Zentrales Schlafapnoe-Syndrom – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Reduktion zentraler Apnoen (Atemaussetzer) und schlafbezogener Hypoxämien (Sauerstoffmangel im Blut während des Schlafs)
• Verbesserung von Schlafqualität, Tagessymptomatik und Lebensqualität
• Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung bzw. Beseitigung auslösender Faktoren

Therapieempfehlungen

Beim zentralen Schlafapnoe-Syndrom (zentrale Atemaussetzer im Schlaf) wird eine medikamentöse Therapie je nach der zugrundeliegenden Ursache durchgeführt.

• Grundsatz: Das zentrale Schlafapnoe-Syndrom (ZSA; central sleep apnea, CSA) ist ätiologisch und pathophysiologisch heterogen. Die Behandlung soll klinische Symptomatik, Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) und polysomnographische Befunde berücksichtigen. Vorrangig sind die zur zentralen Apnoe beitragenden Erkrankungen bzw. Faktoren zu behandeln; patientenrelevante Endpunkte wie Symptomatik und Lebensqualität haben Vorrang vor einer alleinigen Normalisierung des Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI). Persistierende zentrale respiratorische Ereignisse (anhaltende zentrale Atemstörungen) unter Therapie erfordern eine Reevaluation der zugrunde liegenden Risikofaktoren und der Therapiestrategie [1, LL1].
• Medikamenten- bzw. substanzinduzierte ZSA: Das auslösende Arzneimittel soll nach Möglichkeit reduziert, abgesetzt oder substituiert werden. Dies betrifft insbesondere Opioide; weitere beschriebene Auslöser sind Baclofen, Natriumoxybat, Valproinsäure, Gabapentin und Ticagrelor [4].
• ZSA bei Herzinsuffizienz (Herzschwäche): Vorrangig ist eine leitliniengerechte Optimierung der Herzinsuffizienztherapie. Eine spezifische Pharmakotherapie der ZSA mit gesichertem prognostischen Nutzen ist nicht etabliert [1, 2, LL1].
• Acetazolamid: Der Carboanhydrasehemmer kann bei primärer ZSA, ZSA bei Herzinsuffizienz, medikamenten-/substanzinduzierter ZSA, therapieinduzierter ZSA (treatment-emergent CSA) sowie ZSA infolge einer anderen Erkrankung eingesetzt werden (konditionale AASM-Empfehlung; niedrige Evidenzsicherheit). Auch bei höheninduzierter ZSA kann Acetazolamid eingesetzt werden (konditionale Empfehlung; sehr niedrige Evidenzsicherheit) [1-3, LL1].
  • Die Anwendung zur Behandlung der ZSA erfolgt off-label; eine leitliniengestützte Standarddosierung ist nicht festgelegt.
  • In den von der AASM bewerteten randomisierten Studien wurden 250-1.000 mg/Tag über 3-6 Nächte untersucht [1, LL1]. Bei höheninduzierter ZSA wurden in den berücksichtigten randomisierten Studien 250 mg über 1-2 Nächte untersucht [LL1]. Diese Studiendosierungen sind nicht mit einer allgemein validierten Langzeitdosierung gleichzusetzen.
  • Unter Acetazolamid wurden insbesondere Verbesserungen des AHI und teilweise der Tagesschläfrigkeit gezeigt; belastbare Daten zu langfristiger Lebensqualität, Hospitalisierung (Krankenhausaufnahme) und Mortalität (Sterblichkeit) fehlen [1, 2, LL1].
  • Mögliche Nebenwirkungen sind insbesondere Parästhesien (Missempfindungen), Dysgeusie (Geschmacksstörung), vermehrte Diurese (Harnausscheidung), Hypokaliämie (Kaliummangel im Blut) und metabolische Azidose (Übersäuerung des Blutes); selten kann eine Nephrolithiasis (Nierensteinbildung) auftreten [LL1].
  • Bei einem 2- bis 4-wöchigen Therapieversuch bei ZSA im Rahmen einer Herzinsuffizienz empfiehlt die AASM eine Verlaufskontrolle insbesondere der Elektrolyte sowie die Reevaluation von AHI, Schlafqualität, kardialer Funktion (Herzfunktion) und Nebenwirkungen [LL1].
• Höheninduzierte ZSA: Neben Acetazolamid kann Low-flow-Sauerstoff eingesetzt werden (konditionale AASM-Empfehlung; sehr niedrige Evidenzsicherheit). Bei milden und transienten Beschwerden kann auf eine spezifische Therapie verzichtet werden; die definitive kausale Maßnahme bei höhenbedingter ZSA ist der Abstieg [LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Beachte

