Halswirbelsäulen-Syndrom (HWS-Syndrom) – Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Behandlung richtet sich nach der zugrunde liegenden Schmerzursache. Nicht-spezifische Nackenschmerzen sind von einer zervikalen Radikulopathie (Schädigung oder Reizung einer Nervenwurzel im Halsbereich) sowie von traumatischen (verletzungsbedingten), entzündlichen, infektiösen oder neoplastischen (durch eine Neubildung von Gewebe bedingten) Erkrankungen zu unterscheiden. Die Empfehlungen der S3-Leitlinie „Nicht-spezifische Nackenschmerzen“ gelten nicht für sämtliche unter dem Begriff HWS-Syndrom zusammengefassten Erkrankungen [LL1].

Therapieziele

• Schmerzlinderung bei akutem/subakutem HWS-Syndrom.
• Wiederherstellung der Beweglichkeit der Halswirbelsäule.
• Vermeidung der Chronifizierung (Entwicklung dauerhaft bestehender Beschwerden) von Nackenschmerzen.
• Verbesserung der funktionellen Belastbarkeit und Förderung des Selbstmanagements.

Therapieempfehlungen

• Grundmaßnahmen: Bei nicht-spezifischen Nackenschmerzen sind körperliche Aktivität, frühzeitige Mobilisation und strukturierte Patientenedukation zentrale Therapieelemente. Eine Ruhigstellung sollte vermieden werden. Arzneimittel können aktivierende Maßnahmen zeitweise unterstützen [LL1].
• Akute nicht-spezifische Nackenschmerzen:
  • NSAR können in der niedrigsten wirksamen Dosis über einen kurzen Zeitraum eingesetzt werden. Der durchschnittliche Vorteil gegenüber Placebo ist gering und erreicht in einer Metaanalyse zu Wirbelsäulenschmerzen keine klinisch relevante Effektstärke [2, LL1].
  • Bei lokal begrenzten Beschwerden kann topisches Diclofenac erwogen werden; hierfür liegt eine kleine placebokontrollierte Studie bei akutem Nackenschmerz vor. Die Anwendung muss zur zugelassenen Indikation des konkreten Präparats passen [3, FI4].
  • Bei Kontraindikationen gegen NSAR kann Metamizol in der niedrigsten wirksamen Dosierung und so kurzzeitig wie möglich eingesetzt werden. Die Zulassung ist zu beachten: Metamizol ist insbesondere für starke Schmerzen vorgesehen, wenn andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind; es ist keine allgemeine Alternative bei leichten Nackenschmerzen [LL1, FI5].
  • Bei gastrointestinalen (den Magen-Darm-Trakt betreffenden) Risikofaktoren sollte eine NSAR-Therapie mit einem Protonenpumpenhemmer kombiniert werden. Die Gastroprotektion vermindert weder die renalen (die Nieren betreffenden) noch die kardiovaskulären (Herz und Gefäße betreffenden) Risiken der NSAR [LL1, FI1, FI2, FI3].
  • NSAR sollen nicht parenteral verabreicht werden, da kein Wirksamkeitsvorteil belegt ist und zusätzliche Risiken bestehen [LL1].
• Chronische nicht-spezifische Nackenschmerzen: NSAR sollen nicht als regelhafte Dauertherapie eingesetzt werden. Eine anhaltende medikamentöse Behandlung ersetzt kein aktivierendes, bei Bedarf multimodales Behandlungskonzept [LL1].
• Nicht empfohlene Pharmakotherapie: Paracetamol sollte zur Behandlung nicht-spezifischer Nackenschmerzen nicht empfohlen werden. Opioide sollen bei akuten nicht-spezifischen Nackenschmerzen nicht und bei chronischen nicht-spezifischen Nackenschmerzen nicht regelhaft eingesetzt werden. Cannabis soll bei nicht-spezifischen Nackenschmerzen nicht empfohlen werden. Für Muskelrelaxantien gelten die nachfolgend dargestellten differenzierten Empfehlungen [10, LL1].
• Muskelrelaxantien: Empfehlung und eng begrenzte Ausnahme:
  • Die S3-Leitlinie empfiehlt Muskelrelaxantien bei akuten nicht-spezifischen Nackenschmerzen nicht; dies ist eine negative Empfehlung mit Empfehlungsgrad B. Bei chronischen nicht-spezifischen Nackenschmerzen sollen Muskelrelaxantien nicht empfohlen werden; hierfür besteht Empfehlungsgrad A [LL1].
