Hämorrhoiden – Operative Therapie

Beachte: Behandlungsbedürftig ist das symptomatische Hämorrhoidalleiden (Beschwerden durch vergrößerte Hämorrhoidalpolster), nicht der alleinige anatomische Nachweis vergrößerter Hämorrhoidalpolster (Gefäßpolster im Enddarmbereich). Asymptomatische Hämorrhoiden sollen nicht invasiv behandelt werden [2, 3, LL1].

Die Indikation (Behandlungsanzeige) zur operativen Therapie richtet sich nicht allein nach dem Goligher-Grad (Einteilung nach Ausmaß des Hämorrhoidenvorfalls), sondern nach Beschwerdeintensität, Ausmaß und Reponierbarkeit (Zurückschiebbarkeit) des Prolapses (Gewebevorfalls), einem zusätzlichen externen bzw. anodermalen Prolaps, dem Ansprechen auf konservative und interventionelle Verfahren, Begleiterkrankungen, antithrombotischer Medikation (Medikamenten zur Hemmung der Blutgerinnung) sowie Patientenpräferenz und operativer Expertise [1-3].

Die zuletzt publizierte deutsche S3-Leitlinie zum Hämorrhoidalleiden stammt aus dem Jahr 2019; ihre Gültigkeit endete am 31. März 2024 und eine Aktualisierung ist in Bearbeitung. Die nachfolgenden Empfehlungen berücksichtigen deshalb zusätzlich die ASCRS-Leitlinie 2024, das AGA Clinical Practice Update 2026 und aktuelle systematische Reviews bzw. Publikationen aus dem Jahr 2026 [1-3, LL1].

Indikation zur operativen Therapie

• Hämorrhoiden Grad I-II – primär konservative bzw. ambulante interventionelle Therapie; eine operative Therapie ist regelhaft nicht erforderlich [2, 3].
• Hämorrhoiden Grad III – bei persistierend symptomatischem Prolaps, unzureichendem Erfolg konservativer bzw. ambulanter Verfahren, ausgeprägtem Prolaps oder relevantem externem bzw. anodermalem Anteil operative Therapie erwägen [1-3].
• Hämorrhoiden Grad IV – bei fixiertem, nicht reponiblem Prolaps ist in der Regel eine resezierende (gewebeentfernende) bzw. bei ausgedehntem Befund eine rekonstruktiv-plastische (wiederherstellende) Operation erforderlich [1-3].
• Externe oder kombinierte intern-externe Hämorrhoiden – bei ausgeprägter Symptomatik und insbesondere bei Grad III-IV spricht die beste Evidenz für eine exzisionelle Hämorrhoidektomie (operative Entfernung der Hämorrhoiden) [2].
• Akut thrombosierte externe Hämorrhoiden (äußere Hämorrhoiden mit Blutgerinnsel) – bei ausgewählten Patienten, insbesondere bei starken Schmerzen und frühem Behandlungszeitpunkt, kann eine frühzeitige Exzision (operative Entfernung) zu rascherer Beschwerdelinderung und geringerer Rezidivrate (Rückfallrate) führen [2].

Vor jeder Operation soll eine konsequente Basistherapie mit Optimierung der Stuhlkonsistenz und des Defäkationsverhaltens (Verhaltens beim Stuhlgang) erfolgen bzw. fortgeführt werden [2, 3].

Exzisionelle Hämorrhoidektomie

Die exzisionelle Hämorrhoidektomie besitzt insbesondere bei symptomatischen kombinierten intern-externen Hämorrhoiden Grad III-IV, fixiertem Prolaps und ausgeprägtem externem Anteil die höchste Langzeitwirksamkeit [2]. Entscheidend ist eine segmentale Resektion (abschnittsweise Gewebeentfernung) unter Erhalt ausreichend breiter Mukosa- (Schleimhaut-) und Anodermbrücken (Brücken der empfindlichen Haut des Analkanals); eine zirkuläre Entfernung des sensiblen Anoderms (empfindliche Haut des Analkanals) ist wegen des Risikos von Analstenose (Verengung des Analkanals) und Kontinenzstörung (Störung der Stuhlkontrolle) zu vermeiden [1].

