Diabetes insipidus – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Reduktion von Polyurie (ungewöhnlich große Urinmenge), Polydipsie (starker Durst) und Nykturie (nächtliches Wasserlassen) sowie Verbesserung der Schlafqualität und Lebensqualität.
• Erhaltung einer ausgeglichenen Wasserbilanz und eines normalen Serum-Natriums; Vermeidung von Dehydratation (Austrocknung des Körpers), Hypernatriämie (zu hoher Natriumgehalt im Blut) und therapiebedingter Hyponatriämie (zu niedriger Natriumgehalt im Blut).
• Behandlung der zugrunde liegenden Ursache; eine vollständige Normalisierung der Urinmenge ist insbesondere bei AVP-Resistenz (die Nieren reagieren zu wenig auf Arginin-Vasopressin) nicht immer erreichbar.

Therapieempfehlungen

• Diagnoseabhängige Therapie: Der zentrale Diabetes insipidus wird als Arginin-Vasopressin-Mangel (zu geringe Verfügbarkeit des antidiuretischen Hormons AVP) (AVP-Mangel), der nephrogene/renale Diabetes insipidus als Arginin-Vasopressin-Resistenz (AVP-Resistenz) bezeichnet. Eine primäre Polydipsie ist hiervon abzugrenzen; sie ist keine Form eines AVP-Mangels und darf nicht unkritisch mit Desmopressin behandelt werden [1, 2].
• AVP-Mangel: Substitution mit Desmopressin. Dosis und Einnahmeintervall nach Durst, Urinmenge, nächtlicher Symptomatik und Serum-Natrium individuell einstellen. Bei partiellem AVP-Mangel kann eine abendliche Gabe ausreichen; bei vollständigem Mangel sind häufig mehrere Tagesgaben erforderlich [1, 2].
• AVP-Resistenz: Auslösende Erkrankungen und Medikamente überprüfen; insbesondere Hypokaliämie (zu niedriger Kaliumgehalt im Blut) und Hypercalcämie (zu hoher Calciumgehalt im Blut) korrigieren. Bei lithiumbedingter AVP-Resistenz eine Dosisreduktion oder Umstellung gemeinsam mit der behandelnden Psychiatrie prüfen. Lithium nicht eigenmächtig absetzen; der renale Konzentrationsdefekt kann nach Absetzen fortbestehen [3, LL2].
• Amilorid bei lithiumbedingter AVP-Resistenz: Besonders berücksichtigen, wenn die Lithiumtherapie fortgeführt werden muss. Thiaziddiuretika kommen bei persistierender symptomatischer Polyurie infrage; nichtsteroidale Antiphlogistika sind ausgewählten Situationen vorbehalten [3, LL2, FI5, FI6].
• Flüssigkeitszufuhr: Bei unbehandeltem AVP-Mangel oder AVP-Resistenz jederzeit Zugang zu Wasser sicherstellen; keine pauschale Trinkmengenrestriktion. Unter wirksamer Desmopressintherapie bei intaktem Durstempfinden nach Durst trinken und zusätzliche gewohnheitsmäßige Flüssigkeitsaufnahme vermeiden [1, LL1, LL2].
• Ernährung bei AVP-Resistenz: Salzarme Kost und Vermeidung einer übermäßigen Proteinzufuhr zur Verringerung der renalen Osmollast; eine bedarfsdeckende Ernährung erhalten. Bei fortgeführter Lithiumtherapie Änderungen der Salzzufuhr ärztlich begleiten, da eine Natriumverarmung die Lithiumkonzentration erhöhen kann [LL2, FI6].

Die nachfolgenden Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene. Kinder, insbesondere Säuglinge, benötigen eine spezialisierte alters- und gewichtsbezogene Einstellung [LL4].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Vasopressin-Analogon bei AVP-Mangel