  • Im erläuternden Text zu Empfehlung 20 nennt die Leitlinie dennoch eine mögliche Einzelfallbehandlung: Bei akuten Nackenschmerzen mit starken Muskelverspannungen und unzureichendem Ansprechen auf NSAR kann ein für diese Indikation zugelassenes Präparat bei strenger Indikationsstellung für höchstens 2 Wochen eingesetzt werden. Diese Erläuterung ist keine positive Empfehlung und kein regelhafter zweiter Therapieschritt [4, LL1].
  • Vor einer solchen Einzelfallverordnung sind der erwartete Nutzen, Sedierung (Dämpfung von Wachheit und Aufmerksamkeit), Schwindel, Hypotonie (zu niedriger Blutdruck), Sturzrisiko und Wechselwirkungen zu prüfen. Bei fehlendem klinisch relevantem Nutzen oder beeinträchtigenden Nebenwirkungen ist die Behandlung vorzeitig zu beenden [LL1, FI6].
  • Die Zulassung ist präparatbezogen zu prüfen. Beispielsweise sind Sirdalud 2 mg und 4 mg für peripher bedingte schmerzhafte Muskelverspannungen zugelassen; Tizanidin-TEVA 2 mg/4 mg ist dagegen für bestimmte neurologisch bedingte spastische Zustände (krankhaft erhöhte Muskelspannung durch eine Erkrankung des Nervensystems) zugelassen. Die Zulassung eines Tizanidin-Präparats kann daher nicht pauschal auf alle Präparate dieses Wirkstoffs übertragen werden [FI6, FI7].
• Zervikale Radikulopathie:
  • Ein kurzer oraler Glucocorticoid-Therapieversuch kann bei ausgewählten Patienten mit unkomplizierter zervikaler Radikulopathie erwogen werden. Die Evidenz ist sehr begrenzt und beruht im Wesentlichen auf einer kleinen randomisierten Studie; ein gesicherter langfristiger Nutzen ist daraus nicht abzuleiten [5, 6].
  • Zervikale epidurale Injektionen (Spritzen in den Raum außerhalb der harten Rückenmarkshaut im Halsbereich) können bei persistierenden starken radikulären Schmerzen (von einer Nervenwurzel ausgehenden Schmerzen) nach erfolgloser konservativer Behandlung erwogen werden. Systematische Auswertungen zeigen überwiegend kurzfristige Effekte; die Übertragbarkeit zusammengefasster zervikaler und lumbaler (den Lendenbereich betreffenden) Ergebnisse auf die Halswirbelsäule ist begrenzt. Ein langfristiger analgetischer Nutzen ist nicht ausreichend belegt [7, LL2].
  • Ein zusätzlicher Nutzen des Glucocorticoids gegenüber einer epiduralen Injektion ohne Glucocorticoid ist nicht hinreichend gesichert. Die aktuelle S3-Leitlinie gibt deshalb keine Empfehlung dafür, ob Glucocorticoide die Wirksamkeit verbessern und in welcher Dosierung sie eingesetzt werden sollen. Die epidurale Glucocorticoidgabe erfolgt außerhalb der Zulassung [LL2].
  • Die Indikation für zervikale epidurale Injektionen ist wegen potenziell schwerwiegender Komplikationen streng und durch einen erfahrenen Spezialisten zu stellen [7, LL2].
• Beachte: Neu aufgetretene oder progrediente Paresen (zunehmende Lähmungen beziehungsweise Kraftminderungen), Zeichen einer Myelopathie (Schädigung des Rückenmarks), Blasen- oder Mastdarmfunktionsstörungen sowie Hinweise auf Fraktur (Knochenbruch), Infektion oder Tumorerkrankung erfordern eine unverzügliche weiterführende Abklärung. Die medikamentöse Behandlung darf die Ursachenklärung nicht verzögern [LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Die folgenden Dosierungsangaben beziehen sich auf Erwachsene. Alter, Körpergewicht, Organfunktion, Begleitmedikation, Schwangerschaft und die Fachinformation des verwendeten Präparats sind zu berücksichtigen. Tageshöchstdosen sind keine anzustrebenden Zieldosen.

