Malabsorption nach Dünndarmteilentfernung (Dünndarmresektion) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Verminderung von Diarrhoe (Durchfall) und Stomaverlusten (Verlusten von Flüssigkeit und Darminhalt über einen künstlichen Darmausgang) sowie Verbesserung der intestinalen Flüssigkeits- und Nährstoffresorption (Aufnahme von Flüssigkeit und Nährstoffen aus dem Darm).
• Vermeidung von Dehydratation (Austrocknung), Elektrolytstörungen (Störungen des Salzhaushalts), Nierenfunktionsstörungen und Mangelernährung.
• Förderung der intestinalen Rehabilitation (Wiederherstellung und Verbesserung der Darmfunktion) und gegebenenfalls Reduktion des parenteralen Unterstützungsbedarfs (Bedarfs an Flüssigkeit oder Ernährung unter Umgehung des Darms, meist über die Vene) [LL1, LL2].

Therapieempfehlungen

• Individualisierte Behandlung: Die Therapie richtet sich nach Restdünndarmlänge, erhaltenem terminalem Ileum (letztem Abschnitt des Dünndarms), Kolonkontinuität (Verbindung des verbliebenen Darms mit dem Dickdarm), Stomaanlage (Anlage eines künstlichen Darmausgangs) und postoperativer Adaptationsphase (Anpassungsphase des Darms nach der Operation). Nicht jede Malabsorption (unzureichende Aufnahme von Nährstoffen aus dem Darm) nach Dünndarmresektion (operativer Entfernung eines Dünndarmabschnitts) entspricht einem Kurzdarmsyndrom (Beschwerdebild durch eine unzureichende Aufnahmeleistung des verkürzten Dünndarms) mit chronischem Darmversagen (dauerhaft unzureichender Darmfunktion, die eine zusätzliche Versorgung über die Vene erforderlich macht) [LL1, LL2].
• Flüssigkeits- und Ernährungstherapie: Bei unzureichender intestinaler Resorption sind intravenöse Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr beziehungsweise parenterale Ernährung (Ernährung unter Umgehung des Darms über die Vene) erforderlich. Medikamente ergänzen diese Behandlung [LL1].
  • Bei High-Output-Jejunostoma (künstlichem Ausgang des mittleren Dünndarmabschnitts mit hohen Flüssigkeitsverlusten) natriumreiche Glucose-Elektrolyt-Lösungen mit etwa 90-120 mmol Natrium/l einsetzen. Größere Mengen hypotoner Getränke können die Natrium- und Flüssigkeitsverluste steigern; Trinkmenge und Infusionsbedarf individuell festlegen [2].
• Antimotilitätstherapie: Loperamid ist die bevorzugte medikamentöse Behandlung erhöhter Stomaverluste. Regelmäßige Einnahme vor den Mahlzeiten; Wirkung anhand der täglichen Ausscheidungsmenge beurteilen [LL1].
• Antisekretorische Therapie: Protonenpumpenhemmer insbesondere bei postoperativer gastraler Hypersekretion (übermäßiger Magensäureproduktion nach der Operation) und hohen sekretorischen Verlusten einsetzen. Eine langfristige Behandlung nur bei nachweisbarem Nutzen fortführen [LL1, LL2].
• Gallensäurebedingte Diarrhoe: Bei begrenzter Ileumresektion (operativer Entfernung eines Teils des letzten Dünndarmabschnitts) und erhaltenem Kolon (Dickdarm) kann ein Gallensäurebinder hilfreich sein. Bei ausgedehntem Ileumverlust mit vermindertem Gallensäurepool und Steatorrhoe (Fettstuhl) kann er die Fettmalabsorption (unzureichende Aufnahme von Fetten aus dem Darm) verstärken; beim ausgeprägten Kurzdarmsyndrom deshalb grundsätzlich zurückhaltend einsetzen [LL2, FI3].
• Persistierendes Kurzdarmsyndrom mit Darmversagen: Bei fortbestehendem parenteralem Unterstützungsbedarf trotz optimierter Standardtherapie Teduglutid in einem erfahrenen Zentrum prüfen. Therapiebeginn nach intestinaler Adaptation (Anpassung des verbliebenen Darms an seine veränderten Aufgaben) in einer stabilen Phase [LL1, FI5].
• Refraktäres High-Output-Stoma (künstlicher Darmausgang mit hohen Verlusten, die trotz Behandlung fortbestehen): Octreotid kann als zeitlich begrenzter Therapieversuch erwogen werden, wenn die konventionelle Behandlung nicht ausreicht. Keine routinemäßige Dauertherapie [LL1].
• Begleitursachen behandeln: Bei zunehmender Diarrhoe insbesondere Infektionen, partielle Obstruktion (teilweise Verengung oder Blockierung des Darms), aktive Grunderkrankung und symptomatische bakterielle Dünndarmfehlbesiedlung (übermäßige Ansiedlung von Bakterien im Dünndarm, die Beschwerden verursacht) berücksichtigen. Antibiotika nur bei entsprechender Indikation; keine prophylaktische Dauerbehandlung [LL1, LL2].