• Wirkweise: Stimulation renaler V2-Rezeptoren mit Einbau von Aquaporin-2 und gesteigerter Wasserrückresorption im Sammelrohr; deutlich geringere vasokonstriktorische (die Blutgefäße verengende) Wirkung als Vasopressin [1, FI4].
• Indikation: Gesicherter zentraler Diabetes insipidus/AVP-Mangel. Bei vollständiger AVP-Resistenz besteht in der Regel keine ausreichende Wirkung; ein Therapieversuch bei partieller Resistenz gehört in spezialisierte Behandlung [LL2, FI1-FI4].
• Kontraindikationen: Insbesondere bestehende Hyponatriämie, primäre/psychogene Polydipsie, relevante Herzinsuffizienz (Herzschwäche) bzw. Zustände mit notwendiger Diuretikatherapie und Überempfindlichkeit; präparatabhängige Gegenanzeigen beachten. Für die angeführten oralen und nasalen Präparate ist eine Kreatinin-Clearance unter 50 ml/min kontraindiziert. Die kontrollierte Anwendung zur Vermeidung einer Überkorrektur bei schwerer Hyponatriämie ist hiervon als spezialisiertes Notfallverfahren zu unterscheiden [FI1-FI4, LL3].
• Nebenwirkungen: Vor allem Wasserretention (Zurückhalten von Wasser im Körper) und Hyponatriämie bis zur Wasserintoxikation (Wasservergiftung) mit Hirnödem (Flüssigkeitsansammlung im Gehirn) und Krampfanfällen; außerdem Kopfschmerzen, Übelkeit und Gewichtszunahme. Nasal sind lokale Schleimhautbeschwerden möglich [FI1-FI4].

Prävention der desmopressinbedingten Hyponatriämie

• Trinkverhalten anpassen: Bei intaktem Durstmechanismus nach Durst trinken; keine vorsorglich hohen Trinkmengen. Eine starre allgemeine Flüssigkeitsbegrenzung ist für AVP-Mangel ungeeignet. Bei Adipsie (fehlendes Durstgefühl) ist ein verbindlicher individueller Trinkplan erforderlich [1, 2].
• Regelmäßige Aquaresis (vermehrte Ausscheidung von Wasser über den Urin) ermöglichen: Nach ärztlicher Schulung z. B. eine Dosis 1-2-mal pro Woche so lange verzögern, bis vorübergehend wieder eine vermehrte Ausscheidung verdünnten Urins einsetzt; anschließend die vereinbarte Dosis einnehmen. Alternativ kann ein individuell vereinbartes regelmäßiges Verzögern bis zum Wirkungsnachlassen genutzt werden. Dieses Vorgehen setzt intaktes Durstempfinden und verlässlichen Wasserzugang voraus. Keine unkontrollierten längeren Therapiepausen [2, 4].
• Wirksamkeit und Sicherheit getrennt beurteilen: Anhaltend vollständig unterdrückte Diurese (Urinausscheidung) ist kein Therapieziel. Gewichtszunahme, Kopfschmerzen, Übelkeit oder ungewöhnlich geringe Urinmenge veranlassen eine zeitnahe Natriumbestimmung; bei Verwirrtheit, Bewusstseinsstörung oder Krampfanfall sofortige Notfallbehandlung [FI1-FI4].
• Interaktionen beachten: Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, trizyklische Antidepressiva, Carbamazepin und nichtsteroidale Antiphlogistika können das Hyponatriämierisiko erhöhen. Begleitmedikation und Flüssigkeitszufuhr bei jeder Umstellung überprüfen [FI1, FI3].
• Darreichungsform wechseln: Individuell neu titrieren; kein verlässlicher allgemeiner Umrechnungsfaktor zwischen oral, sublingual, intranasal und parenteral. In der Regel orale/sublinguale Therapie bevorzugen, wenn geeignet [FI1-FI4, LL4].

Verlaufskontrollen unter Desmopressin

• Vor Beginn: Serum-Natrium, Nierenfunktion, Körpergewicht, Trinkmenge und Urinmenge erfassen; bei unklarer Wasserbilanz zusätzlich Serum- und Urinosmolalität bestimmen.
• Nach Beginn und Änderungen: Natrium nach wenigen Tagen kontrollieren, insbesondere nach Dosissteigerung, Wechsel der Darreichungsform oder relevanter Begleitmedikation. Ein praktikables risikoadaptiertes Vorgehen sind Kontrollen nach 3-7 Tagen und erneut nach etwa 4 Wochen; bei Risikopersonen früher und häufiger. Diese Intervalle sind kein für alle AVP-Mangelpatienten einheitlich validiertes Schema [1, FI1].
• Bei stabiler Therapie: Regelmäßige klinische und Natriumkontrollen individuell festlegen, z. B. alle 3-6 Monate; bei interkurrenter Erkrankung, veränderter Trinkmenge oder Symptomen unverzüglich zusätzlich kontrollieren. Zu Beginn und nach Umstellungen täglich unter vergleichbaren Bedingungen wiegen [FI1-FI4].
• Im Krankenhaus: Bei laufender intravenöser Flüssigkeitsgabe und stabilem Zustand Natrium mindestens alle 24 Stunden kontrollieren; bei fehlender Fähigkeit zur selbstständigen Flüssigkeitssteuerung mindestens alle 12 Stunden, bei akuter Dekompensation während der initialen Flüssigkeitskorrektur etwa alle 4 Stunden [LL1].

