Therapieziele

• Ziele der medikamentösen Therapie der Depression sind neben der Stimmungsaufhellung auch Aktivierung oder ggf. Dämpfung (je nach genauer Symptomatik).
• Das Ziel der Akuttherapie bei einer unipolaren Depression ist den Leidensdruck des Patienten zu lindern, die Symptome der gegenwärtigen depressiven Episode zu behandeln und die möglichst weitgehende Remission (dauerhafte Nachlassen von Krankheitssymptomen) der depressiven Episode zu erreichen sowie die berufliche und psychosoziale Leistungsfähigkeit wiederherzustellen [8].
• Ziel der Erhaltungstherapie durch Weiterführung der medikamentösen und/oder psychotherapeutischen Behandlung den noch instabilen Zustand der Patienten soweit zu stabilisieren, dass ein Rückfall vermieden werden kann.
• Rezidivprophylaxe, d. h. das Auftreten einer erneuten Krankheitsepisode langfristig zu verhindern.

Therapieempfehlungen

• Die S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression [8] empfiehlt: "Bei einer leichten depressiven Episode kann, wenn anzunehmen ist, dass die Symptomatik auch ohne aktive Behandlung abklingt, im Sinne einer aktiv abwartenden Begleitung zunächst von einer depressionsspezifischen Behandlung abgesehen werden. Hält die Symptomatik nach einer Kontrolle nach spätestens 14 Tagen noch an oder hat sie sich verschlechtert, soll mit dem Patienten über die Einleitung einer spezifischen Therapie entschieden werden."
  In der Version 3 der S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression (2022): bei erstmaliger leichtgradiger akuter depressiver Episode wird nicht mehr ein 14-tägiges Zuwarten empfohlen. Allerdings wird eine "niedrigintensive Intervention" sowie zu einer "Internet- und mobilbasierten Intervention" geraten.
  Hinweis: Bei leichten Depressionen ist ein Unterschied zwischen Placebo und Antidepressiva statistisch nicht nachweisbar, sodass nur sehr wenige Patienten von einer Behandlung mit Antidepressiva profitieren dürften [8].
  Therapie der Wahl sind: Psychotherapie, das Erläutern von Schlafhygieneregeln, Lebensstiländerungen (Nikotinrestriktion (Verzicht auf Tabak); moderater Alkoholkonsum bis -verzicht, ausreichend Schlaf, Ausdauersport) – s. u. "Weitere Therapie".
• Nachfolgende Empfehlungen gemäß S3-Leitlinie/NVL, Unipolare Depression, 2022, Version 3
  • Leichtgradige akute depressive Episode → sollten "niedrigintensive Interventionen" (z. B. hausärztliche psychosomatische Grundversorgung) oder "internet- und mobilbasierte Interventionen" (IMI) angewandt werden, bevor an eine antidepressive Pharmakotherapie gedacht wird.
  • Mittelgradige akute depressive Episode → psychotherapeutische Verfahren und Antidepressiva stellen gleichwertige Behandlungsoptionen dar.
  • Schwere akute depressive Episode → sollte in jedem Fall eine Kombination aus beiden Verfahren angeboten werden.
• Akuttherapie:
  
  • Mittel der ersten Wahl: Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI): z. B. Escitalopram; des Weiteren:
    
    • Noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva, NaSSA: Mirtazapin (Alpha-2-Rezeptor-Antagonist)
    • Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI): Venlafaxin
  • Mittel der zweiten Wahl*: Trizyklische Antidepressiva (TZA), deren Wirkungen sich wie folgt unterscheiden:
    
    • Stimmungsaufhellend/depressionslösend: Imipramin, Clomipramin
    • Stimmungsaufhellend/psychomotorisch dämpfend: Amitriptylin, Doxepin, Opipramol, Trimipramin
    • Stimmungsaufhellend/psychomotorisch aktivierend: Desipramin, Nortriptylin
    *Vergleichende klinische Studien ergaben keine klinisch bedeutsamen Wirksamkeitsunterschiede zwischen SSRI und TZA [8].
• Weitere Mittel: Maprotilin, Mianserin (tetrazyklische Antidepressiva); Moclobemid, Tranylcypromin (MAO-Hemmer), werden wegen des Nebenwirkungsprofils nur bei therapieresistenter Depression eingesetzt (Reservetherapeutika)
• Major-Depression – Ketamin (Anästhetikum; Aktivierung von Opioidrezeptoren) kann nach einmaliger Injektion die Major-Depressionen über längere Zeit lindern; durchbricht eine schwere Depression innerhalb von einer Stunde („Hit and go“-Wirkung) [11]
  Hinweis: Unter einer Erhaltungstherapie mit Esketamin traten depressive Rückfälle zu 50-70 % seltener auf [12].
• Hinweise zur Therapie mit Antidepressiva:
  
