Diabetes mellitus Typ 2 – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Vermeidung diabetesbedingter Morbidität (Krankheitslast) und vorzeitiger Mortalität (Sterblichkeit) durch Reduktion mikro- und makrovaskulärer Komplikationen (Folgeschäden an kleinen und großen Blutgefäßen) sowie durch konsequente kardio- und renoprotektive Therapie (herz- und nierenschützende Behandlung) [LL1, LL2, LL4-LL6, LL10, LL11].
• Vermeidung akuter Stoffwechselentgleisungen (schwerer Stoffwechselstörungen) sowie symptomatischer Hyperglykämien (Überzuckerungen) und Hypoglykämien (Unterzuckerungen) [LL1, LL3, LL4].
• Erhalt bzw. Verbesserung der Lebensqualität unter möglichst geringer Therapiebelastung; Therapieziele sind gemeinsam mit dem Patienten unter Berücksichtigung von Präferenzen, Komorbiditäten (Begleiterkrankungen), Lebenserwartung, funktionellem und kognitivem Status (geistiger Leistungsfähigkeit) sowie Hypoglykämierisiko festzulegen [LL1, LL3, LL7].
• Individueller HbA1c-Zielbereich:
  • Gemäß Nationaler VersorgungsLeitlinie (NVL) Typ-2-Diabetes liegt der Orientierungsrahmen für den individuell festzulegenden HbA1c-Zielbereich bei 6,5-8,5 % (48-69 mmol/mol). Die konkrete Zielsetzung hängt insbesondere von Komorbiditäten, Lebenserwartung, funktionellen und kognitiven Fähigkeiten, Ressourcen bzw. Unterstützung sowie den Präferenzen des Patienten ab [LL1].
  • Gemäß ADA Standards of Care 2026 ist für viele nicht schwangere Erwachsene ein HbA1c-Ziel von < 7,0 % (< 53 mmol/mol) angemessen [LL3].
  • Ein HbA1c-Ziel < 6,5 % (< 48 mmol/mol) kann bei ausgewählten Patienten mit gutem Allgemein- und Funktionszustand sowie niedrigem Hypoglykämie- und Therapierisiko angemessen sein [LL3].
  • Weniger strenge Ziele sind insbesondere bei Gebrechlichkeit, relevanten kognitiven bzw. funktionellen Einschränkungen, schweren Komorbiditäten, begrenzter Lebenserwartung oder hohem Hypoglykämierisiko angemessen [LL1, LL3, LL7].
• Orientierende Glucoseziele gemäß ADA 2026:
  • präprandiale Plasmaglucose 80-130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l)
  • postprandiale Plasmaglucose < 180 mg/dl (< 10,0 mmol/l), gemessen 1-2 Stunden nach Beginn der Mahlzeit [LL3]
• Gewichtsreduktion bei Übergewicht bzw. Adipositas (Fettleibigkeit) als eigenständiges Therapieziel. Bei der Auswahl der Pharmakotherapie sollen Wirkstoffe mit hoher Gewichtsreduktion, insbesondere GLP-1-Rezeptoragonisten bzw. der duale GIP-/GLP-1-Rezeptoragonist Tirzepatid, bevorzugt berücksichtigt werden, sofern keine Kontraindikation (Gegenanzeige) besteht [4, LL2, LL4].
• Blutdruckkontrolle:
  • Die NVL nennt 140/90 mmHg als Orientierungswert; das individuelle Therapieziel ist unter Berücksichtigung von Alter, Komorbiditäten, Nebenwirkungen und Patientenpräferenz festzulegen [LL1].
  • Gemäß ADA 2026 soll bei antihypertensiv (blutdrucksenkend) behandelten Menschen mit Diabetes ein Blutdruckziel von < 130/80 mmHg angestrebt werden, sofern es sicher erreicht werden kann. Bei hohem kardiovaskulärem (Herz und Blutgefäße betreffendem) bzw. renalem (die Nieren betreffendem) Risiko wird ein systolisches (oberes) Therapieziel von < 120 mmHg empfohlen, sofern dies sicher und gut verträglich erreichbar ist [LL5].
• Konsequente Lipidtherapie (Behandlung der Blutfette): LDL-Cholesterin ist der primäre pharmakologische Lipidzielparameter; HDL-Cholesterin und Gesamtcholesterin sind keine eigenständigen pharmakologischen Therapiezielwerte [LL5].
  • Bei manifester atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung (Gefäß- und Herzerkrankung durch Arterienverkalkung) (ASCVD): LDL-Cholesterin < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l) und Reduktion um ≥ 50 % gegenüber dem Ausgangswert [LL5].
  • Bei erhöhtem kardiovaskulärem Risiko ohne manifeste ASCVD: hochintensive Statintherapie mit LDL-Reduktion um ≥ 50 % und Zielwert < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) [LL5].
• Progressionshemmung einer chronischen Nierenkrankheit (dauerhaften Nierenerkrankung) (CKD) durch SGLT2-Hemmer, leitliniengerechte RAAS-Blockade (Hemmung eines hormonellen Systems zur Blutdruck- und Flüssigkeitsregulation) bei entsprechender Indikation sowie ggf. Finerenon und/oder einen GLP-1-Rezeptoragonisten mit nachgewiesenem renalem Nutzen [2, 7, 16-18, LL6, LL11].
• Nikotinverzicht, regelmäßige körperliche Aktivität und ausgewogene Ernährung als obligate Bestandteile der multifaktoriellen Risikoreduktion (gleichzeitige Senkung mehrerer Risikofaktoren) [LL1, LL2, LL5].