Orale nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

• Wirkweise: Hemmung der Cyclooxygenasen mit analgetischer und antiphlogistischer Wirkung [FI1, FI2, FI3].
• Indikationen: Kurzzeitige symptomatische Behandlung akuter nicht-spezifischer Nackenschmerzen unter Beachtung der zugelassenen Indikation des konkreten Präparats. Keine regelhafte Dauertherapie chronischer nicht-spezifischer Nackenschmerzen. Mehrere systemische NSAR sollen nicht kombiniert werden [LL1, FI1, FI2, FI3].
• Kontraindikationen: Unter anderem aktive oder rezidivierende gastrointestinale Ulzera (Geschwüre im Magen-Darm-Trakt) beziehungsweise Blutungen, frühere NSAR-bedingte gastrointestinale Blutung oder Perforation (Durchbruch der Magen- oder Darmwand), schwere Nieren- oder Leberfunktionsstörung, schwere Herzinsuffizienz und Überempfindlichkeit gegen NSAR einschließlich entsprechender Asthma- (anfallsartige Atemwegsverengung) oder Urtikariareaktionen (Nesselsucht). Im dritten Schwangerschaftstrimenon (letzten Schwangerschaftsdrittel) kontraindiziert; ab der 20. Schwangerschaftswoche bestehen zusätzliche fetale Risiken. Wirkstoffspezifische Gegenanzeigen, insbesondere bei Diclofenac, beachten [FI1, FI2, FI3].
• Nebenwirkungen: Dyspepsie (Verdauungsbeschwerden), Übelkeit, gastrointestinale Ulzera und Blutungen, Nierenfunktionsstörung, Flüssigkeitsretention (Flüssigkeitseinlagerung), Blutdruckanstieg und kardiovaskuläre Ereignisse. Das Blutungsrisiko steigt unter anderem bei gleichzeitiger Einnahme von Antikoagulantien, Thrombozytenaggregationshemmern oder systemischen Glucocorticoiden [FI1, FI2, FI3].

Topische nichtsteroidale Antirheumatika

• Wirkweise: Lokale Cyclooxygenasehemmung mit analgetischer und antiphlogistischer Wirkung [FI4].
• Indikationen: Lokal begrenzte Beschwerden im Rahmen der präparatbezogenen Zulassung, beispielsweise schmerzhafte Erkrankungen der Weichteile. Die kleine Nackenschmerzstudie begründet keine allgemeine Empfehlung für sämtliche Formen des HWS-Syndroms [3, FI4].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Diclofenac oder Bestandteile des Präparats, entsprechende Überempfindlichkeitsreaktionen auf Acetylsalicylsäure beziehungsweise andere NSAR und drittes Schwangerschaftstrimenon; Altersgrenzen der Fachinformation beachten [FI4].
• Nebenwirkungen: Lokale Hautreaktionen einschließlich Dermatitis (Hautentzündung), Exanthem (Hautausschlag) und Juckreiz; selten Photosensibilisierung (erhöhte Lichtempfindlichkeit der Haut) oder Überempfindlichkeitsreaktionen. Bei großflächiger oder länger dauernder Anwendung sind systemische Nebenwirkungen nicht ausgeschlossen [FI4].

