Unterernährung – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Ursachenbehandlung: Behandlung der Grunderkrankung und Beseitigung behandelbarer Ursachen einer verminderten Nahrungsaufnahme oder Nährstoffverwertung.
• Ernährungsrehabilitation: bedarfsgerechte Energie- und Proteinzufuhr, Ausgleich relevanter Mangelzustände sowie Erhalt beziehungsweise Wiederaufbau von Muskelmasse und Funktionsfähigkeit.
• Vermeidung von Komplikationen: insbesondere Prävention und Behandlung eines Refeeding-Syndroms (gefährliche Stoffwechselentgleisung beim Wiederbeginn der Ernährung).
• Symptomlinderung: medikamentöse Appetitsteigerung ausschließlich bei ausgewählten onkologischen (Krebserkrankungen betreffenden) beziehungsweise palliativen (auf die Linderung von Beschwerden ausgerichteten) Situationen nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung [LL1, LL2, LL3, LL4, LL5, LL6].

Therapieempfehlungen

Geltungsbereich: Die folgenden Empfehlungen und Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene. Kinder, Jugendliche, Schwangere und Patienten mit schweren Organfunktionsstörungen benötigen gesonderte Behandlungskonzepte.

• Keine allgemeine medikamentöse Appetitsteigerung: Prednisolon und Hydrocortison sind keine Standardtherapie der Unterernährung. Dydrogesteron ist hierfür ebenfalls nicht evidenzbasiert indiziert. Die Ergebnisse zu Megestrolacetat lassen sich nicht auf sämtliche Gestagene übertragen [LL5, LL6].
• Ursache gezielt behandeln: unter anderem Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts (Magen-Darm-Trakts), Malabsorption (gestörte Aufnahme von Nährstoffen aus dem Darm), exokrine Pankreasinsuffizienz (unzureichende Bildung von Verdauungsenzymen durch die Bauchspeicheldrüse), endokrine Erkrankungen (Erkrankungen des Hormonsystems), chronische Entzündungen, Infektionen, Tumorerkrankungen, Depression und Essstörungen abklären. Auch Dysphagie (Schluckstörung), Zahnprobleme, Schmerzen, Übelkeit, Obstipation (Verstopfung), soziale Faktoren und mangelnde Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme berücksichtigen [LL1, LL2].
• Medikation überprüfen: appetithemmende oder Übelkeit, Mundtrockenheit und Geschmacksstörungen auslösende Arzneimittel identifizieren; Indikation und Dosis an Ernährungszustand und Organfunktion anpassen.
• Ernährungstherapie frühzeitig beginnen: individuelle Ernährungsberatung, Anreicherung geeigneter Speisen und bei Bedarf vollbilanzierte Trinknahrung; bei unzureichender oder unsicherer oraler Aufnahme enterale Ernährung, bei fehlender ausreichender enteraler Versorgungsmöglichkeit gegebenenfalls parenterale Ernährung. Der Beginn muss nicht bis zum vollständigen Abklingen der Grunderkrankung aufgeschoben werden [LL1, LL2].
• Indikationsgerechte Substitution: Vitamine, Spurenelemente und Elektrolyte entsprechend nachgewiesenem beziehungsweise klinisch hochwahrscheinlichem Mangel, Verlusten, Resorptionsfähigkeit und Organfunktion ersetzen. Keine pauschale hochdosierte Mikronährstofftherapie ohne Indikation. Die Thiaminprophylaxe bei Refeeding-Risiko ist eine gesonderte Indikation [LL2, LL3, LL4].
• Grunderkrankungsspezifische Arzneimittel: beispielsweise Pankreasenzyme bei exokriner Pankreasinsuffizienz oder eine Hormonsubstitution bei gesichertem Hormonmangel gemäß dem jeweiligen Krankheitskapitel. Hydrocortison ist bei Nebennierenrindeninsuffizienz (unzureichender Hormonproduktion der Nebennierenrinde) eine notwendige Substitution, jedoch kein allgemeines Appetitanregungsmittel.

Siehe auch: „Unterernährung/Weitere Therapie“, „Mangelernährung“, „Kachexie“ (krankheitsbedingter starker Gewichts- und Muskelverlust), „Pankreasinsuffizienz“ und „Nebennierenrindeninsuffizienz“.