Therapieempfehlungen

• Basistherapie: strukturierte Schulung, Ernährungsintervention, Gewichtsmanagement und regelmäßige körperliche Aktivität bleiben unabhängig von der Pharmakotherapie Bestandteil der Behandlung [LL1, LL2, LL4].
• Die Auswahl der Antidiabetika erfolgt nicht nach einem starren Metformin-Stufenplan. Maßgeblich sind insbesondere individuelle HbA1c- und Gewichtsziele, ASCVD bzw. hohes ASCVD-Risiko, Herzinsuffizienz (Herzschwäche), chronische Nierenkrankheit, Adipositas, Hypoglykämierisiko, Nierenfunktion, Verträglichkeit, Therapiebelastung, Patientenpräferenzen, Kosten und Verfügbarkeit [LL2, LL4].
• Bei fehlender ASCVD, Herzinsuffizienz oder chronischer Nierenkrankheit und ohne anderweitig bestimmende Komorbidität bleibt Metformin aufgrund hoher Wirksamkeit, geringer Hypoglykämiegefahr, langjähriger Erfahrung und niedriger Kosten eine bevorzugte initiale Pharmakotherapie [LL1, LL2, LL4].
• Bei manifester ASCVD bzw. hohem ASCVD-Risiko soll unabhängig vom Ausgangs-HbA1c und unabhängig von einer bestehenden Metformintherapie ein SGLT2-Hemmer und/oder GLP-1-Rezeptoragonist mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen eingesetzt werden [1, 3, 8, LL4, LL5]. Die ESC empfiehlt bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und manifester ASCVD nach Korrektur der Leitlinie die Behandlung mit einem GLP-1-Rezeptoragonisten und einem SGLT2-Hemmer mit nachgewiesenem Nutzen zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos [LL10].
• Bei Herzinsuffizienz soll ein SGLT2-Hemmer mit nachgewiesenem Nutzen eingesetzt werden; dies gilt unabhängig von der primär erforderlichen HbA1c-Senkung und über das Spektrum der linksventrikulären Ejektionsfraktion (Auswurfleistung der linken Herzkammer) [LL4, LL5, LL10].
• Bei chronischer Nierenkrankheit und einer eGFR ≥ 20 ml/min/1,73 m² soll ein SGLT2-Hemmer mit nachgewiesenem renalem Nutzen eingesetzt werden, sofern keine Kontraindikation besteht. Nach Einleitung kann die Therapie bei Verträglichkeit grundsätzlich bis zum Nierenversagen fortgeführt werden. Die glucosesenkende Wirkung nimmt mit sinkender eGFR ab, während die kardiorenale Organprotektion (Schutz von Herz und Nieren) klinisch relevant bleibt [2, LL6, LL11].
• Bei Typ-2-Diabetes und chronischer Nierenkrankheit wird zur Reduktion der renalen Progression (Fortschreiten der Nierenerkrankung) und des kardiovaskulären Risikos zusätzlich bzw. alternativ ein GLP-1-Rezeptoragonist mit nachgewiesenem Nutzen empfohlen [7, LL6].
• Semaglutid bei chronischer Nierenkrankheit: In der FLOW-Studie reduzierte Semaglutid bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und chronischer Nierenkrankheit den primären kombinierten renalen/kardiovaskulären Endpunkt um 24 % [7].
• Bei Adipositas bzw. ausgeprägtem therapeutischen Ziel der Gewichtsreduktion sollten bevorzugt Wirkstoffe mit hoher bis sehr hoher Gewichtswirksamkeit, insbesondere Tirzepatid bzw. potente GLP-1-Rezeptoragonisten, eingesetzt werden [4, LL2, LL4].
• • Bei symptomatisch ausgeprägter Hyperglykämie, kataboler Stoffwechsellage (abbauender Stoffwechselsituation), Gewichtsverlust, Ketose (vermehrter Bildung von Ketonkörpern) bzw. bei HbA1c > 10 % (> 86 mmol/mol) oder Blutglucose ≥ 300 mg/dl (≥ 16,7 mmol/l) ist eine Insulintherapie zu erwägen bzw. häufig unmittelbar erforderlich [LL4].
• Ohne schwere Hyperglykämie oder hyperglykämische Krise (schwere Stoffwechselentgleisung durch Überzuckerung) wird eine GLP-1-basierte Therapie einschließlich eines GLP-1-Rezeptoragonisten oder dualen GIP-/GLP-1-Rezeptoragonisten gegenüber dem Beginn einer Insulintherapie bevorzugt [LL4].

