Wadenschmerzen – Medizingerätediagnostik

Fakultative Medizingerätediagnostik – in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese und der körperlichen Untersuchung – zur differentialdiagnostischen Abklärung

• Kompressionssonographie der tiefen Beinvenen – Verfahren der ersten Wahl bei klinischem Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose (TVT) (Blutgerinnsel in einer tiefen Vene) [LL1]
  • Die Indikationsstellung erfolgt anhand eines strukturierten diagnostischen Algorithmus unter Einbeziehung der klinischen Wahrscheinlichkeit und gegebenenfalls der D-Dimere.
  • Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit soll unmittelbar eine bildgebende Diagnostik erfolgen [LL1].
  • Die vollständige Kompressionssonographie umfasst die Untersuchung des tiefen Venensystems von der Leiste bis zu den Unterschenkelvenen.
  • Alternativ kann eine proximale Kompressionssonographie erfolgen. Bei negativem Befund und fortbestehendem klinischem Verdacht ist abhängig vom gewählten diagnostischen Algorithmus eine sonographische Verlaufskontrolle erforderlich [LL1].
  • Eine fehlende vollständige Komprimierbarkeit einer Vene ist das wesentliche sonographische Kriterium einer Venenthrombose (Blutgerinnsel in einer Vene) [LL1].
• Farbkodierte Duplexsonographie der Beinvenen – zur ergänzenden morphologischen und hämodynamischen Beurteilung bei unklarem Befund, Verdacht auf eine distale oder rezidivierende tiefe Venenthrombose, oberflächliche Venenthrombose (Blutgerinnsel in einer oberflächlichen Vene) bzw. venöse Abflussbehinderung (Behinderung des Blutabflusses über die Venen) [LL1]
  • Bei oberflächlicher Venenthrombose sind Ausdehnung und Beziehung zum tiefen Venensystem zu erfassen [LL1].
  • Im Rahmen der sonographischen Untersuchung können Differenzialdiagnosen wie Baker-Zyste (mit Gelenkflüssigkeit gefüllte Aussackung in der Kniekehle), Hämatom (Bluterguss) oder Weichteilraumforderung (Gewebeneubildung im Weichteilgewebe) erkannt werden [4].
• CT-Phlebographie bzw. MR-Phlebographie – bei spezieller Fragestellung, insbesondere bei Verdacht auf eine sonographisch nicht ausreichend beurteilbare Becken- oder Iliakalvenenthrombose (Blutgerinnsel in einer Beckenvene) bzw. zentrale venöse Abflussobstruktion (Verschluss oder ausgeprägte Behinderung des zentralen venösen Blutabflusses); keine routinemäßige Primärdiagnostik bei isolierten Wadenschmerzen [LL1]
• Knöchel-Arm-Index (ABI) einschließlich Dopplerdruckmessung – Basisuntersuchung bei belastungsabhängigen Wadenschmerzen und klinischem Verdacht auf eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) (Durchblutungsstörung der Beinarterien) [LL2]
  • Ein ABI ≤ 0,90 ist diagnostisch für eine pAVK [LL2].
  • Bei belastungsabhängiger Symptomatik und normalem bzw. grenzwertigem Ruhe-ABI ist eine Belastungsuntersuchung mit anschließender ABI-Messung sinnvoll [LL2].
  • Bei einem ABI > 1,40 bzw. nicht komprimierbaren Unterschenkelarterien sind ergänzend Zehendruckmessung bzw. Zehen-Arm-Index und Pulsvolumenkurven angezeigt [LL2].
• Farbkodierte Duplexsonographie der Beinarterien – Verfahren der ersten Wahl zur morphologischen und hämodynamischen Lokalisation arterieller Stenosen (Gefäßverengungen) bzw. Verschlüsse (Gefäßverschlüsse) bei Verdacht auf eine pAVK [LL2]
  • Beurteilung von Gefäßwand, Plaques (Gefäßablagerungen), Stenosen bzw. Verschlüssen, Flussprofil und Kollateralisation (Ausbildung von Umgehungsgefäßen).
  • Bei akuter Extremitätenischämie (plötzlicher schwerer Durchblutungsstörung einer Gliedmaße) darf eine weiterführende Bildgebung eine dringlich erforderliche Revaskularisation nicht verzögern [LL2].
