Mikronährstoffe bei chronischen Schmerzen – aktuelle Erkenntnisse aus der Forschung

Mikronährstoffe wie Vitamin D, B-Vitamine, Magnesium und Eisen sind für neuromuskuläre Funktionen, Energiestoffwechsel und die Integrität des Nervensystems unverzichtbar. Mangelzustände können deshalb Beschwerden verursachen oder verstärken, die chronischen Schmerzsyndromen ähneln bzw. diese begleiten. Gleichzeitig werden Nahrungsergänzungsmittel häufig mit der Erwartung einer direkten analgetischen Wirkung eingesetzt.

Die aktuelle Forschung zeichnet ein differenziertes Bild: Eine gezielte Substitution bei nachgewiesenem oder klinisch plausiblem Mangel ist medizinisch sinnvoll und teilweise von hoher Relevanz. Für eine zusätzliche schmerztherapeutische Wirkung bei ausreichend versorgten Patienten ist die Evidenz dagegen stark vom jeweiligen Mikronährstoff und Schmerzsyndrom abhängig. Systematische Übersichtsarbeiten zu chronisch-neuropathischen Schmerzen zeigen insgesamt eine heterogene und für viele Supplemente noch unzureichende Datenlage [1].

Vier unterschiedliche Situationen der Supplementierung

Für die klinische Bewertung von Nahrungsergänzungsmitteln sollten vier Situationen voneinander getrennt werden:

Für die Praxis entscheidend: Nicht die Frage „Wirken Nahrungsergänzungsmittel?“ steht im Vordergrund, sondern welcher Mikronährstoff bei welchem Patienten, welcher Ausgangsversorgung und welchem Schmerzsyndrom sinnvoll eingesetzt werden kann.

Vitamin D – die derzeit umfangreichste schmerzbezogene Evidenz

Vitamin D ist unter den Mikronährstoffen am intensivsten im Zusammenhang mit chronischen Schmerzen untersucht worden. Niedrige 25-Hydroxyvitamin-D-Spiegel werden bei verschiedenen Schmerzsyndromen beobachtet. Eine Metaanalyse von 25 Studien fand bei Patienten mit Fibromyalgie im Mittel niedrigere Vitamin-D- und Ferritinspiegel als bei gesunden Kontrollen. Für Vitamin B12 bestand dagegen kein signifikanter Unterschied [2].

Dabei ist eine wichtige Unterscheidung erforderlich: Niedrigere Spiegel bei Schmerzpatienten belegen weder eine kausale Rolle des Mangels noch automatisch einen therapeutischen Nutzen der Supplementierung.

Für die Fibromyalgie bestehen positive interventionelle Signale. Eine Metaanalyse von 2025 zeigte unter Vitamin-D-Supplementierung gegenüber Kontrollgruppen eine signifikante Reduktion der Schmerzintensität auf NRS/VAS sowie eine Verbesserung des Fibromyalgia Impact Questionnaire [3].

Die Aussagekraft bleibt jedoch begrenzt. Der Effekt auf die Schmerzintensität betrug standardisiert -0,85, bei gleichzeitig hoher Heterogenität der Studien (I² = 89 %). Auch beim Fibromyalgia Impact Questionnaire war die Heterogenität hoch (I² = 86,6 %). Zudem beruhten die jeweiligen Metaanalysen nur auf vier Studien [3].

Einordnung: Vitamin D ist bei Fibromyalgie und gleichzeitig niedriger Vitamin-D-Versorgung ein plausibler therapeutischer Zusatz. Eine etablierte Monotherapie der Fibromyalgie lässt sich aus den bisherigen Daten nicht ableiten.

