Darmkrebs (Kolonkarzinom) – Operative Therapie

Die operative Therapie ist bei lokal begrenztem und lokal fortgeschrittenem Kolonkarzinom die zentrale kurative (auf Heilung ausgerichtete) Behandlungsmodalität. Das therapeutische Vorgehen richtet sich nach Tumorlokalisation (Lage des Tumors), Tumorstadium (Ausbreitungsstadium der Krebserkrankung), histopathologischem Risikoprofil (durch feingewebliche Untersuchung bestimmtes Risikoprofil), Resektabilität (operative Entfernbarkeit) sowie dem Allgemeinzustand des Patienten. Bei frühen pT1-Karzinomen (frühen Krebsstadien mit Einwachsen in die unter der Schleimhaut gelegene Gewebeschicht) kommt der korrekten endoskopischen Charakterisierung (Beurteilung bei einer Darmspiegelung) und histopathologischen Risikostratifizierung (feingeweblichen Einteilung nach dem Risiko) besondere Bedeutung zu, da bei geeigneter Low-risk-Konstellation eine radikale onkologische Resektion (umfassende Krebsoperation) vermieden werden kann. [LL1, LL2]

Frühe kolorektale Karzinome (frühe Krebsformen des Dick- und Enddarms) und pT1-Karzinome

Ein pT1-Karzinom infiltriert (dringt ein in) die Submukosa (Gewebeschicht unterhalb der Darmschleimhaut), ohne die Muscularis propria (eigentliche Muskelschicht der Darmwand) zu erreichen. Bereits vor einer Resektion (Entfernung von Gewebe) soll die Läsion (krankhafte Gewebeveränderung) endoskopisch hinsichtlich Morphologie (Form und Oberflächenstruktur) und Zeichen einer Submukosainvasion (Einwachsen in die Gewebeschicht unterhalb der Schleimhaut) beurteilt werden. Hierzu gehören insbesondere hochauflösende Weißlichtendoskopie (hochauflösende Spiegelung mit normalem Licht), Chromoendoskopie (Spiegelung mit farblicher Hervorhebung der Schleimhaut) bzw. virtuelle Chromoendoskopie (digitale farbliche Hervorhebung der Schleimhaut) sowie die Beurteilung von Oberflächen- und Gefäßmustern. [LL1, LL2]

Bei einer endoskopisch für ein frühes kolorektales Karzinom suspekten (verdächtigen) Läsion soll eine Resektion angestrebt werden, die eine vollständige histologische Beurteilung (feingewebliche Untersuchung) erlaubt. Die aktuelle S2k-Leitlinie empfiehlt deshalb eine en-bloc-Abtragung (Entfernung in einem einzigen zusammenhängenden Stück). Dies gilt ebenfalls für neoplastische Läsionen (tumorartige Gewebeveränderungen) in unmittelbarer Nähe des rektalen Sphinkters (Schließmuskels des Enddarms). [LL2]

Eine vorherige Biopsie (Entnahme einer Gewebeprobe) ist bei einer primär geplanten endoskopischen en-bloc-Resektion in der Regel nicht erforderlich. Sie ist insbesondere dann sinnvoll, wenn die Diagnose unklar ist, wenn die Histologie (feingeweblicher Befund) das weitere therapeutische Vorgehen beeinflusst oder wenn aufgrund einer vermuteten tiefen Invasion (tieferen Einwachsens des Tumors) keine primäre endoskopische Resektion geplant wird. [LL2]

Histopathologische Risikostratifizierung des pT1-Karzinoms

Nach endoskopischer Entfernung eines pT1-Karzinoms müssen insbesondere Differenzierungsgrad (Grad der Ähnlichkeit der Krebszellen mit normalem Gewebe), Lymphgefäßinvasion (Einbruch von Krebszellen in Lymphgefäße), Resektionsstatus (Beurteilung, ob der Tumor vollständig entfernt wurde) und Tumorbudding (kleine einzelne Krebszellgruppen am Rand des Tumors) beurteilt werden. Die Tiefe der Submukosainvasion soll ebenfalls angegeben werden, ist jedoch isoliert kein ausreichendes Kriterium für die Indikation zur onkologischen Nachresektion (Notwendigkeit einer zusätzlichen Krebsoperation). [LL1, 9]

