Anlage eines künstlichen Darmausgangs (Enterostoma-Anlage)

Ein Enterostoma (künstlicher Darmausgang) ist eine operativ geschaffene Ausleitung eines Dünn- oder Dickdarmsegments durch die Bauchdecke. Es dient der temporären oder dauerhaften Ableitung von Darminhalt und Gasen. Je nach zugrunde liegender Erkrankung und therapeutischer Zielsetzung kann die Stomaanlage (operative Anlage eines künstlichen Darmausgangs) protektiv, therapeutisch, palliativ oder definitiv erfolgen.

Die Stomaanlage ist keine lediglich technische Zusatzmaßnahme, sondern die operative Schaffung einer neuen funktionellen Einheit. Stomaposition, Durchblutung, Spannungsfreiheit, Prominenz, Größe der Bauchdeckendurchtrittsöffnung und mukokutane Adaptation (Verbindung von Darmschleimhaut und Haut) bestimmen wesentlich die spätere Versorgbarkeit, die stomaassoziierte Morbidität (durch das Stoma bedingte Krankheits- und Komplikationsbelastung) und die gesundheitsbezogene Lebensqualität [1, 4, 5, LL1].

Stomaformen

Nach der Konfiguration werden unterschieden:

• Endständiges Stoma (Stoma aus einem vollständig durchtrennten Darmende) – Ausleitung eines vollständig durchtrennten proximalen Darmendes; der aborale Darmanteil kann entfernt, blind verschlossen oder als Schleimfistel (Ausleitung des stillgelegten Darmabschnitts zur Schleimabsonderung) ausgeleitet sein
• Doppelläufiges Stoma (Stoma mit zuführendem und abführendem Darmabschnitt) – Ausleitung einer Darmschlinge mit zuführendem und abführendem Schenkel; überwiegend zur temporären Diversion (Umleitung des Darminhalts)
• Getrennt doppelläufiges Stoma – getrennte Ausleitung des proximalen Darmendes und des distalen Darmabschnitts als Schleimfistel

Bei protektiven doppelläufigen Stomata zeigt die aktuelle Metaanalyse keine eindeutige Überlegenheit von Ileostoma oder Kolostoma hinsichtlich der Gesamtmorbidität. Ileostomata sind häufiger mit High-output-Problemen, Dehydratation, Elektrolytstörungen (Störungen des Salzhaushalts) und Nierenfunktionsstörungen (Einschränkungen der Nierenfunktion) verbunden. Kolostomata weisen häufiger lokale Komplikationen wie Prolaps, Retraktion (Zurückziehen des Stomas unter das Hautniveau) und parastomale Hernien (Bauchwandbrüche neben dem Stoma) auf [7].