Medikamentöse Therapie in Abhängigkeit von Begleiterkrankungen

Therapieeskalation

• Therapieerfolg regelmäßig überprüfen, in der Regel spätestens nach 3-6 Monaten; bei Nichterreichen der individuellen Therapieziele soll eine zeitnahe Intensivierung erfolgen [LL1, LL4].
• Frühe Kombinationstherapie soll insbesondere erwogen werden, wenn der HbA1c etwa 1,5-2,0 Prozentpunkte über dem individuellen Ziel liegt oder eine kardiorenale Risikokonstellation eine Kombination organprotektiver Wirkstoffe nahelegt [LL4].
• Bei jeder Therapieintensivierung ist zu prüfen, ob Sulfonylharnstoffe, Glinide oder Insulin wegen des Hypoglykämierisikos reduziert bzw. abgesetzt werden können [LL4].
• DPP-4-Hemmer dürfen nicht mit GLP-1-Rezeptoragonisten oder Tirzepatid kombiniert werden, da aufgrund überlappender Wirkmechanismen kein zusätzlicher klinisch relevanter Nutzen zu erwarten ist [LL4].
• SGLT2-Hemmer und GLP-1-Rezeptoragonisten können kombiniert werden. Beide Klassen besitzen unterschiedliche Wirkmechanismen und komplementäre metabolische bzw. kardiorenale Effekte. Beobachtungsdaten zeigen gegenüber der jeweiligen Einzeltherapie niedrigere Raten kardiovaskulärer und schwerer renaler Ereignisse; diese Daten sind jedoch nicht mit einer dedizierten randomisierten Endpunktstudie zur Kombination gleichzusetzen [6, LL4, LL10].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Metformin

• Wirkweise: insbesondere Verminderung der hepatischen Gluconeogenese (Zuckerneubildung in der Leber) und Verbesserung der Insulinsensitivität (Empfindlichkeit gegenüber Insulin).
• Vorteile: wirksame HbA1c-Senkung, praktisch keine Hypoglykämien als Monotherapie, gewichtsneutral bis leichte Gewichtsabnahme, geringe Kosten [LL2, LL4].
• Nebenwirkungen: vor allem gastrointestinale Beschwerden; bei Langzeittherapie erhöhtes Risiko eines Vitamin-B12-Mangels.
• Beachte: Bei Anämie (Blutarmut), Polyneuropathie (Schädigung mehrerer Nerven) oder langjähriger Metformintherapie ist an einen Vitamin-B12-Mangel zu denken und ggf. eine Bestimmung bzw. Substitution durchzuführen [LL4].
• Cave: Bei akuter Nierenfunktionsverschlechterung, schwerer Dehydratation (Austrocknung), Sepsis (schwerer Infektionsreaktion des Körpers), Hypoxie (Sauerstoffmangel) bzw. anderen Zuständen mit erhöhtem Laktatazidoserisiko (Risiko einer Übersäuerung durch Milchsäure) ist Metformin vorübergehend zu pausieren. Bei Operationen und jodhaltigen Kontrastmitteln erfolgt das Vorgehen risikoadaptiert entsprechend Nierenfunktion, klinischer Situation und aktueller Fachinformation; ein pauschales Absetzen bei jeder Kontrastmittelgabe ist nicht erforderlich.

Gliflozine (SGLT2-Hemmer)

• Wirkweise: Hemmung des renalen Natrium-Glucose-Cotransporters 2 (SGLT2) mit vermehrter renaler Ausscheidung von Glucose und Natrium.
• Effekte: moderate HbA1c-Senkung, Gewichtsreduktion, leichte Blutdrucksenkung sowie ausgeprägte substanzabhängige kardio- und renoprotektive Effekte [1, 2, LL4-LL6, LL10, LL11].
• Nierenfunktion: Die glucosesenkende Wirkung nimmt mit sinkender eGFR ab; die kardiorenale Organprotektion bleibt dagegen klinisch relevant. Bei Typ-2-Diabetes und CKD wird eine Einleitung bei eGFR ≥ 20 ml/min/1,73 m² empfohlen [LL6].
• Nebenwirkungen: insbesondere genitale Mykosen (Pilzinfektionen im Genitalbereich) und Volumenmangel (Flüssigkeitsmangel) bzw. Hypotonie (niedriger Blutdruck); selten diabetische Ketoazidose (Übersäuerung durch Ketonkörper bei Diabetes), die unter SGLT2-Hemmern auch bei nur gering oder mäßig erhöhter Blutglucose auftreten kann [LL4].
• Cave: Bei längerer Nahrungskarenz (längerem Verzicht auf Nahrung), schwerer akuter Erkrankung und im perioperativen Umfeld sind SGLT2-Hemmer entsprechend aktueller Fachinformation bzw. Leitlinie vorübergehend zu pausieren. Bei Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Dyspnoe (Atemnot) oder metabolischer Azidose (stoffwechselbedingte Übersäuerung) ist auch bei fehlender ausgeprägter Hyperglykämie an eine SGLT2-Hemmer-assoziierte Ketoazidose zu denken [LL4, LL9].
• Beachte: Das in früheren Studien beobachtete Amputationssignal betraf insbesondere Canagliflozin und darf nicht als gesicherter Klasseneffekt aller SGLT2-Hemmer dargestellt werden.