Wichtig ist die begriffliche Trennung zwischen biologischem Metastasierungsrisiko (Risiko der Bildung von Tochtergeschwülsten) und Resektionsstatus: Eine R1-Situation kennzeichnet eine nicht vollständige bzw. histologisch nicht tumorfreie Resektion, ist jedoch in der aktuellen deutschen Risikoklassifikation nicht selbst eines der obligaten biologischen High-risk-Kriterien. [LL1]

Bedeutung der tiefen Submukosainvasion

Die früher häufig als eigenständiges High-risk-Kriterium gewertete tiefe Submukosainvasion ist differenzierter zu beurteilen. Eine Metaanalyse (zusammenfassende statistische Auswertung mehrerer Studien) aus 67 Studien zeigte bei isolierter tiefer Submukosainvasion ohne weitere ungünstige histopathologische Merkmale ein absolutes Risiko für Lymphknotenmetastasen (Tochtergeschwülste in Lymphknoten) von etwa 2,6 %. Die aktuelle S3-Leitlinie stellt deshalb ausdrücklich fest, dass eine alleinige tiefe Submukosainvasion bei G1/G2, L0, R0 und fehlendem relevanten Tumorbudding mit einem geringen Risiko für Lymphknotenmetastasen assoziiert ist. [LL1, 9]

Eine alleinige Invasionstiefe (Tiefe des Einwachsens des Tumors) >1.000 µm soll daher nicht automatisch zu einer onkologischen Kolektomie (operativen Entfernung eines Dickdarmabschnitts wegen einer Krebserkrankung) führen. Entscheidend ist die Gesamtheit der histopathologischen Risikofaktoren. [LL1, 9]

Therapeutisches Vorgehen beim pT1-Karzinom

• R0-reseziertes Low-risk-pT1-Karzinom:
  • Keine onkologische Nachresektion erforderlich. [LL1]
  • Endoskopische Kontrolle (Kontrolle durch eine Darmspiegelung) der Abtragungsstelle nach 6 Monaten. [LL1]
  • Komplette Koloskopie (Spiegelung des gesamten Dickdarms) nach 3 Jahren. [LL1]
• High-risk-pT1-Karzinom:
  • Bei G3/G4 oder L1 ist grundsätzlich eine radikale onkologisch-chirurgische Resektion mit regionärer Lymphadenektomie (Entfernung der zugehörigen Lymphknoten) erforderlich, auch wenn die endoskopische Entfernung makroskopisch (mit bloßem Auge sichtbar) und histologisch R0 erfolgt ist. [LL1]
  • Ein Budding-Grad 2/3 ist ein zusätzlicher Risikofaktor und soll in die interdisziplinäre Risikoabwägung (gemeinsame Beurteilung durch verschiedene medizinische Fachrichtungen) einbezogen werden. [LL1]
• Inkomplett entferntes Low-risk-pT1-Karzinom:
  • Komplette endoskopische oder lokale chirurgische Entfernung soll angestrebt werden. [LL1]
  • Ist keine R0-Situation erreichbar oder bestehen Zweifel daran, dass tatsächlich nur ein pT1-Karzinom vorliegt, ist die onkologisch-chirurgische Resektion indiziert (medizinisch angezeigt). [LL1]

Onkologische Resektion des Kolonkarzinoms

Das Ausmaß der Kolektomie orientiert sich an der anatomischen Lokalisation des Primärtumors (ursprünglichen Tumors) und den zugehörigen lymphovaskulären Abflusswegen (Abflusswegen über Lymph- und Blutgefäße). Ziel ist eine R0-Resektion mit adäquater regionärer Lymphadenektomie. Die aktuelle S3-Leitlinie empfiehlt, die chirurgische Therapie des Kolonkarzinoms nach dem Prinzip der kompletten mesokolischen Exzision (vollständigen Entfernung des den Dickdarm umgebenden Aufhängegewebes) (CME) durchzuführen. [LL1]

Die CME umfasst die Präparation (operative Freilegung) in den embryonalen mesokolischen Hüllschichten (natürlichen Gewebeschichten um den Dickdarm) mit Erhalt der mesokolischen Faszie (bindegeweblichen Hülle des Dickdarmaufhängegewebes) sowie eine adäquate zentrale bzw. trunkuläre Lymphadenektomie (Lymphknotenentfernung entlang der zentralen versorgenden Gefäße) entsprechend der Tumorlokalisation. Die Qualität der Mesokolonpräparation (operativen Herauslösung des Dickdarmaufhängegewebes) ist dabei ebenso relevant wie die Gefäßligatur (operative Unterbindung von Blutgefäßen). [LL1]