Indikationen

• Protektive Stomaanlage (schützende Anlage eines künstlichen Darmausgangs) – zur Diversion nach tiefer kolorektaler, koloanaler oder ileoanaler Anastomose (operative Verbindung von Darmabschnitten); ein Deviationsstoma (vorübergehender künstlicher Darmausgang zur Entlastung einer Darmverbindung) verhindert eine Anastomoseninsuffizienz (Undichtigkeit der operativen Darmverbindung) nicht sicher, kann jedoch deren klinische und septische Folgen vermindern
• Maligne Erkrankungen (bösartige Erkrankungen) – insbesondere Rektumkarzinom (Mastdarmkrebs), Analkarzinom (Krebs des Analkanals), lokal fortgeschrittenes Kolonkarzinom (Dickdarmkrebs), Peritonealkarzinose (Ausbreitung von Krebszellen auf dem Bauchfell) oder tumorbedingte Obstruktion (Verschluss oder hochgradige Verengung)
• Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (dauerhaft entzündliche Darmerkrankungen) – insbesondere Colitis ulcerosa (chronisch-entzündliche Erkrankung des Dickdarms) oder Morbus Crohn (chronisch-entzündliche Erkrankung des Verdauungstrakts) bei fulminanter Kolitis (sehr schwerer, rasch verlaufender Dickdarmentzündung), toxischem Megakolon (gefährlicher Erweiterung des Dickdarms bei schwerer Entzündung), komplexen perianalen Fisteln (unnatürlichen Verbindungsgängen im Bereich des Afters) oder im Rahmen einer Proktokolektomie (operative Entfernung von Dickdarm und Mastdarm)
• Komplizierte Divertikulitis (Entzündung von Dickdarmausstülpungen mit Komplikationen) – bei Perforation (Durchbruch), Peritonitis (Bauchfellentzündung), Abszess (abgekapselte Eiteransammlung), Fistel oder nicht sicher rekonstruierbarer Darmpassage
• Anastomoseninsuffizienz – zur proximalen Diversion bzw. im Rahmen einer Resektion (operative Entfernung) und Neuanlage
• Mechanischer Ileus (Darmverschluss durch ein mechanisches Hindernis) – bei nicht unmittelbar resezierbarer oder nicht sicher anastomosierbarer Obstruktion
• Darmischämie (Minderdurchblutung des Darms), Darmperforation (Darmdurchbruch) oder schwere intraabdominelle Sepsis (schwere Infektion im Bauchraum mit Organbeteiligung)
• Traumatische Darmverletzung
• Schwere Stuhlinkontinenz (unwillkürlicher Verlust von Stuhl) oder neurogene anorektale Funktionsstörung (durch eine Nervenschädigung verursachte Funktionsstörung von Mastdarm und After) – nach Ausschöpfen geeigneter konservativer und rekonstruktiver Behandlungsverfahren
• Angeborene Fehlbildungen (seit der Geburt bestehende Fehlentwicklungen) – im Rahmen kinderchirurgischer Behandlungskonzepte
• Palliative Entlastung (lindernde Behandlung ohne Heilungsziel) – bei nicht kurativ behandelbarer Obstruktion, Fistel oder lokaler Tumorkomplikation

Die Wahl von Darmsegment, Stomaform und Lokalisation richtet sich nach der Grunderkrankung, dem Operationsverfahren, der geplanten Dauer der Diversion, der anatomischen Situation, einer möglichen späteren Rückverlagerung sowie dem individuellen Risiko für Dehydratation und lokale Komplikationen [7, LL1].

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Bei vitaler oder dringlicher Indikation besteht keine absolute stomabezogene Kontraindikation. Allgemeine operative und anästhesiologische Risiken (Narkoserisiken) sind gegen die Folgen einer unterlassenen Diversion abzuwägen.

Relative bzw. lokale Kontraindikationen für eine vorgesehene Stomaposition sind:

• Unzureichende Durchblutung oder fehlende Spannungsfreiheit des vorgesehenen Darmsegments
• Ausgeprägte Hautfalten, Narben, Fisteln, Wunden oder entzündliche Hautveränderungen im Versorgungsbereich
• Knöcherne Vorsprünge, Nabel, Leiste oder Gürtellinie mit fehlender ebener Haftfläche
• Bestehende Hernie oder erhebliche Bauchwandinstabilität am vorgesehenen Durchtritt
• Stark bestrahltes oder erheblich geschädigtes Gewebe
• Für den Patienten nicht sichtbare oder nicht erreichbare Position

Diese Faktoren sprechen nicht gegen die Stomaanlage als solche, sondern erfordern eine alternative Position, ein anderes Darmsegment oder eine modifizierte Operationstechnik [1, 4, LL1].