Beim chronischen Kreuzschmerz ergibt sich ein anderes Bild. Eine Metaanalyse von zehn randomisierten Studien aus dem Jahr 2024 fand keinen klinisch überzeugenden analgetischen Vorteil der Vitamin-D-Supplementierung gegenüber Kontrollbedingungen. Auch die Ausgangskonzentration von Vitamin D änderte die Gesamtaussage nicht grundlegend [4]. Eine Supplementierung allein zur Behandlung chronischer Kreuzschmerzen ist deshalb derzeit nicht evidenzbasiert, sofern keine eigenständige Indikation zur Behandlung eines Vitamin-D-Mangels besteht.

Bei der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie zeigte eine 2025 publizierte Metaanalyse randomisierter Studien mit insgesamt 320 Teilnehmern dagegen eine relevante kurzfristige Schmerzreduktion durch Vitamin D [5]. Aussagekräftige mittel- oder langfristige Daten fehlen jedoch, und die eingeschlossenen Studien weisen methodische Limitationen auf.

Damit sind die Daten klinisch interessant, reichen aber noch nicht für eine generelle Vitamin-D-Supplementierung aller Patienten mit schmerzhafter diabetischer Polyneuropathie aus.

Vitamin D in der praktischen Anwendung

Die Clinical Practice Guideline der Endocrine Society von 2024 empfiehlt bei grundsätzlich gesunden Erwachsenen unter 75 Jahren keine empirische Vitamin-D-Supplementierung über die altersentsprechende Referenzzufuhr hinaus und kein routinemäßiges Screening auf 25(OH)D ohne zusätzliche Indikation [6, 7].

Für die praktische Einordnung lassen sich drei Situationen unterscheiden:

• Gesunde Erwachsene ohne besondere Risikokonstellation: Keine routinemäßige Hochdosis-Supplementierung und kein generelles 25(OH)D-Screening [6, 7].
• Diagnostizierter Vitamin-D-Mangel: Nach europäischem Expert Consensus häufig 800-2.000 I.E. Cholecalciferol täglich; bei klinisch erforderlicher rascher Korrektur zeitlich begrenzt etwa 6.000 I.E. täglich für 4-12 Wochen [8].
• Höher dosierte Behandlung: Je nach klinischer Situation können Kontrollen von 25(OH)D, Calcium und Nierenfunktion erforderlich sein.

Das europäische Konsensuspapier verwendet < 20 ng/ml bzw. < 50 nmol/l als Schwelle für einen behandlungsbedürftigen Mangel. Grenzwerte und Zielkonzentrationen sind international jedoch nicht vollständig einheitlich definiert [8].

Eine Bestimmung von 25(OH)D ist bei chronischen Schmerzen daher nicht automatisch erforderlich. Besonders sinnvoll ist sie bei klinischem Verdacht auf Mangel, Osteomalazie, Osteoporose, Malabsorption, bestimmten gastrointestinalen Erkrankungen, nach bariatrischer Chirurgie oder unter Arzneimitteln mit relevantem Einfluss auf den Vitamin-D-Stoffwechsel.

Vitamin B12 und andere B-Vitamine – Mangelzustände konsequent erkennen

Vitamin B12 besitzt für die Schmerzmedizin eine besondere Bedeutung. Ein Mangel kann neurologische Symptome bis hin zu Parästhesien, Gangstörungen und peripher-neuropathischen Beschwerden verursachen.

Wichtig: Eine Anämie oder Makrozytose muss dabei nicht vorhanden sein. Die NICE-Leitlinie empfiehlt deshalb bei entsprechenden Symptomen und Risikofaktoren eine gezielte Diagnostik [9].

Besonders relevant sind langfristige Einnahme von Metformin oder Protonenpumpeninhibitoren, autoimmune Gastritis, bariatrische Operationen, Gastrektomie oder Ileumresektion, andere Malabsorptionszustände, eine Vitamin-B12-arme Ernährung sowie der Konsum von Distickstoffmonoxid. Auch bei neuropathischen Beschwerden sollte ein solcher Kontext gezielt erfragt werden [9].

Nach NICE spricht eine Gesamt-B12-Konzentration unter 180 ng/l bzw. 133 pmol/l für einen bestätigten Mangel. Werte zwischen 180 und 350 ng/l bzw. 133 und 258 pmol/l gelten als intermediär und können bei entsprechender Klinik eine zusätzliche Bestimmung von Methylmalonsäure erforderlich machen [9].