Sonstige Nicht-Opioidanalgetika

• Wirkweise: Analgetisch, antipyretisch und spasmolytisch; der Wirkmechanismus ist nicht vollständig geklärt [FI5].
• Indikationen: Starke akute oder chronische Schmerzen im Rahmen der Zulassung, wenn andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind. Bei nicht-spezifischen Nackenschmerzen kann Metamizol bei Kontraindikationen gegen NSAR erwogen werden [LL1, FI5].
• Kontraindikationen: Unter anderem frühere Agranulozytose durch Metamizol oder verwandte Wirkstoffe, gestörte Knochenmarkfunktion beziehungsweise Erkrankungen des hämatopoetischen Systems (blutbildenden Systems), Analgetika-Asthma (durch Schmerzmittel ausgelöste anfallsartige Atemwegsverengung) beziehungsweise entsprechende Analgetika-Unverträglichkeit, Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel (angeborener Enzymmangel mit erhöhter Empfindlichkeit der roten Blutkörperchen), akute intermittierende hepatische Porphyrie (anfallsartig auftretende Stoffwechselerkrankung der Blutpigmentbildung) und drittes Schwangerschaftstrimenon [FI5].
• Nebenwirkungen: Insbesondere potenziell lebensbedrohliche Agranulozytose, außerdem anaphylaktische Reaktionen (schwere allergische Sofortreaktionen), Hypotonie, schwere Hautreaktionen und arzneimittelbedingte Leberschädigung [FI5].

Das Agranulozytoserisiko ist nicht dosisabhängig; die Reaktion kann während der Behandlung oder kurz nach dem Absetzen auftreten. Bei Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen oder schmerzhaften Schleimhautläsionen (Schädigungen der Schleimhaut) muss Metamizol sofort abgesetzt und unverzüglich ein Blutbild einschließlich Differentialblutbild veranlasst werden. Das Ergebnis darf nicht abgewartet werden, bevor die Behandlung beendet wird. Routinemäßige Blutbildkontrollen zur Früherkennung einer Agranulozytose ohne klinischen Verdacht werden nicht mehr empfohlen [FI5, B1].

Opioide

• Opioide sollen bei akuten nicht-spezifischen Nackenschmerzen nicht und bei chronischen nicht-spezifischen Nackenschmerzen nicht regelhaft eingesetzt werden [LL1].
• Die OPAL-Studie zeigte bei akuten beziehungsweise subakuten nicht-spezifischen Kreuz- oder Nackenschmerzen keinen relevanten Vorteil einer kurzzeitigen Opioidtherapie gegenüber Placebo [10].
• Bei einer unabhängig vom nicht-spezifischen Nackenschmerz bestehenden spezifischen Schmerzursache richtet sich eine ausnahmsweise Opioidtherapie nach der entsprechenden Indikation und Leitlinie.
• Cave! Die gleichzeitige Verordnung von Opioiden und Benzodiazepinen erhöht das Risiko einer Atemdepression (gefährlichen Abschwächung der Atmung) und tödlichen Überdosierung. In einer Fall-Kohorten-Studie betrug die adjustierte Hazard Ratio bei aktueller Benzodiazepinverordnung 3,86 und bei früherer Verordnung 2,33; diese Beobachtungsdaten beschreiben eine Assoziation [1].
• Wirkweise: Aktivierung von Opioidrezeptoren mit zentraler Analgesie; keine Behandlung der zugrunde liegenden strukturellen Ursache.
• Indikationen: Keine regelhafte Indikation bei nicht-spezifischen Nackenschmerzen. Für andere spezifische Schmerzursachen ist eine eigenständige Indikationsprüfung erforderlich [LL1].
• Kontraindikationen: Präparatbezogen zu prüfen; insbesondere relevante Atemdepression und weitere wirkstoffspezifische Gegenanzeigen. Kombinationen mit sedierenden Substanzen sind besonders kritisch [1].
• Nebenwirkungen: Sedierung, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation (Verstopfung), Miktionsstörungen (Störungen beim Wasserlassen), Atemdepression, Toleranzentwicklung und Abhängigkeit.
• Trias der Opioidintoxikation (drei typische Zeichen einer Opioidvergiftung): Atemdepression, Miosis (verengte Pupillen) und Bewusstseinsstörung bis zum Koma (tiefer Bewusstlosigkeit).

