Schilddrüsenkrebs (Schilddrüsenkarzinom) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Kurative Therapie beziehungsweise bestmögliche lokale und systemische Tumorkontrolle
• Verlängerung des progressionsfreien und gegebenenfalls des Gesamtüberlebens
• Verbesserung tumorbedingter Symptome und Erhalt der Lebensqualität
• Lebenslange Schilddrüsenhormonsubstitution nach totaler Thyreoidektomie mit risikoadaptierter TSH-Einstellung

Therapieempfehlungen [S3-Leitlinie]

• Grundsatz: Die Behandlung richtet sich nach Histologie, Tumorstadium, Resektabilität, Radioiodavidität, Tumordynamik, Symptomatik und molekularem Tumorprofil. Therapieentscheidungen sollen in einem interdisziplinären, in der Behandlung von Schilddrüsenkarzinomen (Schilddrüsenkrebs) erfahrenen Tumorboard getroffen werden [LL1].
• Primärtherapie: Wichtigstes kuratives Verfahren ist die risikoadaptierte Operation, je nach Befund als Hemithyreoidektomie oder totale Thyreoidektomie und bei entsprechender Indikation mit therapeutischer Lymphknotendissektion; siehe „Operative Therapie“ [LL1].
• Differenziertes Schilddrüsenkarzinom (DTC): Eine postoperative Radioiodtherapie ist nicht pauschal nach jedem papillären oder follikulären Schilddrüsenkarzinom erforderlich, sondern risikoadaptiert zu indizieren. Beim unifokalen papillären Mikrokarzinom pT1a ohne Risikofaktoren soll keine ablative Therapie erfolgen. Beim PTC pT1b pN0 ohne Risikofaktoren und mit exzellentem Operationsergebnis sollte auf eine Radioiodtherapie verzichtet werden. Beim PTC pT4 und bei radioiodavid metastasierter Erkrankung soll eine Radioiodtherapie erfolgen; bei mittlerem Risiko ist individuell im Tumorboard zu entscheiden [LL1].
• Medulläres und anaplastisches Schilddrüsenkarzinom: Eine Radioiodtherapie ist nicht wirksam und nicht indiziert, da diese Tumoren kein therapeutisch relevantes Radioiod aufnehmen [LL1].
• Schilddrüsenhormonsubstitution: Nach totaler Thyreoidektomie ist Levothyroxin lebenslang erforderlich. Beim DTC wird der TSH-Zielwert an das initiale Rezidivrisiko (Risiko, dass die Erkrankung zurückkehrt) und im Verlauf an das Therapieansprechen angepasst. Beim MTC (medulläres Schilddrüsenkarzinom) soll TSH im Referenzbereich liegen; eine TSH-suppressive Therapie ist nicht indiziert [LL1].
• Systemtherapie beim radioiodrefraktären DTC/PDTC: Eine systemische Therapie soll erst bei metastasierter, nach RECIST rasch progredienter (fortschreitender), symptomatischer (Beschwerden verursachender) oder lokal unmittelbar bedrohlicher Erkrankung ohne sinnvolle lokale Therapieoption geprüft werden. Eine alleinige Zunahme des Thyreoglobulins ohne morphologischen Progress ist keine Indikation. Vor Festlegung der Systemtherapie soll eine molekulargenetische Analyse einschließlich Genfusionen erfolgen [LL1].
• Systemtherapie beim fortgeschrittenen MTC: Alle Patienten sollen auf eine RET-Keimbahnvariante untersucht werden; bei fortgeschrittener Erkrankung ist zusätzlich die somatische RET-Analyse des Tumors für die Therapiewahl entscheidend. Bei signifikanter Tumorlast und symptomatischer oder nach RECIST progredienter RET-mutierter Erkrankung soll ein selektiver RET-Inhibitor eingesetzt werden [LL1].
• Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom (ATC): Erforderlich sind die unverzügliche Diagnosesicherung, frühe molekulare Testung, Sicherung der Atemwege und ein multimodales Konzept in einem spezialisierten Zentrum. Bei BRAF-V600E-Mutation sollte Dabrafenib plus Trametinib eingesetzt werden; in der EU ist dies beim ATC ein Off-Label-Use. Bei RET-Fusion kann Selpercatinib, bei NTRK-Fusion Larotrectinib oder Entrectinib eingesetzt werden [8, LL1, FI4, FI5, FI6, FI7, FI8].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Schilddrüsenhormone

