Weitere Therapie
Schädel-Hirn-Trauma

Allgemeine Maßnahmen

  • Sofort Notruf absetzen! (Rufnummer 112)
  • Sicherung der Vitalfunktionen mit dem Ziel der Normovolämie und Normotonie; ggf. Gabe einer 0,9%igen NaCl-Infusionslösung 
  • Es soll eine Stabilisierung der Halswirbelsäule durchgeführt werden.
    Liegen beim Patienten instabile Kreislaufverhältnisse vor, muss abgewogen werden, ob die Anlage einer Zervikalstütze zwingend erforderlich ist oder ob eine anderweitige Möglichkeit der Immobilisation besteht. Zur Ganzkörper-Immobilisation bietet dafür die Vakuummatratze bessere Stabilität und mehr Komfort als das Spineboard.
  • Es soll nach Möglichkeit eine 30°-Oberkörperhochlagerung eingehalten werden.
  • Blutdruckabfälle sind zu vermeiden; der Blutdruck sollte im oberen Normbereich gehalten werden.
  • Die Indikation zur Intubation (Einführens eines Tubus über Mund oder Nase zur Sicherung der Atemwege) und künstlichen Beatmung ist großzügig zu stellen.
  • Es soll immer auf Begleitverletzungen geachtet werden.
  • Bei offenen Wunden sterilen Verband anlegen, keine Fremdkörper aus Wunden entfernen.
  • Der Patient sollte bei möglicherweise lebensbedrohlicher Gehirnfunktionsstörung in ein Krankenhaus transportiert werden, in dem ein Computertomographie (CT) 24 Stunden zur Verfügung steht und eine neurochirurgische Behandlung sichergestellt ist.

Verhindert werden muss eine sekundäre Schädigung des Gehirns.

Schädel-Hirn-Trauma Grad 1: Commotio cerebri (Gehirnerschütterung)

  • Überwachung im Krankenhaus für 24 Stunden; Kinder: 12-48 Stunden
  • Bettruhe für wenige Tage

Schädel-Hirn-Traum ≥ Grad 2 

Intensivmedizinische Überwachung bzw. Therapie (Hirndruckmanagment):

  • Patienten mit einem GCS ≤ 8 (Kinder: GCS < 9 oder respiratorischer Gefährdung) werden sediert, intubiert (Einführen eines Tubus über Mund oder Nase zur Sicherung der Atemwege bzw. zur Beatmung) und beatmet.
  • Sauerstoffsättigung (SpO2) (Blut) ≥ 90 %
  • Systolischer Blutdruck ≥ 90
  • Hyperosmolare Therapie, zur Abnahme des Gewebeödems; dabei kommen zum Einsatz folgende Substanzen:
    • Mannitol 20 %, Sorbit 40 % (jeweils i.v. Bolus 0,5-0,75 g/kg KG, maximal 4-6 × täglich)
    • Glycerol 10 % (i.v. 1.000-1.500 ml/d, maximal 3-4 × täglich)
    • NaCl 7,5-10 % (i.v. Bolus 3 ml/kg KG, bis zu 250 ml/d)
  • Hyperventilation (über den Bedarf gesteigerte Lungenbelüftung)
  • Intrakranialer Druck (ICP) ≤ 20-25 mmHg
  • Zerebraler Perfusionsdruck (CPP = Differenz des mittleren arteriellen Blutdrucks und des mittleren ICP) ≥ 50 mmHg
  • Barbituratkoma (Ultima Ratio)

Legende:

  • Glasgow Coma Scale (GCS) oder Glasgow-Koma-Skala: Skala zur Abschätzung einer Bewusstseinsstörung
  • ICP = "intracranial pressure" (Druck im Schädelinneren)
  • CPP = "cerebral perfusion pressure" (zerebraler Perfusionsdruck)

Weitere Hinweise

  • Die Hypothermie (Unterkühlung des Körpers) hat in einer großen randomisierten multizentrischen Studie mit Patienten nach schweren Schädel-Hirn-Trauma keinen Nutzen gezeigt [4].
  • Der frühe Einsatz des Antifibrinolytikums Tranexamsäure (Beladungsdosis 1 g über 10 min, dann Infusion von 1 g über 8 h), das Hirnblutungen begrenzen soll, hat bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma (SHT) die Mortalität (Sterblichkeit) durch Hirnverletzungen gesenkt. An der Studie nahmen Patienten mit einem mittelschweren oder schweren Schädel-Hirn-Trauma (≤ 12 Punkte in der Glasgow Coma Scale, GCS) bzw. mit dem Nachweis einer Hirn­blutung in der Computertomographie. Den größten Benefit hatten Patienten mit leichten bis mittelschweren Kopfverletzungen (GCS: 9-15) – hier star­ben in der Tranexamsäure-Gruppe 5,8 % und in der Placebo-Gruppe 7,5 % der Patienten; dies ergibt eine Risk Ratio von 0,78, die mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,64-0,95 signifikant war [5].

