Chronische Nierenschwäche (Chronische Niereninsuffizienz) – Prävention

Zur Prävention der chronischen Niereninsuffizienz (chronische Nierenschwäche) muss auf eine Reduktion individueller Risikofaktoren geachtet werden.

Verhaltensbedingte Risikofaktoren

• Ernährung
  
  • Übermäßiger Konsum von Fructose durch Softdrinks (zwei oder mehr Gläser Limonade täglich) [möglicher Risikofaktor] – führt zu Nierenschädigung, die früh mit einer Albuminurie (krankhafte Ausscheidung von Albumin im Urin; Hinweis für eine generalisierte Kapillarschädigung) einhergeht [2]. 
  • Fehlernährung mit hoher Aufnahme von Kochsalz, tierischem Protein und gesüßten Getränken erhöht das Risiko für eine chronische Niereninsuffizienz.
• Genussmittelkonsum
  
  • Tabak (Rauchen) – begünstigt das Fortschreiten einer Niereninsuffizienz
• Körperliche Inaktivität
  • Bewegungsmangel erhöht das Risiko von Bluthochdruck und Diabetes, die häufige Ursachen einer chronischen Niereninsuffizienz sind.
• Übergewicht (BMI ≥ 25; Adipositas) – HDL-Werte und glomeruläre Filtrationsrate nahmen mit steigendem BMI ab; die chronische Nierenerkrankung (definiert als geschätzte glomeruläre Filtrationsrate unter 60 ml/min/1,73 m²⁾ wurde bei Untergewichtigen 2,6 Jahre später als bei Normalgewichtigen, dagegen wurde diese bei Übergewichtigen 1,1 und bei Adipösen 2,0 Jahre früher diagnostiziert [7]

Medikamente (nephrotoxische – nierenschädigende – Arzneimittel/nephrotoxische Medikamente)

• ACE-Hemmer (Benazepril, Captopril, Cilazapril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Moexipril, Peridopril, Quinapril, Ramipril, Spirapril) und AT1-Rezeptorantagonisten (Candesartan, Eprosartan, Irbesartan, Losartan, Olmesartan, Valsartan, Telmisartan) (akut: Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR), verbunden mit einem Kreatinin-Anstieg: ACE-Hemmer ebenso wie AT1-Rezeptorantagonisten heben die Vasokonstriktion (Gefäßverengung) im Vas efferens auf, und es resultieren ein Abfall der GFR und ein Kreatinin-Anstieg im Serum. Bis 0,1 bis 0,3 mg/dl ist dies in der Regel tolerierbar.
  Bei einer hämodynamisch relevanten Nierenarterienstenose (bei Patienten mit Atherosklerose/Arteriosklerose nicht selten) wird die GFR aber ausgeprägt Angiotensin-II-abhängig eingeschränkt, und die Gabe eines ACE-Hemmers oder AT1-Rezeptorantagonisten kann ein akutes Nierenversagen (ANV) zur Folge haben!)
• Angiotensinrezeptor-Neprilysin-Antagonisten (ARNI) – duale Wirkstoffkombination: Sacubitril/Valsartan
• Allopurinol
• Antiphlogistische und antipyretische Analgetika (Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID), nichtsteroidale Entzündungshemmer) bzw. Nicht-Steroidale Antirheumatika (NSAR*)
  Achtung: Die Kombination eines Diuretikums, eines RAS-Blockers und eines NSAR ist mit einem signifikanten Risiko einer akuten Nierenschädigung assoziiert [4]:
  
  • Acetylsalicylsäure (ASS)
  • Diclofenac
  • Ibuprofen/Naproxen
  • Indometacin
  • Nichtsaure Analgetika
    • Metamizol (Novaminsulfon) ist ein Pyrazolon-Derivat und Analgetikum aus der Gruppe der nichtsauren Nichtopioid-Analgetika (höchste analgetische und antipyretische Wirkung. Nebenwirkungen: Kreislaufschwankungen, Überempfindlichkeitsreaktionen, sowie sehr selten eine Agranulozytose. [Erwähnung wegen oben genannter Kombination; keine Nephrotoxizität, nur geringe renale Elimination]
    • Paracetamol/Acetaminophen [Erwähnung wegen oben genannter Kombination; keine Nephrotoxizität, keine renale Elimination]
  • Phenacetin (Phenacetin-Nephritis)
  • Selektive COX-2-Hemmer wie Rofecoxib, Celecoxib (Nebenwirkungen: verringerte Natrium- und Wasserausscheidung, Blutdruckanstieg sowie periphere Ödeme. Damit geht in der Regel eine Hyperkaliämie (Kaliumüberschuss) einher!)
• Antibiotika
  