• Offene Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan – etabliertes Standardverfahren für höhergradige bzw. kombinierte Befunde. Die vergrößerten Hämorrhoidalpolster werden segmental reseziert und die Wundflächen zur sekundären Heilung (offenen Wundheilung) offen belassen [1, 14].
• Geschlossene Hämorrhoidektomie nach Ferguson – nach Resektion erfolgt ein Wundverschluss. Im Vergleich zur offenen Hämorrhoidektomie zeigen randomisierte Studien und eine Metaanalyse weniger postoperative Schmerzen, eine schnellere Wundheilung und weniger postoperative Blutungen bei vergleichbaren Rezidiv-, Infektions- und Gesamtkomplikationsraten; die Operationsdauer ist etwas länger [4]. Damit ist Ferguson keine lediglich speziellen Indikationen vorbehaltene Methode, sondern eine evidenzbasierte Alternative zur offenen Technik.
• Submuköse (unterhalb der Schleimhaut verlaufende) bzw. subanodermale (unterhalb der Analkanalhaut verlaufende) Hämorrhoidektomie nach Parks – gewebeschonendes, technisch anspruchsvolleres Verfahren mit Erhalt bzw. Rekonstruktion (Wiederherstellung) des Anoderms; insbesondere bei geeigneter Anatomie und entsprechender operativer Expertise einsetzbar [1].
• Rekonstruktive Hämorrhoidektomie nach Fansler-Arnold – kann bei ausgedehntem, weitstreckigem bzw. zirkulärem fixiertem Hämorrhoidal- und Analprolaps (Vorfall von Hämorrhoidalgewebe und Analkanal) eingesetzt werden, wenn der Erhalt bzw. die Rekonstruktion des Anoderms im Vordergrund steht. Die Evidenz beruht überwiegend auf klinischer Erfahrung und Fallserien; hochwertige vergleichende Langzeitstudien fehlen [1].
• Whitehead-Hämorrhoidektomie – die historische zirkuläre Resektion ist obsolet. Die ausgedehnte Entfernung des Anoderms kann zu Analstenose, Mukosaektropium (Ausstülpung der Enddarmschleimhaut nach außen) und Kontinenzstörungen führen [1].

Energieversiegelnde Resektionsverfahren

Bei der exzisionellen Hämorrhoidektomie können bipolare Gefäßversiegelungssysteme (Instrumente zum elektrischen Verschließen von Blutgefäßen), z. B. LigaSure®, oder vergleichbare energiebasierte Dissektionsverfahren (Verfahren zur Gewebetrennung) eingesetzt werden. Sie können Operationsdauer, intraoperativen Blutverlust (Blutverlust während der Operation) und frühe postoperative Schmerzen reduzieren, ohne dass eine gesicherte Überlegenheit hinsichtlich langfristiger Rezidivfreiheit nachgewiesen ist [1, 2].

Eine Metaanalyse randomisierter Studien zum Vergleich der LigaSure-Hämorrhoidektomie mit der Stapler-Hämorrhoidopexie zeigte für LigaSure eine kürzere Operationszeit und eine niedrigere Rezidivrate; bezüglich postoperativer Schmerzen ergab sich kein signifikanter Unterschied. Die Autoren weisen auf den Bedarf größerer randomisierter Langzeitstudien hin [8].

Hämorrhoidalarterienligatur und Mukopexie

Die Hämorrhoidalarterienligatur (Unterbindung der zuführenden Hämorrhoidenarterien) (HAL), ggf. dopplergesteuert als DGHAL, wird häufig mit einer Mukopexie (Raffung und Hochfixierung der Schleimhaut) bzw. rektoanalen Raffung (Raffung zwischen Enddarm und Analkanal) (RAR) kombiniert. Das Verfahren eignet sich insbesondere für symptomatische innere Hämorrhoiden mit reponiblem Prolaps, vor allem Grad II-III. Ein ausgeprägter fixer externer bzw. anodermaler Prolaps wird dadurch nicht ausreichend behandelt [1, 2].

• Prinzip – durch die Mukopexie wird prolabierendes (vorgefallenes) Hämorrhoidalgewebe nach proximal (körperwärts) reponiert und fixiert; die zusätzliche HAL soll den arteriellen Zufluss reduzieren [1, 5].
• Vorteil – im Vergleich zur exzisionellen Hämorrhoidektomie typischerweise geringere postoperative Schmerzen [2].
• Nachteil – höhere Rezidivwahrscheinlichkeit als nach exzisioneller Hämorrhoidektomie; die Patienten müssen über diesen Zielkonflikt zwischen geringerer Frühmorbidität (früher Krankheitsbelastung) und geringerer Langzeitstabilität aufgeklärt werden [2].
• Stellenwert des Dopplers (Ultraschallverfahren zur Blutflussmessung) – in der prospektiv randomisierten Studie von Aigner et al. bei Grad-III-Hämorrhoiden führte die zusätzliche dopplergesteuerte Arterienligatur gegenüber der Mukopexie allein zu keinem signifikanten Vorteil hinsichtlich des Behandlungsergebnisses. Nach zwölf Monaten traten Rezidive bei 10 % nach DGHAL plus Mukopexie und bei 5 % nach alleiniger Mukopexie auf; der Unterschied war nicht signifikant. Die Daten sprechen dafür, dass die anatomisch korrekte Reposition (Zurückverlagerung) durch die Mukopexie eine wesentliche therapeutische Komponente darstellt [5].

