Membranöse Glomerulonephritis – Folgeerkrankungen

Im Folgenden die wichtigsten Erkrankungen bzw. Komplikationen, die durch die membranöse Glomerulonephritis (entzündliche Erkrankung der Nierenkörperchen mit Verdickung der Filtermembran) mitbedingt sein können:

Blut, blutbildende Organe – Immunsystem (D50-D90)

• Sekundäre Hyperkoagulabilität (erhöhte Gerinnungsneigung als Folge einer anderen Erkrankung) – bei nephrotischem Syndrom (Krankheitsbild mit starkem Eiweißverlust über die Nieren, Eiweißmangel im Blut, Wassereinlagerungen und erhöhten Blutfetten) möglich, insbesondere durch Hypalbuminämie (vermindertes Albumin im Blut), renalen Verlust (Eiweißverlust über die Nieren) gerinnungshemmender Proteine (Eiweiße, die die Blutgerinnung hemmen) und gesteigerte prokoagulatorische Aktivität (gerinnungsfördernde Aktivität); klinisch relevant vor allem als Risikokonstellation für venöse (die Venen betreffende) und arterielle (die Arterien betreffende) thromboembolische Ereignisse (Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel) [3-5, 8, LL1]
• Sekundäre Hypogammaglobulinämie (verminderte Immunglobuline im Blut als Folge einer anderen Erkrankung) – bei ausgeprägter nephrotischer Proteinurie (starker Eiweißverlust über den Urin) möglich; nicht spezifisch für die membranöse Glomerulonephritis, aber als Komplikation eines schweren nephrotischen Syndroms mit potenziell erhöhtem Infektionsrisiko (Risiko für Infektionen) zu berücksichtigen [8, 12, LL1]

Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (E00-E90)

• Hyperlipoproteinämie/atherogene Dyslipidämie (erhöhte beziehungsweise ungünstig veränderte Blutfette) – typische Komponente des nephrotischen Syndroms mit Erhöhung von Gesamtcholesterin, LDL-Cholesterin (Low-density-lipoprotein-Cholesterin, sogenanntes schlechtes Cholesterin), Triglyceriden (Neutralfetten) und apolipoprotein-B-haltigen Lipoproteinen (Fett-Eiweiß-Transportteilchen mit Apolipoprotein B); trägt zur Erhöhung des kardiovaskulären Risikos (Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen) bei [6-9, LL1]
• Hypoproteinämie/Hypalbuminämie (vermindertes Gesamteiweiß/vermindertes Albumin im Blut) – Folge schwerer glomerulärer Proteinverluste (Eiweißverluste über die Nierenkörperchen); zentraler pathophysiologischer Faktor (krankheitsmechanistischer Faktor) für Ödeme (Wassereinlagerungen) und wesentlicher Prädiktor (Vorhersagefaktor) venöser thromboembolischer Ereignisse, insbesondere bei ausgeprägter Erniedrigung des Serumalbumins (Albuminwert im Blutserum) [3-5, 8, LL1]

Herzkreislaufsystem (I00-I99)

• Arterielle thromboembolische Ereignisse – insbesondere akutes Koronarsyndrom (akute Durchblutungsstörung des Herzens), Myokardinfarkt (Herzinfarkt), ischämischer Schlaganfall (Schlaganfall durch Minderdurchblutung) und periphere arterielle Verschlussereignisse (Gefäßverschlüsse in den Arterien der Gliedmaßen); bei primärer membranöser Nephropathie (primäre membranöse Nierenerkrankung) beziehungsweise primärem nephrotischem Syndrom populationsbasiert mit erhöhtem Risiko beschrieben [5-6, 9]
• Lungenembolie (Verschluss einer Lungenarterie durch ein Blutgerinnsel) – wesentliche venöse thromboembolische Komplikation, besonders bei nephrotischem Syndrom, schwerer Hypalbuminämie und hoher Krankheitsaktivität; kann auch klinisch oligosymptomatisch (mit wenigen Beschwerden) verlaufen [3-5, LL1]
• Tiefe Venenthrombose (Blutgerinnsel in einer tiefen Vene) – typische venöse thromboembolische Komplikation der membranösen Nephropathie mit nephrotischem Syndrom; das Risiko ist bei membranöser Nephropathie im Vergleich zu mehreren anderen Glomerulopathien (Erkrankungen der Nierenkörperchen) besonders hoch [3-5, LL1]

Infektiöse und parasitäre Krankheiten (A00-B99)

• Bakterielle Infektionen (durch Bakterien verursachte Infektionen) – bei ausgeprägtem nephrotischem Syndrom möglich, insbesondere durch Hypogammaglobulinämie, Ödeme, Hautbarrierestörung (gestörte Schutzfunktion der Haut) und gegebenenfalls immunsuppressive Therapie (Behandlung zur Unterdrückung des Immunsystems); nicht spezifisch für die membranöse Glomerulonephritis, aber klinisch als Komplikation eines schweren nephrotischen Syndroms relevant [8, 12, LL1]

Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett (O00-O99)

• Fetaler Verlust (Verlust des ungeborenen Kindes) – bei Schwangerschaft mit aktiver primärer membranöser Nephropathie beschrieben; die Evidenz ist begrenzt und beruht vor allem auf kleinen Kohorten (beobachteten Patientengruppen), daher als Risikoassoziation (Risikozusammenhang) bei schwerer Proteinurie, Hypalbuminämie, fehlender Remission (Rückbildung der Krankheitsaktivität) und positivem PLA2R-Antikörperstatus (Status der Antikörper gegen den Phospholipase-A2-Rezeptor) zu bewerten [10]
• Frühgeburt (Geburt vor der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche) – bei aktiver primärer membranöser Nephropathie beziehungsweise nephrotischem Syndrom in der Schwangerschaft beschrieben; das Risiko ist vor allem bei hoher Proteinurie, Hypalbuminämie und arterieller Hypertonie (Bluthochdruck) erhöht [10]
• Präeklampsie (schwangerschaftsbedingte Erkrankung mit Bluthochdruck und Organbeteiligung) – bei vorbestehender glomerulärer Erkrankung (Erkrankung der Nierenkörperchen) und schwerer Proteinurie erhöhtes Risiko; differentialdiagnostisch gegenüber krankheitsbedingter Proteinurie und Hypertonie abzugrenzen [10]
• Small-for-gestational-age-Neugeborenes (SGA-Neugeborenes, für das Schwangerschaftsalter zu kleines Neugeborenes)/fetale Wachstumsrestriktion (Wachstumsverzögerung des ungeborenen Kindes) – bei aktiver membranöser Nephropathie in der Schwangerschaft beschrieben; als Risikoassoziation bei schwerer mütterlicher Proteinurie, Hypalbuminämie und eingeschränkter Krankheitskontrolle (unzureichend kontrollierter Erkrankung) zu bewerten [10]

Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind (R00-R99)

• Generalisierte Ödeme/Anasarka (ausgedehnte Wassereinlagerungen am ganzen Körper) – durch Hypalbuminämie und renale Natriumretention (nierenbedingte Zurückhaltung von Natrium/Salz) bei nephrotischem Syndrom; klinisch möglich sind periphere Ödeme, Aszites (Bauchwassersucht) und Pleuraergüsse (Flüssigkeit zwischen Lunge und Brustwand) [1-2, 8, LL1]
• Persistierende nephrotische Proteinurie (anhaltender starker Eiweißverlust über den Urin) – Leitsymptom (Hauptsymptom) und zentraler Verlaufsmarker (Messgröße zur Verlaufsbeurteilung); anhaltend hohe Proteinurie ist mit Remissionsversagen (Ausbleiben einer Krankheitsrückbildung), thromboembolischem Risiko und Progression (Fortschreiten) zur chronischen Nierenkrankheit (dauerhaften Nierenerkrankung) assoziiert [1-2, 9, 11, LL1]

Urogenitalsystem (Nieren, Harnwege – Geschlechtsorgane) (N00-N99)

• Akute Nierenschädigung (plötzliche Verschlechterung der Nierenfunktion) – möglich bei schwerem nephrotischem Syndrom, intravasaler Volumendepletion (Flüssigkeitsmangel im Blutgefäßsystem), Nierenvenenthrombose (Blutgerinnsel in der Nierenvene), interkurrenten Infektionen (zwischenzeitlich auftretenden Infektionen) oder nephrotoxischer Begleitmedikation (nierenbelastender Begleitmedikation); bei membranöser Glomerulonephritis weniger typisch als die chronische Progression, aber klinisch relevant [8, LL1]
• Chronische Nierenkrankheit bis terminale Niereninsuffizienz (endgültiges Nierenversagen) – Folge persistierender Krankheitsaktivität mit anhaltender Proteinurie, reduzierter geschätzter glomerulärer Filtrationsrate (geschätzter Filterleistung der Nierenkörperchen) und chronischer glomerulärer/tubulointerstitieller Schädigung (Schädigung der Nierenkörperchen/Nierenkanälchen und des Zwischengewebes); unbehandelte Patienten mit nephrotischem Syndrom haben ein relevantes Risiko für terminale Niereninsuffizienz innerhalb von Jahren [1-2, 8-9, LL1]
• Nephrotisches Syndrom – häufige klinische Manifestation (klinische Ausprägung) der membranösen Glomerulonephritis mit schwerer Proteinurie, Hypalbuminämie, Ödemen und Hyperlipoproteinämie; zentrale Grundlage vieler systemischer Komplikationen, insbesondere venöser Thromboembolien (Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel aus den Venen), Infektionen und kardiovaskulärer Ereignisse [1-2, 7-9, 12, LL1]
• Nierenvenenthrombose – charakteristische venöse thromboembolische Komplikation bei membranöser Nephropathie mit nephrotischem Syndrom; kann asymptomatisch (ohne Beschwerden) sein oder mit Flankenschmerz, Hämaturie (Blut im Urin), Proteinuriezunahme und akuter Nierenfunktionsverschlechterung einhergehen [3-5, LL1]
• Nierenersatztherapiepflicht (Notwendigkeit einer Dialyse oder Nierentransplantation) – Dialysepflicht (Blutwäschepflicht) oder Nierentransplantation (Nierenübertragung) bei Progression zur terminalen Niereninsuffizienz; Risiko abhängig von Proteinurie, Nierenfunktion bei Diagnose, Remissionsstatus und Therapierespons (Ansprechen auf die Behandlung) [1-2, 8-9, 11, LL1]