Zielkriterien eines technisch guten Stomas

• Gute arterielle und venöse Perfusion (gute Durchblutung über Arterien und Venen) ohne livide Verfärbung, Stauung oder Ischämie
• Spannungsfreie und torsionsfreie Ausleitung mit ausreichender Darm- und Mesenteriallänge
• Gut sichtbare und erreichbare Lage auf einer möglichst ebenen Bauchdeckenfläche
• Ausleitung im Bereich des M. rectus abdominis (gerader Bauchmuskel), sofern Anatomie, Versorgbarkeit und Operationssituation dies erlauben
• Ausreichende Prominenz (genügendes Hervortreten über das Hautniveau) – beim Ileostoma typischerweise etwa 2-3 cm, beim Kolostoma meist etwa 1-2 cm über Hautniveau; entscheidend ist die sichere Ableitung in den Beutel ohne Kontakt der Ausscheidung mit der peristomalen Haut (Haut um das Stoma)
• Angemessen dimensionierte Durchtrittsöffnung – ausreichend weit zur Vermeidung einer Kompression, jedoch nicht unnötig groß
• Dichte mukokutane Adaptation ohne interponiertes Fettgewebe (dazwischenliegendes Fettgewebe) und ohne strangulierende Nähte
• Plane peristomale Haut als tragfähige Haftfläche für das Versorgungssystem

Ein Durchtrittsdurchmesser von etwa 25 mm und eine Prominenz von etwa 2-3 cm werden in der aktuellen technischen Publikation als Orientierungswerte beschrieben. Diese Werte stellen keine universellen evidenzbasierten Grenzwerte dar. Sie müssen an Darmsegment, Darmwanddicke, bestehendes Ödem (Schwellung), Bauchwanddicke und individuelle Versorgungsanforderungen angepasst werden [1, 4].

Vor der Operation

Aufklärung und gemeinsame Therapieentscheidung

• Indikation, Stomaform und voraussichtliche Dauer erläutern
• Möglichkeit eines ungeplanten Stomas vor resezierenden kolorektalen Eingriffen ansprechen, wenn ein intraoperativer Strategiewechsel nicht sicher ausgeschlossen werden kann
• Früh- und Spätkomplikationen sowie mögliche Auswirkungen auf Ernährung, Ausscheidung, Sexualität, Beruf, Sport und Reisen besprechen
• Voraussetzungen und Unsicherheiten einer späteren Rückverlagerung erläutern
• Angehörige nach Zustimmung des Patienten einbeziehen
• Psychosoziale, körperliche, kognitive, kulturelle und weltanschauliche Faktoren individuell berücksichtigen

Präoperative Stomatherapie

Eine präoperative Beratung durch einen qualifizierten Stomatherapeuten (speziell geschulte Fachkraft für die Stomaversorgung) sollte bei elektiven Eingriffen regelhaft angeboten werden. Sie umfasst die Demonstration geeigneter Versorgungssysteme, grundlegende Informationen zur Selbstversorgung, zum Hautschutz, zur Ernährung, zum Flüssigkeitsmanagement und zur ambulanten Nachbetreuung. Die Metaanalyse von 2025 weist auf eine mögliche Reduktion peristomaler Hautkomplikationen hin; für andere klinische Endpunkte ergab sich kein gesicherter Vorteil. Die Sicherheit der Evidenz wurde insgesamt als sehr niedrig bewertet [3, LL1, LL3].

Präoperative Stomamarkierung

Die standardisierte präoperative Stomamarkierung durch einen entsprechend geschulten Stomatherapeuten oder Operateur gehört bei elektiven Eingriffen zur empfohlenen Versorgung. Eine Metaanalyse zeigte eine Assoziation mit weniger stomaassoziierten Komplikationen, größerer Selbstständigkeit und besserer gesundheitsbezogener Lebensqualität. Aufgrund des hohen Verzerrungsrisikos und der überwiegend nicht randomisierten Studien ist die Evidenzsicherheit jedoch niedrig bis sehr niedrig [2, LL1, LL3].

Die Lage innerhalb des M. rectus abdominis ist ein etabliertes technisches Ziel. Vorrangig bleibt jedoch eine plane, gut sichtbare und erreichbare Versorgungsfläche. Bei ausgeprägten Falten, Narben oder Adipositas kann eine begründete Abweichung erforderlich sein [1, 2, LL3].

