Armschmerzen – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Linderung der Schmerzen und Verbesserung der Armfunktion durch eine ursachenbezogene, zeitlich begrenzte Behandlung. Die symptomatische Therapie ergänzt die Behandlung der Grunderkrankung.

Therapieempfehlungen

• Akute, unkomplizierte Muskel- und Weichteilverletzungen: Bei lokalisierten Schmerzen nach Prellung, Zerrung oder Verstauchung sind topische nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) vorrangig einzusetzen. Bei unzureichender Wirkung oder ungeeigneter lokaler Anwendung kann kurzfristig ein orales NSAR erwogen werden. Paracetamol ist eine Alternative bei ungeeigneten NSAR; eine relevante entzündungshemmende Wirkung besteht nicht [1, LL1].
• Behandlungsdauer begrenzen: Anwendung in der niedrigsten wirksamen Dosis über den kürzestmöglichen Zeitraum. Bei akuten Beschwerden nach 3-5 Tagen ohne deutliche Besserung erneute diagnostische Beurteilung. Orales Ibuprofen bei Schmerzen ohne erneute ärztliche Beurteilung höchstens 4 Tage anwenden. Eine Fortsetzung der Behandlung setzt eine überprüfte Diagnose und einen festgelegten Kontrolltermin voraus [FI1, FI2].
• Überlastungsbeschwerden und degenerative Ursachen: Analgetika allenfalls kurzfristig zur Unterstützung von Belastungsanpassung und funktioneller Behandlung einsetzen. Keine unkontrollierte Dauerbehandlung mit NSAR. Siehe auch die Kapitel zu Epicondylopathie (schmerzhafter Erkrankung der Sehnenansätze am Ellenbogen), Tendovaginitis (Sehnenscheidenentzündung), Schulterbeschwerden und Arthrose (Gelenkverschleiß).
• Entzündlich-rheumatische Ursachen: NSAR können vorübergehend Beschwerden lindern, ersetzen aber keine krankheitsmodifizierende Therapie. Die Auswahl von Glucocorticoiden und weiteren antirheumatischen Arzneimitteln richtet sich nach der gesicherten Diagnose. Siehe auch „Rheumatoide Arthritis (chronisch-entzündliche Gelenkerkrankung)/Pharmakotherapie“ und die jeweils ursächliche Erkrankung.
• Neuropathische Schmerzen (Nervenschmerzen): Bei gesichertem neuropathischem Schmerz kommen abhängig von Ursache, Begleiterkrankungen und Zulassung z. B. Amitriptylin, Duloxetin, Gabapentin oder Pregabalin infrage. Diese Arzneimittel sind keine Bedarfsmedikation; erforderlich sind individuelle Aufdosierung, frühe Verträglichkeitskontrolle und regelmäßige Überprüfung des Nutzens. Die Empfehlungen für neuropathische Schmerzen dürfen nicht pauschal auf jede zervikale Radikulopathie (Schädigung oder Reizung einer Nervenwurzel an der Halswirbelsäule) oder jedes Nervenkompressionssyndrom (Beschwerdebild durch Einengung eines Nervs) übertragen werden. Siehe auch „Neuropathische Schmerzen/Pharmakotherapie“, „Zervikobrachialsyndrom (vom Nacken in den Arm ausstrahlende Beschwerden)“ und „Karpaltunnelsyndrom (Einengung des Mittelhandnervs am Handgelenk)“ [LL2].
• Infektiöse Ursachen: Bei Verdacht auf bakterielle Arthritis (durch Bakterien verursachte Gelenkentzündung) oder eine tiefe Weichteilinfektion ist eine dringliche gezielte Behandlung erforderlich; Analgetika allein sind unzureichend. Antibiotikawahl und ggf. operative Sanierung richten sich nach Infektionsort, Erreger und Schweregrad. Keine empirische Glucocorticoidbehandlung eines unklar entzündeten Gelenks.
• Opioide: Bei unkomplizierten akuten muskuloskelettalen Verletzungen keine regelhafte Anwendung, auch nicht von Tramadol. Bei schweren Verletzungen können sie ausnahmsweise unter ärztlicher Überwachung und mit festgelegtem Behandlungsende erforderlich sein [LL1].

Red Flags (Warnzeichen) bei Armschmerzen

• Sofortige Notfallabklärung: Armschmerzen mit Thoraxdruck (Druckgefühl im Brustkorb), Dyspnoe (Atemnot), Kaltschweißigkeit oder Kreislaufstörung; plötzlich kalter, blasser oder pulsloser Arm; rasch zunehmender Schmerz mit praller Schwellung; neue ausgeprägte Lähmung. Eine symptomatische Arzneimittelbehandlung darf die Abklärung eines akuten Koronarsyndroms (akutes Beschwerdebild durch eine Durchblutungsstörung des Herzens), eines akuten arteriellen Verschlusses (plötzlicher Verschluss einer Schlagader) oder eines Kompartmentsyndroms (gefährlicher Druckanstieg in einem abgegrenzten Muskelraum) nicht verzögern.
• Dringliche ärztliche Untersuchung: Fieber mit gerötetem, überwärmtem Gelenk, rasch fortschreitende Schwellung, erhebliche Verletzung oder zunehmende neurologische Ausfälle (Störungen von Nervenfunktionen).