• CT-Angiographie der Becken- und Beinarterien – zur anatomischen Gefäßdarstellung und Therapieplanung insbesondere bei
  • pAVK vor geplanter Revaskularisation,
  • akuter Extremitätenischämie bei ausreichend stabiler klinischer Situation,
  • Verdacht auf popliteales Aneurysma (Gefäßaussackungen der Kniekehlenarterie), arterielle Dissektion (Aufspaltung der Arterienwand) oder arterielle Verletzung [LL2].
• MR-Angiographie der Becken- und Beinarterien – Alternative zur CT-Angiographie zur anatomischen Gefäßdarstellung und Revaskularisationsplanung, insbesondere wenn eine ionisierende Strahlenexposition oder jodhaltiges Kontrastmittel vermieden werden soll [LL2]
  • MRT-spezifische Kontraindikationen sowie bei geplanter Kontrastmittelgabe die Nierenfunktion sind zu berücksichtigen.
• Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) – insbesondere im Zusammenhang mit einer geplanten endovaskulären Intervention bzw. bei nicht ausreichend aussagekräftiger nichtinvasiver Gefäßbildgebung; kein primäres diagnostisches Routineverfahren bei Wadenschmerzen [LL2]
• Sonographie der Wadenmuskulatur und Weichteile – bei Verdacht auf
  • Muskelfaser- bzw. Muskelbündelverletzung (Verletzung einzelner Muskelfasern bzw. größerer Muskelanteile),
  • intramuskuläres oder subfasziales Hämatom (Bluterguss im Muskel oder unter der Muskelhülle),
  • Sehnenverletzung (Verletzung einer Sehne),
  • Baker-Zyste bzw. Ruptur einer Baker-Zyste (Platzen einer Zyste in der Kniekehle),
  • oberflächlichen Abszess (abgekapselte Eiteransammlung) oder
  • oberflächliche Weichteilraumforderung [1, 4].
  • Die Sonographie ermöglicht eine dynamische Untersuchung von Muskel-Sehnen-Einheiten und eignet sich insbesondere zur initialen Beurteilung oberflächlich gelegener Muskel- und Sehnenverletzungen [1].
  • Bei klinischem Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose hat die venöse Kompressionssonographie Priorität [LL1].
• Röntgenaufnahme des Unterschenkels einschließlich der angrenzenden Gelenkregionen in zwei Ebenen – bei Trauma mit Frakturverdacht (Verdacht auf Knochenbruch), fokalem knöchernem Druck- bzw. Belastungsschmerz, Fehlstellung, Verdacht auf Stressfraktur (Ermüdungsbruch) oder knöcherne Raumforderung (Gewebeneubildung im Knochen) [LL3, LL5]
  • Bei Verdacht auf eine Stressfraktur ist die Röntgenuntersuchung das primäre bildgebende Verfahren [LL3].
  • Bei Verdacht auf einen primären Knochentumor (vom Knochen ausgehende Geschwulst) ist die konventionelle Röntgenaufnahme ebenfalls das initiale bildgebende Verfahren [LL5].
• Magnetresonanztomographie des Unterschenkels – bei persistierenden oder klinisch nicht eindeutig zuzuordnenden Wadenschmerzen sowie bei Verdacht auf
  • klinisch relevante Muskel-, Faszien- oder Sehnenverletzung (Verletzung von Muskel, Muskelhülle oder Sehne) bei unklarem bzw. nicht ausreichendem Sonographiebefund [1],
  • radiographisch okkulte Stressreaktion (im Röntgenbild nicht sichtbare Überlastungsreaktion des Knochens) bzw. Stressfraktur [LL3],
  • Osteomyelitis (Knochen- und Knochenmarkentzündung), Myositis (Muskelentzündung), Pyomyositis (eitrige Muskelentzündung) oder tiefen Weichteilabszess (tiefliegende Eiteransammlung im Weichteilgewebe) [LL4],
  • Knochen- bzw. Weichteiltumor (Geschwulst des Knochens bzw. Weichteilgewebes) [LL5].
  • Bei Verdacht auf eine Stressfraktur ist die MRT ohne Kontrastmittel nach negativer oder nicht eindeutiger Röntgenaufnahme das bevorzugte weiterführende Verfahren [LL3].
  • Bei Verdacht auf eine muskuloskelettale Infektion (Infektion von Knochen, Gelenken, Muskeln oder anderen Strukturen des Bewegungsapparates) bzw. neoplastische Veränderung (tumorbedingte Veränderung) richtet sich die Anwendung von Kontrastmittel nach der konkreten Fragestellung [LL4, LL5].