  • Aminoglycosidantibiotika (Aminoglykoside) – Amikacin, Gentamycin (Gentamicin), Netilmicin, Streptomycin, Tobramycin, Vancomycin
  • Ampicillin (Gruppe der β-Lactam-Antibiotika)
  • Cephalosporine (Cefotaxim, Cefotiam, Cefuroxim)
  • Amoxicillin
  • Carbenicillin
  • Ethambutol (Tuberkulostatikum)
  • Fenoprofen
  • Glykopeptidantibiotika (Vancomycin) – insb. Piperacillin reduziert die Vancomycin-Clearance
  • Gyrasehemmer (extrem selten: akute interstitielle Nephritis nach Ciprofloaxin, Ofloxacin und Norfloxacin) 
  • Lincosamid-Antibiotika (Clindamycin)
  • Methicillin (penicillinasefestes Penicillin)
  • Oxacillin
  • Rifampicin (bakterizides Antibiotikum aus der Gruppe der Ansamycine)
  • Sulfonamide wie Sulfadiazin, Cotrimoxazol (feste Kombination aus: Trimethoprim + Sulfamethoxazol)
  • Tetracycline (Doxycyclin)
• Antimykotika
  
  • Polyene (Amphotericin B, Natamycin)
• Chloralhydrat
• Colchicin
• Dihydrouridin-Calciumkanalblocker (DCCB): Unter DCCB ist das Risiko für eine Albuminurie signifikant höher als unter Thiaziden, insbesondere ohne begleitende RAS-Hemmung [11].
• Diuretika
  
  • Thiaziddiuretika (Hydrochlorothiazid (HCT), Benzthiazid, Clopamid, Chlortalidon (CTDN), Chlorothiazid, Hydroflumethiazid, Indapamid, Methyclothiazid, Metolazon, Polythiazid und Trichlormethiazid, Xipamid) + ältere Patienten: Rückgang der GFR um mehr als 25 % [2]
  • Die Kombination eines Diuretikums, eines RAS-Blockers und eines NSAR ist mit einem signifikanten Risiko einer akuten Nierenschädigung assoziiert [4].
• D-Penicillamin
• Gold – Natriumaurothiomalat, Auranofin
• Immunsuppressiva (Ciclosporin (Cyclosporin A)) – insb. Ciprofloxacin plus Ciclosporin A 
• Interferon
• Kolloidale Lösung mit Hydroxethylstärke
• Kontrastmittel – Bedeutung haben hier insbesondere gadoliniumhaltige Magnetresonanztomographie (MRT)-Kontrastmittel, die zu einer nephrogenen systemischen Fibrose (NSF) führen können. Besonders betroffen von NSF sind Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) von weniger als 30 ml/min. [CKD-Stadium 4]; jodhaltige Röntgenkontrastmittel; [erfordern bei Niereninsuffizienz ein prophylaktische Wässerung]
  EMA (Europäische Arzneimittelagentur): Kategorisierung von GBCAs (Gadolinium-basierten Kontrastmittel) bezüglich des NSF-Risikos (nephrogener systemischer Fibrose), auf der Grundlage der thermodynamischen und kinetischen Eigenschaften [8]:
  Hohes Risiko:
  
  • Gadoversetamid, Gadodiamid (linear/nicht-ionische Chelate) Gadopentetat-Dimeglum (linear/ionisches Chelat)
  Mittleres Risiko:
  
  • Gadofosveset, Gadoxetsäure-Dinatrium, Gadobenat-Dimeglumin (linear/ionische Chelate)
  Niedriges Risiko
  