  • Bei den Antidepressiva muss eine akute (sedierende/beruhigende) und die eigentliche antidepressive Wirkung unterschieden werden.
  • Eine Kombinationstherapie sollte nur im Einzelfall durchgeführt werden. In solchen Fällen sollte eine Augmentation mit Antipsychotika in niedrigen Dosierungen erwogen werden.
  • Überprüfung der Wirksamkeit: Allen Wirkstoffen gemein ist, dass die Wirkung erst nach zwei bis vier Wochen eintritt. Dagegen dominieren häufig die Nebenwirkungen die Anfangszeit. Von einer Therapieresistenz spricht man, wenn ein Patient nicht unmittelbar auf ein Standardtherapieverfahren anspricht. Eine Pseudotherapieresistenz liegt vor, wenn Diagnostik oder Therapie inadäquat waren.
    Die Ergebnisse der Early Medication Change (EMC)-Studie legen nahe, dass ein früher Wirkstoffwechsel nach zwei Wochen eine Option ist [4].
    Bei Non-Response auf ein Antidepressivum ist eine Serumspiegel-Bestimmung erforderlich (therapeutisches Drug-Monitoring, TDM).
    Zahlreiche Gründe können eine Pseudotherapieresistenz bedingen: inadäquate Dosierung, Non-Compliance des Patienten, Abweichungen der genetischen Metabolisierung, pharmakologisch verursachte Depression (siehe unter Ursachen/Medikamente) sowie unerkannte somatische oder psychiatrische Komorbiditäten (Begleiterkrankungen).
  • Zur Therapie sollte immer auch eine Psychotherapie durchgeführt werden.
• Bei Therapieresistenz:
  
  • Lithiumaugmentation (Stimmungsstabilisator), d. h. Hinzugabe von Lithium, wenn ein Patient auf mindestens eine Antidepressiva-Monotherapie nicht anspricht
  • Antidepressiva-Hochdosistherapie (gilt nur für TZA, Tranylcypromin und Venlafaxin)
  • Kombination zweier Antidepressiva: Kombination eines Wiederaufnahmehemmers (SSRI, SNRI pder TZA) + Blocker des präsynaptischen Autorezeptors (Mianserin, Mirtazapin oder Trazodon)
  • Irreversibler Monoaminooxidase-Hemmer (MAO-Hemmer): Tranylcypromin
• Erhaltungstherapie: Nach Feststellung der Wirksamkeit erfolgt der Übergang in die Erhaltungstherapie (Zeitraum: 4-9 Monate ab Remission der Symptomatik): Antidepressiva sollen mindestens 4-9 Monate über die Remission einer depressiven Episode hinaus eingenommen werden, weil sich hierdurch das Risiko eines Rückfalls erheblich vermindern lässt. In dieser Erhaltungsphase soll die gleiche Dosierung wie in der Akutphase fortgeführt werden [Empfehlungsgrad A].
• Rezidivprophylaxe: Bei Patienten mit einer hohen Rezidivneigung (Neigung zum Wiederauftreten der Erkrankung) ist eine langfristige Rezidivprophylaxe indiziert; medikamentös kommen die bereits in der Akuttherapie und Erhaltungstherapie wirksamen Antidepressiva und Dosierungen in Frage (mind. 2 Jahre zur Langzeitprophylaxe); ggf. auch Lithiumsalze bei suizidgefährdeten/selbstmordgefährdete Patienten [Empfehlungsgrad A]
  
• Antidepressive Therapie bei:
  Schwangerschaft und Stillzeit (s. u.)
  • Chronische Schmerzen,
  • Schlafstörungen und Depression (s. u.)
• Siehe auch unter "Weitere Therapie" (Sportmedizin, Psychotherapie; Elektrokrampftherapie (EKT; Synonym: Elektrokonvulsionstherapie), bei Patienten, die nicht auf eine Antidepressivatherapie ansprechen)

Cave! Die FDA warnt vor einem erhöhten Suizidalität (Selbstmordgefährdung) durch SSRI bei Minderjährigen, nachdem Kinder und Jugendliche in kontrollierten Studien unter SSRI vermehrt Suizidgedanken geäußert hatten. Ein doppelt so hohes Suizidrisiko konnte nachgewiesen werden, wenn von Beginn an mit einer hohen Dosis statt der Standarddosis behandelt wurde [1-3].