• Wirkweise: Levothyroxin ersetzt das endogene T4 und wird in den Geweben bedarfsgerecht zu T3 dejodiert. Eine routinemäßige Kombination mit Liothyronin ist nach Thyreoidektomie nicht erforderlich.
• Indikationen: Hormonsubstitution nach totaler Thyreoidektomie; beim DTC zusätzlich risikoadaptierte TSH-Suppression.
• Kontraindikationen: Unbehandelte Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion), unbehandelte Nebennierenrindeninsuffizienz (Unterfunktion der Nebennierenrinde) und akute kardiale Erkrankungen gemäß jeweiliger Fachinformation; bei koronarer Herzkrankheit (Erkrankung der Herzkranzgefäße) und Herzrhythmusstörungen vorsichtige Dosistitration.
• Nebenwirkungen: Bei Überdosierung Symptome der Hyperthyreose, insbesondere Tachykardie (Herzrasen), Vorhofflimmern (Herzrhythmusstörung mit unregelmäßigem Herzschlag), Tremor (Zittern), Schlafstörungen und Gewichtsabnahme; bei langfristig ausgeprägter TSH-Suppression erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Osteoporose (Knochenschwund).

TSH-Zielwerte beim DTC nach Response-Evaluation:

• Exzellentes Ansprechen: 0,5-2,0 mU/l.
• Gutes beziehungsweise akzeptables oder biochemisch unvollständiges Ansprechen: 0,1-0,5 mU/l unter Beachtung von Alter, Vorhofflimmern, Osteopenie (verminderte Knochendichte) beziehungsweise Osteoporose und weiteren Risiken.
• Strukturell unvollständiges Ansprechen: unter 0,1 mU/l, sofern keine relevanten Kontraindikationen bestehen. Eine extreme Suppression unter 0,03 mU/l verbessert das krankheitsspezifische Überleben nicht nachweislich [LL1].

Systemtherapie des radioiodrefraktären DTC/PDTC

Antiangiogene Multikinaseinhibitoren

Selektiver RET-Inhibitor

TRK-Inhibitoren

BRAF-/MEK-Inhibitor-Kombination

• Wirkweise: Lenvatinib, Sorafenib und Cabozantinib hemmen mehrere Tyrosinkinasen, insbesondere angiogeneseabhängige Signalwege. Selpercatinib hemmt selektiv RET, Larotrectinib und Entrectinib hemmen TRK, Dabrafenib hemmt BRAF und Trametinib MEK.
• Indikationen: Therapienotwendiges radioiodrefraktäres DTC/PDTC mit Progression, Symptomen oder lokaler Bedrohung; molekular selektive Therapie bei nachgewiesener, therapeutisch adressierbarer Alteration. Für Dabrafenib plus Trametinib müssen die oben genannten Voraussetzungen der EU-Zulassung beim BRAF-V600E-mutierten DTC erfüllt sein [FI7, FI8].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff; weitere absolute und relative Gegenanzeigen gemäß substanzspezifischer Fachinformation. Vor antiangiogener Therapie sind insbesondere unkontrollierte Hypertonie (Bluthochdruck), Blutungs- und Fistelrisiko, kürzliche arterielle Ereignisse, Wundheilungsstörungen und relevante gastrointestinale Risiken zu beachten.
• Nebenwirkungen: Antiangiogene Multikinaseinhibitoren verursachen häufig Hypertonie, Diarrhoe (Durchfall), Fatigue (ausgeprägte Erschöpfung), Appetit- und Gewichtsverlust, Proteinurie (Eiweiß im Urin) und palmar-plantare Erythrodysästhesie (Hautreaktion an Handflächen und Fußsohlen); möglich sind Blutungen, thromboembolische Ereignisse (Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel), Fisteln (krankhafte Verbindungsgänge zwischen Organen oder zur Körperoberfläche), Perforationen (Durchbrüche von Organwänden) und Wundheilungsstörungen. Selektive Inhibitoren können unter anderem Transaminasenerhöhungen, Hypertonie, QT-Verlängerung sowie substanzspezifische neurologische, kardiale oder okuläre Toxizitäten verursachen. Dabrafenib plus Trametinib verursacht häufig Fieber, Schüttelfrost, Fatigue, Exanthem (Hautausschlag) und gastrointestinale Beschwerden; schwerwiegend sind unter anderem Blutungen, Kardiomyopathie (Erkrankung des Herzmuskels) und okuläre Toxizität.

