Halswirbelsäulen-Syndrom (HWS-Syndrom) – Medikamentöse Therapie

Hinweis zur Evidenzbasis: Die Empfehlungen der S3-Leitlinie beziehen sich auf nicht-spezifische Nackenschmerzen (Nackenschmerzen ohne feststellbare spezifische Ursache). Eine zervikale Radikulopathie (Reizung oder Schädigung einer Nervenwurzel), eine Myelopathie (Schädigung des Rückenmarks) sowie andere spezifische oder strukturelle Ursachen des HWS-Syndroms (Beschwerden der Halswirbelsäule) fallen nicht in ihren Anwendungsbereich und werden nachfolgend gesondert betrachtet [LL1].

Therapieziele

• Schmerzlinderung bei akutem oder subakutem HWS-Syndrom
• Wiederherstellung der Beweglichkeit der Halswirbelsäule
• Vermeidung der Chronifizierung von Nackenschmerzen
• Verbesserung der funktionellen Belastbarkeit im Alltag

Therapieempfehlungen

• Basistherapie: Bei nicht-spezifischen Nackenschmerzen stehen körperliche Aktivität, frühzeitige Mobilisation und strukturierte Patienteninformation im Vordergrund. Eine Ruhigstellung soll vermieden werden [LL1].
• Akute nicht-spezifische Nackenschmerzen:
  • Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR; entzündungshemmende Schmerzmittel) können über einen kurzen Zeitraum eingesetzt werden. Der zu erwartende zusätzliche Nutzen gegenüber Placebo ist gering; es gilt die niedrigste wirksame Dosis für die kürzestmögliche Dauer [2, LL1].
  • Für topisches Diclofenac liegt eine kleine randomisierte kontrollierte Studie mit kurzfristiger Schmerzlinderung bei akutem Nackenschmerz vor [3].
  • Bei Kontraindikationen (Gegenanzeigen) gegen NSAR kann Metamizol in der niedrigsten wirksamen Dosierung und so kurzzeitig wie möglich eingesetzt werden [LL1].
  • Bei Risiken für gastrointestinale Komplikationen (Komplikationen im Magen-Darm-Bereich) soll während einer systemischen NSAR-Therapie ein Protonenpumpenhemmer zum Magenschutz gegeben werden [LL1].
  • Eine parenterale (unter Umgehung des Magen-Darm-Trakts erfolgende) NSAR-Gabe soll nicht durchgeführt werden, da kein relevanter Wirksamkeitsvorteil gegenüber der oralen Gabe belegt ist und zusätzliche Risiken bestehen [LL1].
• Chronische nicht-spezifische Nackenschmerzen: NSAR sollen wegen fehlender belastbarer Langzeitevidenz sowie zunehmender gastrointestinaler, renaler (die Nieren betreffender) und kardiovaskulärer Risiken (Risiken für Herz und Blutgefäße) nicht routinemäßig eingesetzt werden [LL1].
• Paracetamol: Paracetamol soll bei nicht-spezifischen Nackenschmerzen nicht empfohlen werden, da keine ausreichende Wirksamkeit belegt ist [LL1].
• Opioide: Opioide sollen bei akuten nicht-spezifischen Nackenschmerzen nicht und bei chronischen nicht-spezifischen Nackenschmerzen in der Regel ebenfalls nicht empfohlen werden [LL1].
• Muskelrelaxantien: Muskelrelaxantien sollen bei nicht-spezifischen Nackenschmerzen nicht routinemäßig eingesetzt werden. Bei akuten Nackenschmerzen mit starken Muskelverspannungen und unzureichendem Ansprechen auf NSAR kann im streng ausgewählten Einzelfall eine zugelassene Substanz zeitlich befristet, höchstens für 2 Wochen, erwogen werden [4, LL1].
• Cannabis: Cannabis soll zur Behandlung nicht-spezifischer Nackenschmerzen nicht empfohlen werden [LL1].
• Zervikale Radikulopathie:
  • Eine kurzfristige systemische Glucocorticoidtherapie (Behandlung mit entzündungshemmenden Cortisonpräparaten, die im gesamten Körper wirken) kann im Einzelfall erwogen werden. Die Evidenz ist sehr begrenzt und beruht im Wesentlichen auf einer einzelnen randomisierten kontrollierten Studie [5, 6].
  • Epidurale Glucocorticoidinjektionen (Spritzen in den Raum um die harte Rückenmarkhaut) können radikuläre Schmerzen und Funktionsbeeinträchtigungen möglicherweise kurzfristig vermindern. Die Wirksamkeit ist begrenzt; eine langfristige Wirkung ist nicht ausreichend gesichert [7].
• Neurologische Warnzeichen: Neu auftretende oder fortschreitende Paresen (Lähmungserscheinungen), Gangstörungen, Zeichen einer Myelopathie, Störungen der Blasen- oder Mastdarmfunktion sowie Hinweise auf Fraktur, Infektion oder Tumorerkrankung erfordern eine unverzügliche weiterführende Abklärung [LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Analgetika (Schmerzmittel)