Weitere präoperative Maßnahmen

• Ernährungszustand und Hydratation erfassen und soweit möglich optimieren
• Anämie (Blutarmut), Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Infektionen und relevante Organfunktionsstörungen behandeln bzw. stabilisieren
• Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer nicht pauschal absetzen, sondern anhand von Blutungsrisiko, Thromboserisiko, Indikation, Nierenfunktion und Halbwertzeit perioperativ planen
• Mechanische Darmvorbereitung und orale Antibiotikaprophylaxe nach Art des zugrunde liegenden kolorektalen Eingriffs und nicht allein aufgrund der Stomaanlage festlegen
• Intravenöse perioperative Antibiotikaprophylaxe entsprechend dem Operationsverfahren und dem lokalen Resistenzprofil durchführen
• Thromboseprophylaxe und ERAS-Konzept an den Gesamteingriff und das individuelle Risiko anpassen [LL4]

Die Verfahren

Die Stomaanlage kann offen, laparoskopisch oder robotisch erfolgen. Bei isolierter Stomaanlage und geeigneter klinischer Situation ist ein minimal-invasiver Zugang möglich. Die Wahl richtet sich nach Grunderkrankung, Voroperationen, Adhäsionen, hämodynamischer Stabilität und dem erforderlichen Begleiteingriff.

Anästhesieverfahren: Allgemeinanästhesie. Die Operationsdauer ist abhängig von der Art der Stomaanlage und insbesondere vom zugrunde liegenden Gesamteingriff; eine allgemeingültige Zeitangabe ist nicht möglich.

Allgemeine technische Grundprinzipien

1. Geeignetes Darmsegment eindeutig identifizieren und orale sowie aborale Richtung kontrollieren.
2. Darm und Mesenterium (Darmgekröse) ausreichend mobilisieren, bis das Segment ohne Zug die vorgesehene Stomastelle erreicht.
3. Darm und Mesenterium auf Torsion (Verdrehung), Abknickung und Gefäßkompression (Einengung von Blutgefäßen) kontrollieren.
4. Hautinzision (Hautschnitt) senkrecht zur Hautoberfläche und an die geplante Stoma- sowie spätere Verschlusstechnik angepasst anlegen.
5. Subkutanes Fettgewebe (Unterhautfettgewebe) nur so weit mobilisieren oder entfernen, wie dies für einen geraden Durchtritt erforderlich ist; eine trichterförmige Aushöhlung der peristomalen Auflagefläche vermeiden.
6. Vordere Rektusscheide (Bindegewebshülle des geraden Bauchmuskels) eröffnen, Fasern des M. rectus abdominis stumpf in Faserrichtung spreizen und hintere Rektusscheide sowie Peritoneum (Bauchfell) eröffnen.
7. Durchtritt so dimensionieren, dass das Darmsegment ohne Kompression, aber auch ohne unnötig große Faszienlücke (Öffnung in der bindegewebigen Muskelschicht) ausgeleitet werden kann.
8. Darmsegment atraumatisch, torsionsfrei und spannungsfrei durch die Bauchdecke führen.
9. Perfusion anhand von Farbe, Kapillarblutung (Blutung aus kleinsten Blutgefäßen), venöser Stauung (Rückstau des Blutes in den Venen) und Mesenterialdurchblutung sorgfältig beurteilen.
10. Stoma nach Möglichkeit erst nach Abschluss des intraabdominellen Eingriffs, Verschluss der Operationswunden und Abdeckung des übrigen Operationsfeldes eröffnen und maturieren [1, 4, LL1].

Endständiges Stoma

Das vollständig mobilisierte Darmende wird ohne Torsion und Zug durch die Bauchdecke ausgeleitet. Eine vorhandene Klammernaht wird vollständig reseziert. Das Ileostoma wird in der Regel evertiert und nach dem Brooke-Prinzip (operative Umstülpung des Darms zur Bildung eines vorstehenden Stomas) prominent angelegt. Die mukokutane Adaptation erfolgt mit einzeln geknüpften, atraumatischen, vorzugsweise monofilen und resorbierbaren Nähten. Die Stichführung soll eine stabile Eversion (Ausstülpung nach außen) ermöglichen, ohne das Darmlumen zu transfixieren (vollständig durchstechen) oder die Durchblutung des Stomarandes zu beeinträchtigen [1, 4].

