Knochenmarkentzündung der Kieferknochen (Osteomyelitis der Kieferknochen) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Elimination der Erreger bei bakterieller Osteomyelitis (Knochenentzündung)
• Vermeidung von Komplikationen, Chronifizierung und Rezidiven (Rückfällen)
• Schmerzlinderung und Erhalt der Kieferfunktion

Therapieempfehlungen

• Erkrankungsform berücksichtigen: Die akute und sekundär chronische bakterielle Osteomyelitis ist von einer primär chronischen, nichtbakteriellen Osteomyelitis sowie von einer Osteoradionekrose (durch Bestrahlung entstandene Knochennekrose) oder medikamentenassoziierten Kiefernekrose (Absterben von Kieferknochen im Zusammenhang mit Arzneimitteln) abzugrenzen. Eine antibiotische Behandlung ist bei nichtbakterieller Osteomyelitis ohne zusätzliche bakterielle Infektion nicht regelhaft indiziert [LL2].
• Chirurgische Herdsanierung: Bei bakterieller Osteomyelitis sind Antibiotika mit der Beseitigung des odontogenen Infektionsherdes (von einem Zahn ausgehenden Infektionsherdes) sowie, soweit erforderlich, Abszessdrainage (Ableitung von Eiter), Débridement (Entfernung von geschädigtem Gewebe) und Entfernung avitaler Knochensequester (abgestorbener Knochenstücke) zu kombinieren [LL2].
• Mikrobiologische Diagnostik: Möglichst vor Beginn der Antibiotikatherapie tiefe Gewebe- beziehungsweise Knochenproben für aerobe und anaerobe Kultur, Resistenztestung und histopathologische Untersuchung entnehmen. Oberflächliche Fistelabstriche können durch die Mundflora verfälscht sein. Bei Sepsis (lebensbedrohlicher Organfunktionsstörung durch eine Infektion) oder rascher Ausbreitung darf die Behandlung durch die Probengewinnung nicht verzögert werden [LL1, LL2].
• Kalkulierte Antibiotikatherapie: Bei odontogener bakterieller Osteomyelitis orale Streptokokken und Anaerobier berücksichtigen. Bei schwerem Verlauf kommt initial insbesondere Ampicillin/Sulbactam i.v. infrage. Eine orale Behandlung mit Amoxicillin/Clavulansäure kann bei geeigneter klinischer Situation beziehungsweise als Sequenztherapie eingesetzt werden. Nach Erregernachweis möglichst gezielt und mit dem schmalsten geeigneten Wirkspektrum behandeln [1, LL2].
• Clindamycin zurückhaltend einsetzen: Alternative bei begründetem Verdacht auf relevante Betalaktamallergie (Überempfindlichkeit gegen bestimmte Antibiotika), wenn Betalaktamantibiotika nicht eingesetzt werden können; Resistenzlage und möglichst Antibiogramm berücksichtigen. Insbesondere nach vorausgegangener Antibiotikatherapie sind relevante Clindamycinresistenzen beschrieben [2, LL1].
• Weitere Antibiotika: Cefuroxim ist wegen unzureichender Abdeckung wichtiger oraler Anaerobier keine bevorzugte kalkulierte Monotherapie. Ciprofloxacin ist wegen unzureichender Streptokokken- und Anaerobierabdeckung ebenfalls keine geeignete kalkulierte Monotherapie. Carbapeneme oder gegen resistente Erreger gerichtete Substanzen sind besonderen Befunden und schweren Verläufen vorbehalten [LL2].
• Applikationsweg: Bei Sepsis, ausgeprägter Weichteilausbreitung oder fehlender Möglichkeit einer zuverlässigen oralen Einnahme initial i.v. behandeln. Nach klinischer Stabilisierung ist bei geeigneter Empfindlichkeit, Resorption und Adhärenz eine orale Sequenztherapie möglich. Eine durchgehend intravenöse Behandlung über sechs Wochen ist nicht grundsätzlich erforderlich; die kieferbezogene Evidenz zur oralen Behandlung stammt überwiegend aus retrospektiven Untersuchungen [1].
• Behandlungsdauer: Häufig etwa vier bis sechs Wochen nach adäquater chirurgischer Sanierung; individuell nach Ausdehnung, Erreger, verbleibendem infiziertem Knochen und klinischem Ansprechen festlegen. Eine pauschale Therapiedauer von zwei Wochen bei Kindern ist für eine Kieferosteomyelitis nicht ausreichend belegt. Kinder benötigen eine pädiatrisch und mund-, kiefer- und gesichtschirurgisch abgestimmte Behandlung [1, LL2].
• Actinomyces-Nachweis: Bei gesicherter invasiver cervicofacialer Aktinomykose (bakterieller Infektion im Kopf- und Halsbereich) ist eine gezielte, häufig länger dauernde Penicillin- beziehungsweise Amoxicillintherapie erforderlich. Ein isolierter Nachweis aus oberflächlichem Material belegt keine invasive Aktinomykose [LL2].
• Lokale Antibiotikaträger: Antibiotikahaltige Polymethylmethacrylat-Träger, beispielsweise mit Gentamicin, können bei ausgewählten chronischen Verläufen ergänzend eingesetzt werden. Sie ersetzen weder die Herdsanierung noch eine erforderliche systemische Antibiotikatherapie. Freisetzung und Verweildauer hängen vom Trägersystem ab; eine pauschale Wirkstoffabgabe über drei Wochen ist nicht anzunehmen [LL2].
• Analgesie: Nichtopioidanalgetika nach Schmerzintensität und individuellen Risiken auswählen. Ibuprofen ist bei entzündungsbedingten Schmerzen und fehlenden Kontraindikationen eine Option; Paracetamol insbesondere bei ungeeigneter NSAR-Anwendung. Bei starken Schmerzen kann Metamizol, bei unzureichender Wirkung kurzfristig ein titriertes Opioid erforderlich sein. Das WHO-Stufenschema ist für diesen akuten Schmerzkontext kein zwingendes sequenzielles Vorgehen [FI4-FI7].
• Verlaufskontrollen: Schmerzen, Schwellung, Fisteln (unnatürliche Verbindungsgänge), Wundheilung und Kieferfunktion kontrollieren; bei längerer Antibiotikatherapie zusätzlich Blutbild, Nierenfunktion und Leberparameter entsprechend Wirkstoff und Risikoprofil. Fehlendes Ansprechen erfordert eine erneute Prüfung von Herdsanierung, Erregerempfindlichkeit und Diagnose [LL2, FI1-FI3].

