Photosensibilisierende Medikamente

Photosensibilisierung (erhöhte Lichtempfindlichkeit) bezeichnet eine erhöhte Lichtempfindlichkeit der Haut durch eine Substanz und die nachfolgende Einwirkung von Licht. Arzneimittel können nach systemischer (im gesamten Körper wirksamer) oder topischer (örtlicher) Anwendung phototoxische (durch Licht ausgelöste unmittelbar hautschädigende) oder photoallergische (durch Licht ausgelöste allergische) Hautreaktionen auslösen. Häufig ist UV-A-Strahlung beteiligt; abhängig vom Wirkstoff können auch UV-B-Strahlung oder sichtbares Licht relevant sein. Deshalb sind Reaktionen unter Umständen auch hinter Fensterglas möglich [1].

Die Behandlung richtet sich nach dem auslösenden Arzneimittel, dem Reaktionstyp und dem Schweregrad. Eine depigmentierende (hautaufhellende) Kombination aus Hydrochinon, Hydrocortison und Tretinoin behandelt keine akute Lichtreaktion. Sie kommt allenfalls nach Abheilung bei ausgewählten melaninbedingten Hyperpigmentierungen (verstärkten Hautfärbungen durch den körpereigenen Hautfarbstoff) unter dermatologischer (hautärztlicher) Kontrolle infrage [3, FI1].

Entstehung und Reaktionstypen

Die klinischen Übergänge können unscharf sein. Das Erscheinungsbild allein beweist weder den verantwortlichen Wirkstoff noch den Reaktionsmechanismus [1].

Symptome und Beschwerden

Leitsymptome sind eine für die Sonnenexposition ungewöhnlich starke Hautreaktion und eine bevorzugte Beteiligung von Gesicht, Dekolleté, Nacken, Handrücken oder Unterarmen. Aussparungen unter Kleidung, Uhrband oder Kinn können diagnostisch wegweisend sein [1].

• Akute phototoxische Reaktion: Brennen, Schmerzen, Erythem, Ödem und bei stärkerer Schädigung Blasenbildung.
• Photoallergische Dermatitis (Hautentzündung): ausgeprägter Juckreiz und ekzematöse Veränderungen.
• Postinflammatorische Hyperpigmentierung (verstärkte Hautfärbung nach einer Entzündung): länger anhaltende Pigmentvermehrung nach Abklingen der Entzündung.
• Seltene besondere Erscheinungsformen: Photoonycholyse (lichtbedingte Ablösung der Nagelplatte), lichenoide (knötchenförmige, flechtenartige) Hautveränderungen und Pseudoporphyrie (porphyrieähnliche Hauterkrankung ohne die dafür typischen Stoffwechselveränderungen) mit erhöhter Hautfragilität (Verletzlichkeit der Haut) und Blasen, insbesondere an den Handrücken [1].

Ein arzneimittelinduzierter subakuter kutaner Lupus erythematodes (durch Medikamente ausgelöste Autoimmunerkrankung der Haut) kann ebenfalls ein lichtbetontes Hautbild verursachen, ist jedoch gesondert abzuklären. Eine erhöhte Hautkrebswahrscheinlichkeit ist eine mögliche substanzabhängige Langzeitfolge und kein akutes Begleitsymptom einer Photosensibilisierung [1, 9].

Klinisch relevante auslösende Medikamente

Die folgende Auswahl dient der gezielten Arzneimittelanamnese (Erhebung der eingenommenen und angewendeten Medikamente). Sie ist kein vollständiges Verzeichnis. Die Evidenz und das individuelle Risiko unterscheiden sich erheblich zwischen einzelnen Wirkstoffen. Viele in älteren Listen genannte Zusammenhänge beruhen lediglich auf Einzelfallberichten; ein Klasseneffekt darf daraus nicht generell abgeleitet werden [2].

Die Auswahl und Einordnung beruhen auf systematischer Evidenzbewertung, dermatologischer Übersichtsliteratur und behördlichen Sicherheitsinformationen [1, 2, 8, 9].