Ernährungsmedizin

  • Auch bei schwerem Schädel-Hirn-Trauma sollte eine enterale Ernährung (Ernährung über den Magen-Darm-Trakt mittels einer Magensonde, PEG-Sonde* oder z. B. Jejunalsonde/Dünndarmsonde verwendet) frühzeitig begonnen werden.

*Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) (endoskopisch angelegter künstlicher Zugang von außen durch die Bauchdecke in den Magen) 

Physikalische Therapie 

  • Krankengymnastik frühzeitig starten zur Vermeidung von Kontrakturen bei bewusstlosen Personen

Rehabilitation

  • Die Rehabilitation muss in Abhängigkeit vom Grad des SHTs zu einer stufenweise Wiederaufnahme der physischen und der kognitiven Aktivität führen.
  • Anleitung bei leichtem SHT für die Wiederaufnahme des Wettkampfsports ("return to play rule") und des Schulbesuchs ("return to learn rule") 
    • Sportler dürfen am selben Tag nicht mehr spielen („no return to play the same day“), es sei denn, dass sie über 20 Minuten symptomfrei sind und ein unauffälliges Untersuchungsergebnis vorliegt; der Untersucher sollte zudem sehr erfahren sein [1]. 
    • Schulbesuch ("return to learn rule") [1-3]: 
      • Stufe 1: physische und kognitive Ruhe: keine Arbeit, Schule oder Sport
        Abschirmung von Reizen: Licht, Lärm, Fernsehen, PC
        Weitere Empfehlung: viel Schlaf
      • Stufe 2: Schrittweise kognitive Belastung: Lesen, Fernsehen, Smartphone, PC etc.
        Leichtes, kurzes aerobes Training (Ausdauertraining)
        Weitere sportliche Aktivitäten wie folgt:
        • Stufe 3: sportspezifisches Intervalltraining
        • Stufe 4: Mannschaftstraining ohne Körperkontakt
        • Stufe 5: Normales Mannschaftstraining
        • Stufe 6: Wettkampf
  • Des Weiteren soweit möglich früher Start der Rehabilitation mit Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie

Organisationen und Selbsthilfegruppen

  • Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA)
    Postfach 91 01 52, D-51071 Köln
    Telefon: 0221-89920, Fax: 0221-8992300, E-Mail: poststelle@bzga.de, Internet: www.bzga.de
  • Schädel-Hirn-Patienten in Not e. V.
    Bayreuther Str. 33, 92224 Amberg
    Telefon: 09621/64800, Internet:
    www.schaedel-hirnpatienten.de
  • Selbst-Hilfe-Verband für neurologisch Erkrankte und Unfallopfer e. V.
    Kantstr. 15, 89522 Heidenheim
    Telefon: 07321/55522, Fax: 07321/55524, Internet:
    www.brainweek.de
  • ZNS-Hannelore Kohl Stiftung
    Rochusstr. 24, 53123 Bonn
    Telefon: 0228/978450, Fax: 0228/9784555, Internet:
    www.hannelore-kohl-stiftung.de

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Literatur

  1. Smith BW: Head injuries. In: Anderson SJ, Harris SS (Hrsg) Care of the Young Athlete, 2. Aufl. American Academy of Pediatrics, 2010, Elk Grove Village, S 185-191
  2. Giza CC, Kutcher JS, Ashwal S et al.: Summary of evidence-based guideline update: evaluation and management of concussion in sports. Report of the Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2013 Jun 11;80(24):2250-7. doi: 10.1212/WNL.0b013e31828d57dd. Epub 2013 Mar 18.
  3. Simma B, Lütschg J, Callahan JM: Mild head injury in pediatrics: algorithms for management in the ED and in young athletes. Am J Emerg Med 2013 Jul;31(7):1133-8. doi: 10.1016/j.ajem.2013.04.007. Epub 2013 May 20.
  4. Cooper DJ et al.: Effect of Early Sustained Prophylactic Hypothermia on Neurologic Outcomes Among Patients With Severe Traumatic Brain Injury The POLAR Randomized Clinical Trial JAMA. Published online October 24, 2018. doi:10.1001/jama.2018.17075
  5. The CRASH-3 trial collaborators: Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial Lancet October 14, 2019 doi:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32233-0
     
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