  • Gadoterat-Meglumin, Gadoteridol, Gadobutrol (makrozyklische Chelate)
  Falls Kontrastmittel erforderlich: "Nierenschutz"-Maßnahmen beachten!
• Lithium (Nephrotoxizität bei der Langzeittherapie)
• Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitoren, PPI; Säureblocker) [5]
  • "Atherosclerosis Risk in Communities" (ARIC): 10-jährige PPI-Anwendung: Erkrankungsrate der chronischen Niereninsuffizienz bei Patienten mit PPI 11,8 %, ohne 8,5 %; Rate der Nierenschädigungen: 64 %; zwei Pillen am Tag führten zu signifikant häufiger Schäden: 62 % 
  • Geisinger-Health-System: Beobachtungszeit 6,2 Jahre; Erkrankungsrate der chronischen Niereninsuffizienz: 17 %; Rate der Nierenschädigungen: 31 %; zwei Pillen am Tag führten zu signifikant häufiger Schäden: 28 % 
• Rast-Blocker: Die Kombination eines Diuretikums, eines RAS-Blockers und eines NSAR ist mit einem signifikanten Risiko einer akuten Nierenschädigung assoziiert [4].
• Tacrolismus (Makrolid aus dem gram-positiven Bakterium Streptomyces tsukubaensis. Tacrolimus wird verwendet als Arzneistoff aus der Gruppe der Immunmodulatoren oder Calcineurinhemmer)
• TNF-α-Antikörper – Adalimumab → IgA-Nephropathie (mit 30 % die häufigste Form einer idiopathischen Glomerulonephritis im Erwachsenenalter)
• Virostatika
  
  • Nukleosidanaloga (Aciclovir, Brivudin, Cidofovir, Famciclovir, Foscarnet, Ganciclovir, Valaciclovir)
• Zytostatika – Carboplatin, Cisplatin, Cyclophosphamid, Gemcitabin, Iphosphamid (Ifosfamid), Methotrexat (MTX), Mitomycin C, Platin (Cisplatin)

Umweltbelastungen – Intoxikationen (Vergiftungen)

• Halogenierte Kohlenwasserstoffe (HKW; Trichlorethen, Tetrachlorethen, Hexachlorbutadien, Chloroform)
• Herbizide (Paraquat, Diquat, chlorierte Phenoxyessigsäuren)
• Hitze (Kombination aus Hitzestress, Dehydrierung und Überanstrengung) [10]
• Metalle (Cadmium, Blei, Quecksilber, Nickel, Chrom, Uran)
• Mykotoxine (Ochratoxin A, Citrinin, Aflatoxin B1)
• Aliphatische Kohlenwasserstoffe (2,2,4-Trimethylpentan, Decalin, bleifreies Benzin, Mitomycin C)
• Melamin

Präventionsfaktoren (Schutzfaktoren)

• Genetische Faktoren:
  • Genetische Risikoreduktion abhängig von Genpolymorphismen:
    • Gene/SNPs (Einzelnukleotid-Polymorphismus; engl.: single nucleotide polymorphism):
      • Gene: UMOD
      • SNP: rs4293393 im Gen UMOD
        • Allel-Konstellation: CT (0,76-fach)
        • Allel-Konstellation: CC (0,58-fach)
• Ernährung
  • Mittelmeerdiät: moderate Fett- und Kohlenhydrataufnahme führt zur signifikant um 30 % reduzierte Wahrscheinlichkeit für die Erstdiagnose einer Niereninsuffizienz (Odds-Ratio, OR 0,70); Endpunkt "Albuminurie" war bei gesunder Kost ebenfalls signifikant seltener anzutreffen (OR 0,77):
    • Fettzufuhr: es überwiegen die einfach ungesättigten Fettsäuren sowie die Omega-3-Fettsäuren; gesättigte Fettsäuren werden in sehr geringer Menge zugeführt.
    • Folgende Lebensmittel werden bevorzugt verzehrt: Getreideprodukte, Gemüse, Salat, Hülsenfrüchte, Obst und Nüsse sowie Fisch
    • möglichst geringe Anteile an rotem Fleisch und Fleischprodukten (Wurstwaren), Natrium (Kochsalz) und gesüßten Getränken
  • Vermeiden einer Fehlernährung mit hoher Aufnahme von Kochsalz, tierischem Protein und gesüßten Getränken.
• Mikronährstoffe
  • Vitamin D – Unterstützt die Immun- und Gefäßfunktion sowie die Regulation des Calcium-Phosphat-Stoffwechsels; niedrige 25(OH)D-Spiegel sind mit einer erhöhten Prävalenz von Albuminurie und chronischer Niereninsuffizienz assoziiert, jedoch keine primäre Ursache. Ziel: ≥ 30 ng/ml; Mangel < 20 ng/ml.
  • Vitamin K – Beteiligung an der Inhibition vaskulärer Kalzifikationen; niedrige Spiegel korrelieren mit gesteigerter Arteriensteifigkeit und möglicherweise reduzierter Nierenperfusion. Mangelindikator: dp-ucMGP > 500 pmol/l.
  • Folsäure + Vitamin B6/B1 – Wichtig für den Homocysteinabbau; erhöhte Homocysteinspiegel stehen im Zusammenhang mit Endothelschäden und vaskulären Risikofaktoren, die eine chronische Niereninsuffizienz begünstigen können. Ziel: Homocystein < 10 µmol/l.
  • Selen und Zink – Essenzielle antioxidative Cofaktoren; niedrige Spiegel werden mit erhöhtem oxidativem Stress und renaler Dysfunktion in Verbindung gebracht. Zielwerte: Selen ≥ 80 µg/l, Zink ≥ 70 µg/dl.
  • Omega-3-Fettsäuren (EPA/DHA) – Beeinflussen Entzündungsprozesse, Blutdruck und Lipide günstig; niedrigere Zufuhr ist mit erhöhtem Risiko für Albuminurie assoziiert. Zielzufuhr: 250-500 mg/Tag; Zielwert: Omega-3-Index ≥ 8 %.
  • Sojaprotein – Pflanzliche Proteinquelle mit günstigen Effekten auf Blutdruck, Entzündungsmarker und Lipidprofil; Ersatz für tierisches Protein kann präventiv wirksam sein. Zielzufuhr: 25-30 g/Tag.
• Reduktion kontrastmittelinduzierter Nephropathien [6]:
  • N-Acetylcystein versus intravenös verabreichte physiologische Kochsalzlösung: Risikoreduktion 31 %
  • Statinen plus N-Acetylcystein versus N-Acetylcystein: Risikoreduktion 48 %