Wirkstoffe nach Wirkstoffgruppen

Die folgenden Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene. Bei verminderter Resorption sind Dosis und Applikationsweg anhand des klinischen Ansprechens anzupassen. Off-Label-Anwendungen sind entsprechend gekennzeichnet.

Antimotilitätsmittel

• Wirkweise: Aktivierung intestinaler μ-Opioidrezeptoren mit Verlangsamung der Passage und Verminderung der Flüssigkeitsverluste [LL3].
• Indikation: Diarrhoe und erhöhte Stomaverluste nach Dünndarmresektion [LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; Situationen, in denen eine Hemmung der Peristaltik (Transportbewegungen des Darms) vermieden werden muss, insbesondere Ileus (Darmverschluss) und Megakolon (krankhafte starke Erweiterung des Dickdarms); bestimmte invasive bakterielle Enterokolitiden (durch in die Darmwand eindringende Bakterien verursachte Entzündungen des Dünn- und Dickdarms) und pseudomembranöse Kolitis (Dickdarmentzündung mit Schleimhautbelägen, meist infolge einer Infektion nach Antibiotikabehandlung) [FI1].
• Nebenwirkungen: Obstipation (Verstopfung), Übelkeit, Meteorismus (Blähungen); bei Überdosierung beziehungsweise hohen systemischen Konzentrationen QT-Verlängerung und lebensbedrohliche Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen). Vor Überschreiten von 16 mg/Tag und nach Dosiserhöhung EKG mit QTc-Beurteilung durchführen, Kalium- und Magnesiummangel korrigieren und Interaktionen prüfen [LL3, FI1].

Protonenpumpenhemmer

• Wirkweise: Hemmung der gastralen H+/K+-ATPase und dadurch der Magensäuresekretion [FI2].
• Indikation: Gastrale Hypersekretion nach ausgedehnter Dünndarmresektion, insbesondere bei hohen sekretorischen Stomaverlusten [LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Protonenpumpenhemmer; gleichzeitige Anwendung von Nelfinavir. Kombination mit Clopidogrel möglichst vermeiden [FI2].
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden); bei längerer Anwendung unter anderem Hypomagnesiämie (Magnesiummangel im Blut), erhöhtes Risiko enteraler Infektionen (Darminfektionen) und selten tubulointerstitielle Nephritis (Entzündung der Nierenkanälchen und des umgebenden Nierengewebes) [FI2].