• Computertomographie des Unterschenkels – bei komplexer bzw. radiographisch nicht ausreichend beurteilbarer Fraktur (Knochenbruch), zur detaillierten Darstellung kortikaler Knochenveränderungen, bei ausgewählten knöchernen Tumorfragestellungen oder wenn eine MRT nicht möglich ist [LL3, LL5]
  • Für Knochenmark-, Muskel- und Weichteilfragestellungen ist die CT der MRT im Regelfall nachgeordnet [LL3-LL5].
• Sonographie des Kniegelenkes bzw. der Kniekehle – bei Verdacht auf Baker-Zyste, Ruptur einer Baker-Zyste oder Kniegelenkerguss (Flüssigkeitsansammlung im Kniegelenk) [4]
  • Eine rupturierte Baker-Zyste kann klinisch eine tiefe Venenthrombose imitieren [4].
• Magnetresonanztomographie des Kniegelenkes – bei klinischem Verdacht auf eine intraartikuläre Kniegelenkpathologie (krankhafte Veränderung innerhalb des Kniegelenks) mit Ausstrahlung in die Wade, insbesondere bei nicht ausreichendem klinischem, radiographischem bzw. sonographischem Befund
• Intrakompartimentelle Druckmessung – ergänzend bei Verdacht auf ein akutes Kompartmentsyndrom (gefährliche Drucksteigerung in einer Muskelloge), wenn die klinische Beurteilung nicht zuverlässig oder nicht eindeutig möglich ist [2]
  • Das akute Kompartmentsyndrom bleibt primär eine klinische Notfalldiagnose; die Druckmessung darf bei eindeutigem klinischem Befund eine erforderliche operative Dekompression nicht verzögern [2].
  • Bei Verdacht auf ein chronisches belastungsinduziertes Kompartmentsyndrom (belastungsabhängige Drucksteigerung in einer Muskelloge) kann eine intrakompartimentelle Druckmessung nach standardisierter Belastung zur diagnostischen Sicherung eingesetzt werden [3].
  • Für das chronische belastungsinduzierte Kompartmentsyndrom besteht jedoch kein international einheitlich validierter diagnostischer Druckgrenzwert; der Befund ist daher zusammen mit Klinik und reproduzierbarer Belastungssymptomatik zu interpretieren [3].
• Elektroneurographie und Elektromyographie – bei Wadenschmerzen mit Sensibilitätsstörungen (Gefühlsstörungen), Paresen (Lähmungserscheinungen), Muskelatrophie (Muskelschwund) oder Reflexauffälligkeiten sowie bei Verdacht auf Polyneuropathie (Erkrankung mehrerer peripherer Nerven), periphere Nervenläsion (Schädigung eines außerhalb von Gehirn und Rückenmark gelegenen Nervs), Nervenkompressionssyndrom (Nervenschädigung durch Druck), lumbosakrale Radikulopathie (Reizung oder Schädigung einer Nervenwurzel im unteren Rücken) bzw. neuromuskuläre Erkrankung (Erkrankung von Nerven und Muskulatur)
• Magnetresonanztomographie der Lendenwirbelsäule – bei klinischem Verdacht auf eine lumbosakrale Radikulopathie, Spinalkanalstenose (Verengung des Wirbelkanals) oder andere strukturelle spinale Ursache, insbesondere bei
  • progredienten bzw. schweren neurologischen Defiziten (zunehmenden bzw. schweren Ausfällen des Nervensystems),
  • Red Flags,
  • persistierender Symptomatik trotz leitliniengerechter konservativer Behandlung oder
  • geplanter invasiver Therapie [LL6].
  • Bei Verdacht auf ein Cauda-equina-Syndrom (schwere Schädigung der Nervenwurzeln am unteren Ende des Rückenmarks) ist eine dringliche MRT erforderlich [LL6].
• Skelettszintigraphie bzw. SPECT/CT – keine Routinediagnostik bei Wadenschmerzen; fakultativ bei ausgewählten knöchernen Fragestellungen, insbesondere wenn MRT nicht möglich oder nicht ausreichend aussagekräftig ist [LL3, LL4]
• PET/CT – keine Routinediagnostik bei Wadenschmerzen; nur bei spezieller onkologischer oder infektiologischer Fragestellung im Rahmen einer systemischen Diagnostik [LL4, LL5]