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die folgenden Dosierungen gelten für Erwachsene. Bei Kindern und Jugendlichen sowie in Schwangerschaft und Stillzeit ist eine gesonderte, präparatespezifische Beurteilung erforderlich.

Topische NSAR

• Wirkweise: Hemmung der Cyclooxygenase und dadurch Verminderung der Prostaglandinsynthese; lokale analgetische und antiphlogistische Wirkung.
• Indikation: Kurzfristige symptomatische Behandlung lokalisierter Schmerzen bei akuten stumpfen Verletzungen [LL1, FI1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Diclofenac oder Bestandteile; bekannte durch Acetylsalicylsäure oder andere NSAR ausgelöste Überempfindlichkeitsreaktionen; Anwendung auf offenen Wunden, erkrankter Haut oder Schleimhäuten; drittes Schwangerschaftstrimenon (letztes Schwangerschaftsdrittel) [FI1].
• Nebenwirkungen: Vor allem lokale Hautreaktionen wie Rötung, Juckreiz und Dermatitis (Hautentzündung); selten Photosensibilisierung (erhöhte Lichtempfindlichkeit der Haut) oder allergische Reaktionen. Systemische Nebenwirkungen sind insbesondere bei großflächiger oder länger dauernder Anwendung möglich [FI1].

Orale NSAR

• Wirkweise: Hemmung der Cyclooxygenase mit analgetischer, antiphlogistischer und antipyretischer Wirkung.
• Indikation: Kurzfristige Behandlung akuter nozizeptiver Armschmerzen (Armschmerzen durch Aktivierung von Schmerzrezeptoren); insbesondere bei schmerzhafter entzündlicher Komponente [LL1].
• Kontraindikationen: Unter anderem aktive oder rezidivierende peptische Ulzera (bestehende oder wiederkehrende Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüre) bzw. Blutungen, frühere NSAR-bedingte gastrointestinale Blutung (Magen-Darm-Blutung) oder Perforation (Durchbruch der Magen- oder Darmwand), schwere Nieren- oder Leberfunktionsstörung, schwere Herzinsuffizienz (Herzschwäche), schwere Dehydratation (Flüssigkeitsmangel), NSAR-Überempfindlichkeit und drittes Schwangerschaftstrimenon [FI2].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden), Ulzera (Geschwüre) und Blutungen, Nierenfunktionsverschlechterung, Flüssigkeitsretention (Zurückhalten von Flüssigkeit im Körper) und Blutdruckanstieg; allergische Reaktionen und kardiovaskuläre Ereignisse (Herz-Kreislauf-Ereignisse). Antikoagulanzien und weitere blutungsfördernde Arzneimittel erhöhen das Blutungsrisiko. Bei gastrointestinalen Risikofaktoren erforderlichen Magenschutz prüfen [FI2].

Nichtopioide Analgetika ohne relevante antiphlogistische Wirkung

• Wirkweise: Analgetische und antipyretische Wirkung; keine klinisch relevante periphere Entzündungshemmung.
• Indikation: Kurzfristige Behandlung leichter bis mäßig starker nozizeptiver Schmerzen, insbesondere bei ungeeigneten NSAR [LL1, FI3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; bei schwerer Leberfunktionsstörung keine Anwendung ohne spezifische ärztliche Beurteilung. Die präparatespezifische Fachinformation ist maßgeblich [FI3].
• Nebenwirkungen: Seltene Überempfindlichkeits- und Blutbildveränderungen; schwere Hautreaktionen möglich. Bei Überdosierung oder Überschreitung der individuell verträglichen Dosis schwere Hepatotoxizität (Leberschädigung) [FI3].

Abkürzungen

• AAFP: American Academy of Family Physicians (US-amerikanische Fachgesellschaft für Allgemeinmedizin).
• ACP: American College of Physicians (US-amerikanische Fachgesellschaft für Innere Medizin).
• NSAR: Nichtsteroidale Antirheumatika.
• p.o.: per os; Einnahme über den Mund.

Literatur

1. Busse JW, Sadeghirad B, Oparin Y et al.: Management of Acute Pain From Non-Low Back, Musculoskeletal Injuries: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Randomized Trials. Ann Intern Med. 2020;173(9):730-738. doi:10.7326/M19-3601.

Leitlinien

1. Qaseem A, McLean RM, O’Gurek D et al.: Nonpharmacologic and Pharmacologic Management of Acute Pain From Non-Low Back, Musculoskeletal Injuries in Adults: A Clinical Guideline From the American College of Physicians and American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2020;173(9):739-748. doi:10.7326/M19-3602 [LL1].
2. National Institute for Health and Care Excellence: Neuropathic pain in adults: pharmacological management in non-specialist settings. Clinical guideline CG173. 2013, aktualisiert am 22. September 2020. Leitlinie und Empfehlungen [LL2].

Fach- und Gebrauchsinformationen

1. Haleon Germany GmbH: Voltaren Schmerzgel forte 23,2 mg/g Gel. Gebrauchsinformation [FI1].
2. ratiopharm GmbH: IBU-ratiopharm 200 mg akut Schmerztabletten. Produktinformation mit Fach- und Gebrauchsinformation [FI2].
3. ratiopharm GmbH: Paracetamol-ratiopharm 500 mg Tabletten. Produkt- und Gebrauchsinformation [FI3].