Muskelrelaxantien

Muskelrelaxantien sollten bei akuten nicht-spezifischen Nackenschmerzen nicht empfohlen werden; bei chronischen nicht-spezifischen Nackenschmerzen sollen sie nicht empfohlen werden. Die im erläuternden Leitlinientext genannte Ausnahme betrifft ausschließlich akute Beschwerden mit starken Muskelverspannungen und unzureichendem Ansprechen auf NSAR bei strenger Indikationsstellung und einer Anwendung von höchstens 2 Wochen [4, LL1].

• Wirkweise: Zentral wirkender Alpha-2-Adrenozeptoragonist; Hemmung erregender Signalübertragung im Rückenmark und Verminderung des Muskeltonus [FI6, FI7].
• Indikationen: Präparatbezogen zugelassene peripher bedingte schmerzhafte Muskelverspannungen. Bei akutem nicht-spezifischem Nackenschmerz ausschließlich die oben beschriebene eng begrenzte Ausnahme; keine Anwendung bei chronischem nicht-spezifischem Nackenschmerz [LL1, FI6].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, schwere Leberfunktionsstörung und gleichzeitige Anwendung starker CYP1A2-Hemmer wie Ciprofloxacin oder Fluvoxamin. Bei Niereninsuffizienz (eingeschränkter Nierenfunktion) sind Dosisanpassung und besonders vorsichtige Einstellung erforderlich [FI6, FI7].
• Nebenwirkungen: Somnolenz (ausgeprägte Schläfrigkeit), Schwindel, Muskelschwäche, Hypotonie, Bradykardie (verlangsamter Herzschlag), Mundtrockenheit und Leberfunktionsstörungen. Alkohol und andere zentral dämpfende Substanzen verstärken die Sedierung; Fahrtüchtigkeit und Sturzrisiko beachten [FI6, FI7].

Nach längerer oder höher dosierter Behandlung darf Tizanidin wegen möglicher Rebound-Hypertonie (überschießendem Blutdruckanstieg nach dem Absetzen) und Tachykardie (beschleunigtem Herzschlag) nicht abrupt abgesetzt werden; gegebenenfalls ausschleichend beenden [FI6, FI7].

Beachte:

• Tetrazepamhaltige Arzneimittel dürfen in der Europäischen Union wegen eines ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses und des Risikos schwerer, potenziell tödlicher Hautreaktionen nicht mehr angewendet werden [B4].
• Tolperison ist ausschließlich zur symptomatischen Behandlung der Spastizität (krankhaft erhöhten Muskelspannung) nach einem Schlaganfall bei Erwachsenen zugelassen. Für schmerzhafte Muskelverspannungen oder das HWS-Syndrom besteht keine zugelassene Indikation; zudem besteht ein Risiko schwerer Überempfindlichkeitsreaktionen bis zum anaphylaktischen Schock (lebensbedrohlichem Kreislaufversagen durch eine allergische Reaktion) [B2, B3].
• Die im erläuternden Leitlinientext erwähnten weiteren Muskelrelaxantien stellen keine gleichwertig belegten Alternativen dar. Für Methocarbamol und Pridinol wird dort kein ausreichender Wirksamkeitsnachweis beschrieben; eine Zulassung allein begründet keine Empfehlung zur Behandlung nicht-spezifischer Nackenschmerzen [4, LL1].

Lokalanästhetika und Triggerpunktinfiltrationen (Spritzen in besonders schmerzhafte Muskelpunkte)

• Für die routinemäßige Infiltration von Myogelosen (umschriebenen Muskelverhärtungen) mit Lokalanästhetika besteht bei nicht-spezifischen Nackenschmerzen kein ausreichend gesicherter Wirksamkeitsnachweis; die aktuelle S3-Leitlinie gibt hierzu keine Empfehlung [LL1].
• Wirkweise: Reversible Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle mit vorübergehender Unterbrechung der Nervenleitung.
• Indikationen: Keine etablierte Routineindikation zur Triggerpunktinfiltration bei nicht-spezifischen Nackenschmerzen. Eine gegebenenfalls separat begründete interventionelle Behandlung erfordert eine eigenständige Diagnostik und Nutzen-Risiko-Abwägung.
• Kontraindikationen: Unter anderem Überempfindlichkeit gegen das verwendete Präparat und Infektion im Injektionsgebiet; Gerinnungssituation und Begleitmedikation sind verfahrensbezogen zu prüfen.
• Nebenwirkungen: Lokale Schmerzen, Blutung, Hämatom (Bluterguss) und Infektion; abhängig von Injektionsort und Technik Nervenverletzung oder Pneumothorax (Luftansammlung zwischen Lunge und Brustwand mit möglichem Lungenkollaps). Bei unbeabsichtigter intravasaler Gabe oder Überdosierung sind systemische neurotoxische (nervenschädigende) und kardiotoxische (herzschädigende) Reaktionen möglich.

