Hämorrhoiden – Operative Therapie

Beachte: Primär asymptomatische Hämorrhoiden sollten nicht invasiv behandelt werden [S3-Leitlinie]. Nur in ca. 5 % aller Fälle ist eine Operation erforderlich. Nachfolgende Empfehlungen beruhen auf der aktuellen S3-Leitlinie.

Hämorrhoiden I. bis II. Grades

Suprahämorrhoidale Sklerosierung (Injektions- oder Verödungstherapie)

• Auslösung einer Verkleinerung der Hämorrhoiden durch Injektion von Polidocanol in alkoholischer Lösung.
• Die Injektionen sind prinzipiell schmerzfrei, da das Gewebe oberhalb der Linea dentata (anatomische Grenzlinie im Anus) keine freien Nervenendungen besitzt.
• Wiederholbarkeit der Sklerosierung je nach Erfolg der Therapie.
• Anwendung auch bei Patienten mit Thrombozytenaggregationshemmern (z. B. Acetylsalicylsäure) und Antikoagulantientherapie (Blutverdünnern) möglich.
• Vorteil: Geringe Komplikationsrate.

Infrarot-Therapie (Infrarotkoagulation, IR, ICR, IPC)

• Verödung der Hämorrhoiden durch Infrarotstrahlung.
• Bei Hämorrhoidalleiden I. bis III. Grades vergleichbar mit der Gummibandligatur [S3-Leitlinie].

Diathermie, Elektrokoagulation

• Direkte monopolare Koagulation des Hämorrhoidalknotens.

Kryotherapie (Kryohämorrhoidektomie)

• Gefriertherapie mittels spezieller Sonden.
• Nach der Wiedererwärmung kommt es zur Zerstörung der Zellmembran und damit zu einem konsekutiven Zelluntergang.
• Hinweis: Nicht zur Behandlung des Hämorrhoidalleidens empfohlen, kann aber bei niedriggradigem Hämorrhoidalleiden zur Blutungsbehandlung eingesetzt werden.

Radiofrequenz-Ablation (RFA; Behandlung durch Hochfrequenzstrom)

• Erwärmung des intrazellulären Wassers bis zur Vaporisierung (Verdampfung).
• Beachte: Keine Empfehlung aufgrund der derzeitigen Evidenzlage.

Lasertherapie 

• Beachte: Keine Empfehlung aufgrund der derzeitigen Evidenzlage.

Gummibandligatur (GBL)

• Unterbindung der Blutgefäße, die zu der Hämorrhoide führen.
• Indikation: Hämorrhoiden II. (bis III.) Grades.
• Rezidivrate: ca. 40 %.
• Beachte: Erhöhtes Blutungsrisiko im Vergleich zur Sklerosierung.
  • Anwendung unter Acetylsalicylsäure (ASS) vertretbar.
  • Nicht empfohlen unter Clopidogrel, Marcumar oder direkten oralen Antikoagulantien (DOAK) und Vitamin-K-Antagonisten.

Vergleich der Methoden für Hämorrhoiden I. bis II. Grades

Hämorrhoiden II. bis III. Grades

Gummibandligatur (GBL)

• Hämorrhoiden II. Grades: GBL gilt als Therapie der Wahl.
• Hämorrhoiden II. bis III. Grades: GBL ist der Sklerosierung vorzuziehen.
• Beachte: "Mit der Gummibandligatur können vor allem bei Hämorrhoiden II. bis III. Grades ähnlich gute Kurzzeitergebnisse wie mit einer Operation erzielt werden".

Vergleich der Methoden für Hämorrhoiden II. bis III. Grades

Hämorrhoiden III. bis IV. Grades

Konventionelle operative Verfahren/Hämorrhoidektomie

• Indikation: Operative Therapie ist angezeigt, wenn konservative Verfahren nicht zu einer ausreichenden Beschwerdelinderung führen [S3-Leitlinie].

Segmental-resezierende Verfahren:

• Offene Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan (MM)
  • Goldstandard der Hämorrhoidenchirurgie.
  • Keine Kombination mit einer Sphinkterotomie (Einschnitt des Schließmuskels) (erhöhte Inkontinenzraten).
• Geschlossene Hämorrhoidektomie nach Ferguson (FG)
  • Keine Standardmethode, speziellen Indikationen vorbehalten.
• Subanodermale Hämorrhoidektomie nach Parks (PA)
  • Als gleichwertig mit MM und FG angesehen.

Zirkulär resezierende Verfahren:

• (Circular-)Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo (CS)
  • Nicht mehr empfohlen aufgrund hoher Inkontinenzraten (50 %).
• Rekonstruktive Hämorrhoidektomie nach Fansler-Anderson/Arnold (FA)
• Hämorrhoidektomie nach Whitehead (WH)
  • Nicht empfohlen wegen hoher Rate an Kontinenzstörungen und Mukosa-Entropium.

Vergleich der Methoden für Hämorrhoiden III. bis IV. Grades

Postoperative Schmerzkontrolle

• Topische Therapie: Glyceroltrinitrat oder alternativ Calciumantagonisten (Diltiazem).
• Stuhlregulation: Gabe von Quellstoffen zur Reduktion postoperativer Schmerzen.

Weitere Hinweise

• Das Stapler-Verfahren soll als ein Verfahren beim zirkulären drittgradigen Hämorrhoidalleiden angeboten werden [S3-Leitlinie].
  Keine Anwendung des Verfahrens bei Hämorrhoiden IV. Grades, da die Rezidivrate (Rate des Wiederauftretens) im Vergleich zu den konventionellen Operationen höher ist.
  
• Sphinkterotomie (Inzision/Einschnitt in den Schließmuskel) – sollte weder in Kombination mit einer Hämorrhoidenoperation noch als alleinige Therapie bei der Behandlung des Hämorrhoidalleidens eingesetzt werden
• Die Analdilatation (Erweiterung des Anus) als Therapie des Hämorrhoidalleidens soll aufgrund einer hohen Rate an Kontinenzstörung nicht eingesetzt werden
• Nur bei ca. 10 % der Patienten mit einem Hämorrhoidalleiden besteht eine Indikation zur Operation.
• Hämorrhoiden in der Schwangerschaft: "Eine Operation wegen eines ausgeprägten Hämorrhoidalleidens in der Schwangerschaft sollte vermieden werden bzw. kommt nur nach Versagen der konservativen Therapie in Betracht" [S3-Leitlinie].

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Hämorrhoidalleiden. (AWMF-Registernummer: 081-007), April 2019 Langfassung