Medikamentöse Therapie
Osteoporose

Therapieziel

  • Vermeidung vom Komplikationen und weiterem Fortschreiten der Knochendestruktion

Therapieempfehlungen

Therapieschema (nur anwendbar auf DXA-Werte) [1]

Lebensalter in Jahren  T-Score (nur anwendbar auf Dexa-Werte. Die Wirksamkeit einer Pharmakotherapie ist für periphere Frakturen (Knochenbrüche) bei einem T-Score > -2,0 nicht sicher belegt)
Frau Mann -2,0 - -2,5 -2,5 - -3,0 -3,0 - -3,5 -3,5 - -4,0 < -4,0
50-60 60-70  Nein  Nein  Nein  Nein  Ja
60-65 70-75  Nein  Nein  Nein  Ja  Ja
65-70 75-80  Nein  Nein  Ja  Ja  Ja
70-75 80-85  Nein  Ja  Ja  Ja  Ja
> 70 > 85  Ja  Ja  Ja  Ja  Ja

Bei einer spontanen Wirbelkörperfraktur ist – unabhängig vom obigen Therapieschema – immer eine Therapie angezeigt.

Legende:
+ Therapie angezeigt
- Keine Therapie angezeigt

Anhebung der Therapiegrenze um +1,0 bei:

  • Diabetes mellitus Typ 1
  • ≥ 3 niedrigtraumatische Frakturen (Knochenbrüche) in den letzten 10 Jahren als Einzelfallentscheidung (exkl. Finger-, Zehen-, Schädel- und Knöchelfrakturen)
  • Glucocorticoide, oral ≥ 2,5 mg und < 7,5 mg Prednisolon-Äquivalent täglich (Ausnahme: rheumatoide Arthritis, hier +0,5)

Anhebung der Therapiegrenze um +0,5 bei:

  • Singuläre Wirbelkörperfraktur 1. Grades
  • Nichtvertebrale Frakturen* > 50. Lebensjahr (exkl. Finger-, Zehen-, Schädel- und Knöchelfrakturen)
  • proximale Femurfraktur bei Vater oder Mutter
  • Multiple intrinsische Stürze*
  • Immobilität*
  • Rauchen, COPD und/oder hohe Dosen inhalativer Glucocorticoide
  • Depression/Antidepressiva*
  • Epilepsie/Antiepileptika*
  • Herzinsuffizienz (Herzschwäche)*
  • Hyperthyreose oder latente Hyperthyreose, sofern persistente
  • Primärer Hypoparathyreoidismus (Nebenschilddrüsenunterfunktion)*
  • Rheumatoide Arthritis
  • Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) – chronisch entzündliche rheumatische Erkrankung mit Schmerzen und Versteifung von Gelenken
  • Subklinischer Hypercortisolismus (Veränderungen, die mit einem erhöhten Cortisol-Serumspiegel einhergehen)*
  • Wachstumshormonmangel*
  • Zöliakie – chronische Erkrankung der Dünndarmmukosa (Dünndarmschleimhaut), die auf einer Überempfindlichkeit gegen das Getreideeiweiß Gluten* beruht
  • hsCRP-Erhöhung
  • Knochenumbaumarker vierten Quartil (als Einzelfallentscheidung)
  • Medikamente*:
    • Aromatosehemmer
    • Glitazone
    • Hormonablative Therapie oder Hypogonadismus beim Mann
    • Protonenpumpen-Inhibitoren bei chronischer Einnahme

*Sofern Risiko aktuell bestehend oder weniger als 12-24 Monaten beendet

Beginn der Osteoporosetherapie gemäß obigen Therapieschema (im Fettdruck Medikamente, die besonders geeignet sind zur Senkung des vertebralen Frakturrisikos):