Glucocorticoide

• Bei nicht-spezifischen Nackenschmerzen besteht keine etablierte Indikation zur systemischen oder epiduralen Glucocorticoidtherapie. Die nachfolgenden Überlegungen betreffen eine gesondert diagnostizierte zervikale Radikulopathie [5, 6, LL1, LL2].
• Bei ausgewählten Patienten mit unkomplizierter zervikaler Radikulopathie kann ein kurzer oraler Therapieversuch erwogen werden. Die Evidenz ist begrenzt; ein allgemein verbindliches Dosierungsschema lässt sich daraus nicht ableiten [5, 6].

• Wirkweise: Antiinflammatorische Wirkung und Verminderung entzündlicher Reaktionen; keine Beseitigung einer mechanischen Nervenwurzelkompression (Einengung einer Nervenwurzel) [FI8].
• Indikationen: Allenfalls kurzzeitiger oraler Therapieversuch bei ausgewählter unkomplizierter zervikaler Radikulopathie nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung. Keine Routineanwendung bei nicht-spezifischen Nackenschmerzen [5, 6].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; bei nicht vitaler Indikation sind insbesondere aktive Infektionen, gastrointestinale Ulzera, schwer einstellbarer Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), erhebliche psychiatrische Vorerkrankungen und weitere Risiken gemäß Fachinformation zu berücksichtigen. Gegebenenfalls sind spezifische Schutz- oder Begleitmaßnahmen erforderlich [FI8].
• Nebenwirkungen: Auch kurzfristig möglich sind Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker), Blutdruckanstieg, Schlafstörungen, psychische Veränderungen und erhöhte Infektanfälligkeit. Bei gleichzeitiger NSAR-Einnahme erhöhtes Risiko gastrointestinaler Ulzera und Blutungen; bei längerer Anwendung zusätzlich unter anderem Osteoporose (Knochenschwund) und Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (Unterdrückung des hormonellen Regelkreises für die körpereigene Cortisolbildung) [FI8].

Epidurale Glucocorticoidinjektionen kommen nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung und durch einen erfahrenen Spezialisten infrage. Die Anwendung erfolgt außerhalb der Zulassung; eine entsprechende Aufklärung und Dokumentation sind erforderlich. Eine feste Dosisempfehlung lässt sich aus der aktuellen S3-Leitlinie nicht ableiten [7, LL2].

• Verfahrenssicherheit: Zervikale epidurale Injektionen erfordern bildgebende Kontrolle. Bei zervikalen transforaminalen Injektionen (Spritzen durch die seitliche Nervenaustrittsöffnung im Halsbereich) sollen ausschließlich nicht-kristalline Glucocorticoidpräparate verwendet werden. Dexamethason darf für epidurale Injektionen nicht mit Ropivacain gemischt werden, da sich Kristalle bilden können [LL2].
• Risiken: Unter anderem epidurales Hämatom (Bluterguss außerhalb der harten Rückenmarkshaut), Infektion, direkte Nerven- oder Rückenmarkschädigung und Gefäßkomplikationen mit potenziell bleibenden neurologischen Schäden. Gerinnungsstörungen und antithrombotische Behandlung sind vorab zu berücksichtigen [LL2].