Weitere Hinweise

• Erste Wahl bei Minderjährigen mit akuter Depression (in Kombination mit kognitiver Verhaltenstherapie, KVT) ist Fluoxetin (Selektiver Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI)) [14].
• In einer randomisierten Vergleichsstudie war Ketamin bei schweren therapieresistenten Depressionen wirksamer als die Elektrokrampftherapie (EKT) (Ansprechen: 55 % versus 41 %) – bei weniger ernsten Nebenwirkungen [18].

Definiton der Symptomveränderungen [8]

Einstufung des Therapieerfolgs [9]

* Eine Symptomreduktion um 100 % ist bezogen auf das Unterschreiten des Cut-off-Werts für eine Depression des jeweiligen Testverfahrens zu verstehen.

Absetzen von Antidepressiva nach längerer Einnahme (auf Grundlage eines Cochrane-Reviews) [16]

• Abruptes Absetzen verdoppelte das Risiko für ein depressives Rezidiv im Vergleich zur Fortführung des Medikaments (Hazard Ratio [HR] 2,09; 95 %-Konfidenzintervall [KI] 1,59-2,74); Entzugssymptome waren dabei nicht sicher erhöht nachweisbar (Odds Ratio [OR] 1,11; 95 %-KI 0,62-1,99]).
• Ausschleichen erhöhte das Risiko für ein depressives Rezidiv im Vergleich zur Fortführung (HR 2,97; 95 %-KI 2,24-3,93) ohne eindeutige Effekte auf Entzugssymptome (OR 1,06; 95 %-KI 0,82-1,38). Die Autoren weisen darauf hin, dass in den Ausschleich-Studien zu schnell ausgeschlichen worden ist (zumeist über maximal vier Wochen).

Fazit: Aufgrund des Cochrane Reviews kann keine spezifische Strategie empfohlen werden. 

Phytotherapeutika

• Wirkweise: Hemmung der Wiederaufnahme von Neurotransmittern (Serotonin, Noradrenalin und Dopamin) in den präsynaptischen Nervenzellen; dabei läuft die postsynaptische Reduktion der Rezeptorendichte ohne Umweg über die Präsynapse ab.
  
• Latenz: Da die Rezeptor-Downregulation ca. zwei bis drei Wochen dauert, dauert es gleichermaßen bis der antidepressive Effekt voll zum Tragen kommt.
• Indikationen: leichte Depression; ggf. auch leichte oder mittelgradige depressive Episode/Depression bei Erwachsenen ab 18 Jahren
• Nebenwirkungen: 
  • Gefahr der Photosensibilisierung mit sonnenbrandähnlichen Symptomen. Somit keine Aussetzung von natürlichen oder künstlichen Sonnenbädern!
  • allergische Reaktionen (Exanthem), gastrointestinale Beschwerden; Müdigkeit und Unruhe
  • Vorsicht bei der Kombinationstherapie: CYP 3A4-Induktion

Psychotische unipolare Depression

Diese soll laut Leitlinien mit einer Kombination aus Antidepressiva (AD) und Antipsychotika (AP) behandelt werden  [S3-Leitlinie: Unipolare Depression].

Patienten mit psychotischer unipolarer Depression haben schwerere Episoden als Patienten ohne psychotische Symptome

Eine Metaanalyse, die die Therapieformen (AD + AP-Kombinations- mit der AD-Monotherapie verglichen) vergleicht kommt zum Schluss, dass der zusätzliche Einsatz eines Antipsychotikum keine ausreichende Evidenz zeigte, um die Überlegenheit der Behandlungsmethode als Erhaltungstherapie führt psychotische unipolare Depressionen zu belegen [17].