Gesonderte Einordnung: Retinoidbedingte Hautreizung und verminderte UV-Verträglichkeit sind nicht automatisch mit einer klassischen phototoxischen Arzneimittelreaktion gleichzusetzen. Protonenpumpenhemmer können mit einem arzneimittelinduzierten subakuten kutanen Lupus erythematodes assoziiert sein. Hormone und topische Glucocorticoide sollen nicht pauschal als einheitliche Gruppe klassischer Photosensibilisatoren aufgeführt werden [1].

Differentialdiagnosen (andere mögliche Erkrankungen)

• Gewöhnlicher Sonnenbrand ohne Arzneimittelbeteiligung.
• Polymorphe Lichtdermatose (häufig als Sonnenallergie bezeichnete Hautreaktion).
• Allergische oder irritative Kontaktdermatitis (Hautentzündung durch Kontakt mit allergieauslösenden oder reizenden Stoffen), einschließlich Reaktionen auf Sonnenschutzprodukte.
• Phytophotodermatitis (lichtbedingte Hautentzündung nach Pflanzenkontakt) nach Kontakt mit pflanzlichen Furocumarinen.
• Kutaner Lupus erythematodes (die Haut betreffende Autoimmunerkrankung) und andere lichtabhängige Autoimmundermatosen (Hauterkrankungen durch eine gegen den eigenen Körper gerichtete Abwehrreaktion).
• Porphyria cutanea tarda (Stoffwechselerkrankung mit lichtempfindlicher, verletzlicher Haut) bei Blasen und Hautfragilität.
• Andere Arzneimittelexantheme (Hautausschläge durch Medikamente) und schwere kutane Arzneimittelreaktionen.
• Arzneimittelbedingte Pigmentablagerungen ohne vorausgehende phototoxische Entzündung [1].

Diagnostik

• Anamnese (Erhebung der Krankengeschichte): Beginn und Verlauf der Beschwerden, Art und Dauer der Lichtbelastung, frühere Reaktionen sowie zeitlicher Bezug zu neu begonnenen Arzneimitteln oder Dosisänderungen dokumentieren. Topische Präparate, Bedarfsmedikation, Phytotherapeutika und kosmetische Produkte einbeziehen.
• Untersuchung: Morphologie, Verteilung, scharfe Lichtgrenzen, Aussparungen und Schleimhautbeteiligung erfassen; bei Bedarf fotografisch dokumentieren.
• Arzneimittelbewertung: bekannte Reaktionsmuster, Halbwertszeit, Gewebepersistenz und alternative Ursachen berücksichtigen. Eine lange zuvor begonnene Behandlung schließt einen Zusammenhang nicht aus.
• Photodiagnostik: bei unklaren, anhaltenden oder beruflich relevanten Fällen dermatologische Spezialdiagnostik, gegebenenfalls mit Bestimmung der minimalen Erythemdosis.
• Photopatchtest: insbesondere bei Verdacht auf eine topische Photoallergie, etwa durch Ketoprofen oder Bestandteile von Sonnenschutzmitteln.
• Gezielte Zusatzdiagnostik: abhängig vom Befund beispielsweise Porphyrindiagnostik, Autoimmundiagnostik oder Hautbiopsie [1].

Arzneimittel vor einer geplanten Photodiagnostik weder grundsätzlich weiternehmen noch eigenständig absetzen. Das Vorgehen wird vom untersuchenden Zentrum entsprechend Fragestellung, Reaktionsschwere und medizinischer Notwendigkeit festgelegt. Eine gezielte erneute Exposition ist keine Routinediagnostik und bei schweren Reaktionen zu vermeiden.