  • Basistherapie (Vitamin D: 800-1.000 I.E, Calcium: 1.000 mg)
  • Postmenopausale Osteoporose:
    • Antiresorptive Substanzen (Knochenabbau ↓):
      • Bisphosphonate: Alendronat, Ibandronat, Risedronat, Zoledronat: hemmen die Osteoklasten/Knochen-abbauende Zellen; Mittel der ersten Wahl bei allen Osteoporoseformen; Wirbelkörper- und Schenkelhalsfrakturrisiko ↓
        Einnahme: 30 Minuten vor dem Frühstück mit viel Wasser und anschließender Notwendigkeit des aufrechten Sitzenbleiben
      • Selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren (SERM): Bazedoxifen, Raloxifen, Mittel der zweiten Wahl; auf periphere Frakturen keine Wirkung; Zusatznutzen: Mammakarzinomrisiko ↓
      • Monoklonale Antikörper: Denosumab (IgG2-anti-RANKL-Antikörper/RANKL-Antagonist); Wirbelkörper- und Schenkelhalsfrakturrisiko ↓
        Cave: Osteonekrosen des Kieferknochens und des äußeren Gehörgangs unter Therapie mit Bisphosphonaten und Denosumab [5]
        Multiple Wirbelkörperfrakturen nach Absetzen von Denosumab [7]
    • Stimulierende Substanzen/osteoanabole Therapie (Knochenaufbau ↑)
      • Parathormon-Analogon: Teriparatid; Mittel der zweiten Wahl bei schwerer Osteoporose; Risiko von Wirbelkörperfrakturen und nichtvertebralen Frakturen ↓
        In der Studie VERO (VERtebral Fracture Treatment Comparisons in Osteoporotic Women) konnte die Rate an vertebralen Frakturen (Wirbelkörperbrüche) von postmenopausalen Frauen mit fortgeschrittener Osteoporose und Fragilitätsfraktur signifikant stärker reduziert werden, wenn diese Teriparatid (20 μg sc/d) statt Risedronat (35 mg/Wo) zusätzlich zu einer Basistherapie mit Calcium und Vitamin D erhielten (24 Monaten danach betrug die Rate neuer vertebraler Frakturen 5,4 versus 12,0 Prozent (p<0,001); klinische Frakturen traten nur bei 4,8 versus 9,8 Prozent auf (p<0,0009) [6]. 
    • Östrogen- oder Östrogen/Gestagen-Therapie (Hormonersatztherapie) bei postmenopausalen Frauen < 60 Jahren und mit hohem Frakturrisiko (Erstlinienoption zur Prävention und Therapie der Osteoporose) [4]
  • Sonderformen der Osteoporose der Frau (Prämenopausale Osteoporose; schwangerschaftsassoziierte Osteoporose; Senile Osteoporose (Typ II): s. u.
  • Glucocorticoidinduzierte Osteoporose:
    • Bisphosphonate: Alendronat, Zoledronat; hemmen die Osteoklasten; Mittel der ersten Wahl (Mann + Frau)
    • Monoklonale Antikörper: Denosumab (IgG2-anti-RANKL-Antikörper); auch bei Osteoporose in Zusammenhang mit einer Hormonablation (androgen deprivation therapy: ADT; Hormontherapie, die das männliche Geschlechtshormon Testosteron vorenthält) bei Männern mit einem Prostatakarzinom mit erhöhtem Frakturrisiko (Knochenbruchrisiko)
      In einer Phase-3-Studie war Denosumab dem Bisphosphonat Risedronat überlegen [8].
    • Parathormon-Analogon: Teriparatid (Mann + Frau)
  • Osteoporose bei Männern:
    • Bisphosphonate: Alendronat, Risedronat, Zoledronat; hemmen die Osteoklasten)/ Mittel der ersten Wahl
    • Monoklonale Antikörper: Denosumab (IgG2-anti-RANKL-Antikörper); auch bei Osteoporose in Zusammenhang mit einer Hormonablation (androgen deprivation therapy: ADT; Hormontherapie, die das männliche Geschlechtshormon Testosteron vorenthält) bei Männern mit einem Prostatakarzinom mit erhöhtem Frakturrisiko (Knochenbruchrisiko)
    • Parathormon-Analogon: Teriparatid 
  • Beachte: Klinische Kontrollen sollten nach Einleitung einer spezifischen Therapie zunächst alle 3 bis 6 Monate erfolgen.
  • Siehe auch unter "Weitere Therapie".
  • Frakturschmerzen:
    • Analgesie gemäß WHO-Stufenschema:
      • Nicht-Opioidanalgetikum (Paracetamol, Mittel der ersten Wahl)
      • Niederpotentes Opioidanalgetikum (z. B. Tramadol) + Nicht-Opioidanalgetikum
      • Hochpotentes Opioidanalgetikum (z. B. Morphin) + Nicht-Opioidanalgetikum
  • Siehe auch unter "Weitere Therapie".

Weitere Hinweise

  • In klinischen Studien bei Patienten mit fortgeschrittenen Krebserkrankungen Auftreten erhöhter Inzidenz neuer primärer Malignome unter Denosumab im Vergleich zu Zoledronsäure [9].

Prophylaxe und Therapie bei Sonderformen der Osteoporose der Frau

Prämenopausale Osteoporose

Die Ursache einer Osteoporose bei prämenopausalen Frauen ist das Ergebnis aus einer zu niedrigen maximalen Knochendichte ("peak bone mass") und/oder aus einem verstärkten Knochenschwund.