Für eine adäquate pathologische Stadienbestimmung (feingewebliche Bestimmung der Tumorausbreitung) sollen mindestens 12 Lymphknoten untersucht werden. Die Zahl von 12 Lymphknoten ist dabei als Mindestqualitätskriterium zu verstehen und nicht als Ziel, die Lymphadenektomie auf exakt diese Zahl zu begrenzen. [LL1]

Operationsausmaß nach Tumorlokalisation

Nach der Resektion wird die intestinale Kontinuität (durchgehende Verbindung des Darms) bei geeigneter Situation in der Regel durch eine primäre Anastomose (direkte operative Verbindung der Darmenden) wiederhergestellt. Die Notwendigkeit eines temporären oder dauerhaften Stomas (künstlichen Darmausgangs) hängt insbesondere von Lokalisation, Notfallsituation, Perfusion (Durchblutung), Allgemeinzustand und Anastomosenrisiko (Risiko von Komplikationen an der Darmverbindung) ab.

En-bloc-Resektion bei organüberschreitendem Wachstum

Bei einem klinischen T4b-Tumor (Tumor mit vermutetem Einwachsen in benachbarte Organe oder Strukturen) mit Adhärenz (Anhaftung) an Nachbarorgane soll der Tumor nicht vom adhärenten Organ abgelöst werden, da intraoperativ (während der Operation) nicht sicher zwischen entzündlicher Adhäsion und echter Tumorinfiltration (Einwachsen des Tumors in benachbartes Gewebe) unterschieden werden kann. Bei technisch und onkologisch sinnvoller Resektabilität ist eine En-bloc-Multiviszeralresektion (gemeinsame Entfernung des Tumors und befallener benachbarter Organe in einem Stück) anzustreben. [LL1]

Laparoskopische, robotergestützte oder offene Operation

Bei entsprechender chirurgischer Expertise und fehlenden Kontraindikationen (Gegenanzeigen) ist die laparoskopische Resektion (Operation mittels Bauchspiegelung) des Kolonkarzinoms onkologisch der offenen Operation (Operation über einen größeren Bauchschnitt) gleichwertig und aufgrund der günstigeren kurzfristigen postoperativen Ergebnisse zu bevorzugen. Langzeitdaten randomisierter Studien (Studien mit zufälliger Zuteilung zu Behandlungsgruppen) zeigen hinsichtlich Gesamtüberleben (Zeit bis zum Tod unabhängig von der Ursache), krankheitsfreiem Überleben (Zeit ohne Wiederauftreten der Erkrankung) und Rezidivrisiko (Risiko eines Wiederauftretens der Krebserkrankung) keine relevante onkologische Unterlegenheit gegenüber der offenen Resektion. [1, 2, LL1]

Auch deutsche populationsbasierte Daten (Daten aus großen Bevölkerungsgruppen) zeigen Vorteile minimal-invasiver Verfahren (Operationen über kleine Zugänge) hinsichtlich kurzfristiger klinischer Endpunkte (medizinisch gemessener Behandlungsergebnisse); aufgrund des beobachtenden Studiendesigns sind diese Daten jedoch nicht als Nachweis einer onkologischen Überlegenheit zu interprettierten. [6]

Die robotergestützte Chirurgie (Operation mit Unterstützung eines Operationsroboters) bietet eine dreidimensionale Visualisierung, hochbewegliche Instrumente und ergonomische Vorteile. Dies kann insbesondere in anatomisch engen Operationsgebieten und bei komplexen Präparationen vorteilhaft sein. Eine generelle Überlegenheit hinsichtlich onkologischer Langzeitergebnisse gegenüber einer qualitativ hochwertigen laparoskopischen Resektion ist bislang nicht nachgewiesen. Die Verfahrenswahl richtet sich daher nach Tumorlokalisation, Komplexität, Patientenfaktoren, vorhandener Expertise und Ressourcen. [8]

Die offene Operation bleibt insbesondere bei lokal sehr ausgedehnten Tumoren, komplexen Multiviszeralresektionen, ausgeprägten Adhäsionen (Verwachsungen), bestimmten Notfallsituationen oder fehlender sicherer minimal-invasiver Durchführbarkeit ein etabliertes Verfahren. Eine notwendige Konversion (Wechsel des Operationsverfahrens) von einem minimal-invasiven zu einem offenen Vorgehen stellt eine Sicherheitsmaßnahme und kein Therapieversagen dar.