Doppelläufiges Stoma

Eine ausreichend mobile Darmschlinge wird ohne Torsion ausgeleitet. Nach Eröffnung des Darms werden der zuführende funktionelle und der abführende Schenkel eindeutig identifiziert und mukokutan fixiert. Der zuführende Schenkel soll so prominent maturiert werden, dass die Ausscheidung sicher in das Versorgungssystem gelangt.

Stomareiter (Haltestab unter einer ausgeleiteten Darmschlinge)

Ein routinemäßiger Stomareiter bzw. eine Stomabrücke (Haltevorrichtung unter einer Darmschlinge) wird nicht empfohlen. Der systematische Review zeigt keine zuverlässige Verminderung der Retraktionsrate, jedoch eine erhöhte Rate lokaler Komplikationen wie Ödem, Druckschädigung, Stomanekrose (Absterben des Stomagewebes), peristomale Dermatitis (Hautentzündung um das Stoma), Abszess, Blutung und mukokutane Separation (Ablösung der Verbindung zwischen Darmschleimhaut und Haut) [6, LL1].

Faszioenterale Fixationsnähte (Nähte zwischen Bauchwandfaszie und Darm)

Eine routinemäßige Fixation der Darmwand an der Faszie (bindegewebigen Muskelhülle) ist nicht erforderlich. Ein gesicherter Vorteil hinsichtlich Retraktion oder parastomaler Hernie ist nicht belegt. Die Fixation ersetzt weder eine ausreichende Mobilisation noch eine spannungsfreie Ausleitung und kann bei ungünstiger Stichführung lokale Ischämie, Fistelbildung oder Stenose (Verengung) begünstigen [1].

Abschlusskontrolle

• Perfusion des gesamten sichtbaren Darmsegments
• Prominenz und symmetrische Eversion
• Spannungs- und Torsionsfreiheit
• Durchgängigkeit ohne einengende Faszienkante
• Orientierung beider Lumina (Hohlräume) beim doppelläufigen Stoma
• Dichte mukokutane Adaptation
• Passgenaues transparentes Versorgungssystem zur frühpostoperativen Inspektion

Prophylaxe der parastomalen Hernie

Die parastomale Hernie gehört zu den häufigsten Spätkomplikationen, insbesondere nach dauerhafter endständiger Kolostomie. Die Häufigkeit hängt erheblich von Stomaform, Nachbeobachtungszeit, diagnostischer Definition und Bildgebung ab. Parastomale Hernien können Schmerzen, Versorgungsprobleme, Einschränkungen der körperlichen Aktivität, Obstruktionen und eine relevante Verminderung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität verursachen [5, 13].

Risikofaktoren sind insbesondere:

• Adipositas
• Vorbestehende Bauchwand- oder Narbenhernie
• Bindegewebserkrankung
• Erhöhte intraabdominelle Druckbelastung
• Wundheilungsstörung oder Wundinfektion
• Unnötig große Stomadurchtrittsöffnung
• Geplante Chemotherapie
• Langfristige Steroidtherapie, Nikotinabusus und relevante Mangelernährung

Die aktuellen Empfehlungen zur prophylaktischen Netzverstärkung (vorbeugenden Verstärkung der Bauchwand mit einem Kunststoffnetz) sind nicht einheitlich:

• ASCRS-Leitlinie 2022 – die routinemäßige prophylaktische Netzimplantation bei allen Stomaanlagen wird nicht empfohlen; schwache Empfehlung auf der Grundlage hochwertiger, jedoch heterogener Evidenz [LL1]
• EHS-Leitlinie 2023 – bedingte Empfehlung für ein synthetisches, nichtresorbierbares prophylaktisches Netz bei Anlage einer endständigen Kolostomie; starke Empfehlung bei hohem Hernienrisiko und einer Lebenserwartung von mehr als zwei Jahren [LL2]
• GRADE-Metaanalyse 2026 – ein retromuskuläres (hinter dem Muskel liegendes) synthetisches Netz verminderte klinisch diagnostizierte parastomale Hernien möglicherweise; die Evidenzsicherheit war aufgrund erheblicher Heterogenität, fehlender Robustheit in Sensitivitätsanalysen und abweichender Ergebnisse bei standardisierter computertomographischer Diagnostik niedrig [9]