Prävention und Behandlung des Refeeding-Syndroms

• Risiko vor Ernährungsbeginn erfassen: besonders bei ausgeprägtem Untergewicht, erheblichem unbeabsichtigtem Gewichtsverlust, länger anhaltender sehr geringer Nahrungsaufnahme, Alkoholabhängigkeit und bereits erniedrigtem Phosphat, Kalium oder Magnesium. Ein BMI unter 16 kg/m² oder eine praktisch fehlende Nahrungsaufnahme über mehr als 10 Tage sind wichtige Hochrisikomerkmale. Normale Ausgangswerte schließen entleerte Körperspeicher nicht aus [LL1, LL3].
• Vorbereitung: Phosphat, Kalium, Magnesium, Glucose und Nierenfunktion bestimmen, Volumenstatus beurteilen und Thiamin möglichst vor der ersten relevanten Kohlenhydratgabe verabreichen. Lebensrettende Glucose bei Hypoglykämie (Unterzuckerung) darf dadurch nicht verzögert werden; Thiamin dann unverzüglich parallel geben [LL1, LL3].
• Ernährungsaufbau risikoadaptiert steuern: kein einheitliches langsames Schema für alle Unterernährten. NICE empfiehlt bei hohem Risiko initial höchstens 10 kcal/kg Körpergewicht/Tag, bei extremem Risiko 5 kcal/kg/Tag mit kontinuierlicher Herzrhythmusüberwachung und Steigerung über 4-7 Tage. Der AuSPEN-Konsens 2025 befürwortet bei geeigneten, engmaschig überwachten Erwachsenen einen rascheren Aufbau. Die Protokolle sind nicht beliebig austauschbar; Auswahl und Anpassung erfolgen durch das Ernährungsteam anhand von Schweregrad, Begleiterkrankungen und Überwachungsmöglichkeit [LL1, LL4].
• Elektrolyte und Flüssigkeit überwachen: anfangs mindestens täglich, bei hohem Risiko Phosphat, Kalium und Magnesium in den ersten 3 Tagen gegebenenfalls alle 12 Stunden kontrollieren. Flüssigkeitsbilanz, Gewicht, Kreislauf, Atmung und Glucose mitbeurteilen; bei Instabilität oder schweren Defiziten EKG-Überwachung [LL1, LL3].
• Manifestes Refeeding-Syndrom: bei neu auftretenden Elektrolytverschiebungen mit klinischen Auffälligkeiten nach Ernährungsbeginn sofort ärztlich beurteilen. Elektrolyte und Thiamin ersetzen, Volumenüberlastung behandeln und Energiezufuhr vorübergehend reduzieren beziehungsweise die weitere Steigerung aussetzen. Bei lebensbedrohlichen Defiziten oder Organfunktionsstörungen stationäre, gegebenenfalls intensivmedizinische Behandlung; schwere Ausgangsdefizite vor Beginn beziehungsweise Steigerung der Kalorienzufuhr korrigieren [LL3, LL4].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Thiamin zur Refeeding-Prophylaxe

• Wirkweise: Cofaktor des Kohlenhydratstoffwechsels; verhindert beziehungsweise behandelt thiaminmangelbedingte Stoffwechselstörungen.
• Indikation: Refeeding-Risiko sowie vermuteter oder gesicherter Thiaminmangel.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff beziehungsweise Präparatebestandteile.
• Nebenwirkungen: selten Überempfindlichkeitsreaktionen, bei parenteraler Gabe bis zur Anaphylaxie (schweren allergischen Allgemeinreaktion).

Elektrolytsubstitution

• Wirkweise: Ersatz intrazellulär und extrazellulär fehlender Elektrolyte.
• Indikation: nachgewiesene Defizite beziehungsweise protokollbasierte Substitution bei erheblichem Refeeding-Risiko; eine prophylaktische Gabe bei normalen Werten ist nicht in allen Konsensuspapieren einheitlich empfohlen [LL1, LL3].
• Kontraindikationen: erhöhter Spiegel des zu substituierenden Elektrolyten; bei schwerer Nierenfunktionsstörung oder erheblich verminderter Ausscheidung ausschließlich individualisierte fachärztliche Behandlung unter enger Kontrolle.
• Nebenwirkungen: Überkorrektur, Herzrhythmusstörungen und lokale Infusionsreaktionen; Phosphat kann Hypocalcämie (zu niedrigen Calciumspiegel im Blut) auslösen, Magnesium oral Diarrhoe (Durchfall) und bei Überdosierung neuromuskuläre (Nerven und Muskeln betreffende) sowie kardiorespiratorische (Herz und Atmung betreffende) Störungen.

Weitere Vitamine und Spurenelemente

• Wirkweise: Sicherstellung essenzieller Stoffwechselfunktionen und Ausgleich spezifischer Defizite.
• Indikation: unzureichende Versorgung, nachgewiesener oder klinisch hochwahrscheinlicher Mangel; ergänzende Versorgung während des Ernährungsaufbaus entsprechend Protokoll.
• Kontraindikationen: präparatespezifisch; bestehende Überversorgung beziehungsweise Speicherkrankheiten berücksichtigen.
• Nebenwirkungen: substanzabhängig; insbesondere Kumulation fettlöslicher Vitamine, Spurenelementtoxizität und Arzneimittelinteraktionen bei Überdosierung.