Kolonkarzinom mit akuter Obstruktion oder Perforation

Ein stenosierendes Kolonkarzinom (Dickdarmkrebs mit Verengung des Darms) kann zu einem mechanischen Ileus (Darmverschluss durch ein mechanisches Hindernis) führen. Bei Perforation (Durchbruch der Darmwand) oder Obstruktion (Verschluss des Darms) muss das Vorgehen individuell nach Lokalisation, Ausmaß, Sepsis (schwerer Infektionsreaktion des gesamten Körpers), Allgemeinzustand und onkologischer Situation festgelegt werden. Wenn unter vertretbarem Risiko möglich, soll auch in der Notfallsituation eine onkologisch adäquate Resektion angestrebt werden. [LL1]

Bei akuter maligner Kolonobstruktion (akutem Darmverschluss durch einen bösartigen Dickdarmtumor) kann in ausgewählten Situationen ein selbstexpandierender Metallstent (sich selbst entfaltendes Metallröhrchen zur Offenhaltung des Darms) (SEMS) als „Bridge to Surgery“ eingesetzt werden. Dadurch kann die akute Obstruktion behoben und die definitive Tumoroperation nach Stabilisierung des Patienten elektiv (geplant) werden. Das Verfahren sollte in einem Zentrum mit entsprechender endoskopischer und chirurgischer Expertise erfolgen. [LL1, LL2, 10]

Im randomisierten CReST-Trial reduzierte die Stentstrategie bei linksseitiger maligner Kolonobstruktion die Wahrscheinlichkeit einer Stomaanlage (Anlage eines künstlichen Darmausgangs), ohne dass sich ein nachteiliger Effekt auf die untersuchten onkologischen Langzeitergebnisse zeigte. Die 2016 publizierten Abstractdaten werden durch die definitive randomisierte Publikation von 2022 ersetzt. [10]

Zu den relevanten Komplikationen einer SEMS-Implantation (Einsetzen eines selbstentfaltenden Metallröhrchens) gehören insbesondere Perforation, Stentmigration (Verrutschen des Stents) und erneute Obstruktion. Eine Perforation kann die onkologische Prognose (Aussicht auf den weiteren Krankheitsverlauf) ungünstig beeinflussen. Eine routinemäßige Dilatation (Aufdehnung) der Stenose (Verengung) vor der Stentimplantation soll wegen des erhöhten Perforationsrisikos vermieden werden. [LL2]

Metastasiertes Kolonkarzinom

Bei metastasiertem Kolonkarzinom (Dickdarmkrebs mit Tochtergeschwülsten) muss primär geklärt werden, ob die Metastasen (Tochtergeschwülste) resektabel bzw. durch lokale Verfahren kurativ behandelbar sind. Patienten mit potenziell resektablen Leber- oder Lungenmetastasen (Tochtergeschwülsten in Leber oder Lunge) sollen in einem multidisziplinären Tumorboard (gemeinsamer Behandlungskonferenz verschiedener Fachrichtungen) unter Beteiligung entsprechend erfahrener Viszeral- bzw. Leberchirurgen (Bauch- bzw. Leberchirurgen) vorgestellt werden. [LL1]

Kolorektale Lebermetastasen

Resektable Lebermetastasen sollen bei geeigneten Patienten einer lokal kurativen Behandlung zugeführt werden. Neben der chirurgischen Resektion haben thermische Ablationsverfahren (Zerstörung von Tumorgewebe durch Hitze oder Kälte), insbesondere Radiofrequenz- und Mikrowellenablation (Zerstörung von Tumorgewebe durch hochfrequenten Strom bzw. Mikrowellen), einen zunehmenden Stellenwert. Lokal ablative Verfahren (örtliche Verfahren zur Zerstörung von Tumorgewebe) können nach aktueller S3-Leitlinie sowohl bei resektablen als auch bei primär nicht resektablen Lebermetastasen eingesetzt werden; die Indikation soll multidisziplinär gestellt werden. [LL1]

Die internationale randomisierte Phase-3-Studie COLLISION hat die Evidenz für kleine resektable kolorektale Lebermetastasen wesentlich erweitert. Bei selektierten Patienten mit bis zu zehn Lebermetastasen von jeweils maximal 3 cm erwies sich die thermische Ablation gegenüber der chirurgischen Resektion hinsichtlich des primären onkologischen Endpunkts als nicht unterlegen und war mit weniger behandlungsbedingter Morbidität (Erkrankungen bzw. Komplikationen infolge der Behandlung) verbunden. Die Ergebnisse gelten für die in der Studie untersuchte hochselektierte Patientengruppe und erlauben keine pauschale Gleichsetzung von Ablation und Resektion bei sämtlichen Lebermetastasen. [11]