Die S3-Leitlinie „Odontogene Infektionen“, Version 4.1 von Mai 2026, behandelt die zugrunde liegenden odontogenen Infektionen, schließt die Osteomyelitis als Folgezustand jedoch ausdrücklich aus. Ihre Empfehlungen sind daher keine eigenständige Leitlinie zur Behandlung der Kieferosteomyelitis [LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die folgenden Dosierungen beziehen sich, soweit nicht anders angegeben, auf Erwachsene mit normaler Organfunktion. Bei Kindern, eingeschränkter Organfunktion und besonderen Erregern sind individuelle Anpassungen erforderlich.

Aminopenicilline mit Betalaktamase-Inhibitor

• Wirkweise: Bakterizide Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese; der Betalaktamase-Inhibitor schützt das Aminopenicillin vor bestimmten Betalaktamasen.
• Indikationen: Bakterielle Kieferosteomyelitis mit empfindlichen Erregern, insbesondere odontogene Mischinfektionen; anschließend gezielte Therapie nach Antibiogramm [LL2].
• Kontraindikationen: Penicillinallergie beziehungsweise schwere Sofortreaktion auf andere Betalaktamantibiotika; bei Amoxicillin/Clavulansäure zusätzlich vorausgegangene durch diese Kombination ausgelöste Leberfunktionsstörung oder Gelbsucht [FI1, FI2].
• Nebenwirkungen: Diarrhoe (Durchfall), Übelkeit, allergische Reaktionen bis zur Anaphylaxie (schweren allergischen Sofortreaktion), antibiotikaassoziierte Kolitis (durch Antibiotika verursachte Dickdarmentzündung); Leberfunktionsstörungen, insbesondere unter Amoxicillin/Clavulansäure; selten Zytopenien (verminderte Anzahl von Blutzellen) [FI1, FI2].