Systemtherapie des fortgeschrittenen medullären Schilddrüsenkarzinoms

Selektiver RET-Inhibitor

Multikinaseinhibitoren

• Wirkweise: Selpercatinib ist ein selektiver RET-Inhibitor; Vandetanib hemmt RET, VEGFR und EGFR; Cabozantinib hemmt unter anderem RET, MET, VEGFR und AXL.
• Indikationen: Signifikante Tumorlast mit symptomatischer, rasch progredienter oder lokal bedrohlicher Erkrankung nach Ausschöpfung sinnvoller lokaler Maßnahmen. Erhöhte oder steigende Calcitonin- beziehungsweise CEA-Werte allein begründen keine Systemtherapie [LL1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; substanzspezifische Gegenanzeigen und Interaktionen gemäß Fachinformation. Bei Vandetanib sind insbesondere QT-Verlängerung, relevante Rhythmusstörungen und nicht korrigierte Elektrolytstörungen zu beachten.
• Nebenwirkungen: Selpercatinib kann Hypertonie, Transaminasenerhöhungen, Diarrhoe, Ödeme (Flüssigkeitseinlagerungen im Gewebe), Blutungen und QT-Verlängerung verursachen. Vandetanib verursacht häufig Diarrhoe, Exanthem, Übelkeit und Hypertonie; besonders relevant ist die QT-Verlängerung. Cabozantinib verursacht häufig Diarrhoe, palmar-plantare Erythrodysästhesie, Fatigue und Hypertonie; möglich sind Blutungen, Fisteln, Perforationen und Wundheilungsstörungen.

Systemtherapie des anaplastischen Schilddrüsenkarzinoms

BRAF-/MEK-Inhibitor-Kombination

Selektiver RET-Inhibitor

TRK-Inhibitoren

Zytostatika: Platinverbindung und Taxan

• Wirkweise: Molekular zielgerichtete Hemmung von BRAF/MEK, RET oder TRK; Carboplatin führt zu DNA-Quervernetzungen, Paclitaxel stabilisiert Mikrotubuli und hemmt die Zellteilung.
• Indikationen: Nicht resektables, primär nicht vollständig reseziertes oder metastasiertes ATC im multimodalen, molekular gesteuerten Therapiekonzept.
• Kontraindikationen: Substanzspezifisch gemäß Fachinformation; bei Carboplatin und Paclitaxel insbesondere relevante Knochenmarkdepression (verminderte Blutbildung im Knochenmark), schwere Organfunktionsstörungen und Überempfindlichkeit beachten.
• Nebenwirkungen: Zielgerichtete Wirkstoffe siehe oben. Carboplatin und Paclitaxel können Myelosuppression (Hemmung der Blutbildung im Knochenmark), Infektionen, Übelkeit, Alopezie (Haarausfall), Polyneuropathie (Erkrankung mehrerer Nerven) und Überempfindlichkeitsreaktionen verursachen.

Weitere Hinweise

• Monitoring unter Tyrosinkinaseinhibitoren: Vor Therapiebeginn und regelmäßig im Verlauf Blutdruck, EKG beziehungsweise QTc, Blutbild, Elektrolyte einschließlich Calcium, Magnesium und Kalium, Leber- und Nierenfunktion, Urinprotein, Körpergewicht und Ernährungsstatus kontrollieren; Interaktionen und geplante operative oder zahnärztliche Eingriffe berücksichtigen.
• Knochenmetastasen (Tochtergeschwülste in den Knochen): Bei diffuser oder symptomatischer Knochenmetastasierung können Bisphosphonate oder Denosumab erwogen werden. Vorher sind eine zahnärztliche Evaluation, Kontrolle der Nierenfunktion und ein adäquates Calcium- und Vitamin-D-Management erforderlich [LL1].
• Nicht standardisierte Wirkstoffe: Nintedanib und Sunitinib sind beim DTC keine zugelassenen Standardtherapien. Everolimus, Pazopanib, Vandetanib, Sunitinib und Axitinib kommen nach Versagen oder bei Kontraindikation zugelassener Therapien allenfalls im individuellen Heilversuch als Off-Label-Use oder vorzugsweise in klinischen Studien infrage [LL1].
• Zytotoxische Chemotherapie: Beim DTC und MTC ist sie nur gering wirksam und keine Standardtherapie. Beim ATC wird Doxorubicin trotz bestehender historischer Zulassung aufgrund geringer Ansprechrate und Toxizität nicht empfohlen [LL1].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für das Immunsystem sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Flavonoide (Citrusfrüchte), Lycopin (Tomaten), Proanthocyanidine (Cranberrys), Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• T4: Thyroxin
• T3: Trijodthyronin
• TSH: Thyreoidea-stimulierendes Hormon
• DTC: differenziertes Schilddrüsenkarzinom
• PDTC: gering differenziertes Schilddrüsenkarzinom
• PTC: papilläres Schilddrüsenkarzinom
• MTC: medulläres Schilddrüsenkarzinom
• ATC: anaplastisches Schilddrüsenkarzinom
• RECIST: Response Evaluation Criteria in Solid Tumours; Kriterien zur Beurteilung des Ansprechens solider Tumoren
• RET: REarranged during Transfection; Gen einer Rezeptor-Tyrosinkinase
• NTRK: neurotrophe Tyrosinkinase-Rezeptoren; Genfamilie NTRK1, NTRK2 und NTRK3
• TRK: Tropomyosinrezeptorkinase
• BRAF: B-Raf-Protoonkogen
• MEK: Mitogen-aktivierte Proteinkinase-Kinase
• VEGFR: Rezeptor für den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor
• EGFR: Rezeptor für den epidermalen Wachstumsfaktor
• MET: MET-Protoonkogen; Gen einer Rezeptor-Tyrosinkinase
• AXL: Gen der AXL-Rezeptor-Tyrosinkinase
• CEA: karzinoembryonales Antigen
• EKG: Elektrokardiogramm
• QT: Zeitintervall vom Beginn der Q-Zacke bis zum Ende der T-Welle im EKG
• QTc: um die Herzfrequenz korrigierte QT-Zeit
• DNA: Desoxyribonukleinsäure
• pT: pathologisch bestimmte Kategorie der Ausdehnung des Primärtumors
• pN: pathologisch bestimmte Kategorie des regionalen Lymphknotenbefalls
• EU: Europäische Union
• EPA: Eicosapentaensäure
• DHA: Docosahexaensäure
• LL: Leitlinie
• FI: Fachinformation