GLP-1-Rezeptoragonisten

• Wirkweise: glucoseabhängige Steigerung der Insulinsekretion (Ausschüttung von Insulin), Hemmung der Glucagonsekretion (Ausschüttung von Glucagon), Verzögerung der Magenentleerung und zentral vermittelte Verminderung der Nahrungsaufnahme.
• Vorteile: ausgeprägte HbA1c-Senkung, geringes intrinsisches Hypoglykämierisiko, Gewichtsreduktion sowie substanzabhängig kardiovaskuläre und renale Organprotektion [3, 7, 8, LL4-LL6].
• Semaglutid – FLOW: Bei Typ-2-Diabetes und chronischer Nierenkrankheit reduzierte Semaglutid den kombinierten primären renalen/kardiovaskulären Endpunkt um 24 % [7].
• Orales Semaglutid – SOUL: Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung und/oder chronischer Nierenkrankheit reduzierte orales Semaglutid schwere kardiovaskuläre Ereignisse gegenüber Placebo [8].
• Nebenwirkungen: insbesondere Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe (Durchfall) und Obstipation (Verstopfung); GLP-1-Rezeptoragonisten erhöhen das Risiko für Erkrankungen der Gallenblase bzw. Gallenwege [5].
• Diabetische Retinopathie (diabetesbedingte Netzhauterkrankung): Bei ausgeprägter initialer Hyperglykämie und vorbestehender Retinopathie kann eine rasche Verbesserung der Stoffwechsellage eine frühe vorübergehende Verschlechterung der Retinopathie begünstigen; bei entsprechenden Risikopatienten ist der Augenstatus zu berücksichtigen.
• Semaglutid – NAION: Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) bewertet die nichtarteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie (Durchblutungsstörung des Sehnervs ohne Gefäßentzündung) (NAION) als sehr seltene Nebenwirkung von Semaglutid. Bei plötzlichem Visusverlust (Sehverlust) bzw. rascher Sehverschlechterung ist eine unverzügliche augenärztliche Abklärung erforderlich; bei bestätigter NAION soll Semaglutid abgesetzt werden [R2].
• Nicht kombinieren: GLP-1-Rezeptoragonist plus DPP-4-Hemmer [LL4].

Tirzepatid

• Wirkweise: kombinierter Agonismus am Rezeptor des glucoseabhängigen insulinotropen Polypeptids (GIP) und am GLP-1-Rezeptor.
• Wirksamkeit: In SURPASS-2 führte Tirzepatid gegenüber Semaglutid 1 mg zu einer stärkeren HbA1c- und Gewichtsreduktion [4].
• Kardiovaskuläre Endpunkte: In SURPASS-CVOT war Tirzepatid bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und manifester ASCVD hinsichtlich des primären MACE-Endpunkts gegenüber Dulaglutid nicht unterlegen. Eine statistisch signifikante Überlegenheit für den primären MACE-Endpunkt wurde nicht nachgewiesen [9].
• Nebenwirkungen: vor allem dosisabhängige gastrointestinale Beschwerden; das intrinsische Hypoglykämierisiko ist niedrig, steigt jedoch bei Kombination mit Insulin oder Insulinsekretagoga.
• Nicht kombinieren: Tirzepatid plus DPP-4-Hemmer [LL4].

Dipeptidyl-Peptidase-4-Inhibitoren (DPP-4-Hemmer; Gliptine)

• Wirkweise: Hemmung des Abbaus endogener Inkretine (körpereigener Darmhormone) mit glucoseabhängiger Steigerung der Insulinsekretion und Verminderung der Glucagonsekretion.
• Vorteile: geringe Hypoglykämiegefahr als Monotherapie, Gewichtsneutralität und im Allgemeinen gute Verträglichkeit.
• Nachteile: geringere HbA1c-Wirksamkeit als potente GLP-1-basierte Therapien und kein vergleichbarer Gewichts-, kardiovaskulärer oder renaler Zusatznutzen [LL4].
• CAROLINA: Linagliptin war gegenüber Glimepirid hinsichtlich des primären kardiovaskulären Endpunkts nicht unterlegen; Hypoglykämien traten unter Glimepirid erheblich häufiger auf [10].
• Herzinsuffizienz: Bei Patienten mit Herzinsuffizienz ist Saxagliptin aufgrund des in einer kardiovaskulären Endpunktstudie beobachteten Signals für Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz nicht zu bevorzugen [LL4, LL5].
• Cave: Keine Kombination mit GLP-1-Rezeptoragonisten oder Tirzepatid [LL4].