Damit ist eine universelle Netzimplantation bei allen Patienten nicht hinreichend abgesichert. Bei elektiver dauerhafter endständiger Kolostomie sollte die prophylaktische Netzverstärkung insbesondere bei erhöhtem Hernienrisiko, ausreichender Lebenserwartung, vertretbarer Kontamination und entsprechender operativer Expertise individuell geprüft und mit dem Patienten besprochen werden [9, LL1, LL2].

Eine Netzwerkmetaanalyse von 2025 ergab günstige Signale insbesondere für Funnel-Mesh- und SMART-Verfahren sowie für strukturierte Bauchwandübungen. Aufgrund der Kombination randomisierter und nicht randomisierter Studien, unterschiedlicher Stomaarten, inkonsistenter Herniendefinitionen und klinischer Heterogenität kann daraus jedoch keine allgemein verbindliche Standardtechnik abgeleitet werden [8].

Nach der Operation

Die postoperative Behandlung orientiert sich an einem strukturierten ERAS-Konzept [LL4].

• Frühe klinische Kontrolle – Farbe, Perfusion, Ödem, Prominenz, mukokutane Naht, Blutung, Retraktion und Förderungsbeginn dokumentieren
• Frühe Mobilisation – entsprechend Kreislaufstabilität und Umfang des Gesamteingriffs
• Frühe enterale Ernährung – sofern keine operationsbedingte Kontraindikation besteht
• Multimodale Analgesie (Schmerzbehandlung mit mehreren sich ergänzenden Verfahren) – unter Vermeidung einer unnötig hohen Opioidbelastung
• Thromboseprophylaxe – angepasst an Eingriff, Grunderkrankung und individuelles Risiko
• Bilanzierung – Stomaförderung, orale Flüssigkeitszufuhr, Urinausscheidung und Körpergewicht, insbesondere nach Ileostomaanlage
• Laborkontrollen – Natrium, Kalium, Magnesium, Kreatinin, Harnstoff und Säure-Basen-Status bei erhöhter Stomaförderung, Oligurie (verminderte Urinmenge) oder klinischen Zeichen einer Dehydratation [14, 15]
• Peristomaler Hautschutz – Versorgungssystem an die sich postoperativ verändernde Stomagröße anpassen
• Schrittweise Stomaschulung – Entleerung, Beutelwechsel, Hautbeurteilung, Materialbestellung und Verhalten bei Komplikationen
• Entlassungsmanagement – ambulante Stomatherapie, Materialversorgung, Ansprechpartner und zeitnahe chirurgische Nachkontrolle organisieren [3, 14]

Ein generelles langfristiges Sport- oder Hebeverbot ist nicht evidenzbasiert. Die körperliche Belastung sollte entsprechend Wundheilung, Umfang des Gesamteingriffs und individueller Leistungsfähigkeit schrittweise gesteigert werden. Für ein angeleitetes perioperatives Bauchwandtraining liegen günstige Beobachtungsdaten vor; aufgrund des nicht randomisierten Studiendesigns ist ein kausaler präventiver Effekt auf parastomale Hernien jedoch nicht abschließend belegt [11].

High-output-Stoma

Ein High-output-Stoma liegt vor, wenn eine erhöhte Stomaförderung zu einem klinisch relevanten Verlust von Flüssigkeit, Natrium und häufig Magnesium führt. Als Orientierungswert wird häufig eine anhaltende Fördermenge von mehr als 1,5-2,0 l innerhalb von 24 Stunden verwendet. Entscheidend sind jedoch nicht allein das Volumen, sondern Hydratationszustand, Urinausscheidung, Körpergewicht, Elektrolythaushalt und Nierenfunktion [14, 15].