• Die Pharmakotherapie ist nicht die alleinige Therapie der ZSA: Je nach Ursache kommen CPAP, Bilevel Positive Airway Pressure mit Backup-Frequenz, adaptive Servoventilation (ASV), Low-flow-Sauerstoff und transvenöse Phrenikusnervstimulation (elektrische Stimulation des Zwerchfellnervs über eine Vene) in Betracht [1, LL1]. Siehe dazu auch Zentrales Schlafapnoe-Syndrom/CPAP (Überdruckbeatmung).
• Bilevel Positive Airway Pressure ohne Backup-Frequenz: Soll bei ZSA nicht eingesetzt werden, da eine Druckunterstützung ohne Backup-Frequenz die ventilatorische Instabilität (Schwankungen der Atemregulation) bzw. zentrale respiratorische Ereignisse verstärken kann [1, LL1].
• Adaptive Servoventilation: Die AASM empfiehlt ASV konditional bei primärer ZSA, ZSA bei Herzinsuffizienz, medikamenten-/substanzinduzierter ZSA, therapieinduzierter ZSA sowie ZSA infolge anderer Erkrankungen. Bei Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (verminderter Auswurfleistung der linken Herzkammer) (HFrEF) soll eine ASV-Behandlung nur in erfahrenen Zentren mit engmaschiger Verlaufskontrolle erfolgen [1, LL1, LL2].
• ASV und Herzinsuffizienz: SERVE-HF zeigte bei symptomatischer systolischer Herzinsuffizienz (Herzschwäche mit verminderter Pumpkraft) mit LVEF ≤ 45 % und überwiegend zentraler Schlafapnoe unter dem damals untersuchten ASV-System eine erhöhte Gesamt- und kardiovaskuläre Mortalität (Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen) [5]. ADVENT-HF mit einem anderen ASV-System bestätigte dieses Sicherheitssignal nicht, zeigte jedoch ebenfalls keinen Vorteil hinsichtlich des primären kardiovaskulären Endpunkts oder der Gesamtmortalität [6]. Eine Metaanalyse von 2025 erlaubt hinsichtlich der kardiovaskulären Mortalität weiterhin keine abschließende Aussage [7]. Das ERS/ESRS-Statement 2025 befürwortet daher eine differenzierte, geräte- und patientenspezifische Bewertung und bei reduzierter LVEF die Behandlung im Expertenzentrum [LL2].
• Transvenöse Phrenikusnervstimulation: Kann bei primärer ZSA und ZSA bei Herzinsuffizienz erwogen werden (konditionale AASM-Empfehlung; sehr niedrige Evidenzsicherheit). Randomisierte und längerfristige Daten zeigen eine anhaltende Reduktion zentraler respiratorischer Ereignisse und Verbesserungen von Schlafparametern; ein Mortalitätsvorteil ist nicht nachgewiesen. Wegen Invasivität, Kosten und eingeschränkter Verfügbarkeit sollen im Regelfall zunächst weniger invasive Optionen geprüft werden [1, 8, 9, LL1].
• Theophyllin und Sedativa/Hypnotika: Für diese Substanzen besteht in der aktuellen AASM-Leitlinie keine Empfehlung als Routinetherapie der ZSA; ältere bzw. kleine Studien begründen keine leitliniengerechte Standardindikation [2, LL1].
• Keine prognostische Überinterpretation: Eine Reduktion von AHI bzw. zentralem Apnoe-Index ist nicht gleichbedeutend mit einem nachgewiesenen Nutzen hinsichtlich Hospitalisierung oder Mortalität [1, 2, 5-7, LL1].

Abkürzungen

• AASM – American Academy of Sleep Medicine
• AHI – Apnoe-Hypopnoe-Index
• ASV – Adaptive Servoventilation
• CSA – Central Sleep Apnea
• DHA – Docosahexaensäure
• EPA – Eicosapentaensäure
• ERS – European Respiratory Society
• ESRS – European Sleep Research Society
• HFrEF – Heart Failure with reduced Ejection Fraction
• LVEF – linksventrikuläre Ejektionsfraktion
• ZSA – zentrales Schlafapnoe-Syndrom

Literatur

1. Badr MS, Khayat RN, Allam JS, et al.: Treatment of central sleep apnea in adults: an American Academy of Sleep Medicine systematic review, meta-analysis, and GRADE assessment. J Clin Sleep Med. 2025;21(12):2213-2236. doi: 10.5664/jcsm.11860
2. Rocha A, Pinto ACPN, Pachito DV, et al.: Pharmacological treatment for central sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2023;2:CD012922. doi: 10.1002/14651858.CD012922.pub2
3. Javaheri S: Acetazolamide improves central sleep apnea in heart failure: a double-blind, prospective study. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173(2):234-237. doi: 10.1164/rccm.200507-1035OC
4. Javaheri S, Randerath WJ, Badr MS, Javaheri S: Medication-induced central sleep apnea: a unifying concept. Sleep. 2024;47(8):zsae038. doi: 10.1093/sleep/zsae038
5. Cowie MR, Woehrle H, Wegscheider K, et al.: Adaptive Servo-Ventilation for Central Sleep Apnea in Systolic Heart Failure. N Engl J Med. 2015;373(12):1095-1105. doi: 10.1056/NEJMoa1506459
6. Bradley TD, Logan AG, Lorenzi Filho G, et al.: Adaptive servo-ventilation for sleep-disordered breathing in patients with heart failure with reduced ejection fraction (ADVENT-HF): a multicentre, multinational, parallel-group, open-label, phase 3 randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2024;12(2):153-166. doi: 10.1016/S2213-2600(23)00374-0
7. Iftikhar IH, Randerath W, Khayat RN: Adaptive servo-ventilation and cardiovascular mortality in patients with central sleep apnea with heart failure: A meta-analysis and trial sequential analysis. Sleep Med. 2025;131:106492. doi: 10.1016/j.sleep.2025.106492
8. Costanzo MR, Ponikowski P, Javaheri S, et al.: Transvenous neurostimulation for central sleep apnoea: a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10048):974-982. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30961-8
9. Costanzo MR, Javaheri S, Ponikowski P, et al.: Transvenous Phrenic Nerve Stimulation for Treatment of Central Sleep Apnea: Five-Year Safety and Efficacy Outcomes. Nat Sci Sleep. 2021;13:515-526. doi: 10.2147/NSS.S300713

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. American Academy of Sleep Medicine (AASM): Treatment of central sleep apnea in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med. 2025;21(12):2181-2191. doi: 10.5664/jcsm.11858 [LL1]
2. European Respiratory Society (ERS), European Sleep Research Society (ESRS): European Respiratory Society and European Sleep Research Society statement on the treatment of central sleep apnoea with adaptive servo-ventilation. Eur Respir J. 2025;66(2):2500263. doi: 10.1183/13993003.00263-2025 [LL2]