Pathogenese (Krankheitsentstehung)

Das Delir kann durch viele verschiedene Ursachen bedingt sein (s. u. "Ätiologie").

Man geht davon aus, dass das Defizit an Aufmerksamkeit im Hirnstamm, medialen dorsalen Thalamus (bildet den größten Teil des Zwischenhirns), präfrontalen Kortex (Teil des Frontallappens der Großhirnrinde (Cortex), der sich an der Stirnseite des Gehirns befindet) und im rechten Schläfenlappen lokalisiert ist.
Das Delir entsteht in der Regel durch kortikale (von der Gehirnrinde (Kortex) ausgehend) und subkortikale Störungen (subkortikal bezeichnet Hirnregionen und Hirnfunktionen, die im Sinne der Hierarchie der Instanzen des Zentralnervensystems "unterhalb" der Großhirnrinde (Cortex cerebri) angesiedelt sind).
Daneben soll Acetylcholinmangel (Acetylcholin ist ein Botenstoff) und/oder ein Dopamin-/Serotoninüberschuss eine wichtige Rolle in der Entwicklung eines Delirs spielen. Weitere mögliche Faktoren sind gestörte Blut-Hirn-Schranke, gestörte Autoregulation, Mikrogliaaktivierung und Entzündungsprozesse.

Das Delirrisiko verstärken:

Biographische Ursachen

• Lebensalter – höheres Alter (> 65 Jahre) – insb. ältere Patienten auf Intensivstationen und nach operativen Eingriffen
• Seh- und Hörschwäche

Verhaltensbedingte Ursachen

• Ernährung
  • Mangelernährung 
• Genussmittelkonsum
  • Alkohol (hier: Alkoholabusus)
• Drogenkonsum
  • Amphetamine und Metamphetamine ("Crystal Meth")
  • Ecstasy (auch XTC, Molly u. a.) – Methylendioxymethylamphetamin (MDMA); Dosierung im Mittel 80 mg (1-700 mg); gehört strukturell zur Gruppe der Amphetamine 
  • GHB (4-Hydroxybutansäure, veraltet auch Gamma-Hydroxy-Butansäure oder Gamma-Hydroxy-Buttersäure; "Liquid Ecstasy")
  • Kokain
  • LSD (Lysergsäurediäthylamid/Lysergid)
  • Opiate ‒ stark wirksame Schmerzmittel wie Morphin
  • PCP (Phenylcyclohexylpiperidin, Abkürzung von: Phencyclidin; "Angel Dust")
• Körperliche Aktivität
  • Immobilität
• Psycho-soziale Situation
  • Mangel an sozialer Interaktion

Krankheitsbedingte Ursachen

Atmungssystem (J00-J99)

• Hypoxie (verminderte Blut-Sauerstoff-Gehalt) [auslösender Faktor eines Delirs]
• Lungeninsuffizienz mit Hypoxämie und Hyperkapnie (erhöhter Blut-Kohlendioxid-Gehalt)
• Pneumonie (Lungenentzündung)

Blut, blutbildende Organe – Immunsystem (D50-D90)

• Anämie (Blutarmut)/Blutverluste 
• Autoimmunerkrankungen wie Vaskulitis (Gefäßentzündung) des zentralen Nervensystems (ZNS) sowie zerebraler Lupus

Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (E00-E90)

• Dehydratation (Flüssigkeitsmangel)
• Diabetische Ketoazidose (DKA) – schwerwiegende Stoffwechselentgleisung (Ketoazidose) bei Insulinmangel
• Exsikkose (Austrocknung)
• Folsäure-Mangel
• Hyperglykämie (Überzuckerung)
• Hypercalcämie (Calciumüberschuss)
  
• Hypernatriämie (Natriumüberschuss)
  
• Hyperparathyreoidismus (Nebenschilddrüsenüberfunktion)
• Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion)
• Hypoglykämie (Unterzuckerung)
• Hypocalcämie (Calciummangel)
  
