Fettleber (Steatosis hepatis) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Reduktion der hepatischen Steatose (Fetteinlagerung in der Leber) und der metabolischen Risikofaktoren (stoffwechselbedingte Risikofaktoren) [LL1, LL2]
• Verhinderung der Progression (des Fortschreitens) einer metabolischen Dysfunktion-assoziierten steatotischen Lebererkrankung (stoffwechselbedingten Fettlebererkrankung) (MASLD) zur metabolischen Dysfunktion-assoziierten Steatohepatitis (stoffwechselbedingten Fettleberentzündung) (MASH) [LL1, LL2]
• Bei MASH: Resolution (Rückbildung) der Steatohepatitis (Fettleberentzündung) und Verhinderung bzw. Rückbildung einer fortschreitenden Leberfibrose (Vernarbung der Leber) [LL1, LL2]
• Vermeidung von Leberzirrhose (narbiger Umbau der Leber), hepatischer Dekompensation (Verschlechterung der Leberfunktion), Lebertransplantation und hepatozellulärem Karzinom (Leberzellkrebs) (HCC) [LL1, LL2]
• Reduktion des kardiovaskulären Risikos (Risikos für Herz und Gefäße) und leitliniengerechte Behandlung der metabolischen Begleiterkrankungen (stoffwechselbedingten Begleiterkrankungen) [LL1, LL2]

Therapieempfehlungen

• Geltungsbereich: Die Steatosis hepatis (Fettleber) ist ein morphologischer Befund (feststellbare Gewebeveränderung) unterschiedlicher Ätiologie (Ursache). Die nachfolgenden Therapieempfehlungen beziehen sich auf die MASLD und MASH. Bei alkoholassoziierter (alkoholbedingter), medikamentös-toxischer (durch Arzneimittel verursachter) oder durch andere Erkrankungen verursachter Steatosis hepatis ist primär die jeweilige Ursache zu behandeln [LL1, LL2].
• Steatosis hepatis bzw. MASLD ohne MASH und ohne relevante Fibrose: Es besteht keine Indikation für eine leberspezifische Pharmakotherapie (gezielte medikamentöse Behandlung der Lebererkrankung). Grundlage der Behandlung sind Gewichtsreduktion, regelmäßige körperliche Aktivität, mediterran orientierte Ernährung, Vermeidung zuckerhaltiger Getränke, Einschränkung des Alkoholkonsums sowie die konsequente Behandlung metabolischer Begleiterkrankungen [LL1, LL2].
• Gewichtsreduktion: Eine Gewichtsabnahme von mindestens 5 % vermindert in der Regel die Lebersteatose; für eine Verbesserung der MASH sind häufig mindestens 7–10 % und für eine Fibroseregression (Rückbildung der Vernarbung) häufig mehr als 10 % erforderlich [LL1, LL2].
• Alkoholkonsum: Alkoholkonsum soll bei MASLD eingeschränkt werden. Bei fortgeschrittener Fibrose oder Leberzirrhose ist eine vollständige Alkoholkarenz (vollständiger Alkoholverzicht) anzustreben [LL1, LL2].
• Adipositas (starkes Übergewicht): Bei bestehender Indikation soll eine leitliniengerechte medikamentöse Adipositastherapie, insbesondere mit einem Glucagon-like-peptide-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-Rezeptoragonisten) oder einem dualen Glucose-dependent-insulinotropic-polypeptide-/GLP-1-Rezeptoragonisten, erwogen werden. Die Gewichtsreduktion kann Lebersteatose, MASH-Aktivität und kardiometabolische Risiken (Risiken für Herz, Gefäße und Stoffwechsel) verbessern [LL2].
• Typ-2-Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit Typ 2): Die Auswahl der Antidiabetika erfolgt entsprechend dem individuellen kardiovaskulären, renalen (die Nieren betreffenden) und metabolischen Nutzen. GLP-1-Rezeptoragonisten und Natrium-Glucose-Cotransporter-2-Inhibitoren (SGLT2-Inhibitoren) sind bei entsprechender Indikation besonders geeignet. Metformin bleibt bei fehlender Kontraindikation (Gegenanzeige) eine mögliche Basistherapie, ist jedoch keine spezifische MASH-Therapie [LL1, LL2].
• Dyslipidämie (Fettstoffwechselstörung): Eine Statintherapie soll entsprechend dem individuellen kardiovaskulären Risiko erfolgen. MASLD und eine kompensierte Leberzirrhose (Leberzirrhose mit noch erhaltener Leberfunktion) stellen keine Kontraindikation dar. Statine behandeln jedoch weder MASH noch Leberfibrose spezifisch [LL1, LL2].
• Hypertriglyceridämie (erhöhte Triglyceridwerte): Die Behandlung erfolgt entsprechend den geltenden Dyslipidämie-Leitlinien. Je nach Ausprägung, Pankreatitisrisiko (Risiko einer Bauchspeicheldrüsenentzündung) und kardiovaskulärem Risiko kommen insbesondere Statine, Fibrate oder verschreibungspflichtige Omega-3-Fettsäuren infrage. Diese Substanzen sind keine spezifische Therapie der MASLD bzw. MASH [LL1, LL2].
• Arterielle Hypertonie (Bluthochdruck): Leitliniengerechte antihypertensive Behandlung mit risikoadaptierten Zielwerten. Bei Diabetes mellitus, Albuminurie, chronischer Nierenerkrankung (lang andauernder Nierenerkrankung) oder Herzinsuffizienz (Herzschwäche) sind Hemmstoffe des Renin-Angiotensin-Systems (blutdruckregulierenden Hormonsystems) entsprechend der jeweiligen Indikation zu bevorzugen [LL1, LL2].
• Nichtzirrhotische MASH mit moderater bis fortgeschrittener Fibrose F2–F3: Nach gesicherter Diagnosestellung kommen unter hepatologischer Betreuung (fachärztlicher Betreuung durch die Lebermedizin) die in der Europäischen Union bedingt zugelassenen MASH-spezifischen Arzneimittel Resmetirom und Semaglutid infrage [1, 2, FI1, FI2].
• MASH-bedingte Leberzirrhose: Resmetirom und Semaglutid sind für die Behandlung einer MASH im zirrhotischen Stadium nicht zugelassen. Die Behandlung richtet sich nach dem Zirrhosestadium, den metabolischen Begleiterkrankungen und den leberspezifischen Komplikationen (Folgeproblemen) [LL2, FI1, FI2].