Stapler-Hämorrhoidopexie

Die zirkuläre Stapler-Hämorrhoidopexie (Hochverlagerung des Hämorrhoidenvorfalls mit einem Klammernahtgerät) nach Longo bzw. „procedure for prolapse and hemorrhoids“ (PPH) reseziert proximal der Linea dentata (Grenzlinie zwischen unterschiedlich schmerzempfindlichen Bereichen des Analkanals) einen zirkulären Mukosa-Submukosa-Ring (ringförmigen Anteil aus Schleimhaut und darunterliegendem Gewebe) und reponiert dadurch das prolabierte Hämorrhoidalgewebe nach proximal. Der externe Hämorrhoidal- bzw. Anodermanteil wird nicht reseziert [1, 2].

Indikation: Als selektive Option kommt das Verfahren vor allem bei einem reponiblen, zirkulären Hämorrhoidalprolaps Grad III ohne relevanten fixierten externen bzw. anodermalen Anteil in Betracht [1, LL1]. Es ist dagegen kein geeignetes Standardverfahren für fixierte Hämorrhoiden Grad IV oder einen ausgeprägten kombinierten Anal- und Hämorrhoidalprolaps [1, 2].

Die Stapler-Hämorrhoidopexie verursacht im frühen postoperativen Verlauf im Mittel weniger Schmerzen als die klassische exzisionelle Hämorrhoidektomie. Dieser kurzfristige Vorteil wird jedoch durch eine höhere Rate rezidivierender Symptome, Prolapsrezidive (erneuter Gewebevorfälle) und erneuter Eingriffe im Langzeitverlauf relativiert [2, 6, 7].

In der eTHoS-Studie mit 777 randomisierten Patienten war die Stapler-Hämorrhoidopexie in den ersten sechs Wochen weniger schmerzhaft; nach 24 Monaten waren Lebensqualität, Symptomkontrolle und die Notwendigkeit weiterer Eingriffe dagegen zugunsten der konventionellen exzisionellen Operation [6]. Eine systematische Übersicht bestätigt die kurzfristigen Vorteile der Staplertechnik, sieht jedoch keine ausreichende Evidenz für ihren routinemäßigen Einsatz [7]. Die ASCRS empfiehlt die Stapler-Hämorrhoidopexie deshalb nicht routinemäßig als chirurgische Erstlinientherapie innerer Hämorrhoiden [2].

Beachte: Eine pauschale Aussage, die Stapler-Hämorrhoidopexie sei wegen einer „Inkontinenzrate von 50 %“ nicht mehr empfohlen, ist durch die Evidenz nicht gedeckt. Relevant sind vielmehr die im Vergleich zur Exzision höhere langfristige Rezidiv- und Reinterventionsrate (Rate erneuter Eingriffe) sowie seltene, aber potenziell schwerwiegende verfahrensspezifische Komplikationen [2, 6, 7].

Bei Frauen muss beim Anlegen und vor dem Auslösen des Staplers sichergestellt werden, dass die vaginale Hinterwand (hintere Scheidenwand) nicht in die Resektion einbezogen ist, da andernfalls eine rektovaginale Fistel (unnatürliche Verbindung zwischen Enddarm und Scheide) entstehen kann [1]. Eine zu distal (zu weit afterwärts) angelegte Klammernaht kann erhebliche akute bzw. chronische Schmerzen und Urgesymptome (plötzlichen starken Stuhldrang) verursachen [1].

Laserhämorrhoidoplastie

Die Laserhämorrhoidoplastie (Laserverkleinerung der Hämorrhoiden) (LHP) ist ein gewebeschonendes Verfahren, bei dem Laserenergie submukös (unterhalb der Schleimhaut) in das Hämorrhoidalpolster eingebracht wird. Hierdurch entstehen Volumenreduktion, Fibrosierung (narbige Gewebeverfestigung) und Fixation des Gewebes [9, 10].

