Flankenschmerzen – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Rasche, ursachenbezogene Schmerzlinderung und Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung; bei Pyelonephritis (Nierenbeckenentzündung) Erregereradikation und Vermeidung einer Sepsis (lebensbedrohliche Organstörung durch eine fehlregulierte Reaktion auf eine Infektion), bei Harnabflussstörung (Behinderung des Urinabflusses) Erhalt der Nierenfunktion.

Therapieempfehlungen

Flankenschmerz ist ein Symptom. Die Arzneimittelauswahl richtet sich insbesondere nach der Unterscheidung zwischen Harnleiterkolik (anfallsartiger, krampfartiger Schmerz durch eine Harnleiterverlegung), Pyelonephritis und muskuloskeletaler Ursache. Analgesie und diagnostische Abklärung erfolgen parallel. Ein allgemeines analgetisches Stufenschema ersetzt diese Zuordnung nicht [LL1, LL2, LL3, LL4].

• Harnleiterkolik ohne Infektionszeichen: Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sind bei fehlenden Kontraindikationen Mittel der ersten Wahl. Bei unzureichender Wirkung bzw. Kontraindikationen kommen alternative Nichtopioidanalgetika und bei starken Schmerzen überwacht ein Opioid infrage. Therapierefraktäre Schmerzen erfordern eine urologische Intervention (Eingriff an den Harnwegen) [1, LL1, LL3].
• Pyelonephritis: Antibiotische Behandlung nach Schweregrad, Resistenzlage und individuellen Risiken; vor Therapiebeginn möglichst Urinkultur, bei schwerem Verlauf zusätzlich Blutkulturen. Der Therapiebeginn darf bei Sepsis dadurch nicht verzögert werden. Analgetika sind ergänzend, nicht die kausale Behandlung [LL2].
• Muskuloskeletale Flankenschmerzen (Flankenschmerzen durch Muskeln, Knochen oder Gelenke): Nach Ausschluss relevanter Organursachen ggf. kurzzeitig ein orales NSAR; Aktivität und ursachenspezifische nichtmedikamentöse Maßnahmen gehören zur Behandlung. Die Empfehlungen für nicht spezifischen Kreuzschmerz (Schmerz im unteren Rücken ohne eindeutig zuzuordnende spezifische Ursache) sind nur bei entsprechend gesicherter Zuordnung übertragbar. Paracetamol allein, Gabapentinoide und Opioide sind hierfür keine regelhafte Standardtherapie [LL4].
• Keine pauschale Zusatzmedikation: Keine Antibiotika bei steriler Harnleiterkolik; keine routinemäßige zusätzliche Gabe eines Spasmolytikums zur NSAR-Therapie. Keine forcierte Flüssigkeitszufuhr mit dem Ziel, einen obstruierenden Stein auszuschwemmen [LL1, LL3].

Red Flags (Warnzeichen) bei Flankenschmerz

• Infizierter Harnstau (gestauter Urin mit Infektion): Flankenschmerz mit Fieber bzw. Schüttelfrost und nachgewiesener oder vermuteter Harnabflussstörung ist ein urologischer Notfall. Erforderlich sind stationäre Behandlung, unverzügliche intravenöse Antibiotika und dringliche Entlastung durch Harnleiterschiene (innerer Schlauch zur Urinableitung von der Niere in die Blase) oder perkutane Nephrostomie (Urinableitung aus der Niere durch einen Schlauch durch die Haut). Antibiotika und Analgetika allein sind keine ausreichende Behandlung. Die definitive Steintherapie erfolgt in der Regel nach Beherrschung der Infektion [LL1, LL2].
• Anurie (fehlende oder nahezu fehlende Urinausscheidung), akute Nierenfunktionsverschlechterung, Einzelniere mit Obstruktionsverdacht (Verdacht auf einen blockierten Harnabfluss) oder beidseitige Obstruktion (Blockierung des Harnabflusses): Unverzügliche urologische Abklärung; keine abwartende medikamentöse Steinabgangstherapie [LL1].
• Kreislaufinstabilität, Bewusstseinsveränderung, anhaltendes Erbrechen oder nicht beherrschbare Schmerzen: Sofortige Notfallbeurteilung und ggf. stationäre Behandlung. Auch vaskuläre und andere abdominale Notfälle müssen berücksichtigt werden.