Literatur

1. Brose MS, Nutting CM, Jarzab B et al.: Sorafenib in radioactive iodine-refractory, locally advanced or metastatic differentiated thyroid cancer: a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet. 2014;384(9940):319-328. doi: 10.1016/s0140-6736(14)60421-9.
2. Schlumberger M, Tahara M, Wirth LJ et al.: Lenvatinib versus placebo in radioiodine-refractory thyroid cancer. N Engl J Med. 2015;372(7):621-630. doi: 10.1056/nejmoa1406470.
3. Brose MS, Robinson B, Sherman SI et al.: Cabozantinib for radioiodine-refractory differentiated thyroid cancer (COSMIC-311): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021;22(8):1126-1138. doi: 10.1016/s1470-2045(21)00332-6.
4. Gao M, Park YJ, Lin CC et al.: Efficacy and safety of dabrafenib plus trametinib in adults with differentiated thyroid cancer: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2026;27(8):994-1003. doi: 10.1016/s1470-2045(26)00133-6.
5. Hadoux J, Elisei R, Brose MS et al.: Phase 3 Trial of Selpercatinib in Advanced RET-Mutant Medullary Thyroid Cancer. N Engl J Med. 2023;389(20):1851-1865. doi: 10.1056/nejmoa2309719.
6. Wirth LJ, Sherman E, Robinson B et al.: Efficacy of Selpercatinib in RET-Altered Thyroid Cancers. N Engl J Med. 2020;383(9):825-835. doi: 10.1056/nejmoa2005651.
7. Waguespack SG, Drilon A, Lin JJ et al.: Efficacy and safety of larotrectinib in patients with TRK fusion-positive thyroid carcinoma. Eur J Endocrinol. 2022;186(6):631-643. doi: 10.1530/eje-21-1259.
8. Subbiah V, Kreitman RJ, Wainberg ZA et al.: Dabrafenib and Trametinib Treatment in Patients With Locally Advanced or Metastatic BRAF V600-Mutant Anaplastic Thyroid Cancer. J Clin Oncol. 2018;36(1):7-13. doi: 10.1200/jco.2017.73.6785.

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Schilddrüsenkarzinom. (AWMF-Registernummer: 031-056OL), September 2026, Version 1.3. Langfassung [LL1]

Fachinformationen

1. Lenvima (Lenvatinib). European Medicines Agency. Produktinformation [FI1]
2. Nexavar (Sorafenib). European Medicines Agency. Produktinformation [FI2]
3. Cabometyx (Cabozantinib, Tabletten). European Medicines Agency. Produktinformation [FI3]
4. Retsevmo (Selpercatinib). European Medicines Agency. Produktinformation [FI4]
5. Vitrakvi (Larotrectinib). European Medicines Agency. Produktinformation [FI5]
6. Rozlytrek (Entrectinib). European Medicines Agency. Produktinformation [FI6]
7. Tafinlar (Dabrafenib). European Medicines Agency. Produktinformation [FI7]
8. Mekinist (Trametinib). European Medicines Agency. Produktinformation; Fachinformation, Abschnitt 4.1: DTC mit BRAF-V600E-Mutation [FI8]
9. Caprelsa (Vandetanib). European Medicines Agency. Produktinformation [FI9]
10. Cometriq (Cabozantinib, Kapseln). European Medicines Agency. Produktinformation [FI10]