Wirkstoffe (Nebenindikationen) zur Appetitsteigerung

Ausdrückliche Indikationsbegrenzung: keine Routinebehandlung der allgemeinen Unterernährung und kein Ersatz für Ursachenbehandlung oder Ernährungstherapie. Ein zeitlich begrenzter Versuch kommt bei belastender Appetitlosigkeit im Rahmen einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung beziehungsweise einer geeigneten palliativen Situation infrage. Patientenwunsch, Symptomlast, Prognose und Nebenwirkungsrisiko müssen die Entscheidung tragen. Vor Beginn ein überprüfbares Therapieziel und einen Kontrolltermin festlegen; bei fehlendem Nutzen absetzen. Die Anwendung zur Appetitsteigerung erfolgt regelmäßig als Off-Label-Use; die konkrete Zulassung ist präparate- und länderabhängig [1, LL5, LL6].

Glucocorticoide

• Wirkweise: glucocorticoide und antiinflammatorische (entzündungshemmende) Wirkung; vorübergehende Appetitverbesserung möglich.
• Indikation: ausgewählte palliative Situationen mit belastender Appetitlosigkeit und voraussichtlich überwiegendem kurzfristigem Nutzen.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; systemische Infektionen (den gesamten Körper betreffende Infektionen) ohne adäquate antiinfektive Therapie. Besondere Vorsicht bei Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Delirrisiko (Risiko eines akuten Verwirrtheitszustands) und bestehender Muskelschwäche [FI1].
• Nebenwirkungen: Hyperglykämie (Überzuckerung), Schlaf- und psychische Störungen, Infektionen, Myopathie (Muskelerkrankung) und Suppression der Nebennierenrindenfunktion (Hemmung der körpereigenen Hormonproduktion in der Nebennierenrinde); längerfristig kann der Muskelabbau die Unterernährung verschärfen [LL5, FI1].

Gestagene

• Wirkweise: synthetisches Gestagen mit appetitsteigernden und glucocorticoiden Eigenschaften.
• Indikation: ausgewählte Patienten mit tumorassoziierter Appetitlosigkeit nach individueller Abwägung; keine Übertragung der Evidenz auf Dydrogesteron [LL5, LL6].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; in Schwangerschaft und Stillzeit nicht anwenden. Bei thromboembolischer Vorgeschichte sowie schwerer Leber- oder Nierenfunktionsstörung besonders kritisch abwägen [FI2].
• Nebenwirkungen: Thromboembolien, Flüssigkeitsretention (Wassereinlagerung), Hyperglykämie sowie Suppression der Nebennierenrindenfunktion bis zur klinischen Insuffizienz, insbesondere bei Stress oder nach Absetzen [LL5, FI2].

Atypische Antipsychotika bei tumorassoziierter Appetitlosigkeit

• Wirkweise: unter anderem antagonistische Wirkung an Dopamin- und Serotoninrezeptoren; antiemetische (Übelkeit und Erbrechen entgegenwirkende) und appetitsteigernde Effekte.
• Indikation: ausgewählte Erwachsene mit fortgeschrittener Tumorerkrankung und belastender Appetitlosigkeit; gegebenenfalls zusätzlicher Nutzen bei Übelkeit [LL6].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und bekanntes Engwinkelglaukomrisiko (Risiko einer bestimmten Form des grünen Stars); bei älteren Patienten mit demenzassoziierter Psychose (Störung des Realitätsbezugs im Zusammenhang mit einer Demenz) wegen erhöhter Mortalität (Sterblichkeit) und zerebrovaskulärer Risiken (Risiken für die Blutgefäße des Gehirns) nicht empfohlen [FI3].
• Nebenwirkungen: Somnolenz (Schläfrigkeit), orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen), metabolische Störungen (Stoffwechselstörungen) und Obstipation; Sturzrisiko berücksichtigen [FI3].

Beachte

• Evidenzgrenzen: Appetitverbesserung, Gewichtszunahme, Muskelaufbau, Lebensqualität und Überleben sind unterschiedliche Endpunkte. Ein pauschal gesicherter Nutzen von Glucocorticoiden oder Gestagenen für alle Unterernährten besteht nicht; eine placebokontrollierte Studie zeigte auch bei fortgeschrittener Tumorerkrankung keine statistisch gesicherte Überlegenheit am primären Appetitendpunkt [1].
• Sterbephase: Komfort, Mundpflege und Entlastung stehen im Vordergrund. Ernährung oder Appetitsteigerung nicht gegen den Patientenwillen erzwingen [LL5].

