Analbeschwerden (Anorektale Schmerzen) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Ursachenbezogene Linderung von Schmerzen, Juckreiz und Entzündung sowie Förderung der Abheilung. Analbeschwerden sind ein Symptomkomplex; eine einheitliche analgetische Strategie für alle Ursachen ist nicht sachgerecht.

Therapieempfehlungen

• Analfissur (Einriss der Afterhaut): Stuhlregulation und lokale Sphinkterrelaxation (Entspannung des Schließmuskels) stehen im Vordergrund. Bei chronischer Fissur kommen topisches Diltiazem oder Glyceroltrinitrat infrage; bei Therapieversagen proktologische Neubewertung und ggf. Botulinumtoxin oder operative Therapie. Diltiazem ist eine Rezeptur im Off-Label-Use [LL1, FI1].
• Entzündliche Ursachen: Bei gesicherter Proctitis ulcerosa (durch Colitis ulcerosa bedingte Mastdarmentzündung) primär rektales Mesalazin; bei unzureichendem Ansprechen lokale Glucocorticoide bzw. gastroenterologische Therapieeskalation. Infektionen vor immunsuppressiver Behandlung (Behandlung zur Unterdrückung der körpereigenen Abwehr) berücksichtigen. Bei perianalem Morbus Crohn (chronisch-entzündlicher Darmerkrankung mit Befall der Afterregion) interdisziplinäre Behandlung; Abszesse (abgekapselte Eiteransammlungen) vor einer immunsuppressiven Eskalation ausschließen bzw. drainieren (durch Ableitung entleeren). Siehe Colitis ulcerosa (chronisch-entzündliche Erkrankung des Dickdarms) bzw. Morbus Crohn/Pharmakotherapie [LL2, LL4].
• Infektiöse Ursachen: Abstriche und Erregerdiagnostik möglichst vor Therapiebeginn. Bei milden Beschwerden und gesicherter Wiedervorstellung Befunde abwarten; kalkulierte Behandlung bei ausgeprägter akuter, vermutlich sexuell übertragener Proktitis (Mastdarmentzündung) nach klinischem Befund. Keine routinemäßigen Antibiotika bei ungeklärten Analbeschwerden. Siehe Gonorrhoe (Tripper), Chlamydieninfektion, Lymphogranuloma venereum (sexuell übertragene Chlamydieninfektion mit möglichem Befall von Lymphknoten und Enddarm), Herpes genitalis (Genitalherpes) und Syphilis (Lues)/Pharmakotherapie [LL3].
• Analabszess (Eiteransammlung am After): Zeitnahe chirurgische Drainage (operative Eröffnung und Ableitung von Eiter) ist entscheidend. Antibiotika ersetzen diese nicht; zusätzliche Gabe insbesondere bei umgebender Weichteilinfektion, systemischer Infektion oder Immunsuppression (Unterdrückung der körpereigenen Abwehr). Auswahl nach Schweregrad, Risikoprofil und Erregerspektrum [LL4].
• Funktionelle anorektale Schmerzsyndrome (Schmerzerkrankungen von After und Enddarm ohne nachweisbare erklärende Gewebeschädigung): Organische Ursachen ausschließen. Beim Levator-ani-Syndrom (anhaltenden oder wiederkehrenden Enddarmschmerzen mit Druckschmerz der Beckenbodenmuskulatur) stehen Beckenbodenentspannung und Biofeedback im Vordergrund. Für eine routinemäßige Behandlung mit Analgetika, Muskelrelaxanzien, Gabapentinoiden oder Botulinumtoxin besteht keine ausreichende Evidenz. Bei Proctalgia fugax (kurzen, anfallsartigen Enddarmschmerzen) meist Aufklärung; keine medikamentöse Dauertherapie. Inhalatives Salbutamol ist lediglich durch eine kleine ältere Studie gestützt und keine Standardtherapie [1, 2].
• Weitere Ursachen: Hämorrhoidalleiden (Beschwerden durch vergrößerte Gefäßpolster am After), Analvenenthrombose (Blutgerinnsel in einer Vene am Afterrand) und perianale Dermatitis (Hautentzündung rund um den After) erfordern jeweils eine eigene Therapie. Lokalanästhetika können kurzfristig Beschwerden lindern; sie beseitigen die Ursache nicht. Glucocorticoidhaltige Kombinationspräparate nicht ungezielt oder dauerhaft einsetzen.

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die folgenden Angaben gelten für Erwachsene. Schwangerschaft, Stillzeit, Organfunktionsstörungen und Begleitmedikation erfordern eine individuelle Prüfung. Die Tabellen enthalten ausgewählte ursachenbezogene Therapien und kein allgemeines Eskalationsschema.