Gallensäurebinder

• Wirkweise: Bindung von Gallensäuren im Darmlumen [FI3].
• Indikation: Gallensäurebedingte Diarrhoe bei begrenzter Ileumresektion und erhaltenem Kolon [LL2, FI3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, vollständige Gallenwegsobstruktion (vollständiger Verschluss der Gallenwege). Bei ausgeprägtem Gallensäuremangel mit Steatorrhoe therapeutisch ungeeignet [LL2, FI3].
• Nebenwirkungen: Obstipation, Meteorismus, Übelkeit; Verschlechterung der Fettresorption und verminderte Resorption fettlöslicher Vitamine sowie zahlreicher Arzneimittel [FI3].

Somatostatinanaloga

• Wirkweise: Hemmung gastrointestinaler Sekretion und verschiedener gastrointestinaler Hormone [FI4].
• Indikation: Hohe Jejunostomaverluste trotz optimierter konventioneller Therapie, besonders in der frühen postoperativen Phase [LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; besondere Vorsicht bei Bradykardie (verlangsamtem Herzschlag), Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) und Gallenblasenerkrankungen [FI4].
• Nebenwirkungen: Schmerzen an der Injektionsstelle, Hypo- oder Hyperglykämie (Unter- oder Überzuckerung), Bradykardie, Gallensteine und zusätzliche Fettmalabsorption. Eine mögliche Beeinträchtigung der intestinalen Adaptation bei Langzeitanwendung berücksichtigen [LL1, FI4].

GLP-2-Analoga

• Wirkweise: GLP-2-Rezeptoragonismus mit Förderung der intestinalen Schleimhautadaptation und Verbesserung der Flüssigkeits- und Nährstoffresorption [1].
• Indikation: Stabiles Kurzdarmsyndrom nach intestinaler Adaptation; insbesondere bei fortbestehendem parenteralem Unterstützungsbedarf [LL1, FI5].
• Kontraindikationen: Aktive oder vermutete maligne Erkrankung (bösartige Erkrankung); Malignität (bösartige Erkrankung) des Gastrointestinaltraktes (Magen-Darm-Traktes) einschließlich hepatobiliärem System (Leber und Gallenwegen) und Pankreas (Bauchspeicheldrüse) innerhalb der vergangenen 5 Jahre; Überempfindlichkeit einschließlich gegen Tetracyclinspuren [FI5].
• Nebenwirkungen: Bauchschmerzen, Übelkeit, abdominelle Distension (Aufblähung des Bauches), Injektionsstellenreaktionen; außerdem Flüssigkeitsüberlastung, Stomakomplikationen, intestinale Obstruktion (Blockierung des Darms) sowie Gallenwegs- und Pankreaserkrankungen [FI5].

Vor Therapiebeginn Koloskopie (Dickdarmspiegelung) mit Entfernung vorhandener Polypen (Schleimhautwucherungen); während der ersten beiden Behandlungsjahre jährliche Kontrolle, anschließend Kontrollen mindestens alle 5 Jahre beziehungsweise risikoadaptiert häufiger. Eine verbesserte Resorption begleitender Arzneimittel kann Dosisanpassungen erforderlich machen [FI5].

Im zulassungsrelevanten randomisierten Versuch erreichten nach 24 Wochen 63 % unter Teduglutid gegenüber 30 % unter Placebo eine Reduktion des parenteralen Unterstützungsvolumens um mindestens 20 %. Eine vollständige Unabhängigkeit von Infusionen wird damit nicht bei jedem Patienten erreicht [1].

Beachte

• Arzneimittelresorption: Retardierte und magensaftresistente Präparate können unzureichend resorbiert werden. Geeignete Darreichungsformen beziehungsweise alternative Applikationswege wählen; bei Arzneimitteln mit enger therapeutischer Breite gegebenenfalls Spiegelkontrollen durchführen [LL2].
• Verlaufskontrollen: Stuhl- beziehungsweise Stomamenge, Körpergewicht, Urinmenge, Nierenfunktion, Natrium, Kalium und Magnesium überwachen; Kontrolldichte nach Stabilität und Therapieveränderungen festlegen [LL1, LL3].

