Untergewicht – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Behandlung einer gesicherten, medikamentös beeinflussbaren Ursache des Untergewichts und Beseitigung arzneimittelbedingter Ernährungsprobleme.
• Ausgleich behandlungsbedürftiger Mangelzustände und Vermeidung eines Refeeding-Syndroms (gefährlichen Stoffwechselentgleisung bei Wiederaufnahme der Ernährung) bei gefährdeten Patienten [LL1, LL2, LL3].
• In ausgewählten onkologischen Situationen: Linderung belastender Appetitlosigkeit unter Berücksichtigung von Lebensqualität, Prognose und Nebenwirkungen. Appetitsteigerung und Gewichtszunahme belegen keinen Wiederaufbau der Muskelmasse oder Überlebensvorteil [LL4, LL5, LL6].

Therapieempfehlungen

• Keine allgemeine Arzneimitteltherapie zur Gewichtszunahme: Untergewicht allein begründet keine Verordnung von Appetitstimulanzien, Glucocorticoiden oder anabolen Hormonen. Die medikamentöse Behandlung richtet sich nach Ursache, Begleiterkrankungen und nachgewiesenen beziehungsweise klinisch wahrscheinlichen Defiziten. Ernährungstherapie bleibt eine eigenständige Behandlungsgrundlage [LL1, LL4].
• Ursachenbezogen behandeln: beispielsweise eine gesicherte Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion), exokrine Pankreasinsuffizienz (unzureichende Bildung von Verdauungsenzymen durch die Bauchspeicheldrüse), chronisch-entzündliche Erkrankung oder Depression (psychische Erkrankung mit anhaltender Niedergeschlagenheit) nach dem jeweiligen Krankheitskapitel. Die Auswahl und Dosierung der Arzneimittel folgen der Grunderkrankung; ein allgemeines Dosierungsschema für Untergewicht ist ungeeignet.
• Begleitsymptome gezielt behandeln: Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen, Obstipation (Verstopfung) und Infektionen können die Nahrungsaufnahme beeinträchtigen. Eine symptomatische Arzneimittelbehandlung setzt eine entsprechende Indikation voraus [LL1, LL4].
• Medikationsprüfung: mögliche Auslöser von Appetitminderung, Übelkeit, Geschmacksstörungen oder Gewichtsverlust erfassen und die weitere Verordnung prüfen. Eine Anpassung erfolgt ärztlich unter Berücksichtigung der ursprünglichen Indikation [LL1].
• Besondere Patientengruppen: Für Kinder und Jugendliche sind alters- und gewichtsbezogene Behandlungskonzepte erforderlich. Bei Anorexia nervosa (Magersucht) gelten die Empfehlungen des gleichnamigen Krankheitskapitels. Die nachfolgenden Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene.

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Eine spezifische Hauptindikation „Untergewicht“ besteht für die nachfolgenden Substanzen nicht. Ihr Einsatz betrifft die gezielte Substitution beziehungsweise die Vermeidung oder Behandlung von Komplikationen.

Thiamin bei Refeeding-Risiko

• Wirkweise: Ersatz des für den Kohlenhydratstoffwechsel erforderlichen Vitamins und Vermeidung einer durch erneute Energiezufuhr ausgelösten Mangeldekompensation (akute Verschlechterung durch einen bestehenden Mangel) [LL1, LL3].
• Indikation: hohes Refeeding-Risiko oder gesicherter beziehungsweise klinisch wahrscheinlicher Thiaminmangel (Vitamin-B1-Mangel); keine routinemäßige Hochdosisgabe bei jedem Untergewicht [LL2, LL3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder Bestandteile; präparatespezifische Angaben beachten.
• Nebenwirkungen: Überempfindlichkeitsreaktionen; nach parenteraler Gabe sind schwere anaphylaktische Reaktionen (schwere allergische Reaktionen) möglich. Entsprechende Überwachung und Notfallbereitschaft sicherstellen.

Elektrolytsubstitution bei Defiziten beziehungsweise Refeeding-Syndrom

• Wirkweise: Ausgleich extrazellulärer und intrazellulärer Elektrolytdefizite (Mangel an Mineralsalzen im Körper).
• Indikation: behandlungsbedürftige Defizite oder entsprechende Veränderungen während des Ernährungsaufbaus. Normale Ausgangswerte schließen einen Gesamtkörpermangel nicht aus [LL3].
• Kontraindikationen: bereits erhöhte Konzentration des jeweiligen Elektrolyten; bei schwerer Niereninsuffizienz (eingeschränkter Nierenfunktion) besonders vorsichtige, engmaschig kontrollierte Anwendung. Präparatespezifische Gegenanzeigen beachten.
• Nebenwirkungen: Überkorrektur mit Hyperkaliämie (Kaliumüberschuss im Blut), Hypermagnesiämie (Magnesiumüberschuss im Blut) oder Hyperphosphatämie (Phosphatüberschuss im Blut); mögliche Herzrhythmusstörungen. Phosphatzufuhr kann eine Hypokalzämie (Kalziummangel im Blut) verursachen. Geschwindigkeit, Applikationsweg und Verlaufskontrollen sind entscheidend.