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die folgenden Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene mit geeigneter Organfunktion. Schwangerschaft, höheres Lebensalter, geringes Körpergewicht sowie Nieren- oder Leberfunktionsstörungen erfordern eine gesonderte Auswahl und ggf. Dosisanpassung. Angegeben sind ausgewählte Behandlungsoptionen; die Präparate werden nicht routinemäßig miteinander kombiniert.

NSAR: Harnleiterkolik und gesicherte muskuloskeletale Schmerzen

• Wirkweise: Hemmung der Cyclooxygenasen und der Prostaglandinsynthese; analgetisch und antiphlogistisch.
• Indikation: Akute Harnleiterkolik; zeitlich begrenzte symptomatische Behandlung gesicherter muskuloskeletaler Schmerzen.
• Kontraindikationen: U. a. aktive oder rezidivierende peptische Ulzera (Geschwüre im Magen oder Zwölffingerdarm) bzw. gastrointestinale Blutungen (Blutungen im Magen-Darm-Trakt), schwere Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz (Funktionsschwäche von Niere, Leber oder Herz) und entsprechende Überempfindlichkeitsreaktionen. Im dritten Schwangerschaftstrimenon kontraindiziert; ab der 20. Schwangerschaftswoche nur bei zwingender Indikation und unter Beachtung der fetalen Risiken.
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Ulzera (Geschwüre im Magen-Darm-Trakt) und Blutungen, akute Nierenschädigung, Flüssigkeitsretention (Wassereinlagerung), Blutdruckanstieg, kardiovaskuläre Ereignisse und Überempfindlichkeitsreaktionen. Bei erhöhtem gastrointestinalem Risiko ggf. Gastroprotektion; diese verhindert keine renalen oder kardiovaskulären Komplikationen [FI1].

Weitere Nichtopioidanalgetika: Alternativen bei Harnleiterkolik

• Wirkweise: Metamizol wirkt analgetisch, antipyretisch und spasmolytisch; Paracetamol analgetisch und antipyretisch.
• Indikation: Metamizol bei Koliken; intravenöses Paracetamol als Alternative bei akuter Kolik. Keine pauschale Übertragung auf eine Dauertherapie ungeklärter Flankenschmerzen.
• Kontraindikationen: Metamizol u. a. bei vorausgegangener Agranulozytose durch Metamizol oder verwandte Substanzen, Störungen der Knochenmarkfunktion, Erkrankungen des hämatopoetischen Systems und im dritten Schwangerschaftstrimenon. Paracetamol bei schwerer hepatozellulärer Insuffizienz (schwerer Funktionsschwäche der Leberzellen). Weitere präparatespezifische Gegenanzeigen beachten [FI2, FI3].
• Nebenwirkungen: Metamizol: Agranulozytose, Anaphylaxie (schwere allergische Allgemeinreaktion), Blutdruckabfall und arzneimittelinduzierte Leberschädigung. Paracetamol: insbesondere dosisabhängige Hepatotoxizität. Bei Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen oder schmerzhaften Schleimhautveränderungen unter Metamizol sofort absetzen und unverzüglich ein Differenzialblutbild veranlassen. Antibiotika können Agranulozytosesymptome maskieren; routinemäßige Blutbildkontrollen ersetzen die Symptomaufklärung nicht [FI2, FI3, B1].

Opioidanalgetika: überwachte Reserve bei schwerer Kolik

• Wirkweise: Agonismus an Opioidrezeptoren mit zentraler Analgesie.
• Indikation: Starke Kolikschmerzen bei unzureichender Wirkung bzw. Ungeeignetheit der Nichtopioidanalgetika. Anhaltender Analgetikabedarf erfordert erneute Prüfung einer Entlastung oder Steinentfernung [LL1, LL3].
• Kontraindikationen: Insbesondere Atemdepression (Abschwächung der Atmung) und paralytischer Ileus (Darmverschluss durch Darmlähmung); weitere Gegenanzeigen gemäß Fachinformation. Sedierende Begleitmedikation erhöht das Risiko einer Atemdepression.
• Nebenwirkungen: Atemdepression, Sedierung, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation (Verstopfung), Hypotonie (niedriger Blutdruck) und Abhängigkeit [FI4].

