Somatoforme Störungen – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Reduktion von Leidensdruck, Symptomintensität und krankheitsbezogener Fixierung
• Verbesserung der Alltagsfunktion, Lebensqualität und Selbstwirksamkeit
• Vermeidung von Chronifizierung (Verfestigung), iatrogener Schädigung (ärztlich mitverursachter Schädigung) und wiederholter nicht indizierter Diagnostik (Untersuchungen)
• Behandlung psychischer (seelischer) und somatischer (körperlicher) Komorbiditäten (Begleiterkrankungen)
• Symptomfreiheit (Beschwerdefreiheit) ist kein primäres oder regelhaft realistisches Therapieziel

Therapieempfehlungen

• Medikamente sind bei somatoformen Störungen (körperlichen Beschwerden ohne ausreichende organische Erklärung) nicht als alleinige Therapie (Behandlung) und nicht als Primärtherapie (Erstbehandlung) einzusetzen [1, LL1].
• Grundlage der Behandlung ist eine hausarztzentrierte, koordinierte, gestufte Versorgung mit tragfähiger Arzt-Patient-Beziehung, Psychoedukation (Krankheitsaufklärung), Validierung (Anerkennung) der Beschwerden und Erweiterung des Erklärungsmodells hin zu einem biopsychosozialen Krankheitsverständnis (Krankheitsmodell mit körperlichen, seelischen und sozialen Faktoren) [2, LL1].
• Eine medikamentöse Therapie kann erwogen werden bei relevanter depressiver Komorbidität, Angststörung (Angsterkrankung), ausgeprägter Schlafstörung, komorbider Schmerzstörung (begleitender chronischer Schmerzerkrankung) oder schwerer persistierender Symptomlast (anhaltender Beschwerdelast) nach unzureichendem Ansprechen auf Basismaßnahmen und psychotherapeutische beziehungsweise psychosomatische Interventionen (Behandlungsmaßnahmen) [1, 2, LL1].
• Antidepressiva können körperliche Symptome (Beschwerden), Angst und depressive Symptome bei somatoformen Störungen kurzfristig reduzieren; die Evidenzqualität (Aussagekraft der Studienlage) ist jedoch niedrig bis sehr niedrig, und die Datenlage erlaubt keine sichere Langzeitbewertung [1].
• Benzodiazepine und Opioide sollen bei somatoformen Störungen nicht regelhaft eingesetzt werden, da Abhängigkeitsentwicklung, Toleranz (Wirkungsnachlass), Hyperalgesie (erhöhte Schmerzempfindlichkeit), Sedierung (Dämpfung), Stürze, kognitive Beeinträchtigung (Beeinträchtigung von Denken und Gedächtnis) und Chronifizierung des Krankheitsverhaltens begünstigt werden können [LL1].
• Bei bestehender Einnahme von Benzodiazepinen, Z-Substanzen oder Opioiden sollte eine strukturierte, langsame Dosisreduktion (Dosisverringerung) mit Entzugsmanagement (Begleitung beim Absetzen), Behandlung komorbider Störungen und nichtmedikamentöser Stabilisierung angestrebt werden [LL1].
• Antipsychotika sind bei somatoformen Störungen nicht regelhaft indiziert; ein Einsatz kommt nur bei eigenständiger psychiatrischer Indikation (Behandlungsgrund), z. B. psychotischer Störung (Realitätsverlust), schwerer Agitation (starker innerer Unruhe) oder therapieresistenter komorbider Erkrankung, fachpsychiatrisch in Betracht.
• Johanniskraut zeigte in älteren Studien eine Reduktion somatoformer Symptomschwere, wird wegen niedriger Evidenzqualität, relevanter Interaktionen (Wechselwirkungen) und fehlender belastbarer Langzeitdaten nicht als Standardtherapie empfohlen [1].
• Siehe auch unter „Weitere Therapie“.