Lincosamide

• Wirkweise: Überwiegend bakteriostatische Hemmung der Proteinsynthese durch Bindung an die 50S-Untereinheit bakterieller Ribosomen.
• Indikationen: Alternative bei nicht einsetzbaren Betalaktamantibiotika und empfindlichen Streptokokken, Staphylokokken beziehungsweise Anaerobiern; keine zuverlässige kalkulierte Wirksamkeit nach Antibiotikavorbehandlung [2, LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Clindamycin oder Lincomycin. Bei vorausgegangener antibiotikaassoziierter Kolitis besonders sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung [FI3].
• Nebenwirkungen: Diarrhoe und Clostridioides-difficile-assoziierte Kolitis, gegebenenfalls schwer oder lebensbedrohlich; Übelkeit, Exanthem (Hautausschlag), Leberfunktionsstörungen und selten Blutbildveränderungen [FI3].

Nichtsaure Nichtopioidanalgetika

• Wirkweise: Analgetisch und antipyretisch; Metamizol zusätzlich spasmolytisch. Die Wirkmechanismen sind nicht vollständig geklärt.
• Indikationen: Paracetamol bei leichten bis mäßigen Schmerzen; Metamizol bei starken Schmerzen, insbesondere wenn andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind [FI4, FI5].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den jeweiligen Wirkstoff. Metamizol zusätzlich bei vorausgegangener durch Metamizol oder verwandte Substanzen ausgelöster Agranulozytose (starker Verminderung bestimmter weißer Blutkörperchen), gestörter Knochenmarkfunktion, Erkrankungen des blutbildenden Systems und im dritten Schwangerschaftstrimenon (letzten Schwangerschaftsdrittel) kontraindiziert [FI4, FI5].
• Nebenwirkungen: Paracetamol: insbesondere Hepatotoxizität (Leberschädigung) bei Überdosierung; selten schwere Überempfindlichkeitsreaktionen. Metamizol: Agranulozytose, Anaphylaxie, schwere Hautreaktionen, Hypotonie (niedriger Blutdruck) und arzneimittelinduzierte Leberschädigung [FI4, FI5].

Bei Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen oder schmerzhaften Schleimhautveränderungen unter Metamizol das Arzneimittel sofort absetzen und unverzüglich ein Blutbild einschließlich Differenzialblutbild veranlassen. Antibiotika können die Symptome einer Agranulozytose maskieren. Routinemäßige Blutbildkontrollen allein zur Früherkennung einer Metamizol-Agranulozytose werden nicht empfohlen [FI8].

Bei Paracetamolüberdosierung ist eine unverzügliche toxikologische Behandlung erforderlich; Antidot ist N-Acetylcystein [FI4].

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

• Wirkweise: Reversible Cyclooxygenasehemmung mit analgetischer, antipyretischer und antiphlogistischer Wirkung.
• Indikationen: Kurzzeitige symptomatische Behandlung entzündungsbedingter Schmerzen; keine kausale Behandlung der bakteriellen Osteomyelitis [FI6].
• Kontraindikationen: NSAR-Überempfindlichkeit, rezidivierende peptische Ulzera (wiederkehrende Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüre) oder Blutungen, vorausgegangene NSAR-bedingte gastrointestinale Blutung oder Perforation (Durchbruch der Magen- oder Darmwand), aktive Blutung, schwere Nieren- oder Leberinsuffizienz, schwere Herzinsuffizienz (Herzschwäche), schwere Dehydratation und drittes Schwangerschaftstrimenon [FI6].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, Ulzera und Blutungen; akute Nierenschädigung, Flüssigkeitsretention (Wassereinlagerung), Blutdruckanstieg, Überempfindlichkeitsreaktionen und Bronchospasmus (Verkrampfung der Bronchien). Infektionssymptome können maskiert werden [FI6].

Acetylsalicylsäure wird wegen der lang anhaltenden Thrombozytenfunktionshemmung und möglicher operativer Eingriffe nicht als bevorzugtes Analgetikum aufgeführt.

Opioidanalgetika

• Wirkweise: Vorwiegend Agonismus an μ-Opioidrezeptoren mit zentraler Analgesie.
• Indikationen: Starke bis stärkste Schmerzen bei unzureichender Wirkung oder fehlender Eignung der Nichtopioidanalgetika; regelmäßig auf die Möglichkeit einer Dosisreduktion und Beendigung prüfen [FI7].
• Kontraindikationen: Atemdepression (gefährlich verlangsamte oder abgeschwächte Atmung), paralytischer Ileus (Darmlähmung) und Überempfindlichkeit. Kombinationen mit anderen zentral dämpfenden Substanzen erfordern besondere Vorsicht [FI7].
• Nebenwirkungen: Atemdepression, Sedierung (Schläfrigkeit), Übelkeit, Erbrechen, Obstipation (Verstopfung), Harnverhalt (Unfähigkeit, die Blase zu entleeren), Hypotonie sowie Toleranz- und Abhängigkeitsentwicklung. Bei klinisch relevanter Opioidintoxikation (Opioidvergiftung) Atemwegssicherung und Naloxon nach Notfallstandard [FI7].