MASH-spezifische Pharmakotherapie

Studienlage zur MASH-spezifischen Pharmakotherapie

• Resmetirom – MAESTRO-NASH: In der 52-Wochen-Analyse erreichten unter 80 bzw. 100 mg Resmetirom 25,9 bzw. 29,9 % der Patienten eine MASH-Resolution ohne Verschlechterung der Fibrose gegenüber 9,7 % unter Placebo. Eine Verbesserung der Fibrose um mindestens ein Stadium ohne Verschlechterung der MASH trat bei 24,2 bzw. 25,9 % gegenüber 14,2 % unter Placebo auf. Der Nachweis einer Reduktion klinischer Langzeitendpunkte (langfristig bedeutsamer Behandlungsergebnisse) steht noch aus [1, FI1].
• Semaglutid – ESSENCE: In der 72-Wochen-Interimsanalyse erreichten 62,9 % der mit Semaglutid 2,4 mg einmal wöchentlich behandelten Patienten eine MASH-Resolution ohne Verschlechterung der Fibrose gegenüber 34,3 % unter Placebo. Eine Verbesserung der Fibrose ohne Verschlechterung der MASH wurde bei 36,8 % gegenüber 22,4 % erreicht. Die Untersuchung klinischer Langzeitendpunkte ist noch nicht abgeschlossen [2, FI2].
• Direkte Vergleichsstudien zwischen Resmetirom und Semaglutid sowie belastbare Daten zu einer Kombination beider Arzneimittel liegen bislang nicht vor. Die Therapieauswahl erfolgt individuell unter Berücksichtigung von Adipositas, Typ-2-Diabetes mellitus, Dyslipidämie, Fibrosestadium, Kontraindikationen, Begleitmedikation und Patientenpräferenz [1, 2, FI1, FI2].

Pharmakotherapie metabolischer Begleiterkrankungen

Nicht als spezifische Therapie der MASLD bzw. MASH empfohlen

• Metformin und SGLT2-Inhibitoren: keine ausreichende Evidenz für eine MASH-spezifische histologische Wirksamkeit; Anwendung ausschließlich entsprechend ihren metabolischen, kardiovaskulären bzw. renalen Indikationen [LL2]
• Pioglitazon: mangels robuster Phase-III-Evidenz nicht als MASH-spezifische Therapie empfohlen; eine Anwendung kann entsprechend der diabetologischen Indikation erfolgen [3, LL2]
• Vitamin E: mangels robuster Phase-III-Evidenz für Steatohepatitis und Fibrose sowie aufgrund möglicher Langzeitrisiken nicht als MASH-spezifische Therapie empfohlen [LL2]
• Ursodesoxycholsäure, Acetylcystein und Betain: kein hinreichend gesicherter histologischer oder klinischer Nutzen als Therapie der MASLD bzw. MASH [LL1, LL2]
• Nahrungsergänzungsmittel und pflanzliche Präparate: Probiotika, Silymarin, L-Carnitin, Cholin und andere Nutraceuticals können aufgrund unzureichender Wirksamkeits- und Sicherheitsnachweise nicht zur Behandlung der MASLD bzw. MASH empfohlen werden [LL2].
• Vitamin D: keine spezifische Therapie der MASLD bzw. MASH; Substitution ausschließlich bei nachgewiesenem Mangel oder anderweitiger Indikation [LL1, LL2]
• Omega-3-Fettsäuren: keine spezifische Therapie der MASH oder Leberfibrose; Anwendung kann bei Hypertriglyceridämie entsprechend der lipidsenkenden Indikation erfolgen [LL1, LL2]