Sekundärprävention

Die Sekundärprävention richtet sich an Personen mit ersten Anzeichen einer chronischen Niereninsuffizienz, um das Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern.

• Früherkennung und Diagnostik
  • Regelmäßige Kontrolle des Blutdrucks, der Blutzuckerwerte und der Nierenwerte (Kreatinin, Harnstoff).
  • Urinuntersuchungen zur Früherkennung von Proteinurie und Mikroalbuminurie.
• Lebensstiländerungen
  • Gewichtsreduktion bei Übergewicht.
  • Erhöhung der körperlichen Aktivität (z. B. moderater Sport).
  • Rauchentwöhnung zur Verbesserung der kardiovaskulären Gesundheit und Nierenfunktion.
• Medikamentöse Kontrolle
  • Optimierung der blutdrucksenkenden Therapie (ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker).
• Mikronährstoffbasierte Therapieansätze
  • Vitamin D – Bei beginnender chronischer Niereninsuffizienz häufig erniedrigt; Supplementation kann sekundären Hyperparathyreoidismus und inflammatorische Aktivität reduzieren. Ziel: ≥ 30 ng/ml; Mangel < 20 ng/ml.
  • Folsäure + Vitamin B6/B1 – Reduktion erhöhter Homocysteinwerte kann vaskulären Folgekomplikationen entgegenwirken. Ziel: Homocystein < 10 µmol/l.
  • Eisen – Bei chronischer Niereninsuffizienz häufig funktioneller Mangel mit Risiko für renale Anämie; Eisengabe verbessert Symptomatik und Lebensqualität. Indikation bei Ferritin < 500 µg/l und Transferrinsättigung < 20-30 %.
  • Selen und Zink – Defizite verstärken oxidativen Stress und beeinträchtigen die Immunfunktion. Zielwerte: Selen ≥ 80 µg/l, Zink ≥ 70 µg/dl.
  • Omega-3-Fettsäuren (EPA/DHA) – Studien zeigen eine Assoziation mit reduzierter Proteinurie und entzündungshemmender Wirkung. Dosierung von 1-2 g/Tag; Zielwert: Omega-3-Index ≥ 8 %.
  • Sojaprotein – Ersatz tierischer Proteine reduziert glomerulären Druck, verbessert Lipidstatus und wirkt proteinuriesenkend. Zielzufuhr: 25-30 g/Tag.

Tertiärprävention

Die Tertiärprävention zielt darauf ab, die Lebensqualität von Patienten mit bestehender chronischer Niereninsuffizienz zu verbessern und Folgekomplikationen zu vermeiden.