Bei neurologischen Symptomen und dringendem klinischem Verdacht sollte eine notwendige Behandlung nicht unnötig verzögert werden.

Bei bestätigter Malabsorption empfiehlt NICE bei oraler Therapie mindestens 1 mg Vitamin B12 täglich. Bei autoimmuner Gastritis, totaler Gastrektomie oder vollständiger Resektion des terminalen Ileums wird eine lebenslange intramuskuläre Substitution empfohlen. Bei ernährungsbedingtem Mangel kann eine orale Therapie ausreichend sein. Bei ausgeprägter neurologischer oder hämatologischer Symptomatik kann eine parenterale Behandlung vorzuziehen sein [9].

B-Vitamine als eigenständige Therapie neuropathischer Schmerzen

Von der Behandlung eines Vitamin-B12-Mangels ist die Gabe von B-Vitaminen an bereits ausreichend versorgte Patienten zu unterscheiden.

Eine 2026 publizierte Metaanalyse von 13 randomisierten Studien mit 834 Patienten mit diabetischer Polyneuropathie fand Verbesserungen einzelner Neuropathie-Scores und der suralen Nervenleitfähigkeit. Auf allgemeinen numerischen oder visuellen Schmerzskalen war der Effekt dagegen nicht signifikant. Krankheitsspezifische Schmerzskalen zeigten günstigere Ergebnisse [10].

Die Studien unterschieden sich erheblich hinsichtlich Präparaten, B-Vitamin-Kombinationen, Dosierungen und Endpunkten. Zudem bestand in mehreren Studien ein relevantes Verzerrungsrisiko. Eine generelle B-Vitamin-Therapie aller Patienten mit diabetischer Polyneuropathie lässt sich daraus nicht ableiten.

Bei dokumentiertem B-Vitamin-Mangel besteht dagegen eine klare Substitutionsindikation. Für eine darüber hinausgehende therapeutische Anwendung bei ausreichend versorgten Patienten fehlen bislang ausreichend belastbare leitliniengestützte Empfehlungen [10].

Besondere Aufmerksamkeit verdient Vitamin B6: Eine chronisch hohe Pyridoxinzufuhr kann selbst eine sensorische periphere Neuropathie verursachen. Die EFSA legte 2023 für Erwachsene einschließlich Schwangerer und Stillender einen tolerierbaren oberen Gesamtzufuhrwert von 12 mg Vitamin B6 pro Tag fest [11].

Praktische Konsequenz: Gerade bei Patienten mit neuropathischen Beschwerden sollten hoch dosierte B-Komplex-Präparate nicht unkritisch über längere Zeit eingesetzt werden.

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Magnesium – bei Mangel relevant, als Analgetikum nicht ausreichend belegt

Magnesium beeinflusst neuromuskuläre Funktionen und NMDA-Rezeptor-vermittelte Prozesse. Eine analgetische Wirkung erscheint daher biologisch plausibel – klinisch ist sie bislang jedoch nicht überzeugend belegt.

Eine magnesiumspezifische systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse aus dem Jahr 2026 untersuchte sieben randomisierte Studien mit insgesamt 274 Erwachsenen mit neuropathischen Schmerzen. Gegenüber Placebo zeigte Magnesiumsulfat zwar numerisch eine Schmerzreduktion, diese war jedoch nicht statistisch signifikant (mittlere Differenz -1,13; 95-%-Konfidenzintervall -2,64 bis 0,38). Zudem bestand eine hohe Heterogenität (I² = 81 %) [12].

Auch gegenüber Ketamin ergab sich kein signifikanter Unterschied. Die Autoren bewerten die Evidenz deshalb als nicht ausreichend für eine routinemäßige Anwendung von Magnesium bei neuropathischen Schmerzen [12].