Lokale Calciumkanalblocker bei Analfissur

• Wirkweise: Relaxation des inneren Analsphinkters (inneren Afterschließmuskels) und Verbesserung der lokalen Durchblutung.
• Indikation: Insbesondere chronische primäre Analfissur mit erhöhtem Sphinktertonus (erhöhter Spannung des Schließmuskels).
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; bei Hypotonie (niedrigem Blutdruck) oder relevanten kardialen Erregungsleitungsstörungen (Störungen der elektrischen Reizleitung im Herzen) individuelle Prüfung.
• Nebenwirkungen: Lokale Reizung, Kontaktdermatitis (durch Hautkontakt ausgelöste Hautentzündung), selten Kopfschmerzen oder Kreislaufbeschwerden.

Organische Nitrate bei Analfissur

• Wirkweise: Stickstoffmonoxidvermittelte Relaxation glatter Muskulatur.
• Indikation: Schmerzen bei chronischer Analfissur nach unzureichender konservativer Behandlung.
• Kontraindikationen: Unter anderem Hypotonie, Hypovolämie (vermindertes zirkulierendes Blutvolumen), schwere Anämie (Blutarmut), erhöhter intrakranieller Druck (erhöhter Druck im Schädelinneren) und gleichzeitige Einnahme von Phosphodiesterase-5-Hemmern oder anderen Nitraten; weitere Gegenanzeigen laut Fachinformation.
• Nebenwirkungen: Besonders Kopfschmerzen; außerdem Schwindel, Übelkeit und Blutdruckabfall. Bei ausgeprägten Beschwerden Behandlung überprüfen [FI1].

Botulinumtoxin bei therapierefraktärer Analfissur

• Wirkweise: Vorübergehende Hemmung der Acetylcholinfreisetzung mit Sphinkterrelaxation.
• Indikation: Ausgewählte chronische Analfissuren nach unzureichender Lokaltherapie.
• Kontraindikationen: Infektion an der Injektionsstelle, Überempfindlichkeit; bei neuromuskulären Übertragungsstörungen (Störungen der Signalübertragung vom Nerv auf den Muskel) besondere Zurückhaltung.
• Nebenwirkungen: Vorübergehende Flatus- oder Stuhlinkontinenz (ungewollter Abgang von Darmgasen oder Stuhl), lokale Schmerzen; selten systemische Muskelschwäche.

Aminosalicylate bei Proctitis ulcerosa

• Wirkweise: Lokale entzündungshemmende Wirkung an der Darmschleimhaut.
• Indikation: Gesicherte Proctitis ulcerosa; keine empirische Behandlung ungeklärter Analbeschwerden.
• Kontraindikationen: Salicylatüberempfindlichkeit sowie schwere Nieren- oder Leberfunktionsstörung.
• Nebenwirkungen: Lokale Beschwerden, Kopfschmerzen, gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden); selten interstitielle Nephritis (Entzündung des Nierenzwischengewebes), Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung) oder Myokarditis (Herzmuskelentzündung).

Lokale Glucocorticoide bei entzündlicher Proktitis

• Wirkweise: Lokale glucocorticoide Entzündungshemmung.
• Indikation: Akute Colitis ulcerosa mit Befall von Rektum (Mastdarm) und Sigma (S-förmigem Dickdarmabschnitt).
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und Leberzirrhose (fortgeschrittene Vernarbung der Leber); Infektionen vor Behandlung gezielt abklären.
• Nebenwirkungen: Lokale Reizung; systemische Glucocorticoidwirkungen einschließlich Infektionsrisiko und Nebennierensuppression (Unterdrückung der körpereigenen Hormonbildung in der Nebennierenrinde) sind möglich. Starke Hemmer von Cytochrom P450 3A4 (CYP3A4) können die Exposition erhöhen.

Antiinfektiva bei sexuell übertragener Proktitis

• Wirkweise: Ceftriaxon hemmt die bakterielle Zellwandsynthese; Doxycyclin die bakterielle Proteinsynthese.
• Indikation: Entsprechender Erregernachweis bzw. begründete kalkulierte Therapie nach Probenentnahme.
• Kontraindikationen: Relevante Wirkstoffallergie; Ceftriaxon bei schwerer Sofortreaktion gegen Betalactame; Doxycyclin insbesondere in Schwangerschaft und Stillzeit gemäß Fachinformation.
• Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen, Diarrhoe (Durchfall) und antibiotikaassoziierte Kolitis (durch Antibiotika begünstigte Dickdarmentzündung); bei Doxycyclin zusätzlich Photosensibilität (erhöhte Lichtempfindlichkeit der Haut) und Ösophagitis (Speiseröhrenentzündung). Einnahme mit ausreichend Wasser, nicht unmittelbar vor dem Hinlegen; Abstand zu Calcium-, Magnesium- und Eisenpräparaten.