Kaliumsparendes Diuretikum/ENaC-Hemmer bei AVP-Resistenz

• Wirkweise: Blockade des epithelialen Natriumkanals ENaC im Sammelrohr; dadurch verminderter Eintritt von Lithium in die Hauptzellen und Abschwächung seiner Störung der AVP-vermittelten Wasserrückresorption [3].
• Indikation: Symptomatische lithiumbedingte AVP-Resistenz, insbesondere bei notwendiger Lithiumfortführung. Bei anderer AVP-Resistenz ggf. ergänzend zu einem Thiazid, insbesondere bei thiazidbedingter Hypokaliämie [3, LL2].
• Kontraindikationen: Hyperkaliämie (zu hoher Kaliumgehalt im Blut), schwere Nierenfunktionsstörung und Überempfindlichkeit; keine Kombination mit anderen kaliumsparenden Diuretika oder routinemäßigen Kaliumpräparaten. Bei gleichzeitiger Behandlung mit ACE-Hemmern, Angiotensin-Rezeptorblockern oder nichtsteroidalen Antiphlogistika erhöhtes Hyperkaliämie- und Nierenrisiko [FI5].
• Nebenwirkungen: Hyperkaliämie, Nierenfunktionsverschlechterung, Hypotonie (niedriger Blutdruck) und gastrointestinale Beschwerden (Beschwerden des Magen-Darm-Trakts); bei entsprechender Disposition metabolische Azidose (Übersäuerung des Blutes durch eine Stoffwechselstörung) [FI5].
• Kontrollen: Kalium, Natrium und Kreatinin/eGFR vor Beginn, nach wenigen Tagen, nach jeder Dosisänderung und anschließend risikoadaptiert. Bei fortgeführtem Lithium zusätzlich standardisierte Talspiegel kontrollieren; dies gilt auch beim Absetzen von Amilorid. Die Kombination erfordert trotz des therapeutischen Nutzens eine fachärztliche Interaktionsüberwachung [3, FI5].

Thiaziddiuretika bei AVP-Resistenz

• Wirkweise: Hemmung des Natrium-Chlorid-Cotransporters im distalen Tubulus; milde Volumenkontraktion und vermehrte proximale Natrium- und Wasserrückresorption vermindern die distale Flüssigkeitsanlieferung und damit paradoxerweise die Urinmenge.
• Indikation: Klinisch relevante persistierende Polyurie bei AVP-Resistenz trotz kausaler und diätetischer Maßnahmen; bei lithiumbedingter Erkrankung Amilorid besonders berücksichtigen [LL2].
• Kontraindikationen: Insbesondere Dehydratation/Hypovolämie (zu geringe Flüssigkeitsmenge im Blutkreislauf), Hyponatriämie, Hypokaliämie und schwere Nierenfunktionsstörung; beim angeführten Präparat Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min. Weitere präparatspezifische Gegenanzeigen beachten [FI6].
• Nebenwirkungen: Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypotonie, Dehydratation, Hyperurikämie (zu hoher Harnsäuregehalt im Blut) und Hyperglykämie (zu hoher Blutzucker); bei Langzeitanwendung erhöhtes Risiko nichtmelanozytärer Hauttumoren (Hauttumoren, die nicht von den pigmentbildenden Zellen ausgehen). Elektrolyte und Nierenfunktion kontrollieren; Kaliumsubstitution nur nach Befund und unter Berücksichtigung einer gleichzeitigen Amiloridtherapie [FI6].