• Hypomagnesiämie (Magnesiummangel)
• Hypoparathyreoidismus (Nebenschilddrüsenunterfunktion)
• Hyponatriämie (Natriummangel)
• Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion)
• Malnutrition (Fehlernährung)
• Mangelernährung
• Morbus Cushing – Nierenrindenüberfunktion mit erhöhten Cortisolwerten
• Nebenniereninsuffizienz
• Niacin-Mangel (Nikotinsäuremangel)
• Vitamin-B1-Mangel (Thiamin)
• Vitamin-B12-Mangel (Cobalamin)
• Wernicke-Enzephalopathie (Synonyme: Wernicke-Korsakow-Syndrom; engl.: Wernicke's encephalopathy) – degenerative enzephaloneuropathische Erkrankung des Gehirns im Erwachsenenalter; klinisches Bild: hirnorganisches Psychosyndrom (HOPS) mit Gedächtnisverlust, Psychose, Verwirrtheit, Apathie sowie Gang- und Standunsicherheit (zerebelläre Ataxie) und Augenbewegungsstörungen/Augenmuskellähmungen (horizontaler Nystagmus, Anisokorie, Diplopie)); Vitamin-B1-Mangel (Thiamin-Mangel)

Haut und Unterhaut (L00-L99)

• Infektionen von Haut/Weichteilen, nicht näher bezeichnet

Herzkreislaufsystem (I00-I99)

• Apoplex (Schlaganfall)
• Herzinsuffizienz (Herzschwäche)
• Hypertensive Enzephalopathie – hypertensiver Notfall, der durch eine Steigerung des intrakraniellen (innerhalb des Schädels) Druckes mit daraus folgenden Hirndruckzeichen gekennzeichnet ist
• Hypertonie (Bluthochdruck) [vorbestehender Risikofaktor]
• Hypotonie (niedriger Blutdruck)
• Intrakranielle Blutung (Blutung innerhalb des Schädels; parenchymatöse, subarachnoidale, sub- und epidurale sowie supra- und infratentorielle Blutungen)/intrazerebrale Blutung (ICB; Hirnblutung), nicht näher bezeichnet
• Myokardiale Ischämie (Minderdurchblutung des Herzmuskels)

Infektiöse und parasitäre Krankheiten (A00-B99)

• Sepsis (Blutvergiftung)
• Systemische Infektionen, nicht näher bezeichnet

Leber, Gallenblase und Gallenwege – Pankreas (Bauchspeicheldrüse) (K70-K77; K80-K87)

• Leberinsuffizienz (Leberschwäche)
• Leberversagen 
• Hepatische Enzephalopathie – Funktionsstörung des zentralen Nervensystem (ZNS), bedingt durch eine akute oder chronische Lebererkrankung
  

Neubildungen – Tumorerkrankungen (C00-D48)

• Gliomatosis cerebri – diffuses Wachstum von speziellen Zellen des Nervensystems ausgehenden Neubildungen
• Hirnmetastasen – Tochtergeschwülste im Gehirn
• Hirntumor
• Meningeosis carcinomatosa – Vorkommen von bösartigen Infiltraten an den Hirnhäuten

Psyche – Nervensystem (F00-F99; G00-G99)

• Demenz, nicht näher bezeichnet [unabhängiger Prädiktor für ein Delir ist der „Schweregrad der Demenz“]
• Epilepsie mit langem postiktalem Stadium
• Enzephalitis (Gehirnentzündung)
• Hirnabszess – abgekapselte Eiteransammlung im Gehirn
• Insomnie (Schlafstörungen), dadurch Schlafdeprivation (Schlafentzug)
• Kognitive Störung, nicht näher bezeichnet
• Lewykörperchen-Demenz (Krankheit, die dem Morbus Alzheimer ähnelt)
• Meningitis (Hirnhautentzündung)
• Meningoenzephalitis (kombinierte Entzündung des Gehirns (Enzephalitis) und der Hirnhäute (Meningitis))
• Morbus Parkinson (Schüttellähmung)
• Nicht-konvulsiver Status epilepticus – Form des dauerhaften epileptischen Anfalls, die nicht durch Zuckungen/Verkrampfungen auffällt
• Transitorische ischämische Attacke (TIA) – plötzlich auftretende Durchblutungsstörung des Gehirns, die zu neurologische Störungen führt, die sich innerhalb von 24 Stunden zurückbilden
• Zustand nach epileptischem Anfall (postikaler Zustand)

Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind (R00-R99)

• Hyperthermie (Überhitzung)
• Hypothermie (Unterkühlung)
• Hypoxie (Sauerstoffmangel; respiratorisch/atembedingt und kardial/herzbedingt)
• Ischurie (Harnverhaltung) 
• Obstipation (Verstopfung) 
• Kachexie (Auszehrung)
• Schock
• Urämie (Auftreten harnpflichtiger Substanzen im Blut oberhalb der Normwerte)

Urogenitalsystem (Nieren, Harnwege – Geschlechtsorgane) (N00-N99)

• Harnwegsinfektionen (HWI), nicht näher bezeichnet
• Niereninsuffizienz (Nierenschwäche)
• Nierenversagen [auslösender Faktor eines Delirs]

Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen (S00-T98)

• Commotio cerebri (Gehirnerschütterung)
• Frakturen (Knochenbrüche)/Traumata (zum Beispiel Schädel-Hirn-Trauma, SHT)

Labordiagnosen – Laborparameter, die als unabhängige Risikofaktoren gelten

• Folsäure-Mangel
• Elektrolytentgleisung
  • Hypercalcämie (Calciumüberschuss)
  • Hypomagnesiämie (Magnesiummangel)
  • Hyponatriämie (Natriummangel)
• Niacin-Mangel (Nicotinsäure-Mangel)
• Vitamin-B1-Mangel (Thiamin)
• Vitamin-B12-Mangel (Cobalamin)

Medikamente (modifiziert nach [1]) 

• ACE-Hemmer
• Alphablocker
• Analgetika: 
  
  • Acetylsalicylsäure (nur in hohen Dosen delirogen) 
  • Nichtsteroidale-Antirheumatika (NSAR) können Delir auslösend wirken 
    
  • Opiate (Hochrisikosubstanzen beim Ansetzen und auch beim Absetzen)
• Antiarrhythmika
• Antibiotika
  • Chinolone/Fluorchinolone/Gyrasehemmer (Ciprofloxacin, Moxifloxacin, Nalidixinsäure, Norfloxacin, Lomefloxacin, Levofloxacin, Ofloxacin)
  • ß-Lactam-Antibiotika
  • Cephalosporine
  • Makrolide
  • Penicillin in hohen Dosen
• Anticholinergika (z. B. Promethazin)
• Antidepressiva:
  • Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI)
  • Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
  • Trizyklische Antidepressiva
• Antidiabetika, orale – die Hypoglykämien auslösen
• Antiepileptika, u. a. auch Phenytoin
• Antihypertensiva (blutdrucksenkende Medikamente) – Alpha-Rezeptorenblocker (ZNS-Dämpfung kann durch Alkohol, Antipsychotika, Antihistaminika, Benzodiazepine und Opiate verstärkt werden)
• Antikonvulsiva (Antiepileptika) – unerwünschte Arzneimittelwirkung meist infolge einer Überdosierung; Cave! Hyponatriämie unter Carbamazepin und Oxcarbazepin
• Antipsychotika (Neuroleptika) – Präparate mit anticholinerger Potenz (z. B. Clozapin und Olanzapin) sind stärker delirogen
  
• Antivertiginosa
• Betablocker
• Benzodiazepine (3-faches Delirrisiko) [2] – Entzug kann ein Delir verursachen
  
• Calciumantagonisten
• Betäubungsmittel (BtM)
• Digitalesglykoside, z. B. Digitoxin, Digoxin
• Diuretika (vor allem Thiazide)
• Hormone
  
  • Corticosteroide, systemische
  • Steroide, systemische (delirogene Risiko ist dosisabhängig)
• Ketamin (Narkotikum)
• Lithium
• MAO-Hemmer
• Narkotika
• Neuroleptika (D2-Antagonisten und Serotonin-Dopamin-Antagonisten) (4,5-faches Delirrisiko) [2]
• Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR)
• Nitrate und andere Vasodilatanzien
• Lidocain
• Opiate
• Opioide (2,5-faches Delirrisiko) [2]
• Parasympatholytika
• Parkinson-Mittel:
  