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

• Wirkweise
  • Selektive Hemmung der Serotonin-Wiederaufnahme mit Modulation (Beeinflussung) affektiver (stimmungsbezogener), angstbezogener und krankheitsbezogener Bewertungsprozesse.
  • Indirekte Reduktion von Hypervigilanz (übersteigerter Aufmerksamkeit), Katastrophisierung (stark negativer Bewertung) und depressiv-ängstlicher Verstärkung körperlicher Beschwerden.
• Indikationen
  • Relevante komorbide depressive Störung.
  • Relevante komorbide Angststörung.
  • Ausgeprägte krankheitsbezogene Angst oder hypochondrische Symptomatik (übermäßige Krankheitsbefürchtung).
  • Schwere persistierende Symptomlast nach unzureichendem Ansprechen auf Basismaßnahmen, Psychotherapie (seelische Behandlung) oder psychosomatische Behandlung.
• Nebenwirkungen
  • Übelkeit, Diarrhoe (Durchfall), Kopfschmerzen, Unruhe, Schlafstörungen oder Sedierung.
  • Sexuelle Funktionsstörungen.
  • Hyponatriämie (erniedrigter Natriumspiegel), insbesondere bei älteren Patienten oder Diuretikatherapie.
  • Verlängerung der QT-Zeit (Veränderung der Herzstromkurve) insbesondere bei Citalopram/Escitalopram in höherer Dosierung oder bei kardialer Vorschädigung.
  • Erhöhtes Blutungsrisiko bei gleichzeitiger Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika, Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulantien.

Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

• Wirkweise
  • Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin.
  • Modulation affektiver, anxiolytischer (angstlösender) und schmerzverarbeitender zentralnervöser Netzwerke (Netzwerke des zentralen Nervensystems).
• Indikationen
  • Komorbide depressive Störung.
  • Komorbide Angststörung.
  • Komorbide chronische Schmerzsymptomatik, insbesondere bei zentraler Sensitivierung (Überempfindlichkeit des Nervensystems) oder neuropathischer Schmerzkomponente.
• Nebenwirkungen
  • Übelkeit, Mundtrockenheit, Schwitzen, Schlafstörungen, Schwindel.
  • Blutdruckanstieg, insbesondere bei Venlafaxin.
  • Sexuelle Funktionsstörungen.
  • Absetzsymptome (Beschwerden nach Absetzen) bei abruptem Absetzen, insbesondere bei Venlafaxin.
  • Leberwerterhöhungen unter Duloxetin möglich; Vorsicht bei relevanter Lebererkrankung oder erhöhtem Alkoholkonsum.

Trizyklische Antidepressiva

• Wirkweise
  • Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin sowie antihistaminerge (gegen Histamin gerichtete), anticholinerge und sedierende Effekte.
  • Analgetische Wirkung (schmerzlindernde Wirkung) bei chronischen Schmerzsyndromen (Schmerzkrankheiten) teilweise unabhängig von der antidepressiven Wirkung.
• Indikationen
  • Nicht als generelle Standardtherapie somatoformer Störungen.
  • Komorbide chronische Schmerzstörung.
  • Komorbide Schlafstörung mit Schmerzverstärkung.
  • Komorbide depressive Symptomatik nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung.
• Nebenwirkungen
  • Mundtrockenheit, Obstipation (Verstopfung), Harnverhalt, Akkommodationsstörungen (Sehanpassungsstörungen).
  • Sedierung, Gewichtszunahme, orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen).
  • QT-Zeit-Verlängerung, Arrhythmierisiko (Risiko für Herzrhythmusstörungen) und Überleitungsstörungen.
  • Delirrisiko (Risiko für akute Verwirrtheit) insbesondere bei älteren Patienten.
  • Hohe Toxizität (Giftigkeit) bei Überdosierung.

Schlafanstoßende Antidepressiva

• Wirkweise
  • Mirtazapin wirkt noradrenerg und spezifisch serotonerg sowie antihistaminerg sedierend.
  • Trazodon wirkt serotonerg und sedierend, vor allem über antihistaminerge und alpha-adrenerge Effekte.
• Indikationen
  • Komorbide Depression mit Insomnie.
  • Ausgeprägte Schlafstörung bei depressiver oder anxiöser Komorbidität.
  • Nicht als spezifische Behandlung somatoformer Störungen ohne eigenständige Indikation.
• Nebenwirkungen
  • Müdigkeit, Benommenheit, Tagesmüdigkeit.
  • Gewichtszunahme, insbesondere bei Mirtazapin.
  • Orthostatische Hypotonie, insbesondere bei Trazodon.
  • Selten Priapismus (schmerzhafte Dauererektion) unter Trazodon.