Sulfonylharnstoffe

• Wirkweise: weitgehend glucoseunabhängige Stimulation der Insulinsekretion aus den Betazellen.
• Vorteile: gute HbA1c-Senkung und geringe Arzneimittelkosten.
• Nachteile: Hypoglykämien und Gewichtszunahme; keine den SGLT2-Hemmern bzw. GLP-1-Rezeptoragonisten vergleichbare kardio- oder renoprotektive Evidenz [LL4].
• Ältere bzw. gebrechliche Patienten: wegen des Hypoglykämierisikos möglichst vermeiden bzw. zurückhaltend einsetzen [LL7].
• Glibenclamid: insbesondere bei älteren Patienten und eingeschränkter Nierenfunktion wegen des Risikos protrahierter Hypoglykämien ungünstig.
• CAROLINA: Die frühere pauschale Aussage, Sulfonylharnstoffe würden grundsätzlich die kardiovaskuläre Mortalität deutlich erhöhen, kann nicht aufrechterhalten werden. Im randomisierten direkten Vergleich war Glimepirid gegenüber Linagliptin hinsichtlich schwerer kardiovaskulärer Ereignisse nicht unterlegen; Hypoglykämien waren unter Glimepirid jedoch deutlich häufiger [10].

Glinide

• Wirkweise: kurzzeitige Stimulation der Insulinsekretion mit Einnahme zu den Mahlzeiten.
• Stellenwert: heute begrenzte Bedeutung; Einsatz allenfalls in ausgewählten Situationen, z. B. bei stark unregelmäßiger Nahrungsaufnahme.
• Nebenwirkungen: Hypoglykämien und Gewichtszunahme.
• Beachte: Nicht mit Sulfonylharnstoffen kombinieren.

Pioglitazon

• Wirkweise: PPAR-γ-Agonist mit Verbesserung der peripheren Insulinsensitivität.
• Nebenwirkungen: Gewichtszunahme, Flüssigkeitsretention bzw. Ödeme (Wassereinlagerungen), Herzinsuffizienz und erhöhtes Frakturrisiko (Knochenbruchrisiko).
• Herzinsuffizienz: nicht einsetzen.
• Kombination mit Insulin: nicht grundsätzlich ausgeschlossen, jedoch wegen des erhöhten Risikos für Flüssigkeitsretention und Herzinsuffizienz besonders kritisch abzuwägen.

Alpha-Glucosidase-Hemmer

• Wirkweise: Verzögerung der intestinalen Kohlenhydratresorption (Aufnahme von Kohlenhydraten im Darm) mit Verminderung postprandialer Glucosespitzen.
• Acarbose: moderate HbA1c-Wirksamkeit; heute begrenzter Stellenwert.
• Nebenwirkungen: insbesondere Flatulenz (Blähungen), Meteorismus (aufgeblähter Bauch) und Diarrhoe.
• Beachte: Eine mit SGLT2-Hemmern bzw. bestimmten GLP-1-Rezeptoragonisten vergleichbare kardio- oder renoprotektive Evidenz besteht nicht.

Finerenon bei diabetischer Nierenkrankheit

• Finerenon ist kein Antidiabetikum, sondern ein nichtsteroidaler Mineralokortikoidrezeptorantagonist zur Reduktion des kardiorenalen Risikos.
• Indikation: Typ-2-Diabetes mit chronischer Nierenkrankheit und Albuminurie trotz maximal tolerierter ACE-Hemmer- bzw. AT₁-Rezeptorblocker-Therapie; eine eGFR ≥ 25 ml/min/1,73 m² ist erforderlich [16, 17, LL6].
• Wirksamkeit: FIDELIO-DKD zeigte eine Reduktion renaler Progressionsendpunkte [16]; FIGARO-DKD eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse [17].
• Sicherheit: Serumkalium und Nierenfunktion sind vor Therapiebeginn und nach Beginn bzw. Dosisänderungen zu kontrollieren; Hyperkaliämie (erhöhter Kaliumspiegel im Blut) ist die klinisch wichtigste Nebenwirkung [LL6].
• Simultane Kombination mit SGLT2-Hemmer: Bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes, UACR ≥ 100 mg/g, eGFR 30-90 ml/min/1,73 m² und bestehender RAAS-Blockade kann gemäß ADA 2026 die simultane Einleitung eines SGLT2-Hemmers und Finerenons erwogen werden [LL6].
• CONFIDENCE: Die simultane Einleitung von Finerenon und Empagliflozin reduzierte bei Typ-2-Diabetes und CKD die Albuminurie stärker als die jeweilige Monotherapie und lieferte die unmittelbare randomisierte Evidenz für diese Kombination [18].