Herpesbedingte Proktitis erfordert Aciclovir oder Valaciclovir, Syphilis eine stadiengerechte Penicillintherapie. Dosierung und Dauer richten sich nach dem jeweiligen Krankheitsbild; siehe die zugehörigen Pharmakotherapiekapitel. Partnerbehandlung, Untersuchungen auf weitere sexuell übertragene Infektionen und Verlaufskontrollen gehören zum Behandlungskonzept [LL3].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Stuhlregulation bei hartem Stuhl und begleitender Obstipation (Verstopfung)

• Wirkweise: Osmotische Wasserbindung und Stuhlerweichung.
• Indikation: Obstipation bzw. harter Stuhl als mitunterhaltender Faktor einer Analfissur.
• Kontraindikationen: Ileus (Darmverschluss), Darmperforation (Durchbruch der Darmwand) oder entsprechender Verdacht; schwere entzündliche Darmerkrankung entsprechend der jeweiligen Fachinformation.
• Nebenwirkungen: Blähungen, Bauchschmerzen und Diarrhoe; bei ausgeprägtem Flüssigkeitsverlust Elektrolytstörungen (Störungen des Salzhaushalts) möglich.

Beachte

• Keine schematische Analgetikaeskalation: Eine vorübergehende zusätzliche Analgesie (Schmerzlinderung) kann nach Befund sinnvoll sein. Nichtsteroidale Antirheumatika bei Blutung, Niereninsuffizienz (eingeschränkter Nierenfunktion) oder chronisch-entzündlicher Darmerkrankung kritisch prüfen. Opioide sind bei Analfissur und funktionellen anorektalen Schmerzen keine regelhafte Therapie; Obstipation kann die Beschwerden verstärken.
• Begrenzte Lokaltherapie: Lokalanästhetika nur kurzzeitig und präparatespezifisch einsetzen. Glucocorticoide nicht zur Fissurheilung oder bei ungeklärter infektiöser Ursache verwenden.
• Verlauf: Bei fehlender Besserung, Rezidiven (Wiederauftreten der Beschwerden) oder atypischen Fissuren Diagnose überprüfen. Persistierende Beschwerden nicht durch wiederholte ungezielte Salbenverordnungen überdecken.

Red Flags (Warnzeichen) bei Analbeschwerden

• Sofortige bzw. dringliche Abklärung: Fieber, rasch zunehmender Dauerschmerz, Schwellung, ausgedehnte Rötung, Harnverhalt (Unfähigkeit, die gefüllte Harnblase zu entleeren), Kreislaufinstabilität oder Nekrosen (abgestorbenes Gewebe) können auf Analabszess, Sepsis (lebensbedrohliche Organfunktionsstörung durch eine Infektion) oder Fournier-Gangrän (schwere, rasch fortschreitende Gewebeinfektion im Genital- und Dammbereich) hinweisen.
• Weiterführende Abklärung: Stärkere oder persistierende Blutung, Anämie, Gewichtsverlust, tastbare Raumforderung (tastbare Gewebevermehrung), nicht heilende Ulzeration (Geschwürbildung) oder neue Beschwerden unter Immunsuppression erfordern eine gezielte Ursachenklärung.

Abkürzungen

• ACG: American College of Gastroenterology; amerikanische gastroenterologische Fachgesellschaft
• CYP3A4: Cytochrom P450 3A4; Enzym des Arzneimittelabbaus
• FI: Fachinformation
• ggf.: gegebenenfalls
• LL: Leitlinie
• bzw.: beziehungsweise
• z. B.: zum Beispiel

Literatur

1. Chiarioni G, Nardo A, Vantini I et al.: Biofeedback is superior to electrogalvanic stimulation and massage for treatment of levator ani syndrome. Gastroenterology. 2010;138:1321-1329. PubMed.
2. Eckardt VF, Dodt O, Kanzler G, Bernhard G: Treatment of proctalgia fugax with salbutamol inhalation. Am J Gastroenterol. 1996;91:686-689. PubMed.

Leitlinien

1. Davids JS, Hawkins AT, Bhama AR et al.: The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anal Fissures. Dis Colon Rectum. 2023;66:190-199. doi:10.1097/DCR.0000000000002664 [LL1].
2. Rubin DT et al.: ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120:1187-1224. doi:10.14309/ajg.0000000000003463 [LL2].
3. de Vries HJC et al.: 2021 European Guideline on the management of proctitis, proctocolitis and enteritis caused by sexually transmissible pathogens. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021. doi:10.1111/jdv.17269 [LL3].
4. Gaertner WB et al.: The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2022;65:964-985. doi:10.1097/DCR.0000000000002473 [LL4].

Fachinformationen

1. Rectogesic 4 mg/g Rektalsalbe. Fachinformation [FI1].
2. Budenofalk Rektalschaum. Fachinformation [FI2].
3. Salofalk 1000 mg Zäpfchen. Fachinformation [FI3].