Eine simultane Resektion (gleichzeitige operative Entfernung) von Primärtumor und Lebermetastasen kann bei geeigneter Patientenselektion erfolgen. Ein genereller Überlebensvorteil gegenüber einem zweizeitigen Vorgehen (Operationen zu zwei getrennten Zeitpunkten) ist nicht belegt; Operationsausmaß, Komorbidität (Begleiterkrankungen), Alter, Leberparenchymreserve (verbleibende Funktionsreserve des Lebergewebes) und die Komplexität beider Eingriffe sind in die Entscheidung einzubeziehen. [LL1]

Asymptomatischer Primärtumor bei nicht resektabler metastasierter Erkrankung

Bei Patienten mit inoperabler metastasierter Erkrankung (nicht operativ heilbarer Krebserkrankung mit Tochtergeschwülsten) und asymptomatischem Primärtumor (ursprünglichem Tumor ohne Beschwerden) ohne Stenosesymptomatik (Beschwerden durch eine Darmverengung) und ohne klinisch relevante Blutung soll der Primärtumor nicht routinemäßig reseziert werden. Randomisierte Studien konnten für eine prophylaktische Primärtumorresektion (vorsorgliche operative Entfernung des ursprünglichen Tumors) keinen Überlebensvorteil zeigen. [LL1]

Damit ist die frühere, auf populationsbasierten Beobachtungsdaten beruhende Annahme eines Überlebensvorteils durch eine primäre Resektion bei asymptomatischem Stadium IV nicht mehr als Grundlage einer Therapieempfehlung geeignet. Bei Blutung, Obstruktion oder Perforation kann dagegen eine lokale Intervention (gezielter örtlicher Eingriff) einschließlich Resektion, Stoma oder Stent erforderlich sein. [LL1]

Frühe Rektumkarzinome (frühe Enddarmkrebserkrankungen) – relevante Sonderaspekte

Rektumkarzinome (Enddarmkrebserkrankungen) sind aufgrund der anatomischen Verhältnisse und der Möglichkeit organerhaltender Therapiestrategien (Behandlungsverfahren zum Erhalt des Enddarms und seiner Funktion) gesondert vom Kolonkarzinom zu betrachten. Für frühe bzw. sphinkternahe Rektumläsionen (Gewebeveränderungen nahe am Schließmuskel des Enddarms) bestehen jedoch relevante Überschneidungen mit dem Management kolorektaler pT1-Karzinome.

Bei einer neoplastischen Läsion in unmittelbarer Nachbarschaft des rektalen Sphinkters soll nach der aktuellen S2k-Endoskopieleitlinie eine en-bloc-Resektion erfolgen, sofern eine endoskopische Therapie geplant ist. [LL2]

Die digital-rektale Untersuchung (Austastung des Enddarms mit dem Finger) ergänzt bei tiefen bzw. sphinkternahen Läsionen die endoskopische Beurteilung. Eine gute Verschieblichkeit kann klinisch für eine lokal begrenzte und technisch zugängliche Läsion sprechen; sie stellt jedoch kein eigenständiges leitlinienbasiertes Resektabilitätskriterium dar und ersetzt weder die hochauflösende endoskopische Tiefenbeurteilung (Beurteilung der Eindringtiefe bei der Darmspiegelung) noch das lokale Staging (Bestimmung der örtlichen Tumorausbreitung).

Organerhalt bei frühem Rektumkarzinom

Bei einem lokal R0-resezierten Low-risk-pT1-Rektumkarzinom kann nach entsprechender Aufklärung auf eine radikale Resektion mit totaler mesorektaler Exzision (vollständige Entfernung des den Enddarm umgebenden Fett- und Lymphgewebes) verzichtet werden. Bei einem High-risk-pT1-Karzinom ist dagegen grundsätzlich die onkologische Komplettierungsoperation (ergänzende Krebsoperation nach einer vorausgegangenen lokalen Entfernung) angezeigt. Nach lokaler Exzision (örtlicher operativer Entfernung) eines High-risk-pT1-Rektumkarzinoms kann in ausgewählten Situationen eine postoperative Radiochemotherapie (kombinierte Strahlen- und Chemotherapie nach der Operation) als Alternative zur Komplettierungs-TME diskutiert werden. Diese Entscheidung erfordert eine individuelle Abwägung zwischen onkologischer Sicherheit, Operationsmorbidität (Häufigkeit operationsbedingter Erkrankungen und Komplikationen), funktionellen Folgen und Patientenpräferenz. [LL1]