Anxiolytika ohne Abhängigkeitspotenzial

• Wirkweise
  • Pregabalin bindet an die alpha-2-delta-Untereinheit spannungsabhängiger Calciumkanäle und reduziert die Freisetzung exzitatorischer Neurotransmitter.
  • Die Wirkung betrifft Angst- und Schmerzverarbeitung, nicht jedoch spezifisch die Kernsymptomatik somatoformer Störungen.
• Indikationen
  • Nur bei eigenständiger zugelassener Indikation, z. B. generalisierte Angststörung (GAS) oder neuropathischer Schmerz.
  • Keine regelhafte Anwendung bei somatoformen Störungen.
• Nebenwirkungen
  • Schwindel, Somnolenz (Schläfrigkeit), Ataxie (Bewegungskoordinationsstörung), Sehstörungen.
  • Gewichtszunahme und periphere Ödeme (Wassereinlagerungen in Armen oder Beinen).
  • Kognitive Verlangsamung.
  • Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial, insbesondere bei Suchterkrankungen in der Anamnese (Krankengeschichte).

Nicht empfohlene Dauermedikation

Benzodiazepine, Z-Substanzen, Opioide, Antipsychotika ohne eigenständige psychiatrische Indikation

• Wirkweise
  • Benzodiazepine und Z-Substanzen wirken GABAerg sedierend, anxiolytisch und hypnotisch (schlaffördernd).
  • Opioide wirken über Opioidrezeptoren analgetisch, können aber bei chronischer Anwendung Hyperalgesie und funktionelle Verschlechterung begünstigen.
  • Antipsychotika beeinflussen dopaminerge und serotonerge Systeme, sind aber ohne eigenständige psychiatrische Indikation keine Standardtherapie somatoformer Störungen.
• Indikationen
  • Keine regelhafte Indikation bei somatoformen Störungen.
  • Kurzfristige Anwendung nur bei klarer eigenständiger Indikation und nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung.
  • Bei bestehender Langzeiteinnahme strukturierte Reduktion statt Fortführung als Dauertherapie.
• Nebenwirkungen
  • Benzodiazepine/Z-Substanzen: Abhängigkeit, Toleranz, Rebound-Insomnie (Wiederauftreten der Schlaflosigkeit nach Absetzen), Stürze, Sedierung, kognitive Beeinträchtigung.
  • Opioide: Abhängigkeit, Obstipation, Sedierung, endokrine Störungen (Hormonstörungen), Atemdepression (verminderter Atemantrieb), Opioid-induzierte Hyperalgesie.
  • Antipsychotika: extrapyramidale Symptome (Bewegungsstörungen), Akathisie (Sitzunruhe), metabolisches Syndrom (Stoffwechselstörung), QT-Zeit-Verlängerung, Sedierung.

Behandlungsdauer und Verlaufskontrolle

• Vor Beginn einer medikamentösen Therapie sollte ein Zielkriterium festgelegt werden, z. B. Reduktion von Leidensdruck, Verbesserung der Schlafqualität, Funktionsverbesserung oder Reduktion komorbider depressiver beziehungsweise anxiöser Symptomatik.
• Eine erste strukturierte Wirksamkeits- und Verträglichkeitskontrolle sollte nach 2-4 Wochen erfolgen.
• Bei fehlendem klinischen Nutzen trotz ausreichender Dosierung und Behandlungsdauer ist ein Ausschleichen statt unkritischer Fortführung angezeigt.
• Bei wirksamer Behandlung einer komorbiden Depression oder Angststörung richtet sich die Behandlungsdauer nach den jeweiligen störungsspezifischen Leitlinien.
• Jede medikamentöse Behandlung sollte in ein Gesamtbehandlungskonzept mit Psychoedukation, Aktivierung, psychotherapeutischen Verfahren und Behandlung somatischer sowie psychischer Komorbiditäten eingebettet sein.

Literatur

1. Kleinstäuber M, Witthöft M, Steffanowski A, van Marwijk H, Hiller W, Lambert MJ. Pharmacological interventions for somatoform disorders in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(11):CD010628. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010628.pub2
2. Henningsen P, Zipfel S, Sattel H, Creed F. Management of Functional Somatic Syndromes and Bodily Distress. Psychother Psychosom. 2018;87(1):12-31. https://doi.org/10.1159/000484413

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Funktionelle Körperbeschwerden. (AWMF-Registernummer: 051-001), Juli 2018 Kurzfassung Langfassung