Red Flags (Warnzeichen) bei Malabsorption nach Dünndarmresektion

• Dehydratation: Oligurie (stark verminderte Urinmenge), ausgeprägter Durst, Schwindel, Hypotonie (niedriger Blutdruck) oder rascher Gewichtsverlust erfordern eine dringliche Beurteilung und gegebenenfalls intravenöse Rehydratation (Wiederherstellung des Flüssigkeitshaushalts durch Zufuhr über die Vene) [2].
• Obstruktionsverdacht: Neue starke Bauchschmerzen, Erbrechen, zunehmende Distension oder plötzlich ausbleibende Stomaförderung unverzüglich abklären; antimotilitätshemmende Behandlung nicht unkritisch fortsetzen [FI1, FI5].
• Arrhythmieverdacht: Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit) oder Palpitationen (Herzklopfen oder Herzstolpern) unter höher dosiertem Loperamid erfordern sofortige EKG- und Elektrolytkontrolle [LL3].
• Flüssigkeitsüberlastung: Rasche Gewichtszunahme, Ödeme (Flüssigkeitseinlagerungen im Gewebe) oder Dyspnoe (Atemnot) unter Teduglutid erfordern eine umgehende Überprüfung der Infusionszufuhr und kardialen Situation [FI5].

Abkürzungsverzeichnis

• AGA: American Gastroenterological Association (Amerikanische Gesellschaft für Gastroenterologie).
• ATPase: Adenosintriphosphatase.
• EKG: Elektrokardiogramm.
• ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Europäische Gesellschaft für klinische Ernährung und Stoffwechsel).
• FI: Fachinformation.
• GLP-2: Glucagon-like Peptide-2 (Glucagonähnliches Peptid-2).
• H+/K+: Wasserstoffionen/Kaliumionen.
• l: Liter.
• LL: Leitlinie beziehungsweise Konsensuspapier.
• mg: Milligramm.
• mmol: Millimol.
• QT: Zeitintervall zwischen dem Beginn der Q-Zacke und dem Ende der T-Welle im EKG.
• QTc: Für die Herzfrequenz korrigiertes QT-Intervall.

Literatur

1. Jeppesen PB, Pertkiewicz M, Messing B et al.: Teduglutide reduces need for parenteral support among patients with short bowel syndrome with intestinal failure. Gastroenterology. 2012;143(6):1473-1481.e3. doi:10.1053/j.gastro.2012.09.007.
2. Nightingale JMD: How to manage a high-output stoma. Frontline Gastroenterol. 2022;13(2):140-151. doi:10.1136/flgastro-2018-101108.

Leitlinien und Konsensuspapiere

1. Pironi L, Cuerda C, Jeppesen PB et al.: ESPEN guideline on chronic intestinal failure in adults – Update 2023. Clin Nutr. 2023;42(10):1940-2021. doi:10.1016/j.clnu.2023.07.019. Langfassung [LL1]
2. Iyer K, DiBaise JK, Rubio-Tapia A: AGA Clinical Practice Update on Management of Short Bowel Syndrome: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;20(10):2185-2194.e2. doi:10.1016/j.cgh.2022.05.032 [LL2]
3. Nightingale J, Meade U; British Intestinal Failure Alliance: The use of high dose loperamide in patients with short bowel associated intestinal failure. Position Statement. April 2024. Volltext [LL3]

Fachinformationen

1. Loperamide 2mg Capsules. Summary of Product Characteristics [FI1]
2. Omeprazole 40 mg gastro-resistant tablets. Summary of Product Characteristics [FI2]
3. Questran Light 4g/sachet Powder for Oral Suspension. Summary of Product Characteristics [FI3]
4. Sandostatin 50 microgram/1 ml solution for injection/infusion. Summary of Product Characteristics [FI4]
5. Revestive 5 mg Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung. Stand Juli 2024. Fachinformation [FI5]