Insbesondere wenn bei einem cT1-High-risk- oder cT2N0-Rektumkarzinom (klinisch frühem Enddarmkrebs ohne nachgewiesenen Lymphknotenbefall) primär eine abdominoperineale Exstirpation (vollständige Entfernung von Enddarm und Schließmuskel über Bauch und Damm) mit Verlust des Sphinkters erforderlich wäre, kann nach aktueller S3-Leitlinie eine Radiotherapie (Strahlentherapie) mit 5 × 5 Gy oder eine Radiochemotherapie (kombinierte Strahlen- und Chemotherapie) mit anschließender lokaler Exzision bzw. eine Watch-&-Wait-Strategie bei Erreichen einer nahezu oder vollständigen klinischen Komplettremission (vollständigem klinischem Verschwinden des nachweisbaren Tumors) erwogen werden. [LL1]

Auch bei ausgewählten weiter fortgeschrittenen Rektumkarzinomen wurden organerhaltende Konzepte nach neoadjuvanter bzw. totaler neoadjuvanter Therapie (Behandlung vor der Operation bzw. vollständige Strahlen- und Chemotherapie vor der Operation) inzwischen in den Leitlinienalgorithmus aufgenommen. Voraussetzung sind eine exakte Magnetresonanztomographie-basierte Risikostratifizierung (Risikoeinteilung mithilfe der Kernspintomographie), eine zuverlässige Beurteilung des klinischen Ansprechens (Beurteilung der Wirkung der Behandlung) und eine Behandlung in einem Zentrum mit ausgewiesener Expertise. [LL1, 5, 7]

Watch & Wait

Watch & Wait ist keine passive Beobachtung, sondern eine strukturierte Organerhaltungsstrategie nach nachgewiesener klinischer Komplettremission bzw. in ausgewählten Konzepten nach nahezu kompletter Remission (nahezu vollständigem Verschwinden des Tumors). Sie setzt eine engmaschige Kombination aus digital-rektaler Untersuchung, Endoskopie (Spiegelung), und Magnetresonanztomographie (Kernspintomographie) voraus. Die höchste Rate eines lokalen Wiederwachstums (erneuten Tumorwachstums am ursprünglichen Ort) besteht in den ersten beiden Jahren. Ein lokal begrenztes Wiederwachstum ist bei konsequenter Nachsorge vielfach durch eine Salvage-Operation (rettende Operation nach erneutem Tumorwachstum) kurativ behandelbar. [LL1, 5]

Die Strategie soll deshalb nur bei Patienten angewendet werden, die zu einer konsequenten Nachsorge bereit und hierfür geeignet sind, und vorzugsweise in einem spezialisierten bzw. zertifizierten Zentrum erfolgen. [LL1]

Endoskopische intermuskuläre Dissektion

Die endoskopische intermuskuläre Dissektion (endoskopische Entfernung einer tiefen Enddarmläsion durch Präparation zwischen den Muskelschichten) (EID) ist eine neue lokale Resektionstechnik für ausgewählte tiefe submukosal invasive Rektumläsionen (Enddarmläsionen mit tiefem Einwachsen unter die Schleimhaut). Dabei wird die Resektionsebene (Gewebeschicht, in der die Abtragung erfolgt) gegenüber der klassischen endoskopischen Submukosadissektion (endoskopischen Abtragung innerhalb der Schicht unter der Schleimhaut) nach außen verlagert und im intermuskulären Raum (Raum zwischen zwei Muskelschichten) zwischen zirkulärer und longitudinaler Schicht der Muscularis propria präpariert. Dadurch kann bei Läsionen mit tiefer Submukosainvasion ein größerer vertikaler Sicherheitsabstand (Abstand des Tumors zum tiefen Resektionsrand) erzielt werden.