Mögliche Ursachen sind:

• Frühe postoperative intestinale Adaptationsphase (Anpassungsphase des Darms)
• Kurzdarmsituation (Zustand nach Verlust größerer Dünndarmanteile) oder proximale Stomalokalisation
• Enteritis (Darmentzündung), intraabdominelle Infektion oder Sepsis
• Partielle mechanische Obstruktion mit intermittierender hoher Flüssigkeitsausscheidung
• Medikamentöse Ursachen – z. B. Prokinetika, osmotisch wirksame Substanzen oder abruptes Absetzen motilitätshemmender (die Darmbewegung verlangsamender) Medikamente
• Wiederauftreten oder Aktivität einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung
• Endokrine (hormonbedingte) oder sekretorische Ursachen (durch übermäßige Flüssigkeitsabgabe des Darms bedingte Ursachen) in seltenen Fällen

Grundzüge der Behandlung sind:

• Ursachenklärung einschließlich Ausschluss von Obstruktion, Infektion und intraabdomineller Komplikation
• Kontrollierte Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution
• Natriumreiche orale Rehydratationslösung (Trinklösung zum Ausgleich von Flüssigkeits- und Salzverlusten) anstelle großer Mengen natriumarmer oder stark hypotoner Getränke (Getränke mit niedrigerer Salzkonzentration als das Blut)
• Anpassung von Ernährung und Trinkverhalten
• Motilitätshemmende und sekretionsreduzierende Therapie nach individueller ärztlicher Indikationsstellung
• Engmaschige Kontrolle von Körpergewicht, Urinmenge, Kreatinin, Natrium, Kalium und Magnesium
• Frühzeitige stationäre Behandlung bei Hypotonie (niedrigem Blutdruck), Oligurie, akuter Nierenschädigung, ausgeprägter Elektrolytstörung oder fehlender oraler Kompensierbarkeit [14, 15]

Mögliche Komplikationen

Frühkomplikationen – intraoperativ oder innerhalb der ersten 30 postoperativen Tage

Spätkomplikationen – überwiegend nach dem 30. postoperativen Tag

Die Mehrzahl der lokalen Stomakomplikationen kann zunächst konservativ durch qualifizierte Stomatherapie, Anpassung des Versorgungssystems und Behandlung der auslösenden Faktoren versorgt werden. Eine Ischämie bzw. Nekrose unterhalb des Faszienniveaus, Peritonitis, Inkarzeration, Darmobstruktion, schwere Blutung und unkontrollierte intraabdominelle Kontamination sind dagegen dringliche chirurgische Situationen [5, 14, 15].

Red Flags (Warnzeichen) nach Stomaanlage

• Blasse, dunkel-livide, graue oder schwarze Verfärbung des Stomas
• Plötzlich fehlende Stomaförderung in Verbindung mit kolikartigen Schmerzen (krampfartigen Schmerzen), Erbrechen oder abdomineller Distension (Aufblähung des Bauches)
• Starke oder anhaltende Blutung aus dem Stoma oder in den Beutel
• Rasch zunehmende Retraktion oder zirkuläre mukokutane Separation
• Nicht reponibler, schmerzhafter oder livide verfärbter Stomaprolaps
• Schmerzhafte parastomale Vorwölbung mit Ileuszeichen
• Fieber, zunehmende peristomale Rötung, eitrige Sekretion oder Zeichen einer Sepsis
• Ausgeprägte Stomaförderung mit Durst, Schwindel, Oligurie, Hypotonie oder raschem Gewichtsverlust
• Tiefe peristomale Ulzeration (Geschwürbildung) oder rasch progrediente schmerzhafte Hautveränderung

Stomarückverlagerung (operative Wiederherstellung der natürlichen Darmpassage)

Eine temporäre Stomaanlage bedeutet nicht automatisch, dass eine Rückverlagerung möglich oder medizinisch sinnvoll ist. Voraussetzungen sind eine ausgeheilte Grunderkrankung bzw. Anastomose, eine ausreichende distale Darmpassage (Durchgängigkeit des nachgeschalteten Darms), ein vertretbares Operationsrisiko und eine funktionell sinnvolle Rekonstruktion.