Beachte

• Treatment-induced Neuropathy in Diabetes (behandlungsbedingte Nervenschädigung bei Diabetes) (TIND): Eine sehr rasche Verbesserung einer zuvor chronisch ausgeprägt schlechten Stoffwechsellage kann mit einer akut auftretenden schmerzhaften Neuropathie und autonomen Dysfunktion (Störung des unwillkürlichen Nervensystems) assoziiert sein. Ein HbA1c-Abfall um > 2 Prozentpunkte innerhalb von drei Monaten war in Beobachtungsdaten mit einem deutlich erhöhten TIND-Risiko verbunden [11]. Dies rechtfertigt jedoch keine generelle therapeutische Unterbehandlung einer ausgeprägten Hyperglykämie.
• Diabetische Retinopathie: Bei ausgeprägter initialer Hyperglykämie und vorbestehender Retinopathie kann eine schnelle HbA1c-Senkung eine frühe vorübergehende Verschlechterung der Retinopathie begünstigen; bei entsprechenden Risikopatienten ist eine adäquate ophthalmologische Verlaufskontrolle sicherzustellen.
• Statine: Eine Statintherapie kann die Glucosekonzentration geringfügig erhöhen bzw. bei prädisponierten Personen die Manifestation eines Diabetes mellitus geringfügig begünstigen. Der kardiovaskuläre Nutzen einer indizierten Statintherapie überwiegt dieses Risiko deutlich [LL5].
• LADA (Diabetes durch fehlgeleitete Immunreaktion im Erwachsenenalter) bzw. MODY (erblich bedingte Diabetesform durch eine einzelne Genveränderung): Bei atypischem Verlauf, fehlendem metabolischem Phänotyp (typischem Erscheinungsbild des Stoffwechsels), sehr frühem Erkrankungsbeginn, ausgeprägter Familienanamnese oder unerwartet raschem Insulinbedarf ist die Diabetesklassifikation zu überprüfen. LADA und MODY sind keine Unterformen des Typ-2-Diabetes und erfordern eine diagnosespezifische Therapie.

Insulintherapie

Eine notwendige Insulintherapie darf nicht verzögert werden. Ohne schwere Hyperglykämie bzw. hyperglykämische Krise wird bei Typ-2-Diabetes vor Beginn einer Insulintherapie jedoch eine GLP-1-basierte Therapie einschließlich Tirzepatid bevorzugt [LL4].

Indikationen für eine Insulintherapie:

• Ausgeprägte symptomatische Hyperglykämie, insbesondere bei HbA1c > 10 % (> 86 mmol/mol) bzw. Blutglucose ≥ 300 mg/dl (≥ 16,7 mmol/l), Polyurie (vermehrtes Wasserlassen), Polydipsie (starker Durst) und/oder Gewichtsverlust [LL4].
• Katabole Stoffwechsellage, Ketose bzw. hyperglykämische Krise.
• Unzureichende Stoffwechselkontrolle trotz optimierter Nicht-Insulin-Therapie.
• Vorübergehender Insulinbedarf z. B. bei schweren Infektionen, bestimmten perioperativen Situationen, ausgeprägter glucocorticoidinduzierter Hyperglykämie oder anderer akuter Stoffwechseldekompensation [LL4, LL9].
• Unklare Diabetesklassifikation, insbesondere wenn ein Typ-1-Diabetes bzw. insulinpflichtiger Autoimmundiabetes (Diabetes durch fehlgeleitete Immunreaktion) nicht sicher ausgeschlossen werden kann.

Vorgehen:

• Basalinsulin ist in der Regel die einfachste initiale Insulinstrategie bei Typ-2-Diabetes [LL4].
• Metformin kann bei fehlender Kontraindikation weitergeführt werden.
• SGLT2-Hemmer und GLP-1-basierte Therapien sollen bei bestehender kardiorenaler bzw. metabolischer Indikation möglichst weitergeführt werden, sofern keine Kontraindikation besteht [LL4].
• Basalinsulin plus GLP-1-Rezeptoragonist bzw. Tirzepatid bietet gegenüber einer alleinigen Intensivierung der Insulintherapie häufig Vorteile hinsichtlich HbA1c, Körpergewicht und Hypoglykämierisiko [LL4].
• Bei Beginn einer Insulintherapie ist die Notwendigkeit bzw. Dosis von Sulfonylharnstoffen und Gliniden wegen des erhöhten Hypoglykämierisikos kritisch zu überprüfen [LL4].
• Bei unzureichender Kontrolle trotz optimiertem Basalinsulin sollen postprandiale Hyperglykämien erfasst und ggf. schrittweise prandiales Insulin ergänzt werden.
• Starre allgemeine Korrekturfaktoren wie „1 I.E. Insulin senkt den Blutzucker um 30 mg/dl“ sind nicht sachgerecht. Insulinempfindlichkeitsfaktor, Kohlenhydratfaktor und Gesamtinsulindosis müssen individuell bestimmt werden.