Hinweis

Eine obligate Medizingerätediagnostik besteht bei Wadenschmerzen nicht. Die Auswahl des diagnostischen Verfahrens richtet sich nach Anamnese, körperlichem Untersuchungsbefund und der daraus abgeleiteten klinischen Verdachtsdiagnose. Bei Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose, akute Extremitätenischämie bzw. ein akutes Kompartmentsyndrom hat die unverzügliche Ausschluss- bzw. Notfalldiagnostik Vorrang.

Red Flags (Warnzeichen) bei Wadenschmerzen

• Akute einseitige Beinschwellung, Überwärmung, Zyanose (bläuliche Verfärbung der Haut) oder ausgeprägter Druckschmerz – Verdacht auf tiefe Venenthrombose [LL1]
• Dyspnoe (Atemnot), Thoraxschmerzen (Brustschmerzen), Hämoptyse (Bluthusten), Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit) oder Kreislaufinstabilität (Störung der Kreislauffunktion) – Verdacht auf Lungenembolie (Verschluss einer Lungenarterie durch ein Blutgerinnsel) [LL1]
• Plötzlich einsetzender starker Schmerz, Blässe (auffällige Hautblässe), Kälte, fehlende Pulse, Sensibilitätsstörung (Gefühlsstörung) oder Parese (Lähmungserscheinung) – Verdacht auf akute Extremitätenischämie [LL2]
• Unverhältnismäßig starke Schmerzen, pralle Muskelloge, Dehnungsschmerz (Schmerz bei passiver Dehnung), Sensibilitätsstörung oder Parese – Verdacht auf akutes Kompartmentsyndrom [2]
• Fieber, lokale Rötung, Überwärmung oder rasch zunehmende Schwellung – Verdacht auf tiefe Weichteilinfektion (Infektion tiefer gelegener Weichteile) bzw. Osteomyelitis [LL4]
• Progrediente neurologische Ausfälle, Reithosenanästhesie (Gefühllosigkeit im Gesäß-, Genital- und Oberschenkelinnenbereich) oder Blasen- bzw. Mastdarmfunktionsstörung (Störung der Kontrolle von Blase bzw. Darm) – Verdacht auf Cauda-equina-Syndrom [LL6]
• Persistierender nächtlicher Schmerz, tastbare Raumforderung oder pathologische Fraktur (Knochenbruch bei krankhaft geschwächtem Knochen) – Verdacht auf neoplastische Ursache (tumorbedingte Ursache) [LL5]

Literatur

1. Hotfiel T, Carl HD, Swoboda B et al.: Bildgebung von Muskelverletzungen in der Sportmedizin. Radiologie (Heidelb). 2023;63:215-224. doi:10.1007/s00117-023-01118-7.
2. Lorange JP, Laverdière C, Corban J et al.: Diagnosis Accuracy for Compartment Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Orthop Trauma. 2023;37(8):e319-e325. doi:10.1097/BOT.0000000000002610.
3. Dean RS, Farley KX, Waterman BR et al.: Chronic exertional compartment syndrome is frequently diagnosed through static compartment pressure measurements and managed with fasciotomy: A systematic review. J ISAKOS. 2024;9(1):71-78. doi:10.1016/j.jisako.2023.09.005.
4. Nakagawa H, Miyata Y: Bilateral Ruptured Baker's Cysts Mimicking Deep Vein Thrombosis. Intern Med. 2022;61(20):3153-3154. doi:10.2169/internalmedicine.8959-21.

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der tiefen Venenthrombose und Lungenembolie. (AWMF-Registernummer 065-002) Februar 2023 Langfassung. [LL1]
2. Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S et al.: 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538-3700. doi:10.1093/eurheartj/ehae179. [LL2]
3. Morrison WB, Deely D, Fox MG et al.: ACR Appropriateness Criteria® Stress (Fatigue-Insufficiency) Fracture Including Sacrum Excluding Other Vertebrae: 2024 Update. J Am Coll Radiol. 2024;21(11S):S490-S503. doi:10.1016/j.jacr.2024.08.019. [LL3]
4. Pierce JL, Perry MT, Wessell DE et al.: ACR Appropriateness Criteria® Suspected Osteomyelitis, Septic Arthritis, or Soft Tissue Infection (Excluding Spine and Diabetic Foot): 2022 Update. J Am Coll Radiol. 2022;19(11S):S473-S487. doi:10.1016/j.jacr.2022.09.013. [LL4]
5. Ahlawat S, Lenchik L, Baker JC et al.: ACR Appropriateness Criteria® Suspected Primary Bone Tumors: 2024 Update. J Am Coll Radiol. 2025;22(5S):S440-S454. doi:10.1016/j.jacr.2025.02.020. [LL5]
6. S2k-Leitlinie Spezifischer Kreuzschmerz. (AWMF-Registernummer 187-059) August 2024 Langfassung. [LL6]