Prophylaktische Maßnahmen

• Exposition vermindern: intensive Sonne und Solarien meiden; Aktivitäten an UV-Index, Tageszeit und örtliche Bedingungen anpassen.
• Textilen Schutz nutzen: dicht gewebte Kleidung, geeignete UV-Schutzkleidung und Kopfbedeckung.
• Breitbandlichtschutz: Sonnenschutzmittel mit hohem UV-A-Schutz und hohem Lichtschutzfaktor, häufig LSF 50+, ausreichend auftragen und situationsgerecht erneuern.
• Fensterglas berücksichtigen: bei ausgeprägter UV-A-Empfindlichkeit und relevanter Exposition im Fahrzeug oder am Arbeitsplatz gegebenenfalls geprüfte UV-Schutzfolien einsetzen.
• Nachwirkzeit beachten: Lichtschutz kann nach Behandlungsende weiterhin erforderlich sein. Bei topischem Ketoprofen sind die behandelten Stellen während der Anwendung und noch zwei Wochen danach vor Sonnenlicht zu schützen [8].
• Individuell beraten: bei Photoallergie auf einen Lichtschutzbestandteil ein verträgliches Ersatzprodukt nach allergologischer (allergieärztlicher) Abklärung wählen.

Eine pauschale Verlegung der Arzneimitteleinnahme auf den Abend verhindert Photosensibilität nicht zuverlässig und wird nicht allgemein empfohlen. Entscheidend sind Wirkstoff, Wirkdauer, Gewebekonzentration und Exposition [1].

Therapieziele

• Weitere lichtabhängige Hautschädigung verhindern.
• Schmerzen, Juckreiz und Entzündung lindern.
• Blasen, Wundheilungsstörungen und sekundäre Infektionen (zusätzlich auftretende Infektionen) sachgerecht behandeln.
• Die notwendige Behandlung der Grunderkrankung durch eine abgestimmte Arzneimittelstrategie sichern.
• Persistierende (anhaltende) Pigmentveränderungen und substanzabhängige Langzeitrisiken gezielt beurteilen.

Therapeutische Maßnahmen bei akuter Reaktion

Auslösermanagement: Ein verdächtiges Arzneimittel wird nach ärztlicher Nutzen-Risiko-Abwägung abgesetzt, ersetzt oder gegebenenfalls in der Dosis angepasst. Lebenswichtige Behandlungen, insbesondere antiarrhythmische, onkologische oder immunsuppressive Therapien, erfordern die Abstimmung mit dem verordnenden Fachgebiet. Bei einer Photoallergie sind die dokumentierten Auslöser künftig zu meiden [1].

• Leichte Reaktionen: konsequenter Lichtschutz, vorsichtige Kühlung und reizfreie Hautpflege.
• Entzündliche oder ekzematöse Reaktionen: zeitlich begrenzte topische Glucocorticoidtherapie entsprechend Lokalisation und Schweregrad.
• Antiseptika oder Antibiotika: nur bei begründeter zusätzlicher Indikation; keine routinemäßige Kombination mit einem Glucocorticoid.
• Ausgeprägte blasige Reaktionen: ärztliche Beurteilung von Ausdehnung und Tiefe, geeignete Wundversorgung, Analgesie (Schmerzbehandlung) und gegebenenfalls Flüssigkeitstherapie beziehungsweise stationäre Behandlung.
• Systemische Glucocorticoide: keine allgemeine Standardtherapie jeder phototoxischen Reaktion; allenfalls nach fachärztlicher Einzelfallentscheidung [1].

Persistierende Hyperpigmentierungen

Zunächst werden die Entzündung kontrolliert, weitere Lichtschädigung verhindert und die Art der Pigmentierung bestimmt. Eine postinflammatorische Hyperpigmentierung kann sich langsam zurückbilden. Melaninvermehrung, dermale (in der Lederhaut gelegene) Pigmenteinlagerung und direkte Arzneimittelablagerung sprechen unterschiedlich auf Behandlungen an [3].

Eine pauschale Aufhellungsbehandlung ist nicht begründet. Bei anhaltender Belastung können dermatologisch ausgewählte topische Behandlungen erwogen werden. Die Studienlage ist heterogen; Reizungen durch die Behandlung können die Pigmentierung verstärken. Laserbehandlungen sind ausgewählten Fällen vorbehalten und können selbst erneute Hyperpigmentierungen auslösen [3].

Hydrochinon, Hydrocortison und Tretinoin: fachärztliche Einordnung

Die im Rohartikel genannte Kombination aus Hydrochinon 5 %, Hydrocortison 1 % und Tretinoin 0,1 % ist eine hochkonzentrierte depigmentierende Arzneimittelkombination. Sie ist keine allgemeine Behandlung von Photosensibilisierung und keine Empfehlung zur Selbstbehandlung.