In einer multizentrischen Kohortenstudie (Beobachtungsstudie an mehreren Behandlungszentren) mit 188 Patienten wurden nach EID eine en-bloc-Resektionsrate (Anteil der in einem Stück entfernten Läsionen) von 94,1 % und eine R0-Resektionsrate (Anteil vollständig mit tumorfreien Rändern entfernter Tumoren) von 82,5 % erreicht. Gleichzeitig zeigte sich bei einem relevanten Anteil der vermeintlichen T1-Läsionen histologisch bereits mindestens ein pT2-Stadium (Tumorstadium mit Einwachsen in die Muskelschicht der Darmwand), was die Grenzen des präinterventionellen Tiefenstagings (Bestimmung der Eindringtiefe vor dem Eingriff) verdeutlicht. [12]

Die EID ist damit eine vielversprechende organerhaltende und zugleich diagnostisch hochwertige Technik für ausgewählte tiefe Rektumläsionen, stellt derzeit jedoch noch keinen durch randomisierte Vergleichsstudien abgesicherten Ersatz für die onkologische Resektion bei gesicherten High-risk-Konstellationen dar. Die Anwendung sollte spezialisierten endoskopischen Zentren vorbehalten bleiben. [12]

Radikale operative Therapie des Rektumkarzinoms

Bei Tumoren des mittleren und unteren Rektumdrittels (mittleren und unteren Drittels des Enddarms) ist die totale mesorektale Exzision (TME) das operative Standardverfahren; bei Tumoren des oberen Rektumdrittels erfolgt eine partielle Mesorektumexzision (teilweise Entfernung des den Enddarm umgebenden Fett- und Lymphgewebes) entsprechend Tumorlokalisation und onkologischen Resektionsgrenzen (erforderlichen tumorfreien Operationsrändern). Die Schonung des Plexus hypogastricus superior, der Nn. hypogastrici und der Plexus hypogastrici inferiores (Nervengeflechte und Nerven im Becken zur Steuerung von Blasen- und Sexualfunktion) ist zur Reduktion urogenitaler Funktionsstörungen (Störungen der Harn- und Sexualfunktion) anzustreben. [LL1]

Eine mikroskopisch nicht tumorfreie R1-Resektion ist mit einer ungünstigeren Prognose verbunden und erfordert eine erneute interdisziplinäre Beurteilung der lokalen und systemischen Therapiestrategie (Behandlungsstrategie für den Tumor vor Ort und den gesamten Körper). Ältere Kohortendaten zeigen, dass nach R1-Resektion nicht nur Lokalrezidive (Wiederauftreten des Tumors am ursprünglichen Ort), sondern in erheblichem Maße auch Fernmetastasen (Tochtergeschwülste in entfernten Organen) auftreten können. [3]

Perioperatives Vorgehen

Die perioperative Behandlung (Behandlung vor, während und nach der Operation) sollte Bestandteil eines multimodalen perioperativen Behandlungskonzeptes (Behandlungskonzept mit mehreren aufeinander abgestimmten Maßnahmen rund um die Operation) mit früher Mobilisation, bedarfsgerechter Flüssigkeitstherapie, adäquater Schmerztherapie und frühem enteralem Kostaufbau (früher Nahrungszufuhr über den Magen-Darm-Trakt) sein. [LL1]

Für elektive kolorektale Resektionen zeigten große Beobachtungsdaten einen Zusammenhang zwischen einer kombinierten mechanischen Darmvorbereitung (Darmreinigung vor der Operation) und oralen Antibiotikagabe (Einnahme von Antibiotika über den Mund) und niedrigeren Raten von Wundinfektionen sowie Anastomoseninsuffizienzen (Undichtigkeiten an der operativen Darmverbindung). Diese ältere Evidenz bleibt valide, ist jedoch im Kontext moderner perioperativer Protokolle und der jeweiligen lokalen Antibiotikaprophylaxe (vorbeugenden Antibiotikagabe) zu interpretieren. [4]

Wesentliche postoperative Komplikationen

• Anastomoseninsuffizienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis (Bauchfellentzündung)
• Postoperativer Ileus (Darmverschluss nach einer Operation)
• Nachblutung (Blutung nach der Operation)
• Wundinfektion bzw. intraabdomineller Abszess (Eiteransammlung im Bauchraum)
• Verletzungen benachbarter Organe und Gefäße
• Thromboembolische Komplikationen (Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel)
• Stomakomplikationen (Komplikationen des künstlichen Darmausgangs) bei temporärem oder dauerhaftem Stoma
• Nach Rektumresektion insbesondere Low Anterior Resection Syndrome (Störungen der Darmfunktion nach tiefer Enddarmoperation) mit erhöhter Stuhlfrequenz, imperativem Stuhldrang (plötzlich zwingendem Stuhldrang), Clustering und Kontinenzstörungen (Problemen beim Halten des Stuhls)
• Urogenitale Funktionsstörungen insbesondere nach pelviner Nervenschädigung (Schädigung von Nerven im Becken)