Botulinumtoxin (BTX)

• Botulinumtoxin soll bei nicht-spezifischen Nackenschmerzen oder myofaszialen Nacken-Schulter-Schmerzen (Schmerzen der Muskeln und ihrer Bindegewebshüllen im Nacken-Schulter-Bereich) nicht routinemäßig eingesetzt werden.
• Eine ältere Metaanalyse bei heterogenen chronischen Schultererkrankungen ist wegen der abweichenden Indikationen nicht unmittelbar auf das HWS-Syndrom übertragbar [8].
• Eine spezifische Metaanalyse von 2025 zeigte bei myofaszialen Nacken-Schulter-Schmerzen keinen klinisch relevanten Vorteil von Botulinumtoxin A gegenüber Kochsalzinjektionen; eine routinemäßige Anwendung kann daher nicht empfohlen werden [9].
• Wirkweise: Hemmung der präsynaptischen Freisetzung von Acetylcholin mit Verminderung der neuromuskulären Übertragung.
• Indikationen: Keine etablierte Routineindikation bei nicht-spezifischen oder myofaszialen Nackenschmerzen. Spezifische neurologische Indikationen sind gesondert zu beurteilen [9].
• Kontraindikationen: Präparatbezogen unter anderem Überempfindlichkeit und Infektion an der vorgesehenen Injektionsstelle; besondere Vorsicht bei neuromuskulären Übertragungsstörungen (Störungen der Signalübertragung zwischen Nerven und Muskeln).
• Nebenwirkungen: Lokale Muskelschwäche, Nackenschwäche, Dysphagie (Schluckstörung) und Injektionsreaktionen; selten Ausbreitung der Wirkung mit generalisierter Schwäche oder Atemstörungen.

Supplemente

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel sollten die folgenden Mikronährstoffe (Vitalstoffe) enthalten:

• Vitamine (D, E)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))

Weitere Mikronährstoffe siehe unter „Therapie mit Mikronährstoffen“.

Ggf. Einnahme eines geeigneten Nahrungsergänzungsmittels, z. B.:

• EUCELL Omega – Nahrungsergänzungsmittel mit Omega-3-Fettsäuren (EPA, DHA), Vitaminen D und E

Beachte: Die aufgeführten Mikronährstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Abkürzungen

• AAN: American Academy of Neurology; US-amerikanische neurologische Fachgesellschaft.
• AkdÄ: Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft.
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• B: Kennzeichnung behördlicher beziehungsweise regulatorischer Quellen.
• BTX: Botulinumtoxin.
• CYP1A2: Cytochrom-P450-Enzym 1A2, beteiligt am Abbau bestimmter Arzneimittel.
• d: Tag.
• DHA: Docosahexaensäure.
• EMA: European Medicines Agency; Europäische Arzneimittel-Agentur.
• EPA: Eicosapentaensäure.
• EU: Europäische Union.
• FI: Fachinformation.
• HWS: Halswirbelsäule.
• LL: Leitlinie.
• mg: Milligramm.
• NSAR: Nichtsteroidale Antirheumatika.
• NYHA: New York Heart Association; Einteilung des Schweregrads einer Herzinsuffizienz nach der körperlichen Belastbarkeit.
• OPAL: Bezeichnung der zitierten Studie zur Opioidbehandlung akuter Kreuz- und Nackenschmerzen.
• p.o.: per os; Einnahme über den Mund.
• S3: Leitlinienklasse mit systematischer Evidenzbewertung und strukturierter Konsensfindung.