Wirkprinzip: Hydrochinon hemmt die Melaninbildung; Tretinoin beeinflusst die epidermale (die Oberhaut betreffende) Erneuerung und kann die Aufnahme anderer topischer Substanzen erhöhen. Hydrocortison wirkt entzündungshemmend, verhindert jedoch nicht sämtliche irritativen oder langfristigen Hautschäden [FI1].

Indikation: Allenfalls ausgewählte, diagnostisch gesicherte melaninbedingte Hyperpigmentierungen nach vollständigem Abklingen der akuten Entzündung. Für eine akute Photodermatitis (lichtbedingte Hautentzündung), einen Sonnenbrand oder eine unklare pigmentierte Läsion (farblich veränderte Hautstelle) besteht keine Indikation [FI1].

Evidenzgrenze: Studien zu Dreifachkombinationen bei Melasma (fleckiger, meist im Gesicht auftretender verstärkter Hautfärbung) untersuchten insbesondere Hydrochinon 4 %, Tretinoin 0,05 % und Fluocinolonacetonid 0,01 %. Ergebnisse dieser Kombination sind nicht ohne Weiteres auf die höher konzentrierte Hydrochinon-Hydrocortison-Tretinoin-Kombination oder auf Pigmentierungen nach Arzneimittelphotosensibilisierung übertragbar [4].

Rezeptur, Zulassungsstatus und Off-Label-Use

• Historisches deutsches Fertigarzneimittel: Pigmanorm Creme Widmer enthielt Hydrochinon 5 %, Tretinoin 0,1 % und Hydrocortison 1 %. Die damalige Zulassung umfasste melaninbedingte Hyperpigmentierungen, beispielsweise Melasma und Hyperpigmentierungen nach Entzündungen [FI1].
• Aktuelle Einordnung: Das deutsche Präparat ist nach DAC/NRF außer Handel; die Rezepturhinweise nennen einen Zulassungsverzicht. Die historische Fachinformation belegt daher keine aktuelle Verfügbarkeit eines entsprechend zugelassenen deutschen Fertigarzneimittels [6, 7].
• Individualrezeptur: Eine gegebenenfalls erforderliche Herstellung ist gesondert ärztlich zu verordnen und pharmazeutisch auf Plausibilität, geeignete Grundlage, Stabilität, Verpackung und Aufbrauchsfrist zu prüfen. Die bloße Angabe der drei Wirkstoffe und Konzentrationen ist keine vollständige Herstellungsanweisung.
• Hohe Hydrochinonkonzentration: 5 % überschreiten die vom DAC/NRF genannte obere Richtkonzentration von 3 %. Die Überschreitung muss durch die verordnende Ärztin oder den verordnenden Arzt besonders kenntlich gemacht werden [6].
• Abgrenzung zum Off-Label-Use: Eine Individualrezeptur besitzt keine eigene Fertigarzneimittelzulassung. Dies ist von der Anwendung eines zugelassenen Fertigarzneimittels außerhalb seiner zugelassenen Bedingungen zu unterscheiden. Die frühere Indikation „Hyperpigmentierung nach Entzündung“ war beim damaligen deutschen Präparat nicht grundsätzlich off-label.
• Importpräparate: Das gleichnamige Schweizer Präparat ist anders zusammengesetzt: Hydrochinon 5 %, Tretinoin 0,03 % und Dexamethason 0,03 %. Es ist daher kein wirkstoffgleiches Austauschpräparat. Für einen erwogenen Import sind die tatsächliche Zusammensetzung und die zugehörige Produktinformation maßgeblich [6].

Anwendungsdauer und Überwachung der Dreifachkombination

Die historische deutsche Fachinformation sah eine sparsame Anwendung einmal täglich und eine durchschnittliche Behandlungsdauer von sieben Wochen vor. Bei fehlender Aufhellung spätestens nach drei Monaten sollte die Behandlung beendet werden [FI1].