  • Amantadin und Dopaminagonisten (z. B. Bromocriptin) (höheres Risiko)
  • Cathechol-O-Methyltransferase (COMT-)-Hemmer (niedriges Risiko)
  • Levodopa (geringste delirogene Potenz)
• Pflanzliche Wirkstoffe, nicht näher bezeichnet
• Psychoaktive Medikamente (auch Antipsychotika, Antidepressiva, Tranquilizer)
• Sedierende H1-Antihistaminika (auch als Antiemetika)
• Theophyllin
• Tranquilizer
• Weiteres: Polypharmazie (> 6 verordnete Medikamente)

Operationen

• Zust. n. Operation [auslösender Faktor eines Delirs]

Umweltbelastungen – Intoxikationen (Vergiftungen)

• Alkoholentzug
• Alkoholintoxikation (Alkoholvergiftung)
• Benzodiazepinentzug
• Opioidentzug
• Gifte wie Kohlenmonoxid, Kohlendioxid, Ethylenglykol (Gefrierschutzmittel), Pestizide (Schädlingsbekämpfungsmittel)
• Lärm
• Schlafentzug

Weiteres

• Analgosedierung (Dämmerschlaf)
• Beatmung
• Chirurgischer Eingriff (= postoperative Delir)
  
• Dauerkatheter
  
• Funktionelle Defizite (Aktivitäten des täglichen Lebens)
• Freiheitseinschränkende Maßnahmen (z. B. Fixierung)
• Fremde Umgebung
• Häufiger Wechsel behandelnder Personen
• Hospitalisierung mit z. B. häufigem Stationswechsel
• Immobilität
• Intensivstationsaufenthalt
  
• Immobilität bzw. Immobilisierung
  
• Multimorbidität
• Niedrige Intelligenz
• Polypharmazie (> 6 verordnete Medikamente)
• Reduktion sozialer Kontakte
• Schlafentzug 
• Schlechter allgemeiner Gesundheitszustand
• Sensorische Einschränkungen (Seh- und Hörminderung)/Sensorische Deprivation/fehlende Hilfsmittel (Brille, Hörgeräte)
• Soziale Isolation
• Tageslichtmangel
• Vorbestehende neurokognitive Störung (bei 25-50 % der Patienten Demenz bekannt)

Delirrisiko im Krankenhaus verstärkende Faktoren:

• Akute metabolische Entgleisungen (Stoffwechselentgleisungen)
• Dehydratation (Flüssigkeitsmangel)
• Druckulzera
  
• Fixierungsmaßnahmen
• Fremdkörper (z. B. Drainagen, Blasenkatheter)
• Harnblasenkatheterisierung
• Infektionen
• Insomnie (Schlafstörungen), nicht näher bezeichnet
• Kognitive Defizite
  
• Körperliche Behinderung (Immobilität), nicht näher bezeichnet
• Künstliche Beatmung
• Malnutrition (Mangelernährung)
  
• Nahrungskarenz (lange Nüchternheitsphase vor Operation)
• Postoperative Verläufe mit Komplikationen
• Psychische und körperliche Belastungen (z. B. Operationen)
• Reizüberflutung (insb. auf einer Intensivstation)
• Senile Demenz vom Alzheimer-Typ
  
• Sinnesstörungen (Visuseinschränkungen; Gehöreinschränkungen)
  
• Störungen des zirkadianen Rhythmus
• Stundenlanges Warten auf die OP
• Therapie mit mind. drei neuen Medikamenten
• Unzureichende/übertriebene Schmerztherapie

Literatur

1. Österreichische Gesellschaft für Geriatrie und Gerontologie (ÖGGG): Polypharmazie. SMZ Wien 2013
2. Clegg A, Young JB: Which medication to avoid in people at risk of delirium: a systematic review. Age Ageing 2011 Jan;40(1):23-9. doi: 10.1093/ageing/afq140. Epub 2010 Nov 9.