• Geeignete Patienten – die beste derzeitige Evidenz besteht für symptomatische Hämorrhoiden Grad II-III [9, 10].
• Vorteile – geringe Gewebetraumatisierung, meist geringe postoperative Schmerzen und rasche Rekonvaleszenz (Erholung) [9, 10].
• Limitationen – die Langzeitevidenz ist weniger robust als für die etablierte exzisionelle Hämorrhoidektomie. In einer aktuellen Übersicht wird eine Rezidivrate von etwa 30 % nach fünf Jahren angegeben [9].
• Grad IV – LHP allein ist bei ausgeprägten Grad-IV-Befunden kein etabliertes Standardverfahren; ggf. sind zusätzliche HAL-/Mukopexie- oder resezierende Verfahren erforderlich [9].

Radiofrequenzablation

Die Radiofrequenzablation (Gewebeverödung mit hochfrequenter Energie) (RFA) führt über hochfrequente Energie zu einer kontrollierten thermischen Koagulation (Gewebeverödung durch Wärme) und Volumenreduktion des Hämorrhoidalgewebes. Sie wird derzeit insbesondere bei ausgewählten, nicht zu großen Hämorrhoiden Grad III eingesetzt; auch Grad-II-III-Befunde werden in vergleichenden Studien untersucht [11].

Die kurzfristigen Ergebnisse hinsichtlich Symptomkontrolle, Schmerzen und Patientenzufriedenheit sind vielversprechend. Die bisher publizierte Evidenz beruht jedoch überwiegend auf nicht randomisierten Studien mit begrenzter Nachbeobachtung. In einer zusammengefassten Auswertung von 327 Patienten lag die Rezidivrate bei 4,8 %, allerdings bei einem maximalen Follow-up (Nachbeobachtungszeitraum) von nur 24 Monaten. Randomisierte vergleichende Langzeitdaten gegenüber etablierten Verfahren fehlen bislang [11]. Die RFA kann deshalb derzeit nicht als hinsichtlich der Langzeitwirksamkeit gleichwertiger Ersatz etablierter resezierender Verfahren bewertet werden.

Verfahrenswahl nach Befund

Antithrombotische Therapie

Das perioperative Vorgehen bei Thrombozytenaggregationshemmern (Medikamenten zur Hemmung des Verklumpens von Blutplättchen) und Antikoagulanzien (blutgerinnungshemmenden Medikamenten) muss anhand des Blutungsrisikos des geplanten Eingriffs sowie des individuellen thromboembolischen Risikos (Risikos eines Gefäßverschlusses durch ein Blutgerinnsel) festgelegt werden [13].

• Acetylsalicylsäure – eine niedrig dosierte ASS-Monotherapie kann abhängig von Indikation und Eingriffsart häufig fortgeführt werden; die Entscheidung muss individuell erfolgen [1, 13].
• Duale bzw. mehrfache Thrombozytenaggregationshemmung – elektive Eingriffe mit relevantem Blutungsrisiko sollten nach Möglichkeit bis zu einem sichereren antithrombotischen Regime verschoben werden; Änderungen der Therapie erfolgen in Abstimmung mit der verordnenden Fachdisziplin [13].
• Vitamin-K-Antagonisten (bestimmte blutgerinnungshemmende Medikamente) und direkte orale Antikoagulanzien (direkt wirkende blutgerinnungshemmende Medikamente) – Zeitpunkt und Dauer einer Unterbrechung richten sich nach Wirkstoff, Nierenfunktion, Eingriffsblutungsrisiko und thromboembolischem Risiko [13].
• Heparin-Bridging (vorübergehende Überbrückung der Blutgerinnungshemmung mit Heparin) – ein routinemäßiges Bridging ist nicht indiziert. Insbesondere bei DOAK ist eine perioperative Überbrückung mit niedermolekularem Heparin regelhaft nicht erforderlich; auch bei VKA ist Bridging auf ausgewählte Patienten mit besonders hohem thromboembolischem Risiko zu beschränken [13].