Diese Einschätzung wird durch eine Cochrane-Übersichtsarbeit von 2025 zu Ketamin und anderen NMDA-Rezeptor-Antagonisten bei chronischen Schmerzen gestützt. Für Magnesium war die Evidenz hinsichtlich Schmerzreduktion und unerwünschter Wirkungen niedrig bzw. sehr niedrig [13].

Davon zu unterscheiden ist die Behandlung einer Hypomagnesiämie. Ein Magnesiummangel kann mit Muskelkrämpfen, Muskelschwäche und neurologischen Beschwerden einhergehen. Risikokonstellationen sind unter anderem chronische Diarrhö, andere gastrointestinale Verluste sowie Medikamente wie Protonenpumpeninhibitoren, Schleifen- und Thiaziddiuretika, Aminoglykoside oder Tacrolimus.

Für die konkrete Dosierung bei Hypomagnesiämie kann eine aktuelle pharmazeutische Praxisinformation des NHS Specialist Pharmacy Service herangezogen werden. Sie stellt ausdrücklich keine Leitlinie zur Behandlung chronischer Schmerzen dar.

Bei milder Hypomagnesiämie von etwa 0,5-0,7 mmol/l werden für Erwachsene insgesamt 10-24 mmol Magnesium täglich oral in geteilten Dosen angegeben, entsprechend ungefähr 243-583 mg elementarem Magnesium pro Tag [14]. Diese Dosierung bezieht sich ausschließlich auf die Behandlung einer Hypomagnesiämie.

Bei schwerer oder symptomatischer Hypomagnesiämie kann eine intravenöse Behandlung im klinischen Umfeld erforderlich sein. Bei eingeschränkter Nierenfunktion besteht ein erhöhtes Risiko einer Hypermagnesiämie; orale Magnesiumsalze können zudem dosisabhängig Diarrhö verursachen [14].

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Eisen und Ferritin – Mangel behandeln, analgetische Wirkung nicht voraussetzen

Bei Patienten mit Fibromyalgie wurden in einer aktuellen Metaanalyse im Mittel niedrigere Ferritinspiegel als bei gesunden Kontrollen gefunden [2]. Diese Beobachtung rechtfertigt jedoch keine empirische Eisengabe bei Fibromyalgie.

Sinnvoll ist vielmehr, bei klinisch passender Konstellation einen Eisenmangel gezielt zu suchen. Zu den Risikogruppen gehören insbesondere menstruierende Personen mit erhöhtem Blutverlust, Patienten mit gastrointestinalen Blutverlusten oder Malabsorption, Menschen nach bariatrischer Chirurgie sowie Patienten mit chronisch-entzündlichen Erkrankungen.

Zur Beurteilung sind Hämoglobin und Ferritin relevant. Bei chronischer Entzündung sollte zusätzlich insbesondere die Transferrinsättigung berücksichtigt werden.

Aktuelle Empfehlungen verwenden bei Erwachsenen ohne relevante Entzündung einen Ferritinwert < 30 µg/l als klinisch gebräuchlichen Schwellenwert für Eisenmangel. Da Ferritin ein Akutphaseprotein ist, können bei chronischer Entzündung höhere Ferritinwerte einen Eisenmangel nicht zuverlässig ausschließen [15].

Bei unkompliziertem Eisenmangel ist orales Eisen in der Regel die Therapie der ersten Wahl. Neuere Daten unterstützen niedrigere Dosierungen von etwa 60-80 mg elementarem Eisen einmal täglich oder jeden zweiten Tag, da diese eine gute Resorption mit häufig besserer gastrointestinaler Verträglichkeit ermöglichen können. Intravenöses Eisen ist insbesondere bei relevanter Malabsorption, unzureichendem Ansprechen bzw. Unverträglichkeit einer oralen Therapie oder erforderlicher rascher Substitution angezeigt [15].

Für die Schmerzmedizin gilt: Ein nachgewiesener Eisenmangel sollte konsequent behandelt werden. Eine direkte analgetische Wirkung der Eisensubstitution bei chronischen Schmerzsyndromen ist dagegen bislang nicht ausreichend belegt.