Eine medikamentöse Therapie sollte nur bei deutlich erniedrigter Knochendichte (DXA-Werte) und Vorliegen schwerer Risikofaktoren erwogen werden. 
Bei Vorliegen eines Hypogonadismus ist die Hormonersatztherapie (Hormone replacement therapy, HRTdie optimale Therapie. Eine Bisphosphat-Therapie kommt nur infrage bei unzureichendem Ansprechen auf die Hormonersatztherapie. Ggf. ist auch Raloxifen eine Therapiealternative.

Schwangerschaftsassoziierte Osteoporose

In der Laktationsphase sezerniert die Frau täglich ca. 500 mg Calcium in die Muttermilch. 

Während der Schwangerschaft bzw. postpartal sind Frakturen das Resultat vorausgegangener Calcium- und Vitamin D-Defizite und nicht Folge der Schwangerschaft!
Bei Auftreten von Frakturen in der Schwangerschaft sollte die Patientin möglichst früh abstillen, sodass es zu keine weiteren Calciumsdefiziten seitens des mütterlichen Skeletts kommt. Eine Bisphosphat-Therapie ("Off-Label-Use") kann erwogen werden.

Senile Osteoporose (Typ II)

Diese Art der Osteoporose – auch senile Osteoporose genannt – betrifft gleichermaßen Frauen und Männer im Alter von über 70 Jahren. Bei dieser Form der Osteoporose ist neben der Spongiosa vermehrt die Kompakta betroffen. Daher kommt es hier vorwiegend zu Frakturen der Röhrenknochen. Bei dieser auch Altersosteoporose genannten Erkrankung kommt es zu einer im Alter auftretenden Vitamin-D-Resistenz und Vitamin-D-Mangel, die unter anderem zu einer Verminderung der Calcium-Resorption aus dem Darm führt.

Therapie mit mindestens 1.000-2.000 IE Vitamin D3 und 1.000 mg Calcium täglich. Des Weiteren antiresorptive Therapie mit Bisphosphaten (erste Wahl) ggf. auch osteoanabole Therapie mit einem Parathormon-Analogon.

Literatur

  1. DVO Leitlinie: Osteoporose bei Männern ab dem 60. Lebensjahr und bei postmenopausalen Frauen. S3-Leitlinie des Dachverbands der Deutschsprachigen Wissenschaftlichen Osteologischen Gesellschaften e.V. 2014; http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/osteoporose-leitlinie-2014
  2. Lindsay R (2013) A clinicians’s approach to the patient. In: Stovall D (Hrsg) Osteoporosis: diagnosis and management. Wiley Blackwell, Oxford
  3. Reid I (2015) Efficacy, effectiveness and side effects of medications used to prevent fractures. J Intern Med 277:690-706
  4. Stovall D (Hrsg) (2013) Osteoporosis: diagnosis and management. Wiley Blackwell, Oxford
  5. AkdÄ Drug Safety Mail | 18–2016
  6. Kendler DL et al.: Effects of teriparatide and risedronate on new fractures in post-menopausal women with severe osteoporosis (VERO): a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. Lancet. 2017 Nov 9. pii: S0140-6736(17)32137-2. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32137-2
  7. Multiple Wirbelkörperfrakturen nach Absetzen von Denosumab AkdÄ Drug Safety Mail | 43–2017
  8. Saag KS et al.: Denosumab versus risedronate in glucocorticoid-induced osteoporosis: a multicentre, randomised, double-blind, active-controlled, double-dummy, non-inferiority study. Lancet published 06 April 2018 doi: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30075-5
  9. Information zu Xgeva® 120 mg Injektionslösung (Denosumab): Risiko neuer primärer Malignome. AkdÄ Drug Safety Mail | 23-2018

Leitlinien

  1. DVO Leitlinie: Osteoporose bei Männern ab dem 60. Lebensjahr und bei postmenopausalen Frauen. S3-Leitlinie des Dachverbands der Deutschsprachigen Wissenschaftlichen Osteologischen Gesellschaften e.V. 2014; http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/osteoporose-leitlinie-2014
  2. S3-Leitlinie: Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose. (AWMF-Registernummer: 183-001), Dezember 2017 Langfassung
  3. S3-Leitlinie: Antiresorptiva-assoziierte Kiefernekrose (AR-ONJ). (AWMF-Registernummer: 007 - 091), Dezember 2018 Langfassung

     
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