Cephalosporine: Pyelonephritis

• Wirkweise: Bakterizide Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese.
• Indikation: Pyelonephritis durch empfindliche Erreger; Auswahl nach Schweregrad, Vorbefunden und lokaler Resistenzlage. Bei klinischer Besserung frühzeitige Umstellung von intravenöser auf geeignete orale Therapie; Gesamtdauer einschließlich Vorbehandlung festlegen.
• Kontraindikationen: Cephalosporinallergie und schwere Sofortreaktion auf andere Betalaktamantibiotika; weitere präparatespezifische Gegenanzeigen beachten.
• Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen, Diarrhoe (Durchfall) einschließlich Clostridioides-difficile-Infektion (Darminfektion durch das Bakterium Clostridioides difficile), Blutbildveränderungen; bei Ceftriaxon zusätzlich biliäre Präzipitate (Ablagerungen in der Galle) [FI5, FI6].

Fluorchinolone: selektive orale Option bei Pyelonephritis

• Wirkweise: Bakterizide Hemmung bakterieller Topoisomerasen.
• Indikation: Ausgewählte Fälle einer Pyelonephritis; keine Behandlung isolierter, ungeklärter Flankenschmerzen.
• Kontraindikationen: Chinolonüberempfindlichkeit und gleichzeitige Gabe von Tizanidin. In Schwangerschaft und Stillzeit vermeiden; bei früheren schwerwiegenden Fluorchinolonnebenwirkungen grundsätzlich nicht erneut anwenden.
• Nebenwirkungen: Tendinitis (Sehnenentzündung) und Sehnenruptur (Sehnenriss), periphere Neuropathie (Schädigung von Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark), neuropsychiatrische Störungen (Störungen des Nervensystems und der Psyche), Dysglykämien (Störungen des Blutzuckers), QT-Verlängerung und Clostridioides-difficile-Infektion; teils lang anhaltende, behindernde und potenziell irreversible Reaktionen. Systemische Glucocorticoide erhöhen das Sehnenrupturrisiko [FI7].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Alpha-1-Rezeptorblocker: medikamentöse Steinabgangsförderung

• Wirkweise: Relaxation der glatten Harnleitermuskulatur durch Alpha-1-Rezeptorblockade.
• Indikation: Ausgewählte Patienten mit distalem Harnleiterstein und vertretbarem konservativem Vorgehen. Voraussetzung sind beherrschbare Beschwerden, ausreichende Nierenfunktion und fehlende dringliche Interventionsindikation.
• Kontraindikationen: Orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen) in der Anamnese, schwere Leberinsuffizienz (schwere Funktionsschwäche der Leber) und Überempfindlichkeit. Bei Infektion, nicht beherrschbaren Schmerzen oder Nierenfunktionsverschlechterung konservatives Vorgehen beenden und urologisch intervenieren [LL1, FI8].
• Nebenwirkungen: Schwindel, orthostatische Hypotonie, Synkope (kurzzeitige Ohnmacht) und Ejakulationsstörungen (Störungen des Samenergusses); vor Kataraktoperationen (Operationen des Grauen Stars) auf das Risiko eines intraoperativen Floppy-Iris-Syndroms (Erschlaffung der Regenbogenhaut während der Operation) hinweisen [FI8].