Weitere Hinweise

• Normale Aminotransferasen schließen eine MASH oder fortgeschrittene Leberfibrose nicht aus [LL1, LL2].
• Der pharmakotherapeutische Behandlungsbedarf richtet sich nicht nach dem Ausmaß der Steatose allein, sondern insbesondere nach dem Vorliegen einer MASH und dem Fibrosestadium [LL1, LL2].
• Bei medikamentös oder bariatrisch-chirurgisch bedingter rascher Gewichtsreduktion ist auf Cholelithiasis und eine bedarfsgerechte Nährstoffversorgung zu achten [LL1, LL2].
• Ursodesoxycholsäure kann nach bariatrischer Operation zeitlich begrenzt zur Prävention einer Cholelithiasis eingesetzt werden; dies stellt keine Behandlung der MASLD bzw. MASH dar [LL1].
• Bei kompensierter Leberzirrhose müssen Auswahl und Dosierung metabolisch wirksamer Arzneimittel individuell geprüft werden. Bei dekompensierter Leberzirrhose ist eine engmaschige hepatologische Behandlung erforderlich [LL1, LL2].
• Für das Fibroblast-growth-factor-21-Analogon Pegozafermin liegen ermutigende Phase-II-Daten vor; außerhalb klinischer Studien besteht derzeit keine reguläre Therapieindikation [4].

Legende der Abkürzungen

• F2–F3 – Fibrosestadium 2 bis 3
• GLP-1 – Glucagon-like peptide 1
• HCC – Hepatozelluläres Karzinom
• MASLD – Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (metabolische Dysfunktion-assoziierte steatotische Lebererkrankung)
• MASH – Metabolic dysfunction-associated steatohepatitis (metabolische Dysfunktion-assoziierte Steatohepatitis)
• NAFLD – Non-alcoholic fatty liver disease (nichtalkoholische Fettlebererkrankung; frühere Bezeichnung)
• NASH – Non-alcoholic steatohepatitis (nichtalkoholische Steatohepatitis; frühere Bezeichnung)
• SGLT2 – Sodium-glucose cotransporter 2

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Lebergesundheit sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (D3, E)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren*: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Mariendistelfrucht-Extrakt (Silymarin))
• Weitere Vitalstoffe (Cholin, Probiotika)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Harrison SA, Bedossa P, Guy CD et al.: A Phase 3, Randomized, Controlled Trial of Resmetirom in NASH with Liver Fibrosis. N Engl J Med. 2024;390(6):497-509. doi:10.1056/NEJMoa2309000
2. Sanyal AJ, Newsome PN, Kliers I et al.: Phase 3 Trial of Semaglutide in Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis. N Engl J Med. 2025;392(21):2089-2099. doi:10.1056/NEJMoa2413258
3. Musso G, Cassader M, Paschetta E, Gambino R: Thiazolidinediones and Advanced Liver Fibrosis in Nonalcoholic Steatohepatitis: A Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2017;177(5):633-640. doi:10.1001/jamainternmed.2016.9607
4. Loomba R, Sanyal AJ, Kowdley KV et al.: Randomized, Controlled Trial of the FGF21 Analogue Pegozafermin in NASH. N Engl J Med. 2023;389(11):998-1008. doi:10.1056/NEJMoa2304286
5. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA): Scientific Opinion on the substantiation of health claims related to EPA, DHA, DPA and maintenance of normal blood pressure (ID 502), maintenance of normal HDL-cholesterol concentrations (ID 515), maintenance of normal (fasting) blood concentrations of triglycerides (ID 517), maintenance of normal LDL-cholesterol concentrations (ID 528, 698) and maintenance of joints (ID 503, 505, 507, 511, 518, 524, 526, 535, 537) pursuant to Article 13(1) of Regulation (EC) No 1924/2006. EFSA Journal. 2009;7(9):1263. doi:10.2903/j.efsa.2009.1263

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S2k-Leitlinie: Nicht-alkoholische Fettlebererkrankungen. (AWMF-Registernummer 021-025) Februar 2022. Langfassung [LL1]
2. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol. 2024;81(3):492-542. doi:10.1016/j.jhep.2024.04.031 [LL2]
3. European Medicines Agency: Rezdiffra (Resmetirom). Europäischer öffentlicher Beurteilungsbericht und Produktinformation [FI1]
4. European Medicines Agency: Kayshild (Semaglutid). Europäischer öffentlicher Beurteilungsbericht und Produktinformation [FI2]