Postoperative Therapie

• Stuhlregulation – weicher, geformter Stuhl durch ausreichende Flüssigkeitszufuhr, ballaststoffreiche Ernährung bzw. Quellstoffe und bei Bedarf Laxanzien (Abführmittel); starkes Pressen und prolongierte Defäkation (verlängerter Stuhlgang) vermeiden [2, 12].
• Basisanalgesie (grundlegende Schmerzbehandlung) – Paracetamol plus ein nichtsteroidales Antirheumatikum (entzündungshemmendes Schmerzmittel) bzw. ein COX-2-Hemmer, sofern keine Kontraindikationen (Gegenanzeigen) bestehen [12].
• Regionalanalgesie (örtlich begrenzte Schmerzbetäubung) – ein bilateraler Pudendusblock (beidseitige Betäubung des Schamnervs) kann den postoperativen Analgetikabedarf (Bedarf an Schmerzmitteln) reduzieren [12].
• Topische Zusatztherapie (örtlich angewandte Zusatzbehandlung) – für topisches Metronidazol, Diltiazem, Sucralfat bzw. Glyceroltrinitrat besteht Evidenz für eine Reduktion postoperativer Schmerzen; die Anwendung ist individuell unter Berücksichtigung von Nebenwirkungen und Kontraindikationen abzuwägen [12].
• Opioide (starke morphinähnliche Schmerzmittel) – möglichst nur als Bedarfs- bzw. Rescue-Medikation im Rahmen eines multimodalen, opioidsparenden Analgesiekonzepts (Schmerzbehandlung mit mehreren sich ergänzenden Verfahren) [12].

Eine konsequente Optimierung von Stuhlkonsistenz und Defäkationsverhalten soll auch nach erfolgreicher Operation dauerhaft fortgeführt werden [1-3].

Weitere Hinweise

• Sphinkterotomie (operative Durchtrennung eines Teils des Schließmuskels) – soll nicht routinemäßig mit einer Hämorrhoidenoperation kombiniert und nicht als alleinige Therapie des Hämorrhoidalleidens durchgeführt werden [LL1].
• Analdilatation (Aufdehnung des Analkanals) – soll wegen des Risikos einer Schädigung des Sphinkterapparates (Schließmuskelapparates) und nachfolgender Kontinenzstörung nicht zur Behandlung des Hämorrhoidalleidens eingesetzt werden [LL1].
• Schwangerschaft – ein Hämorrhoidalleiden wird während der Schwangerschaft primär konservativ behandelt. Eine elektive operative Therapie soll möglichst bis nach Schwangerschaft und Wochenbett zurückgestellt werden; dringliche operative Maßnahmen bleiben schweren, therapierefraktären (auf Behandlung nicht ausreichend ansprechenden) bzw. komplizierten Verläufen vorbehalten [3, LL1].

Fazit

• Grad I-II – regelhaft keine operative Therapie; konservative und ambulante interventionelle Verfahren stehen im Vordergrund [2, 3].
• Grad III – individualisierte Entscheidung zwischen exzisionellen und gewebeschonenden Verfahren anhand von Prolapsmorphologie (Form und Ausmaß des Gewebevorfalls), externem Anteil, Rezidivrisiko und Patientenpräferenz [1-3].
• Grad IV bzw. fixierter intern-externer Prolaps – überwiegend exzisionelle bzw. bei komplexen zirkulären Befunden rekonstruktiv-plastische Verfahren [1, 2].
• Exzisionelle Hämorrhoidektomie – höchste Langzeitstabilität bei fortgeschrittenen und kombinierten Befunden; Ferguson bietet gegenüber der offenen Milligan-Morgan-Technik Vorteile bei früher Schmerzbelastung, Blutung und Wundheilung [2, 4].
• HAL/Mukopexie – weniger postoperative Schmerzen, aber höhere Rezidivwahrscheinlichkeit; die zusätzliche Doppler-Ortung ist gegenüber einer korrekt ausgeführten Mukopexie nicht eindeutig von zusätzlichem Nutzen [2, 5].
• Stapler-Hämorrhoidopexie – selektive Option beim reponiblen zirkulären Grad-III-Prolaps, jedoch wegen höherer Langzeitrezidiv- und Reinterventionsraten keine routinemäßige chirurgische Erstlinienmethode [2, 6, 7].
• Laserhämorrhoidoplastie und Radiofrequenzablation – gewebeschonende Optionen für ausgewählte Patienten; die Langzeitevidenz ist gegenüber der klassischen Hämorrhoidektomie noch begrenzt [9-11].

Literatur

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Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S3-Leitlinie: Hämorrhoidalleiden. (AWMF-Registernummer 081-007) April 2019 Langfassung. Gültigkeit bis 31.03.2024; Aktualisierung in Bearbeitung. [LL1]