Je nach ursprünglichem Eingriff, postoperativem Verlauf und klinischem Verdacht können eine digitale bzw. endoskopische Untersuchung und selektiv eine radiologische Kontrastdarstellung erforderlich sein. Eine routinemäßige Kontrastdarstellung ist nicht bei jedem klinisch unauffälligen Patienten erforderlich [LL1].

Beim Hautverschluss nach Stomarückverlagerung vermindert ein zirkulärer, partiell offen drainierender Tabaksbeutelverschluss (ringförmiger Wundverschluss) gegenüber dem linearen Primärverschluss (geradlinigen unmittelbaren Wundverschluss) die Rate oberflächlicher Wundinfektionen (Infektionen der Operationswunde) deutlich. In der Metaanalyse von acht randomisierten Studien betrug die Infektionsrate 4 % nach zirkulärem Verschluss gegenüber 27 % nach linearem Primärverschluss [10].

Psychosoziale und sexualmedizinische Aspekte

Ein Stoma kann Körperbild, Partnerschaft, Sexualfunktion, soziale Teilhabe und berufliche Leistungsfähigkeit erheblich beeinflussen. Eine Metaanalyse mit 92 Studien und mehr als 27.000 Patienten mit kolorektalem Karzinom zeigte bei Stomaträgern stärkere Beeinträchtigungen des Körperbilds und der Sexualfunktion als bei Patienten ohne Stoma. Die Ergebnisse waren zwischen den Studien erheblich heterogen [12].

Parastomale Hernien sind zusätzlich mit Einschränkungen der Mobilität, Selbstversorgung und Alltagsaktivitäten sowie mit Schmerzen, Angst und depressiver Belastung verbunden [13].

Bereits präoperativ sollten mögliche Auswirkungen auf Intimität, Sexualfunktion, Selbstbild und soziale Teilhabe angesprochen werden. Bei anhaltender Belastung sind psychoonkologische (psychologische Unterstützung bei Krebserkrankungen), sexualmedizinische und stomatherapeutische Unterstützung anzubieten. Individuelle kulturelle oder religiöse Bedenken sind respektvoll zu erfragen; bei Bedarf kann eine entsprechend qualifizierte seelsorgerische Beratung einbezogen werden.

Fazit für die Praxis

• Die präoperative Stomamarkierung und spezialisierte Stomatherapie gehören bei elektiven Eingriffen zur empfohlenen Standardversorgung.
• Das Stoma muss gut durchblutet, torsionsfrei, spannungsfrei, ausreichend prominent und für den Patienten sicher erreichbar sein.
• Der Fasziendurchtritt ist an Darmdurchmesser, Darmwanddicke, Ödem und Bauchwandbeschaffenheit anzupassen; starre Standardmaße sind zu vermeiden.
• Ein Durchtrittsdurchmesser um 25 mm ist ein technischer Orientierungswert und kein universeller evidenzbasierter Standard.
• Stomareiter werden routinemäßig nicht empfohlen.
• Bei dauerhafter endständiger Kolostomie ist die prophylaktische Netzverstärkung risikoadaptiert zu prüfen; die Empfehlungen von ASCRS und EHS sind nicht einheitlich.
• Nach Ileostomaanlage sind Stomaförderung, Flüssigkeitsbilanz, Elektrolyte und Nierenfunktion besonders sorgfältig zu überwachen.
• Eine strukturierte Schulung, frühzeitige ambulante Nachsorge und rasche Behandlung von Versorgungsproblemen vermindern Folgeschäden.
• Lebensqualität, Körperbild, Sexualität und individuelle kulturelle Faktoren sind integrale Bestandteile der Stomaversorgung.

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