• Wirkweise der NSAR: Hemmung der Cyclooxygenase mit analgetischer (schmerzlindernder) und antiphlogistischer (entzündungshemmender) Wirkung.
• Nebenwirkungen der NSAR: Übelkeit, Erbrechen, gastrointestinale Ulzera (Geschwüre im Magen-Darm-Bereich) und Blutungen, Kopfschmerzen, Schwindel, Nierenfunktionsstörungen, Wasserretention (Wassereinlagerung), Blutdruckanstieg und Verschlechterung einer Herzinsuffizienz (Herzschwäche).
• Wirkweise von Metamizol: analgetisch und antipyretisch (fiebersenkend), zusätzlich spasmolytisch (krampflösend).
• Nebenwirkungen von Metamizol: Hypotonie (niedriger Blutdruck), allergische Reaktionen und selten Agranulozytose. Bei Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen oder schmerzhaften Schleimhautveränderungen ist Metamizol sofort abzusetzen und unverzüglich ein Blutbild zu veranlassen [B1].

Opioide

• Indikation: Bei nicht-spezifischen Nackenschmerzen keine Routinetherapie. Bei akuten Beschwerden sollen Opioide nicht empfohlen werden; bei chronischen Beschwerden besteht allenfalls in eng begrenzten Ausnahmefällen im Rahmen eines schmerztherapeutischen Gesamtkonzepts ein möglicher Stellenwert [LL1].
• Wirkweise: Wirkung an den Opioidrezeptoren μ, κ und δ.
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Obstipation (Verstopfung), Miktionsbeschwerden (Beschwerden beim Wasserlassen), Sedierung (Dämpfung), Atemdepression (zu langsame oder zu flache Atmung), Toleranzentwicklung und Abhängigkeit.
• Trias der Opioidintoxikation (typische Dreierkombination bei einer Opioidvergiftung): Atemdepression, Miosis (Pupillenverengung) und Koma (tiefe Bewusstlosigkeit).
• Cave: In einer Beobachtungsstudie war bei gleichzeitig verordneten Benzodiazepinen das Risiko eines tödlichen Überdosierungsereignisses unter Opioidtherapie um den Faktor 3,86 und bei früherer Benzodiazepinverordnung um den Faktor 2,33 erhöht [1].

Muskelrelaxantien

• Wirkweise von Tizanidin: zentral wirksames Myotonolytikum (muskeltonussenkendes Medikament) und Antispastikum.
• Nebenwirkungen: Muskelschwäche, Hypotonie, Bradykardie (verlangsamter Herzschlag), Schläfrigkeit, Fatigue (ausgeprägte Müdigkeit), Schwindel, Übelkeit, Mundtrockenheit und Leberfunktionsstörungen. Nach abruptem Absetzen höherer Dosen kann eine Rebound-Hypertonie (überschießender Blutdruckanstieg nach dem Absetzen) auftreten.

Beachte:

• Tetrazepam-haltige Arzneimittel sind wegen des Risikos schwerwiegender Hautreaktionen wie Stevens-Johnson-Syndrom (schwere Haut- und Schleimhautreaktion) oder Erythema multiforme (akute Hautreaktion mit typischen ringförmigen Veränderungen) in der Europäischen Union nicht mehr zugelassen [B4].
• Tolperison ist ausschließlich zur symptomatischen Behandlung der Spastizität (krankhaft erhöhten Muskelspannung) nach einem Schlaganfall bei Erwachsenen zugelassen. Für muskuloskelettale Beschwerden besteht kein gesicherter Nutzen; zugleich besteht ein Risiko für Überempfindlichkeitsreaktionen bis zum anaphylaktischen Schock (lebensbedrohliche allergische Sofortreaktion) [B2, B3].

Lokalanästhetika

• Wirkweise: Lokalanästhetika (Mittel zur örtlichen Betäubung) blockieren spannungsabhängige Natriumkanäle und unterbrechen dadurch die Weiterleitung von Schmerzreizen.
• Evidenz: Für lokale Infiltrationen bei Myogelosen (schmerzhaften Muskelverhärtungen) im Rahmen nicht-spezifischer Nackenschmerzen liegt keine ausreichend belastbare Evidenz vor. Die aktuelle S3-Leitlinie spricht hierzu keine Empfehlung aus [LL1].
• Nebenwirkungen: Bei zu hohem Blutspiegel können Taubheitsgefühl an Zunge oder Lippen, metallischer Geschmack, Seh- oder Hörstörungen, verwaschene Sprache, Schwindel, Krampfanfälle, kardiale Depression (Abschwächung der Herzfunktion), Hypotonie, Bradykardie und allergische Reaktionen auftreten.
• Eine intraartikuläre Anwendung (Anwendung innerhalb eines Gelenks) ist für das nicht-spezifische HWS-Syndrom nicht evidenzbasiert.