Literatur

1. Park TW, Saitz R, Ganoczy D et al.: Benzodiazepine prescribing patterns and deaths from drug overdose among US veterans receiving opioid analgesics: case-cohort study. BMJ 2015;350:h2698. doi: 10.1136/bmj.h2698
2. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH et al.: Non-steroidal anti-inflammatory drugs for spinal pain: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2017;76(7):1269 bis 1278. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210597
3. Predel HG, Giannetti B, Pabst H et al.: Efficacy and safety of diclofenac diethylamine 1.16% gel in acute neck pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. BMC Musculoskelet Disord 2013;14:250. doi: 10.1186/1471-2474-14-250
4. Chou R, Peterson K, Helfand M: Comparative efficacy and safety of skeletal muscle relaxants for spasticity and musculoskeletal conditions: a systematic review. J Pain Symptom Manage 2004;28(2):140 bis 175. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2004.05.002
5. Ghasemi M, Masaeli A, Rezvani M et al.: Oral prednisolone in the treatment of cervical radiculopathy: A randomized placebo controlled trial. J Res Med Sci 2013;18(Suppl 1):S43 bis S46. PubMed
6. Gall N, Ghaffari C, Koduri J et al.: Systemic steroids for cervical radicular pain: A systematic review. Interv Pain Med 2023;2(4):100280. doi: 10.1016/j.inpm.2023.100280
7. Armon C, Narayanaswami P, Potrebic S et al.: Epidural Steroids for Cervical and Lumbar Radicular Pain and Spinal Stenosis Systematic Review Summary: Report of the AAN Guidelines Subcommittee. Neurology 2025;104(5):e213361. doi: 10.1212/WNL.0000000000213361
8. Hsu PC, Wu WT, Han DS et al.: Comparative Effectiveness of Botulinum Toxin Injection for Chronic Shoulder Pain: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Toxins (Basel) 2020;12(4):251. doi: 10.3390/toxins12040251
9. Saltychev M, Miikkulainen A, Juhola J: Efficacy of botulinum toxin in myofascial pain in neck and shoulder-systematic review and meta-analysis. Int J Rehabil Res 2025;48(2):83 bis 89. doi: 10.1097/MRR.0000000000000669
10. Jones CMP, Day RO, Koes BW et al.: Opioid analgesia for acute low back pain and neck pain (the OPAL trial): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2023;402(10398):304 bis 312. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00404-X

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Nicht-spezifische Nackenschmerzen. (AWMF-Registernummer: 053-007). Version 3.0, Februar 2025. Langfassung [LL1]
2. S3-Leitlinie: Epidurale Injektionen bei degenerativen Erkrankungen. (AWMF-Registernummer: 151-005). Version 1.0, Juni 2025. Langfassung [LL2]

Fachinformationen

1. ratiopharm GmbH: Ibu-ratiopharm 400 mg/600 mg/800 mg Filmtabletten. Stand: Juni 2026. Fachinformation [FI1]
2. ratiopharm GmbH: Diclofenac-ratiopharm 25 mg/50 mg magensaftresistente Tabletten. Stand: Mai 2026. Fachinformation [FI2]
3. AbZ-Pharma GmbH: Naproxen-CT 500 mg Filmtabletten. Stand: September 2024. Fachinformation [FI3]
4. Haleon Germany GmbH: Voltaren Emulgel 1,16 % Gel. Stand: Dezember 2024. Fachinformation [FI4]
5. Novalgin Filmtabletten 500 mg. Stand: November 2024. Fachinformation [FI5]
6. Hexal AG: Sirdalud 2 mg/4 mg/6 mg Tabletten. Stand: März 2023. Fachinformation [FI6]
7. TEVA GmbH: Tizanidin-TEVA 2 mg/4 mg Tabletten. Stand: April 2022. Fachinformation [FI7]
8. mibe GmbH Arzneimittel: Prednisolon acis 5 mg/10 mg/20 mg/50 mg Tabletten. Stand: Januar 2026. Fachinformation [FI8]

Behördliche und regulatorische Quellen

1. European Medicines Agency: Metamizole-containing medicinal products – Measures to minimise serious outcomes of known risk of agranulocytosis. Verbindliche Entscheidung der Europäischen Kommission vom 22. November 2024. EMA-Verfahren und Sicherheitsinformationen [B1]
2. European Medicines Agency: Tolperisone – referral. Beschränkung der Anwendung auf die Behandlung der Spastizität nach einem Schlaganfall bei Erwachsenen. EMA-Verfahren [B2]
3. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Rote-Hand-Brief zu Tolperison-haltigen Arzneimitteln: Erneuter Hinweis auf das negative Nutzen-Risiko-Verhältnis bei Anwendung außerhalb der zugelassenen Indikation. 2. Juni 2020. Drug Safety Mail 2020-37 [B3]
4. European Medicines Agency: Tetrazepam-containing medicines – referral. EU-weite Aussetzung der Zulassungen wegen schwerer Hautreaktionen und eines ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses. EMA-Verfahren [B4]