Diese historischen Angaben sind keine pauschale Verordnungsempfehlung für heutige Rezepturen. Zusammensetzung, behandelte Fläche, Häufigkeit und Dauer müssen individuell festgelegt werden. Die fehlende Wirkung bis drei Monate rechtfertigt weder eine unkontrollierte Anwendung bis zu diesem Zeitpunkt noch eine langfristige Erhaltungstherapie.

• Vor Behandlungsbeginn Diagnose, Lokalisation, Hautzustand, Begleittherapien und Schwangerschaftsplanung dokumentieren.
• Nur begrenzte, ärztlich festgelegte Flächen behandeln; keine großflächige oder eigenständige Anwendung unter Okklusion (luftdichter Abdeckung).
• Augen, Schleimhäute und akut entzündete beziehungsweise verletzte Haut aussparen.
• Verträglichkeit und Wirkung frühzeitig und im Verlauf kontrollieren.
• Bei deutlicher Reizung, Hautverdünnung, neuer unregelmäßiger Aufhellung oder blauschwarzer Verfärbung pausieren beziehungsweise beenden und dermatologisch untersuchen.
• Aufbrauchsfrist und Lagerung nach den Angaben der herstellenden Apotheke beachten [5-7, FI1].

Hautrisiken und Gegenanzeigen der Dreifachkombination

• Irritative Dermatitis (Hautentzündung durch Reizung): Brennen, Rötung, Schuppung und Juckreiz; eine erneute Entzündung kann die Pigmentstörung verschlechtern.
• Kontaktallergie: möglich gegen Wirkstoffe oder Bestandteile der Grundlage.
• Glucocorticoidbedingte Schäden: bei unangemessener Anwendung insbesondere Hautatrophie (Hautverdünnung), Teleangiektasien (sichtbar erweiterte kleine Hautgefäße) sowie rosazeaartige oder periorale (um den Mund gelegene) Hautveränderungen.
• Pigmentstörungen: ungleichmäßige Aufhellung und selten exogene Ochronose (durch äußere Stoffe verursachte dunkle Pigmenteinlagerung) mit schwer behandelbarer blaugrauer bis blauschwarzer Pigmentierung. Ochronose wurde besonders bei länger dauernder Hydrochinonanwendung und höheren Konzentrationen beschrieben [5].
• Zusätzliche Reizung: weitere Retinoide, aggressive Peelings oder andere irritierende Produkte nur nach ausdrücklicher ärztlicher Abstimmung.

Die historische Fachinformation nannte unter anderem akute Entzündungen und Ekzeme (entzündliche Hautausschläge), Rosacea (chronische entzündliche Gesichtshauterkrankung), periorale Dermatitis, bestimmte Hautinfektionen, Vitiligo (Weißfleckenkrankheit), Melanom (schwarzen Hautkrebs) beziehungsweise Melanomverdacht, Nierenerkrankungen und Kinder unter 12 Jahren als Gegenanzeigen. Diese Einschränkungen sind bei einer heutigen individuellen Nutzen-Risiko-Prüfung ausdrücklich zu berücksichtigen [FI1].

Schwangerschaft und Stillzeit

Tretinoinhaltige topische Präparate dürfen in der Schwangerschaft und bei geplanter Schwangerschaft nicht angewendet werden. Dies gilt auch für die Dreifachkombination. Die systemische Aufnahme topischer Retinoide ist normalerweise gering; die Gegenanzeige besteht dennoch vorsorglich. Das Fehlbildungsrisiko oraler Retinoide darf nicht quantitativ auf eine topische Anwendung übertragen werden [10].

Bei eingetretener Schwangerschaft während der Anwendung wird die Behandlung beendet und eine individuelle ärztliche Beratung veranlasst. In der Stillzeit ist eine depigmentierende Behandlung besonders zurückhaltend zu beurteilen. Die historische Fachinformation beschränkte die Anwendung auf unbedingt notwendige Fälle; Brustbereich und mögliche Kontaktflächen des Säuglings sind auszusparen [FI1].

Langzeitrisiken und Nachsorge

Bei Hydrochlorothiazid wurde ein Zusammenhang zwischen steigender kumulativer Exposition und nichtmelanozytärem Hautkrebs beobachtet. Empfohlen werden Aufklärung, Lichtschutz und die ärztliche Untersuchung neuer oder veränderter Hautläsionen. Bei bereits aufgetretenem nichtmelanozytärem Hautkrebs ist die weitere Anwendung besonders sorgfältig abzuwägen. Daraus folgt keine allgemeine Empfehlung zum eigenständigen Absetzen [9].