Red Flags (Warnzeichen) bei Osteomyelitis der Kieferknochen

• Atemwegsgefährdung: Rasch zunehmende Mundboden- oder Halsschwellung, Dyspnoe (Atemnot), Stridor (pfeifendes Atemgeräusch), Schluckstörung oder Unfähigkeit, Speichel zu schlucken: sofortige notfallmäßige Versorgung und Atemwegssicherung [LL1].
• Systemische Infektion: Fieber mit Schüttelfrost, Hypotonie, Tachykardie (beschleunigter Herzschlag) oder Bewusstseinsstörung: dringliche stationäre Abklärung und Behandlung einer möglichen Sepsis [LL1].
• Lokale Progression: Zunehmender Trismus (Kieferklemme), neue Sensibilitätsstörung der Unterlippe (verändertes Gefühl an der Unterlippe), persistierende Fistel oder Verdacht auf pathologische Fraktur (Knochenbruch durch geschwächten Knochen): umgehende mund-, kiefer- und gesichtschirurgische Reevaluation.
• Schwere Arzneimittelreaktion: Anaphylaxie, schwere oder blutige Diarrhoe unter Antibiotika beziehungsweise Agranulozytosezeichen unter Metamizol: sofortige medizinische Abklärung; Metamizol bei entsprechenden Verdachtszeichen unmittelbar absetzen [FI1-FI3, FI8].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für das Immunsystem sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Flavonoide (Citrusfrüchte), Lycopin (Tomaten), Proanthocyanidine (Cranberrys), Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• FI: Fachinformation
• i.v.: intravenös
• LL: Leitlinie
• MRSA: Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus
• NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika
• p.o.: per os
• PEG: Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Infektionstherapie
• WHO: Weltgesundheitsorganisation

Literatur

1. Lim R, Mills C, Burke AB, Dhanireddy S, Beieler A, Dillon JK: Are Oral Antibiotics an Effective Alternative to Intravenous Antibiotics in Treatment of Osteomyelitis of the Jaw? J Oral Maxillofac Surg. 2021;79(9):1882-1890. doi:10.1016/j.joms.2021.04.020 [1].
2. Pigrau C, Almirante B, Rodriguez D, et al.: Osteomyelitis of the jaw: resistance to clindamycin in patients with prior antibiotics exposure. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009;28(4):317-323. doi:10.1007/s10096-008-0626-z [2].

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Odontogene Infektionen. (AWMF-Registernummer: 007-006). Version 4.1, Mai 2026. Langfassung [LL1]
2. Olzowy B, Al-Nawas B, Havel M, Karbach J, Müller R: Calculated parenteral initial treatment of bacterial infections: Infections in the ear, nose, throat and mouth and jaw area. GMS Infect Dis. 2020;8:Doc14. Kapitel der PEG-Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie, Update 2018; einschließlich Kieferosteomyelitis. doi:10.3205/id000058. Volltext [LL2]

Fachinformationen und Arzneimittelsicherheit

1. Fresenius Kabi: Ampicillin/Sulbactam Kabi. Fachinformation [FI1]
2. ratiopharm: Amoxicillin-ratiopharm comp. 875 mg/125 mg Filmtabletten. Produktseite mit Fachinformation [FI2]
3. ratiopharm: Clindamycin-ratiopharm 600 mg Filmtabletten. Fachinformation [FI3]
4. ratiopharm: Paracetamol-ratiopharm 500 mg Tabletten. Fachinformation [FI4]
5. Novalgin 500 mg Filmtabletten. Fachinformation [FI5]
6. Neuralgin extra Ibu-Lysinat 400 mg Filmtabletten. Fachinformation [FI6]
7. ratiopharm: Morphin-ratiopharm Injektionslösung. Fachinformation [FI7]
8. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: Metamizolhaltige Arzneimittel – wichtige Maßnahmen zur Minimierung der schwerwiegenden Folgen des bekannten Risikos für Agranulozytose. Rote-Hand-Brief vom 9. Dezember 2024. Rote-Hand-Brief [FI8]