Beachte

• Antibiotikadauer individualisieren: Die genannten Kurzschemata gelten nicht pauschal bei Schwangerschaft, Nierenabszess (Eiteransammlung in der Niere), persistierender Obstruktion, langsamem Ansprechen oder möglicher Prostatabeteiligung. Bei schwerer Infektion und Resistenzrisiken ist eine stationäre, ggf. breitere intravenöse Behandlung erforderlich, anschließend gezielte Deeskalation [LL2].
• Ungeeignete Zystitismedikamente (Medikamente gegen Blasenentzündung): Nitrofurantoin, orales Fosfomycin und Pivmecillinam sind zur Behandlung einer Pyelonephritis nicht geeignet [LL2].
• Verlaufskontrolle: Bei Pyelonephritis fehlende Besserung innerhalb von 48-72 Stunden oder jede Verschlechterung zum Anlass nehmen, Resistenz, Obstruktion und Abszessbildung (Entstehung einer Eiteransammlung) zu überprüfen. Beim konservativ behandelten Stein Abgang und Nierenfunktion kontrollieren; Schmerzfreiheit allein belegt keinen Steinabgang [LL1, LL2].
• Schwangerschaft: Flankenschmerz frühzeitig geburtshilflich und urologisch beurteilen. Bei Pyelonephritis niedrige Schwelle zur stationären Behandlung; Ciprofloxacin und NSAR sind keine pauschalen Behandlungsoptionen. Bei infiziertem Harnstau ist auch in der Schwangerschaft die Entlastung erforderlich [LL1, LL2].
• Erkrankungsspezifische Weiterbehandlung: Siehe auch Urolithiasis (Harnsteinleiden)/Harnleitersteine, Pyelonephritis, Urosepsis (Sepsis infolge einer Infektion der Harnwege) und Kreuzschmerz sowie bei entsprechender Diagnose Herpes zoster (Gürtelrose) und andere spezifische Ursachen.

Abkürzungen

• B: Behördeninformation
• bzw.: beziehungsweise
• EAU: European Association of Urology; Europäische Gesellschaft für Urologie
• ESBL: Extended-Spectrum-Betalaktamasen; bakterielle Enzyme, die bestimmte Antibiotika unwirksam machen können
• FI: Fachinformation
• ggf.: gegebenenfalls
• LL: Leitlinie
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence
• NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika
• QT: Zeitintervall zwischen dem Beginn der Q-Zacke und dem Ende der T-Welle im Elektrokardiogramm
• u. a.: unter anderem
• z. B.: zum Beispiel

Literatur

1. Pathan SA, Mitra B, Straney LD et al.: Delivering safe and effective analgesia for management of renal colic in the emergency department: a double-blind, multigroup, randomised controlled trial. Lancet. 2016;387:1999-2007. doi:10.1016/S0140-6736(16)00652-8
2. Furyk JS, Chu K, Banks C et al.: Distal Ureteric Stones and Tamsulosin: A Double-Blind, Placebo-Controlled, Randomized, Multicenter Trial. Ann Emerg Med. 2016;67:86-95.e2. doi:10.1016/j.annemergmed.2015.06.001

Leitlinien

1. European Association of Urology: EAU Guidelines on Urolithiasis. Ausgabe 2026. Leitlinienportal; Langfassung [LL1]
2. European Association of Urology: EAU Guidelines on Urological Infections. Ausgabe 2026. Leitlinienportal; Langfassung [LL2]
3. National Institute for Health and Care Excellence: Renal and ureteric stones: assessment and management. NICE guideline NG118. 2019. Empfehlungen [LL3]
4. National Institute for Health and Care Excellence: Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. NICE guideline NG59. 2016, aktualisiert 2020. Empfehlungen [LL4]

Behördeninformationen

1. European Medicines Agency: Metamizole-containing medicinal products - referral. Maßnahmen zur Minimierung schwerwiegender Folgen einer Agranulozytose, 2024. Sicherheitsbewertung [B1]

Fachinformationen

1. Ibuprofen AbZ 400 mg Filmtabletten. Fachinformation [FI1]
2. Novalgin Filmtabletten. Fachinformation [FI2]
3. Paracetamol Kabi 10 mg/ml Infusionslösung. Fachinformation [FI3]
4. Morphin-ratiopharm Injektionslösung. Fachinformation [FI4]
5. Cefpodoxim-ratiopharm Filmtabletten. Fachinformation [FI5]
6. Ceftriaxon-ratiopharm 1,0 g/2,0 g. Fachinformation [FI6]
7. Ciprofloxacin-ratiopharm Filmtabletten. Fachinformation [FI7]
8. Tamsulosin-ratiopharm 0,4 mg Hartkapseln. Fachinformation [FI8]