Nichtsteroidale Antiphlogistika als Reserveoption bei AVP-Resistenz

• Wirkweise: Hemmung der renalen Prostaglandinsynthese kann die Polyurie vermindern.
• Indikation: Allenfalls bei unzureichender Kontrolle unter anderen Maßnahmen in ausgewählten Fällen nach nephrologischer Nutzen-Risiko-Abwägung [LL2].
• Kontraindikationen: Insbesondere relevante Nierenfunktionsstörung oder Dehydratation, aktive gastrointestinale Ulzera (Geschwüre)/Blutungen und schwere Herzinsuffizienz; weitere präparatspezifische Gegenanzeigen beachten [FI7].
• Nebenwirkungen: Akute Nierenschädigung, gastrointestinale Blutungen, Flüssigkeitsretention und kardiovaskuläre Ereignisse (Ereignisse, die Herz oder Blutgefäße betreffen). Unter Lithium kann die Lithiumkonzentration steigen; zusammen mit Amilorid erhöht sich das Hyperkaliämierisiko [FI5-FI7].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Hypertone Elektrolytlösung bei schwer symptomatischer Hyponatriämie

• Wirkweise: Anhebung der extrazellulären Tonizität und Verminderung des hyponatriämiebedingten Hirnödems.
• Indikation: Schwere symptomatische hypotone Hyponatriämie (Hyponatriämie mit verringerter Konzentration gelöster Teilchen im Blut), insbesondere mit Krampfanfällen oder ausgeprägter Bewusstseinsstörung; keine Behandlung einer unkomplizierten Polyurie [LL3].
• Kontraindikationen: Bei lebensbedrohlicher symptomatischer hypotoner Hyponatriämie bestehen keine absoluten Gegenanzeigen gegen die notwendige initiale Notfallbehandlung. Keine Anwendung bei Hypernatriämie oder ohne entsprechende Indikation. Bei kardialer oder renaler Volumenempfindlichkeit besonders sorgfältig überwachen.
• Nebenwirkungen: Überkorrektur mit osmotischem Demyelinisierungssyndrom (Schädigung der schützenden Hülle von Nervenfasern im Gehirn), Hypernatriämie und Volumenüberlastung [LL3].

Vorgehen bei desmopressinbedingter Hyponatriämie

• Mild und ohne relevante Symptome: Zeitnahe ärztliche Beurteilung von Natrium, Flüssigkeitszufuhr, Begleitmedikation und Desmopressinwirkung. Überschüssige Flüssigkeitsaufnahme beenden; ggf. einzelne Gabe unter kontrollierten Bedingungen verzögern/auslassen oder Dosis reduzieren. Erneute Natriumkontrolle kurzfristig nach Ausgangswert und Verlauf; bei Adipsie, unsicherem Verlauf oder fehlender Überwachungsmöglichkeit stationär behandeln [2, FI1-FI4].
• Schwere Symptome oder ausgeprägte Hyponatriämie: Sofortige stationäre Behandlung mit engmaschiger Natriumkontrolle und Bilanzierung. Bei schweren neurologischen Symptomen hypertone Kochsalzlösung nach dem oben genannten Schema [LL3].
• Desmopressin nicht reflexhaft abrupt absetzen: Bei AVP-Mangel kann dies eine massive Aquaresis auslösen; zusammen mit Kochsalzgabe drohen rasche Überkorrektur und neurologische Schäden. Unter spezialisierter Überwachung kann Desmopressin gezielt fortgeführt bzw. als Desmopressin-Clamp eingesetzt werden. Dies ist keine Maßnahme zur Selbstbehandlung [5, LL3].
• Korrekturgrenzen: Bei chronischer oder zeitlich unklarer Hyponatriämie maximal 8 mmol/l Natriumanstieg in jedem 24-Stunden-Zeitraum; bei hohem Demyelinisierungsrisiko niedrigere Grenzen von 4-6 mmol/l/24 Stunden anstreben. Während aktiver Korrektur Natrium typischerweise alle 2-4 Stunden, bei rascher Diurese oder drohender Überkorrektur häufiger kontrollieren. Bei Überkorrektur unverzüglich spezialisiertes Gegensteuern mit Desmopressin und ggf. elektrolytfreiem Wasser veranlassen [LL3].

Beachte

• Adipsie oder eingeschränkte Selbstversorgung: Feste Desmopressineinstellung, festgelegter täglicher Trinkplan, tägliches Gewicht und engmaschige Natriumkontrollen; Betreuungspersonen einbeziehen. Eigenständige Aquaresisstrategien sind hier ungeeignet [1, LL1].
• Erbrechen, Durchfall, Fieber oder Nüchternheit: Frühzeitig medizinische Rücksprache und ein schriftlicher individueller Notfallplan. Bei notwendiger Substitution eine sichere alternative Applikation und Flüssigkeitszufuhr organisieren; unkontrolliertes Weglassen von Desmopressin kann eine lebensbedrohliche Hypernatriämie verursachen [4, LL1].
• Begleitende Hypophyseninsuffizienz (verminderte Funktion der Hirnanhangsdrüse): Ein Cortisolmangel kann einen AVP-Mangel maskieren; nach Beginn einer Glucocorticoidsubstitution kann eine Polyurie erstmals deutlich werden. Wasserbilanz und Natrium überwachen [LL1].