Red Flags (Warnzeichen) bei Unterernährung

• Sofortige ärztliche beziehungsweise stationäre Abklärung: neu auftretende Atemnot, Herzrhythmusstörungen, Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit), ausgeprägte Muskelschwäche, Ödeme (Flüssigkeitseinlagerungen im Gewebe) oder Bewusstseinsveränderungen, insbesondere nach Ernährungsbeginn.
• Wernicke-Enzephalopathie erwägen: Verwirrtheit, Gangunsicherheit oder Augenbewegungsstörungen bei Unterernährung beziehungsweise Alkoholabhängigkeit; die vollständige Symptomtrias (Kombination der drei Krankheitszeichen) muss nicht vorliegen.
• Weitere Notfallzeichen: schwere Hypoglykämie, Kreislaufinstabilität, anhaltende Unfähigkeit zur Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme sowie rasch fortschreitender Gewichtsverlust mit schwerer Allgemeinzustandsverschlechterung [LL1, LL3].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete diätetische Lebensmittel zur Versorgung mit Energie sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, K, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Calcium, Chlorid, Kalium, Magnesium, Natrium, Phosphor)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Fluorid, Jod, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Alpha-Linolensäure (ALA), Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA); Omega-6-Fettsäuren: Linolsäure)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• ALA: Alpha-Linolensäure
• ASCO: American Society of Clinical Oncology; Amerikanische Gesellschaft für klinische Onkologie
• ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition; Amerikanische Gesellschaft für parenterale und enterale Ernährung
• AuSPEN: Australasian Society of Parenteral and Enteral Nutrition; Australasiatische Gesellschaft für parenterale und enterale Ernährung
• BMI: Body-Mass-Index; Maß zur Einordnung des Körpergewichts im Verhältnis zur Körpergröße
• DHA: Docosahexaensäure
• EKG: Elektrokardiogramm
• EPA: Eicosapentaensäure
• ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism; Europäische Gesellschaft für klinische Ernährung und Stoffwechsel
• FI: Fachinformation
• i. v.: intravenös; über eine Vene
• kcal: Kilokalorien
• kg: Kilogramm
• LL: Leitlinie beziehungsweise Konsensusempfehlung
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence; britisches Institut für Empfehlungen zur Gesundheitsversorgung
• p. o.: per os; über den Mund

Literatur

1. Currow DC, Glare P, Louw S et al.: A randomised, double blind, placebo-controlled trial of megestrol acetate or dexamethasone in treating symptomatic anorexia in people with advanced cancer. Scientific Reports. 2021;11:2421. doi:10.1038/s41598-021-82120-8.

Leitlinien und Konsensusempfehlungen

1. National Institute for Health and Care Excellence: Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. Clinical guideline CG32. 2006, zuletzt aktualisiert 2017. Empfehlungen [LL1]
2. Wunderle C, Gomes F, Schuetz P et al.: ESPEN practical guideline: Nutritional support for polymorbid medical inpatients. Clinical Nutrition. 2024;43:674-691. doi:10.1016/j.clnu.2024.01.008 [LL2]
3. da Silva JSV, Seres DS, Sabino K et al.: ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutrition in Clinical Practice. 2020;35:178-195. doi:10.1002/ncp.10474 [LL3]
4. Matthews-Rensch K, Blackwood K, Lawlis D et al.: The Australasian Society of Parenteral and Enteral Nutrition: Consensus statements on refeeding syndrome. Nutrition & Dietetics. 2025;82:128-142. doi:10.1111/1747-0080.70003 [LL4]
5. Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P et al.: ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clinical Nutrition. 2021;40:2898-2913. doi:10.1016/j.clnu.2021.02.005 [LL5]
6. Roeland EJ, Bohlke K, Baracos VE et al.: Cancer Cachexia: ASCO Guideline Rapid Recommendation Update. Journal of Clinical Oncology. 2023;41:4178-4179. doi:10.1200/JCO.23.01280 [LL6]

Fachinformationen

1. Aspen: Dexamethasone 2mg Tablets. Britische Summary of Product Characteristics. Produktinformation [FI1]
2. Bausch Health Ireland Limited: Megace 160 mg tablets. Summary of Product Characteristics, Health Products Regulatory Authority, Januar 2025. Produktinformation [FI2]
3. European Medicines Agency: Zyprexa, Olanzapin. Europäische Produktinformation. Produktinformation [FI3]