• Langzeitüberwachung
  • Regelmäßige Überwachung der Nierenfunktion und Anpassung der Therapie.
  • Kontrolle des Kalium- und Phosphatspiegels zur Vermeidung von Elektrolytstörungen.
• Ernährungsberatung
  • Reduktion der Natriumzufuhr.
  • Begrenzung der Proteinzufuhr zur Entlastung der Nieren.
  • Kontrolle der Flüssigkeitszufuhr, je nach Krankheitsstadium.
• Mikronährstoffbasierte Langzeitstrategien
  • Vitamin D – Wichtig zur Vorbeugung von Niereninsuffizienz-bedingter Knochenerkrankung (renal osteodystrophy) und zur Suppression des Parathormons. Ziel: ≥ 30 ng/ml; Mangel < 20 ng/ml.
  • Vitamin K – Kann Kalzifikationsprozesse bei chronischer Niereninsuffizienz verlangsamen; potenzieller Nutzen auf Gefäßfunktion. Mangel bei dp-ucMGP > 500 pmol/l.
  • Eisen + ggf. Erythropoetin-Analoga – Korrektur renaler Anämie bei Hb < 10-11,5 g/dl empfohlen; Eisengabe bei Ferritin < 500 µg/l und Transferrinsättigung < 20-30 %.
  • Selen und Zink – Chronisch niedrige Spiegel (z. B. bei Dialyse) mit erhöhter Infektanfälligkeit und Entzündungsneigung assoziiert. Zielwerte: Selen ≥ 80 µg/l, Zink ≥ 70 µg/dl.
  • Omega-3-Fettsäuren – Langzeiteinnahme kann kardiovaskuläre Ereignisse und Niereninsuffizienz-assoziierte Entzündung reduzieren. Dosierung von 1-2 g/Tag; Zielwert: Omega-3-Index ≥ 8 %.
  • Sojaprotein – Proteinarme Diäten mit pflanzlicher Komponente verbessern die metabolische Kontrolle und können Proteinurie vermindern. Zielzufuhr: 25-30 g/Tag.
  • L-Carnitin und Coenzym Q10 (optional) – In speziellen Fällen zur Verbesserung der mitochondrialen Funktion und Reduktion von Fatigue-Symptomen diskutiert.
• Patientenschulung
  • Aufklärung über die Bedeutung der Medikamentenadhärenz.
  • Schulung zu Präventionsmaßnahmen zur Vermeidung von Infektionen und weiteren Nierenschäden.

Literatur

1. Van Laecke S et al.: Hypomagnesemia and the Risk of Death and GFR Decline in Chronic Kidney Disease. Amer J Med 2013, in press doi: 10.1016/j.amjmed.2013.02.036
2. Yamamoto R et al.: Soft Drink Intake and Prediction of Proteinuria: A Retrospective Cohort Study (ASN Kidney Week 2013: Abstract 2458)
3. Makam AN et al.: Risk of Thiazide-Induced Metabolic Adverse Events in Older Adults. Journal of the American Geriatrics Society
   2014 Jun;62(6):1039-45. doi: 10.1111/jgs.12839.
4. Lapi F et al.: Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ 2013, 346: eB525, doi 1011136/bmj.e8525.
5. Lazarus B et al.: Proton Pump Inhibitor Use and the Risk of Chronic Kidney Disease. JAMA Intern Med. Published online January 11, 2016. doi:10.1001/jamainternmed.2015.7193
6. Subramaniam RM, et al.: Effectiveness of Prevention Strategies for Contrast-Induced Nephropathy: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2016 Feb 2. doi: 10.7326/M15-1456
7. Chang Y et al.: Metabolically Healthy Obesity and Development of Chronic Kidney Disease: A Cohort Study. Ann Intern Med. 2016;164(5):305-312. doi:10.7326/M15-13
8. EMA: Assessment report for Gadolinium-containing contrast agents. Procedure No. EMEA/H/A-31/1097 1 July 2010 EMA/740640/2010
9. Bach KE et al.: Healthy Dietary Patterns and Incidence of CKD: A Meta-Analysis of Cohort Studies. CJASN 2019; https://doi.org/10.2215/CJN.00530119
10. Chapman, Christopher et al.: Kidney physiology and pathophysiology during heat stress and the modification by exercise, dehydration, heat acclimation and aging. Temperature; 2021, VOL. 8, NO. 2, 108–159, doi:10.1080/23328940.2020.1826841.
11. Blum MF et al.: Dihydropyridine Calcium Channel Blockers and Kidney Outcomes. J Gen Intern Med 2024; https://doi.org/10.1007/s11606-024-08762-2