Antidepressive Psychopharmakotherapie in Schwangerschaft und Stillzeit

Schwangerschaft

• GABAA-Rezeptormodulator
  • Brexanolon (BRX; Lösung mit Allopregnanolon als aktivem Wirkstoff): Patientinnen mit mittelschweren und schweren postpartalen Depressionen zeigten nach BRX-Infusionen einen schnellen Wirkungsbeginn; die Verträglichkeit war gut. Die Patienten, die ein Ansprechen nach 60 Stunden gezeigt hatten, wiesen auch in 94 % der Fälle nach 30 Tagen eine gleich gebliebene Besserung der Depressionssymptomatik auf [13].
  • Zuranolon: linderte in einer Phase-III-Studie bei postpartaler Depression schon nach drei Tagen stärker als ein Placebo. Der antidepressive Effekt hielt auch nach dem Ende der kurzen Therapie noch lange an.
    Die Patienten hatten auf der Hamilton-Depressionsskala (HAMD-17) einen Wert von anfangs 28 Punkten – sie befanden sich somit in einer recht schweren Depression  [15]. 
    Ob Zuranolon zudem auch wirksamer lindert als klassische Antidepressiva, wurde nicht untersucht.
• Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
  
  • Sertralin bei Neueinstellung; ebenfalls geeignet in der Stillphase
  • Citalopram (maximale Tagesdosis 40 mg)
• Trizyklische Antidepressiva (TZA)
  
  • Amitriptylin, Imipramin, Nortriptylin (Cave: Überdosierungsrisiko und schlechtere Anwenderfreundlichkeit der trizyklischen Antidepressiva im Vergleich zu den SSRI)

Stillphase

• Stillen ist grundsätzlich mit der Einnahme von Antidepressiva vereinbar.
• Serumspiegelkontrollen sind bei Säuglingen in der Regel nicht nötig.
• Es gibt keine Empfehlungen zum zeitlichen Abstand zwischen Einnahme des Medikamentes und dem Stillbeginn.
• Cave (Achtung): Bei Frühgeborenen, geringem Körpergewicht oder Erkrankung des Kindes (verringerte metabolische Fähigkeit)
• Nebenwirkungen sind bei Säuglingen unter der Einnahme von Fluoxetin und Venlafaxin aufgetreten.

Weitere Hinweise

• Frauen, die eine postpartale ("nach der Entbindung") Depression haben, haben häufig auch eine prämenstruelles ("vor der Regelblutung") Depression. Typischerweise geht es diesen Frauen in der Schwangerschaft gut. Diese Frauen stellen eine Untergruppe der hormonell bedingten Depression da, die in der Menopause auch eher klimakterische Depressionen aufweisen kann. Dieses Kollektiv spricht gut auf eine transdermale Hormontherapie an [5]

Chronische Schmerzen, Schlafstörungen und Depression

Das Symptomcluster "Schmerzen, Schlafstörungen und Depression" ist sehr häufig vorzufinden. Dieses ist nicht erstaunlich, da die drei Symptombereiche in einer Wechselbeziehung zueinander stehen. Zum einen haben sie Überschneidungsbereiche, zum anderen verstärken sie sich gegenseitig:

• Depressionen gehen häufig mit chronischen Schmerzen einher.
• Wiederholter Schlafentzug kann eine Depression lindern, erhöht aber auch die Schmerzempfindlichkeit.
• Gestörter Schlaf kann somit auch Ursache einer erhöhten Schmerzempfindlichkeit sein!
• Chronische Schmerzen gehen mit einer deutlich erhöhten Prävalenz einer Insomnie bzw. einer eingeschränkten Schlafqualität einher; Patienten mit chronischen Schmerzen entwickeln häufig eine Depression

Zur medikamentösen Therapie bei Schmerzen siehe unter "Chronische Schmerzen/Medikamentöse Therapie".
Zur medikamentösen Therapie bei Schlafstörungen siehe unter "Schlafstörung/Medikamentöse Therapie".