Refeeding-Risiko und Verlaufskontrollen

• Risiko vor Behandlungsbeginn prüfen: insbesondere bei ausgeprägtem Untergewicht, erheblichem unbeabsichtigtem Gewichtsverlust, länger dauernder sehr geringer Nahrungsaufnahme, Alkoholabhängigkeit oder bereits erniedrigtem Phosphat, Kalium beziehungsweise Magnesium [LL1, LL2].
• Ausgangswerte bestimmen: Phosphat, Kalium, Magnesium, Glukose und Nierenfunktion; zusätzlich Kreislauf, Hydratation und Flüssigkeitsbilanz beurteilen [LL2, LL3].
• Engmaschige Kontrollen: Bei hohem Risiko empfiehlt ASPEN Kontrollen von Phosphat, Kalium und Magnesium während der ersten 3 Tage alle 12 Stunden, bei Bedarf häufiger. Anschließend Kontrollen nach Verlauf bis zur Stabilisierung; Gewicht, Flüssigkeitsbilanz und klinischen Zustand mitbeurteilen [LL3].
• Bei schweren Elektrolytdefiziten: Nach ASPEN Beginn beziehungsweise Steigerung der Energiezufuhr bis zur Korrektur schwer erniedrigter Werte zurückstellen. Bei raschem Elektrolytabfall unter laufender Behandlung Energiezufuhr und Substitution unverzüglich anpassen [LL3].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Eng begrenzte Sonderindikation: tumorassoziierte Appetitlosigkeit und Kachexie (krankheitsbedingter Verlust von Gewicht und Muskelmasse)

Die nachfolgenden Arzneimittel sind keine Standardtherapie des allgemeinen oder konstitutionellen Untergewichts. Ein Einsatz setzt ein konkretes Behandlungsziel, eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung und eine zeitnahe Wirksamkeitskontrolle voraus [LL4, LL5, LL6].

Atypische Antipsychotika

• Wirkweise: Antagonismus an mehreren zentralen Rezeptoren, insbesondere Dopamin- und Serotoninrezeptoren; appetitsteigernde und antiemetische Effekte [FI1].
• Indikation: ausgewählte Erwachsene mit fortgeschrittener Krebserkrankung und belastender Appetitlosigkeit. Die zentrale Studie untersuchte Patienten mit Magen-, hepatopankreatobiliären (Leber, Bauchspeicheldrüse oder Gallenwege betreffenden) oder Lungentumoren unter Chemotherapie; ein Nutzen für Muskelkraft oder Überleben ist damit nicht belegt [1, LL5].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und bekanntes Risiko eines Engwinkelglaukoms (bestimmten Form des Grünen Stars). Bei Demenz (Erkrankung mit fortschreitendem Verlust geistiger Fähigkeiten) keine Verordnung allein zur Gewichtszunahme; erhöhte Mortalität (Sterblichkeit) und zerebrovaskuläre Risiken (Risiken für Durchblutungsstörungen im Gehirn) unter antipsychotischer Behandlung beachten [LL7, FI1].
• Nebenwirkungen: Sedierung (Dämpfung mit Schläfrigkeit), orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen), Obstipation, Hyperglykämie (Überzuckerung) und Fettstoffwechselstörungen. Gewicht, Glukosestoffwechsel, Lipide und Sturzrisiko überwachen [FI1].

Die Evidenz ist substanz- und situationsabhängig: In einer randomisierten Studie mit 190 Patienten zeigte sich für Megestrolacetat beziehungsweise Dexamethason beim primären Endpunkt der Appetitverbesserung nach einer Woche keine statistisch gesicherte Überlegenheit gegenüber Placebo [2].

Glucocorticoide

• Wirkweise: glucocorticoide, entzündungshemmende und vorübergehend appetitsteigernde Wirkung [LL6, FI2].
• Indikation: belastende Appetitlosigkeit bei weit fortgeschrittener Tumorerkrankung im Einzelfall. Kein gesicherter nachhaltiger Gewichtszuwachs. Bei laufender Immuntherapie onkologische Rücksprache [LL4, LL6].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; zahlreiche Infektionen und weitere Begleiterkrankungen erfordern eine besonders strenge Indikationsstellung. Unkontrollierter Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) und schwere psychiatrische Erkrankungen erhöhen das Risiko [FI2].
• Nebenwirkungen: Hyperglykämie, Schlafstörungen, psychische Veränderungen, Infektionen, Myopathie (Muskelerkrankung) und Nebennierenrindensuppression (Unterdrückung der Hormonproduktion in der Nebennierenrinde). Längere Anwendung kann den Muskelabbau verstärken; Absetzen nach Dosis, Dauer und Vorbehandlung planen [LL4, FI2].