Insulin icodec – Wocheninsulin

• Insulin icodec (Awiqli®) ist in der Europäischen Union zugelassen und kein experimentelles bzw. zukünftiges Arzneimittel mehr. Die EU-Zulassung erfolgte am 17. Mai 2024 zur Behandlung von Diabetes mellitus bei Erwachsenen [R1].
• Applikation: subkutanes Basalinsulin einmal wöchentlich.
• ONWARDS 1: Bei insulin-naiven Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes war Insulin icodec hinsichtlich der HbA1c-Senkung Insulin glargin U100 nicht unterlegen und führte zu einer geringfügig stärkeren HbA1c-Senkung [12].
• ONWARDS 2: Bei zuvor basalinsulinbehandelten Patienten war einmal wöchentliches Insulin icodec gegenüber einmal täglichem Insulin degludec hinsichtlich der glykämischen Kontrolle mindestens nicht unterlegen [13].
• Beachte: Wegen der sehr langen Wirkdauer müssen Initialisierung und Umstellung exakt nach aktueller Fachinformation erfolgen; Dosierungsfehler bzw. Überdosierungen können länger wirksam bleiben.

Insulintherapieschemata

• Basalunterstützte Therapie: Basalinsulin in Kombination mit geeigneten Nicht-Insulin-Antidiabetika; häufig bevorzugter Einstieg in die Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes.
• Basalinsulin plus GLP-1-basierte Therapie: bevorzugte Kombination bei geeigneten Patienten zur Verbesserung der Stoffwechselkontrolle bei geringerem Risiko für Gewichtszunahme und Hypoglykämien als bei einer alleinigen Intensivierung mit prandialem Insulin [LL4].
• Supplementäre Insulintherapie: kurzwirksames Insulin zu einer oder mehreren Mahlzeiten bei dominierender postprandialer Hyperglykämie.
• Konventionelle Insulintherapie: fixe Mischinsulinschemata können bei Patienten mit sehr gleichmäßigem Tagesablauf und eingeschränkter Fähigkeit zur selbstständigen Therapieanpassung sinnvoll sein, bieten jedoch geringere Flexibilität.
• Intensivierte Insulintherapie: Basalinsulin plus individuell dosiertes prandiales Insulin; indiziert, wenn einfachere Regime die vereinbarten Therapieziele nicht erreichen.
• Insulinpumpentherapie: bei ausgewählten insulinpflichtigen Patienten mit Typ-2-Diabetes möglich; kein routinemäßiger Standard für alle insulinbehandelten Patienten.

Insulinallergie (allergische Reaktion auf Insulin)

• Echte allergische Reaktionen auf moderne Humaninsuline bzw. Insulinanaloga sind selten. Bei Verdacht sind zunächst Injektionstechnik, Nadeln, Desinfektionsmittel, Latex sowie Hilfsstoffe des jeweiligen Präparates als Ursache zu prüfen [14, 15].
• Diagnostik bei begründetem Verdacht: allergologische Evaluation einschließlich ggf. insulin- bzw. komponentenspezifischem IgE und Hauttestung unter fachärztlicher Kontrolle [14, 15].
• Therapie: ggf. Wechsel des Insulinpräparates bzw. problematischer Hilfsstoffe; symptomatisch H₁-Antihistaminika.
• Schwere bzw. persistierende Insulinallergie: interdisziplinäre allergologische und diabetologische Behandlung; ggf. Desensibilisierung bzw. kontinuierliche subkutane Insulininfusion. Omalizumab wurde bei therapierefraktären Einzelfällen beschrieben.