Weitere Begleiterkrankungen [8]

• Apoplex-Patienten sollten zunächst keine antidepressive Prophylaxe halten. Tritt eine Depression auf sind primär keine Anticholinergikum Substanzen zu verwenden!
• Tumorpatienten mit leichter Depression sollten eine Psychotherapie erhalten; bei mittelgradiger bis schwerer Depression ein Antidepressivum, bevorzugt einen SSRI.
• Diabetiker mit leichter Depression sollten eine Psychotherapie erhalten; bei mittelgradiger bis schwerer Depression bevorzugt einen SSRI, da diese eine Gewichtsabnahme begünstigen.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Nerven und Psyche sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Grüntee-Polyphenole, Epigallocatechingallate)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), Phosphatidylserin)

Bei Vorliegen einer Insomnie (Schlafstörung) infolge einer Depression s. u. Insomnie/Medikamentöse Therapie/Supplemente.

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Gibbons RD et al.: Early Evidence on the Effects of Regulators’ Suicidality Warnings on SSRI Prescriptions and Suicide in Children and Adolescents. Am J Psychiatry 2007;164:1356-1363.
2. Lu CY et al.: Changes in antidepressant use by young people and suicidal behavior after FDA warnings and media coverage: quasi-experimental study. BMJ 2014; 348:g3596
3. Miller M et al.: Antidepressant Dose, Age, and the Risk of Deliberate Self-harm. JAMA Intern Med. 2014;174(6):899-909.
4. Tadić A, Lieb K: Schneller aus der Depression: Die Early Medication Change (EMC)-Studie. neuro aktuell 2011; 1: 27-28.
5. Studd J: Hormone therapy for reproductive depression in women. Post Reprod Health. 2014 Nov 14. pii: 2053369114557883.
6. Buoli M, Cumerlato Melter C, Caldiroli A, Altamura AC: Are antidepressants equally effective in the long-term treatment of major depressive disorder? Hum Psychopharmacol. 2014 Nov 13. doi: 10.1002/hup.2447.
7. S3-Leitlinie: Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. (AWMF-Registernummer: 128 - 001OL), September 2019 Kurzfassung Langfassung
8. S3-Leitlinie: Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression. (AWMF-Registernummer: nvl - 005), Januar 2023 Kurzfassung Langfassung
9. Crismon M et al.: The Texas Medication Algorithm Project: report of the Texas Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Major Depressive Disorder. J Clin Psychiatry, 1999;60:142-156.
10. Furukawa T, McGuire H, Barbui C: Low dosage tricyclic antidepressants for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD003197.
11. Zarate C A et al.: A Randomized Trial of an N-methyl-D-aspartate Antagonist in Treatment-Resistant Major Depression. Archives of General Psychiatry 2006; 63: 856-864
12. Daly EJ: Efficacy of Esketamine Nasal Spray Plus Oral Antidepressant Treatment for Relapse Prevention in Patients With Treatment-Resistant Depression. A Randomized Clinical Trial. Jama Psychiatry 2019; https://dx.doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2019.1189
13. Meltzer-Brody S, Colquhoun H, Riesenberg R et al.: Brexanolone injection in post-partum depression: two multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trials. Lancet 2018; 392: 1058-70 doi:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31551-4
14. Zhou X et al.: Comparative efficacy and acceptability of antidepressants, psychotherapies, and their combination for acute treatment of children and adolescents with depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2020;7,7:581-601 https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30137-1
15. Deligiannisdis KM et al.: Effect of Zuranolone vs Placebo in Postpartum Depression A Randomized Clinical Trial JAMA Psychiatry. Published online June 30, 2021. doi:10.1001/jamapsychiatry.2021.1559
16. Van Leeuwen E, van Driel ML, Horowitz MA et al.: Approaches for discontinuation versus continuation of long-term antidepressant use for depressive and anxiety disorders in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021 Apr 15;4(4):CD013495. doi: 10.1002/14651858.CD013495.pub2.
17. Al-Wandi A, Holmberg C, Landén M et al.: A systematic review and meta-analysis of maintenance treatment for psychotic depression. Nord J Psychiatry 2021 Oct 19;1-9 doi: 10.1080/08039488.2021.1990997
18. Anand A et al.: Ketamine versus ECT for Nonpsychotic Treatment-Resistant Major Depression N Engl J Med 2023; 388:2315-2325 doi: 10.1056/NEJMoa2302399

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. (AWMF-Registernummer: 128 - 001OL), September 2019 Kurzfassung Langfassung
2. S3-Leitlinie: Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression. (AWMF-Registernummer: nvl - 005), Januar 2023 Kurzfassung Langfassung