Glucocorticoide

• Wirkweise: antiphlogistisch und antiödematös (abschwellend).
• Nicht-spezifische Nackenschmerzen: Für eine systemische oder lokale Glucocorticoidtherapie besteht keine leitliniengestützte Routineindikation [LL1].
• Zervikale Radikulopathie: Eine kurzfristige orale Therapie kann als konservativer Behandlungsversuch erwogen werden. Die Evidenz ist jedoch sehr begrenzt und beruht im Wesentlichen auf einer einzelnen randomisierten kontrollierten Studie [5, 6].
• Epidurale Anwendung: Eine begrenzte kurzfristige Verbesserung radikulärer Schmerzen und Funktionsbeeinträchtigungen ist möglich. Die Langzeitwirksamkeit ist nicht ausreichend gesichert; Indikation und Durchführung gehören in erfahrene ärztliche Hände [7].
• Intraartikuläre Anwendung: Eine Wirkung beim HWS-Syndrom ist nicht gesichert.

Botulinumtoxin

• Wirkung: Botulinumtoxin hemmt die Freisetzung des Neurotransmitters (Botenstoffs) Acetylcholin und vermindert dadurch vorübergehend die Muskelaktivität.
• Evidenz: Die Studienlage zu Botulinumtoxin Typ A bei myofaszialen Schmerzen (Schmerzen aus Muskeln und umgebendem Bindegewebe) im Nacken- und Schulterbereich ist heterogen. Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse fand keine klinisch relevante Überlegenheit gegenüber Kochsalzinjektionen [9].
• Ergebnisse aus Studien zu chronischen Schulterschmerzen sind wegen unterschiedlicher Ursachen und Behandlungsziele nicht unmittelbar auf das HWS-Syndrom übertragbar [8].
• Eine routinemäßige Anwendung von Botulinumtoxin bei nicht-spezifischen Nackenschmerzen oder Myogelosen kann daher nicht empfohlen werden.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (D, E)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• AAN – American Academy of Neurology
• AWMF – Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• B – behördliche und regulatorische Quelle
• BTX – Botulinumtoxin
• DHA – Docosahexaensäure
• EMA – Europäische Arzneimittel-Agentur
• EPA – Eicosapentaensäure
• HWS – Halswirbelsäule
• LL – Leitlinie
• NSAR – nichtsteroidale Antirheumatika
• RCT – randomisierte kontrollierte Studie

Literatur

1. Park TW, Saitz R, Ganoczy D et al.: Benzodiazepine prescribing patterns and deaths from drug overdose among US veterans receiving opioid analgesics: case-cohort study. BMJ 2015;350:h2698; doi: 10.1136/bmj.h2698
2. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH et al.: Non-steroidal anti-inflammatory drugs for spinal pain: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2017;76(7):1269-1278; doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210597
3. Predel HG, Giannetti B, Pabst H et al.: Efficacy and safety of diclofenac diethylamine 1.16% gel in acute neck pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. BMC Musculoskelet Disord 2013;14:250; doi: 10.1186/1471-2474-14-250
4. Chou R, Peterson K, Helfand M: Comparative efficacy and safety of skeletal muscle relaxants for spasticity and musculoskeletal conditions: a systematic review. J Pain Symptom Manage 2004;28(2):140-175; doi: 10.1016/j.jpainsymman.2004.05.002
5. Ghasemi M, Masaeli A, Rezvani M et al.: Oral prednisolone in the treatment of cervical radiculopathy: A randomized placebo controlled trial. J Res Med Sci 2013;18(Suppl 1):S43-S46; PubMed
6. Gall N, Ghaffari C, Koduri J et al.: Systemic steroids for cervical radicular pain: A systematic review. Interv Pain Med 2023;2(4):100280; doi: 10.1016/j.inpm.2023.100280
7. Armon C, Narayanaswami P, Potrebic S et al.: Epidural Steroids for Cervical and Lumbar Radicular Pain and Spinal Stenosis Systematic Review Summary: Report of the AAN Guidelines Subcommittee. Neurology 2025;104(5):e213361; doi: 10.1212/WNL.0000000000213361
8. Hsu PC, Wu WT, Han DS et al.: Comparative Effectiveness of Botulinum Toxin Injection for Chronic Shoulder Pain: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Toxins (Basel) 2020;12(4):251; doi: 10.3390/toxins12040251
9. Saltychev M, Miikkulainen A, Juhola J: Efficacy of botulinum toxin in myofascial pain in neck and shoulder–systematic review and meta-analysis. Int J Rehabil Res 2025;48(2):83-89; doi: 10.1097/MRR.0000000000000669

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S3-Leitlinie: Nicht-spezifische Nackenschmerzen. (AWMF-Registernummer 053-007) Februar 2025 Langfassung [LL1]

Behördliche und regulatorische Quellen

1. European Medicines Agency: Metamizole-containing medicinal products – referral. EMA [B1]
2. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Rote-Hand-Brief zu Tolperison-haltigen Arzneimitteln. 2. Juni 2020. Rote-Hand-Brief [B2]
3. European Medicines Agency: Tolperisone – referral. EMA [B3]
4. European Medicines Agency: Tetrazepam-containing medicines – referral. EMA [B4]