Weitere Mikronährstoffe und Multivitaminpräparate

Für Zink, Selen, Vitamin C, Vitamin E, Folat und weitere Mikronährstoffe besteht derzeit keine hinreichend belastbare Evidenz für eine routinemäßige Supplementierung zur Behandlung chronischer Schmerzen. Insbesondere bei chronisch-neuropathischen Schmerzen zeigt eine systematische Übersichtsarbeit, dass die Studien zu Vitaminen und anderen Nahrungsergänzungsmitteln häufig durch kleine Stichproben, unterschiedliche Präparate und Dosierungen sowie heterogene Endpunkte begrenzt sind [1].

Das bedeutet nicht, dass entsprechende Mikronährstoffe bei einem Mangel klinisch bedeutungslos sind. Bei einseitiger Ernährung, Malabsorption, chronischen gastrointestinalen Erkrankungen, vorausgegangener bariatrischer Chirurgie oder anderen spezifischen Risikokonstellationen kann eine gezielte Diagnostik und Substitution sinnvoll sein.

Eine nachgewiesene Unterversorgung stellt eine eigenständige therapeutische Indikation dar, auch wenn für den jeweiligen Mikronährstoff keine spezifische analgetische Wirkung nachgewiesen wurde.

Produkte wie Omega-3-Fettsäuren, Alpha-Liponsäure oder Coenzym Q10 werden ebenfalls häufig als Nahrungsergänzungsmittel bei Schmerzen diskutiert, gehören jedoch im engeren ernährungsmedizinischen Sinne nicht zu den klassischen Mikronährstoffen aus Vitaminen und Mineralstoffen und werden deshalb hier nicht gemeinsam bewertet.

Ein breites Mikronährstoff-Screening allein aufgrund chronischer Schmerzen lässt sich aus der aktuellen Evidenz nicht ableiten. Sinnvoller ist eine risiko- und symptombasierte Diagnostik. Sie erhöht die Wahrscheinlichkeit, klinisch relevante Defizite tatsächlich zu identifizieren, und vermeidet gleichzeitig Laboruntersuchungen und Supplementierungen ohne therapeutische Konsequenz.

Fazit

Mikronährstoffe besitzen einen sinnvollen, aber klar einzugrenzenden Stellenwert bei chronischen Schmerzen. Am besten belegt und klinisch am unmittelbarsten relevant ist die gezielte Korrektur eines nachgewiesenen oder mit hoher Wahrscheinlichkeit bestehenden Mangels.

Vitamin-B12-, Magnesium-, Eisen- und Vitamin-D-Mangel können neurologische, muskuläre oder systemische Beschwerden verursachen bzw. verstärken und sollten bei entsprechender Risikokonstellation erkannt und behandelt werden.

Darüber hinaus zeigen aktuelle Metaanalysen für Vitamin D bei Fibromyalgie und kurzfristig bei schmerzhafter diabetischer Polyneuropathie interessante therapeutische Signale. Bei Fibromyalgie schränkt die ausgeprägte Heterogenität der bisherigen Studien die Sicherheit der Aussage jedoch wesentlich ein. Für chronischen Kreuzschmerz ist ein spezifischer analgetischer Nutzen nicht überzeugend nachgewiesen. Auch für Magnesium und B-Vitamin-Kombinationen besteht bei ausreichend versorgten Patienten derzeit keine Grundlage für eine routinemäßige Anwendung als Schmerztherapie.

Die praktisch sinnvollste Strategie ist daher eine individualisierte Supplementierung nach Indikation, Mangelstatus und Risikoprofil. So lassen sich klinisch relevante Defizite wirksam behandeln und einzelne potenziell hilfreiche Zusatztherapien gezielt nutzen, ohne Patienten unnötigen oder hoch dosierten Nahrungsergänzungsmitteln auszusetzen.

Literatur

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