Obligate Medizingerätediagnostik

• Nierensonographie (Ultraschalluntersuchung der Nieren) – als Basisdiagnostikum 
  • [Nierentumoren lassen sich ab ca. 5 mm erfassen; T1a: Tumor 4 cm oder weniger in größter Ausdehnung;
  • 5-7 % aller Nierenzellkarzinome sind vollständig zystisch; 4-15 % aller soliden Nierenzellkarzinome weisen zystische Anteile auf]
    
  • Differentialdiagnosen zystischer Nierenraumforderungen sind: Abszesse (umkapselte Eiteransammlung), Aneurysma (umschriebene pathologische (krankhafte) Ausbuchtung der Arterienwand), arteriovenöse Malformationen (angeborene Fehlbildung der Blutgefäße, bei der Arterien direkt mit Venen verbunden sind, ohne dazwischenliegende Kapillaren) oder seltene kongenitale Malformationen (angeborene Fehlbildungen)
  • Beachte: Bei einer Raumforderung < 1 cm sollte sonomorphologisch geprüft werden, ob ein Angiomyolipom (AML) vorliegt. Dazu wird ggf. eine Kontrastmittelsonographie durchgeführt. Dieses Verfahren stellt die Gefäßversorgung eines Tumors sicher dar (besser als das CT).
  • Die kontrastverstärkte Ultraschalldiagnostik ("contrast enhanced ultrasound", CEUS) unter Verwendung eines intravenösen Mikrobläschen-Kontrastmittels (KM) ermöglicht die sonographische Differentialdiagnostik zystischer Nierenläsionen (Nierenzyste, Nierenabszess und Tumor). Das Verfahren wird bei der Abklärung komplizierter Zysten eingesetzt. Komplizierte Zysten Typ III und IV machen eine chirurgische Intervention erforderlich.
• Sonographie (Ultraschalluntersuchung) des Beckens – als Basisdiagnostikum
• Computertomographie (CT) des Abdomens (Abdomen-CT); nativ von Leberkuppe bis Symphyse sowie mit früharterieller (Nieren bis Beckeneingang) und venöser Phase von Leberkuppe bis Symphyse (Sensitivität: ca. 90 %) – zum Staging und zur Resektionsplanung [S3-Leitlinie]
  
• Magnetresonanztomographie des Abdomens (Abdomen-MRT); bessere Kontrast- und Weichteilauflösung als CT (wird wohl zum Goldstandard) – Patienten mit Verdacht auf Nierenzellkarzinom und Venen- oder Cavabeteiligung [S3-Leitlinie]
  

Fakultative Medizingerätediagnostik – in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese, körperlichen Untersuchung, Labordiagnostik und obligaten Medizingerätediagnostik – zur differentialdiagnostischen Abklärung

• Röntgenaufnahme des Thorax (Röntgen-Thorax/Brustkorb), in zwei Ebenen – bei Verdacht auf Lungenmetastasen
• Computertomographie des Thorax (Thorax-CT)
  • bei Verdacht auf Lungenmetastasen bzw. asymptomatische Patienten mit malignen Tumoren über 3 cm [S3-Leitlinie]
  • zur Nachsorge nach Lokaltherapie des nicht metastasierten Nierenzellkarzinoms (unter Einbeziehung des Knochenfensters) [S3-Leitlinie]
• Magnetresonanztomographie des Schädels (Schädel-MRT, craniale MRT bzw. cMRT; kontrastmittelverstärkt) – bei Verdacht auf Hirnmetastasen
• Ganzkörper-CT (Low-Dose) oder der -MRT (Vorzug vor der Skelettszintigraphie) – bei Verdacht auf Knochenmetastasen [S3-Leitlinie]
  
• Knochenszintigraphie oder Positronenemissionstomographie (PET; Verfahren der Nuklearmedizin, mit dem die Erstellung von Schnittbildern lebender Organismen/Organe durch die Visualisierung der Verteilungsmuster schwach radioaktiver Substanzen ermöglicht wird) bzw. FDG-PET (FDG: 18F-Fluorodeoxyglukose = Korrelat des Glucosestoffwechsels) – bei Verdacht auf Knochenmetastasen

Weitere Hinweise

• Kleine lokale Raumforderung der Nieren aktiv überwachen (active surveillance, AS) ! Dieses gilt für Patienten mit Komorbiditäten (Begleiterkrankungen), die eine Operation riskant machen oder die mit einer geringen Überlebenserwartung assoziiert sind.  Bei 1.245 Patienten (mittleres Alter 71 Jahre) mit 1.364 unklaren Nierentumoren < 4 cm ergab ein Follow-up von durchschnittlich 33 Monaten [2]:
  • Vergrößerung des Tumordurchmessers von im Mittel 0,26 cm pro Jahr
  • Biopsie bei 22 % der Tumoren
  • definitive Operation bei 34 % (zwischen 4 und 70 %)
  • Krankheitsprogression zu einem metastasierten Nierenzellkarzinom bei 1,1 % aller Patienten 
• In den ersten drei  Jahren nach Nieren(teil)resektion (chirurgische Enfernung) wg. eines Low-risk-Nierenzellkarzinoms werden im Schnitt 1.000 bildgebende Untersuchungen vorgenommen, um ein behandlungsbedürftiges Rezidiv zu entdecken.
  Von 21 Rezidiven wurden elf erst nach drei Jahren entdeckt [1].
  
• S3-Leitlinie von 2015 gibt folgende Empfehlungen für die Bildgebung in der Nachsorge von Nierenkrebspatienten mit niedrigem Rezidivrisiko: Abdomensonographie (Ultraschall der Bauchorgane) nach 3, 6, 12, 18, 36 und 60 Monaten, Thorax-CT (Brustkorb) nach 12, 24 und 48 Monaten und Abdomen-CT nach 24 und 48 Monaten [S3-Leitlinie].
  

Literatur

1. Feuerstein MA et al.: Low yield of surveillance imaging after surgery for T1 kidney cancer. World J Urol 2016; 34: 949–953 doi: 10.1007/s00345-015-1719-9.
2. Gupta M et al.: Delayed Intervention of Small Renal Masses on Active Surveillance. J Kidney Cancer VHL 2017; 4 (2): 24-30

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Nierenzellkarzinoms. (AWMF-Registernummer: 043-017OL), Februar 2023 Kurzfassung Langfassung