Gestagene

• Wirkweise: gestagene und appetitsteigernde Wirkung; kein verlässlich nachgewiesener Aufbau funktionsfähiger Muskelmasse [LL6].
• Indikation: ausgewählte palliative Situationen nach Abwägung insbesondere des Thromboembolierisikos (Risikos für Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel); nach ASCO bei Unverträglichkeit von Olanzapin als mögliche Alternative [LL4, LL5].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, Schwangerschaft und Stillzeit; bei schweren Leberfunktionsstörungen, Thrombophlebitis (Entzündung einer oberflächlichen Vene mit Blutgerinnsel) und thromboembolischen Erkrankungen soll das Präparat nicht verabreicht werden [FI3].
• Nebenwirkungen: Thromboembolien (Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel), Ödeme (Wassereinlagerungen), Hyperglykämie und Nebennierenrindeninsuffizienz (Unterfunktion der Nebennierenrinde), auch nach Absetzen. Deshalb keine routinemäßige Anwendung bei älteren oder immobilen Patienten [LL6, FI3].

Grenzen der medikamentösen Behandlung

• Kein routinemäßiger Einsatz von Appetitstimulanzien: Dies gilt insbesondere bei Demenz; hierfür empfiehlt ESPEN ausdrücklich keine appetit- oder gewichtssteigernden Arzneimittel [LL7].
• Keine Verordnung allein wegen einer gewichtserhöhenden Nebenwirkung: Antidepressiva oder Antipsychotika sind bei allgemeinem Untergewicht ohne eigenständige Indikation nicht angezeigt. Onkologische Sonderindikationen bleiben davon getrennt [LL5, LL7].
• Keine unspezifische Hormonbehandlung: Testosteron und andere anabole Substanzen nicht allein zur Gewichtszunahme verordnen; eine Substitution setzt eine gesicherte eigenständige Indikation voraus [LL4].
• Therapie überprüfen: Appetit, Nahrungsaufnahme, Gewicht, Funktion und Nebenwirkungen getrennt beurteilen. Bei fehlendem Nutzen oder relevanten Nebenwirkungen Behandlung beenden beziehungsweise anpassen [LL4, LL5, LL6].

Red Flags

• Neu auftretende Ödeme, Atemnot, Herzrhythmusstörungen, ausgeprägte Schwäche oder Bewusstseinsveränderungen während des Ernährungsaufbaus: Verdacht auf Refeeding-Syndrom; sofortige ärztliche beziehungsweise stationäre Abklärung [LL1, LL3].
• Verwirrtheit, Gangunsicherheit oder Augenbewegungsstörungen bei schwerer Mangelernährung: möglicher Thiaminmangel mit Wernicke-Enzephalopathie; dringliche Behandlung [LL3].
• Rascher fortschreitender Gewichtsverlust, schwere Dehydratation (Austrocknung), Kreislaufinstabilität oder fehlende Möglichkeit zur Nahrungsaufnahme: unverzügliche ursachenbezogene Abklärung.

Abkürzungen

• EKG: Elektrokardiogramm – Aufzeichnung der elektrischen Herzaktivität

Literatur

1. Sandhya L, Sreenivasan ND, Goenka L et al.: Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Study of Olanzapine for Chemotherapy-Related Anorexia in Patients With Locally Advanced or Metastatic Gastric, Hepatopancreaticobiliary, and Lung Cancer. J Clin Oncol. 2023;41(14):2617-2627. doi:10.1200/JCO.22.01997.
2. Currow DC, Glare P, Louw S et al.: A randomised, double blind, placebo-controlled trial of megestrol acetate or dexamethasone in treating symptomatic anorexia in people with advanced cancer. Sci Rep. 2021;11:2421. doi:10.1038/s41598-021-82120-8.

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Klinische Ernährung und Hydrierung im Alter. DGEM. (AWMF-Registernummer: 073-019), Februar 2025, Version 2.1. Langfassung [LL1]
2. NICE: Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. Clinical guideline CG32, 2006, aktualisiert 2017. Empfehlungen [LL2]
3. da Silva JSV, Seres DS, Sabino K et al.: ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutr Clin Pract. 2020;35(2):178-195. doi:10.1002/ncp.10474 [LL3]
4. S3-Leitlinie: Klinische Ernährung in der Onkologie. Leitlinienprogramm Onkologie. (AWMF-Registernummer: 073-006OL), Januar 2026, Version 1.0. Langfassung [LL4]
5. Roeland EJ, Bohlke K, Baracos VE et al.: Cancer Cachexia: ASCO Guideline Rapid Recommendation Update. J Clin Oncol. 2023;41(25):4178-4179. doi:10.1200/JCO.23.01280 [LL5]
6. Arends J, Strasser F, Gonella S et al.: Cancer cachexia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. ESMO Open. 2021;6(3):100092. doi:10.1016/j.esmoop.2021.100092 [LL6]
7. Volkert D, Beck AM, Faxén-Irving G et al.: ESPEN guideline on nutrition and hydration in dementia - Update 2024. Clin Nutr. 2024;43:1599-1626. Langfassung [LL7]

Fachinformationen

1. Olanzapin: EU-Produktinformation für orale Darreichungsformen, Abschnitte 4.1-4.8. EMA-Produktinformation [FI1]
2. Dexamethason: Fachinformation für Tabletten, Abschnitte 4.1-4.8. Fachinformation [FI2]
3. Megestrolacetat: Fachinformation für Tabletten zu 160 mg, Abschnitte 4.1-4.8. Fachinformation [FI3]