Nachsorge

Nach R0-Resektion eines kolorektalen Karzinoms im UICC-Stadium I-III (Ausbreitungsstadien I bis III nach internationaler Tumorklassifikation) sollen regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen empfohlen werden, sofern sich aus einem Rezidivnachweis (Nachweis eines Wiederauftretens der Krebserkrankung) therapeutische Konsequenzen ergeben. [LL1]

• Koloskopie: Eine komplette Koloskopie soll präoperativ (vor der Operation) oder, wenn dies nicht möglich war, innerhalb von 6 Monaten postoperativ (nach der Operation) erfolgen. Eine weitere Koloskopie sollte nach einem Jahr und bei unauffälligem Befund im fünften Jahr erfolgen. [LL1]
• pT1-Low-risk-Karzinom nach endoskopischer R0-Resektion: Kontrolle der Resektionsstelle nach 6 Monaten und komplette Koloskopie nach 3 Jahren. [LL1]
• Carcinoembryonales Antigen: Der Nutzen einer routinemäßigen CEA-Bestimmung ist insbesondere bei prätherapeutisch nicht erhöhten CEA-Werten umstritten. Bei prätherapeutisch erhöhtem CEA kann die Bestimmung nach kurativ intendierter Therapie erfolgen. [LL1]
• Bildgebung: Sonographie (Ultraschalluntersuchung) und Computertomographie (Röntgenschichtaufnahme) können stadien- und risikoadaptiert zur Detektion (Erkennung) potenziell behandelbarer Metastasen bzw. Rezidive eingesetzt werden. Die Nachsorge soll sich an Tumorstadium, individuellem Rezidivrisiko und der Möglichkeit einer erneuten kurativen Therapie orientieren. [LL1]

Fazit

Die operative Therapie des Kolonkarzinoms ist stadien-, lokalisations- und risikoadaptiert durchzuführen. Bei invasiven resektablen Kolonkarzinomen bildet die onkologische Kolektomie mit kompletter mesokolischer Exzision und adäquater Lymphadenektomie den chirurgischen Standard. Minimal-invasive Verfahren sind bei entsprechender Expertise onkologisch gleichwertig und aufgrund günstigerer kurzfristiger Ergebnisse zu bevorzugen. [LL1, 1, 2]

Bei pT1-Karzinomen ist eine präzise histopathologische Risikostratifizierung entscheidend. G3/G4 und L1 sind die obligaten deutschen High-risk-Kriterien; ein Budding-Grad >1 ist ein fakultatives Zusatzkriterium. R1 beschreibt dagegen eine inkomplette Resektion und ist nicht mit einem biologischen High-risk-Kriterium gleichzusetzen. Eine isolierte tiefe Submukosainvasion rechtfertigt nach aktueller Evidenz keine automatische onkologische Nachresektion. [LL1, 9]

Bei frühen und insbesondere sphinkternahen Rektumkarzinomen gewinnen organerhaltende Therapiekonzepte weiter an Bedeutung. En-bloc-Resektion, selektive lokale Exzision und bei geeigneten Tumoren Watch & Wait nach neoadjuvanter Therapie sind inzwischen leitlinienbasierte Optionen. Die endoskopische intermuskuläre Dissektion erweitert das endoskopische Spektrum für ausgewählte tiefe submukosale Rektumläsionen, ist aufgrund der bislang nicht randomisierten Evidenz jedoch als spezialisiertes Verfahren und nicht als allgemeiner Standard einzuordnen. [LL1, LL2, 12]

Literatur

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10. CReST Collaborative Group: Colorectal Endoscopic Stenting Trial (CReST) for obstructing left-sided colorectal cancer: randomized clinical trial. Br J Surg. 2022;109:1073-1080. doi: 10.1093/bjs/znac141
11. van der Lei S, et al.: Thermal ablation versus surgical resection of small-size colorectal liver metastases (COLLISION): an international, randomised, controlled, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2025;26:187-199. doi: 10.1016/S1470-2045(24)00660-0
12. van der Schee L et al.: Results of endoscopic intermuscular dissection for deep submucosal invasive rectal cancer: a three-year follow-up study. Gut. 2025;74:1995-2003. doi: 10.1136/gutjnl-2024-334612

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom. (AWMF-Registernummer 021-007OL) März 2026 Langfassung. [LL1]
2. S2k-Leitlinie Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie. (AWMF-Registernummer 021-022) Juli 2025 Langfassung. [LL2]