Therapie des Typ-2-Diabetes im Krankenhaus

• Persistierende Hyperglykämie: Bei wiederholten Glucosewerten ≥ 180 mg/dl (≥ 10,0 mmol/l), bestätigt durch mindestens zwei Messungen innerhalb von 24 Stunden, soll eine Therapie begonnen bzw. intensiviert werden [LL9].
• Kritisch kranke Patienten: Glucoseziel in der Regel 140-180 mg/dl (7,8-10,0 mmol/l); intravenöses Insulin ist bei kritisch Kranken das bevorzugte Verfahren [LL9].
• Nicht kritisch kranke Patienten: Glucoseziel in der Regel 100-180 mg/dl (5,6-10,0 mmol/l), sofern ohne relevantes Hypoglykämierisiko erreichbar [LL9].
• Bei ausreichender Nahrungsaufnahme: Basalinsulin plus prandiales Insulin und Korrekturinsulin.
• Bei geringer oder fehlender oraler Nahrungsaufnahme: Basalinsulin plus bedarfsadaptierte Korrekturdosen [LL9].
• Eine alleinige reaktive Korrekturinsulintherapie ohne Basalinsulin ist bei persistierender Hyperglykämie nicht das bevorzugte Verfahren [LL9].
• SGLT2-Hemmer sind bei schwerer akuter Erkrankung, längerer Nahrungskarenz und perioperativ entsprechend Leitlinie und Fachinformation wegen des Risikos einer euglykämischen Ketoazidose zu pausieren [LL4, LL9].
• Metformin ist insbesondere bei akuter Nierenfunktionsverschlechterung, Hypoxie, schwerer Sepsis oder hämodynamischer Instabilität (Kreislaufinstabilität) zu pausieren.

Therapie kardiovaskulärer Risikofaktoren

Lipidsenkende Therapie

• Statine sind die pharmakologische Basis der Lipidtherapie. Intensität und LDL-Zielwert richten sich nach dem individuellen kardiovaskulären Gesamtrisiko [LL5].
• Manifeste ASCVD: hochintensive Statintherapie mit LDL-Reduktion um ≥ 50 % und LDL-Cholesterin < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l). Bei Nichterreichen zusätzliche LDL-senkende Therapie, insbesondere Ezetimib und/oder PCSK9-Hemmung entsprechend individueller Situation [LL5].
• Höheres kardiovaskuläres Risiko ohne manifeste ASCVD: hochintensive Statintherapie mit LDL-Reduktion um ≥ 50 % und LDL-Cholesterin < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) [LL5].
• HDL-Cholesterin ist kein pharmakologischer Zielwert.
• Triglyceride 150-499 mg/dl bei ASCVD bzw. anderen kardiovaskulären Risikofaktoren trotz Statintherapie und kontrolliertem LDL-Cholesterin: Icosapent-Ethyl kann zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos erwogen werden [LL5].
• Siehe auch Hypercholesterinämie/Pharmakotherapie.

Antihypertensive Therapie

• Therapieziel: individuell; NVL-Orientierungswert 140/90 mmHg [LL1]. Gemäß ADA 2026 soll bei sicherer Erreichbarkeit < 130/80 mmHg angestrebt werden; bei hohem kardiovaskulärem bzw. renalem Risiko systolisch < 120 mmHg [LL5].
• Albuminurie und/oder koronare Herzkrankheit (Erkrankung der Herzkranzgefäße): ACE-Hemmer bzw. AT₁-Rezeptorblocker sind bevorzugte Bestandteile der antihypertensiven Therapie [LL5, LL6].
• Keine Kombination aus ACE-Hemmer und AT₁-Rezeptorblocker bzw. direktem Renininhibitor aufgrund erhöhter Risiken ohne nachgewiesenen Zusatznutzen [LL5, LL6].
• Weitere geeignete Wirkstoffgruppen: Calciumkanalblocker und Thiazid-/thiazidartige Diuretika entsprechend der individuellen klinischen Situation [LL5].
• Siehe auch Hypertonie/Pharmakotherapie.

Spezielle Situationen

• Schwangerschaft: Bei vorbestehendem Typ-2-Diabetes ist eine präkonzeptionelle Therapieplanung erforderlich. Insulin ist die bevorzugte pharmakologische Therapie des Typ-2-Diabetes in der Schwangerschaft [LL8]. GLP-1-Rezeptoragonisten, Tirzepatid und SGLT2-Hemmer sind in der Schwangerschaft nicht anzuwenden. Siehe Diabetes und Schwangerschaft/Pharmakotherapie.
• Ältere Patienten: Therapieziele und Wirkstoffwahl sind besonders an Hypoglykämierisiko, Nierenfunktion, Gebrechlichkeit, Ernährungsstatus, kognitive Funktion, Lebenserwartung und Therapiekomplexität anzupassen. Eine unnötig intensive Therapie mit Insulin, Sulfonylharnstoffen oder anderen hypoglykämiegefährdenden Arzneimitteln soll ggf. deintensiviert werden [LL7].
• Niereninsuffizienz (eingeschränkte Nierenfunktion): Antidiabetika sollen nicht schematisch in „nierenfunktionsabhängig“ und „nierenfunktionsunabhängig“ eingeteilt werden. Einsatzgrenzen und Dosierung sind wirkstoffspezifisch anhand der aktuellen eGFR und Fachinformation zu beurteilen.

Literatur

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Regulatorische Quellen

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2. European Medicines Agency (EMA), Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC): Meeting highlights from the Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) 2-5 June 2025 – PRAC concludes eye condition NAION is a very rare side effect of semaglutide medicines. EMA/PRAC [R2]