Die Nachsorge richtet sich ansonsten nach Wirkstoff, Dauer der Exposition, Ausmaß der Lichtschädigung und individuellem Hautkrebsrisiko. Ein einheitliches Hautkrebsrisiko für sämtliche photosensibilisierenden Medikamente ist nicht belegt [1, 2].

Red Flags

• Ausgedehnte Blasenbildung, großflächige Hautablösung oder starke Schmerzen.
• Fieber, deutliche Allgemeinzustandsverschlechterung oder Kreislaufbeschwerden.
• Augen- oder Schleimhautbeteiligung.
• Hautveränderungen auch an unbelichteten Stellen mit Verdacht auf eine schwere Arzneimittelreaktion.
• Neu aufgetretene, rasch wachsende, blutende oder nicht heilende Hautläsionen.

Diese Befunde erfordern eine umgehende ärztliche Beurteilung; bei schweren Allgemeinsymptomen oder ausgedehnter Hautablösung eine notfallmäßige Versorgung.

Abkürzungsverzeichnis

• LSF: Lichtschutzfaktor.
• UV: ultraviolett.
• UV-A: langwelliger Anteil der ultravioletten Strahlung.
• UV-B: kürzerwelliger Anteil der ultravioletten Strahlung.

Literatur

1. Hofmann GA, Weber B: Drug-induced photosensitivity: culprit drugs, potential mechanisms and clinical consequences. J Dtsch Dermatol Ges. 2021;19(1):19-29. doi:10.1111/ddg.14314.
2. Kim WB, Shelley AJ, Novice K et al.: Drug-induced phototoxicity: A systematic review. J Am Acad Dermatol. 2018;79(6):1069-1075. doi:10.1016/j.jaad.2018.06.061.
3. Mar K, Khalid B, Maazi M et al.: Treatment of Post-Inflammatory Hyperpigmentation in Skin of Colour: A Systematic Review. J Cutan Med Surg. 2024;28(5):473-480. doi:10.1177/12034754241265716.
4. Rajaratnam R, Halpern J, Salim A, Emmett C: Interventions for melasma. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(7):CD003583. doi:10.1002/14651858.CD003583.pub2.
5. Ishack S, Lipner SR: Exogenous ochronosis associated with hydroquinone: a systematic review. Int J Dermatol. 2022;61(6):675-684. doi:10.1111/ijd.15878.
6. DAC/NRF: Hydrochinon tritt in den Schatten. Rezepturtipp der Woche 20/2025. Rezepturtipp.
7. DAC/NRF: Rezepturhinweise-Datenbank. Hydrochinon. Rezepturhinweise.
8. European Medicines Agency: Ketoprofen topical - referral. Behördliche Sicherheitsbewertung und Maßnahmen zur Risikominimierung. Verfahrensunterlagen.
9. Zulassungsinhaber hydrochlorothiazidhaltiger Arzneimittel: Hydrochlorothiazid – Risiko von nichtmelanozytärem Hautkrebs [Basalzellkarzinom (Basaliom); Plattenepithelkarzinom der Haut (Spinaliom)]. Rote-Hand-Brief vom 17.10.2018, in Abstimmung mit EMA und BfArM. Geprüfter Direktlink zum Originaldokument (PDF).
10. European Medicines Agency: Retinoid-containing medicinal products - referral. Aktualisierte Maßnahmen zur Schwangerschaftsverhütung und Gegenanzeigen topischer Retinoide, 2018. Verfahrensunterlagen.

Fachinformationen

1. Louis Widmer: Pigmanorm Creme Widmer, 5 % Hydrochinon, 0,1 % Tretinoin, 1 % Hydrocortison. Historische deutsche Fachinformation des inzwischen außer Handel befindlichen Präparats; zur Einordnung der damaligen Indikation und Anwendungsgrenzen. Archivierte Wiedergabe der Fachinformation [FI1].