Abkürzungen

• ACE: Angiotensin-konvertierendes Enzym
• ADH: antidiuretisches Hormon
• AVP: Arginin-Vasopressin
• DDAVP: Desmopressin
• eGFR: geschätzte glomeruläre Filtrationsrate
• ENaC: epithelialer Natriumkanal
• HCT: Hydrochlorothiazid
• i.m.: intramuskulär
• i.v.: intravenös
• p.o.: per os
• s.c.: subkutan

Literatur

1. Atila C, Refardt J, Christ-Crain M: Arginine Vasopressin Deficiency and Oxytocin Deficiency in the Endocrine Clinic. J Clin Endocrinol Metab. 2026;111(4):922-937. doi: 10.1210/clinem/dgaf651.
2. Tomkins M et al.: Diagnosis and Management of Central Diabetes Insipidus in Adults. J Clin Endocrinol Metab. 2022;107(10):2701-2715. doi: 10.1210/clinem/dgac381.
3. Bedford JJ et al.: Lithium-induced nephrogenic diabetes insipidus: renal effects of amiloride. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1324-1331. doi: 10.2215/CJN.01640408.
4. Atila C et al.: Central diabetes insipidus from a patient's perspective: management, psychological co-morbidities, and renaming of the condition: results from an international web-based survey. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022;10(10):700-709. doi: 10.1016/S2213-8587(22)00219-4.
5. Achinger SG et al.: Desmopressin acetate (DDAVP)-associated hyponatremia and brain damage: a case series. Nephrol Dial Transplant. 2014;29(12):2310-2315. doi: 10.1093/ndt/gfu263.

Leitlinien

1. Baldeweg SE et al.: Society for Endocrinology Clinical Guidance: Inpatient management of cranial diabetes insipidus. Endocr Connect. 2018;7(7):G8-G11. doi: 10.1530/EC-18-0154. Fachgesellschaftliche Empfehlungen [LL1]
2. Levtchenko E et al.: International expert consensus statement on the diagnosis and management of congenital nephrogenic diabetes insipidus (arginine vasopressin resistance). Nat Rev Nephrol. 2025;21:83-96. doi: 10.1038/s41581-024-00897-z. Internationaler Expertenkonsensus; Schwerpunkt: angeborene AVP-Resistenz [LL2]
3. Schwarz C et al.: Konsensusempfehlungen zur Diagnose und Therapie der Hyponatriämie der Österreichischen Gesellschaft für Nephrologie 2024. Wien Klin Wochenschr. 2024;136(Suppl 1):1-33. doi: 10.1007/s00508-024-02325-5 [LL3]
4. S1-Leitlinie: Anti-Diuretisches Hormon (ADH)-Mangel bei Kindern und Jugendlichen. AWMF-Registernummer: 174-020, Stand September 2024. Langfassung [LL4]

Fachinformationen

1. Ferring Arzneimittel GmbH: MINIRIN 0,1 mg Tabletten. Fachinformation [FI1]
2. Ferring Arzneimittel GmbH: MINIRIN 60/120/240 Mikrogramm Lyophilisat zum Einnehmen. Fachinformation [FI2]
3. Ferring Arzneimittel GmbH: MINIRIN 10 µg Nasenspray, Lösung. Fachinformation [FI3]
4. Ferring Arzneimittel GmbH: MINIRIN parenteral 4 Mikrogramm/ml Injektionslösung. Stand Mai 2026. Fachinformation [FI4]
5. Amiloride 5mg Tablets BP. Britische Produktinformation. Summary of Product Characteristics; Zulassung und Verfügbarkeit des konkret verwendeten Präparats prüfen [FI5]
6. ratiopharm GmbH: HCT-ratiopharm 25 mg Tabletten. Fachinformation [FI6]
7. Indomethacin capsules. US-amerikanische Produktinformation. Prescribing information; für die Anwendung in Deutschland die präparatspezifische Fachinformation beachten [FI7]