Prognosefaktoren

• Anti-PLA2R-Antikörperstatus und Antikörpertiter (Antikörpermenge im Blut) – hohe oder persistierende PLA2R-Antikörpertiter sind mit aktiver Erkrankung, geringerer Remissionswahrscheinlichkeit und schlechterem Therapierespons assoziiert; ein serologisches Ansprechen (Ansprechen der Blutwerte) geht der klinischen Proteinurieremission (Rückgang des Eiweißverlusts im Urin) häufig voraus [1-2, 11, LL1]
• Arterielle Hypertonie – prognostisch relevant bei persistierender Proteinurie, chronischer Nierenfunktionsminderung und Volumenretention (Flüssigkeits- und Salzzurückhaltung); eher Progressions- und Risikofaktor als spezifische direkte Folge der membranösen Glomerulonephritis [1-2, 8-9, LL1]
• Ausmaß und Persistenz der Proteinurie – wichtigste klinische Verlaufsgröße; anhaltend nephrotische Proteinurie ist mit höherem Risiko für thromboembolische Ereignisse, kardiovaskuläre Ereignisse und Progression zur chronischen Nierenkrankheit assoziiert [1-2, 8-9, 11, LL1]
• Fehlende partielle oder komplette Remission (teilweise oder vollständige Rückbildung der Krankheitsaktivität) – ungünstiger Prognosefaktor für Nierenfunktionserhalt und Komplikationsrisiko; Remissionsstatus ist daher ein zentraler therapeutischer Endpunkt [1-2, 11, LL1]
• Niedrige geschätzte glomeruläre Filtrationsrate beziehungsweise erhöhtes Serumkreatinin (Kreatininwert im Blutserum) bei Diagnose – Hinweis auf bereits relevante Nierenfunktionsminderung und erhöhtes Progressionsrisiko [1-2, 8-9, LL1]
• Schwere Hypalbuminämie – stärkster klinisch nutzbarer Prädiktor für venöse thromboembolische Ereignisse; besonders relevant bei Serumalbumin unter etwa 2,8 g/dl beziehungsweise bei schwerem nephrotischem Syndrom [3-5, 8, LL1]
• Sekundäre membranöse Nephropathie (membranöse Nierenerkrankung als Folge einer anderen Ursache) – Prognose abhängig von der zugrunde liegenden Ursache, insbesondere Autoimmunerkrankung (Erkrankung durch eine fehlgeleitete Immunreaktion gegen den eigenen Körper), Infektion, Arzneimitteltrigger (auslösendes Arzneimittel) oder Malignom (bösartiger Tumor); ursachenspezifische Behandlung kann Remission begünstigen [1-2, LL1]
• Schwangerschaft mit aktiver Erkrankung – schwere Proteinurie, Hypalbuminämie, positive PLA2R-Antikörper und fehlende Remission während der Schwangerschaft sind mit ungünstigen maternalen (mütterlichen) und fetalen (das ungeborene Kind betreffenden) Ereignissen assoziiert; die Evidenzlage ist begrenzt und sollte entsprechend vorsichtig interpretiert werden [10]

Literatur

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3. Lionaki S, Derebail VK, Hogan SL et al.: Venous Thromboembolism in Patients with Membranous Nephropathy. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2012;7(1):43-51. https://doi.org/10.2215/CJN.04250511
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9. Go AS, Tan TC, Chertow GM et al.: Primary Nephrotic Syndrome and Risks of ESKD, Cardiovascular Events, and Death: The Kaiser Permanente Nephrotic Syndrome Study. Journal of the American Society of Nephrology. 2021;32(9):2303-2314. https://doi.org/10.1681/ASN.2020111583
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11. Barbour SJ, Fervenza FC, Induruwage D et al.: Anti-PLA2R Antibody Levels and Clinical Risk Factors for Treatment Nonresponse in Membranous Nephropathy. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2023;18(10):1283-1293. https://doi.org/10.2215/CJN.0000000000000237
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Leitlinien

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group: KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney International. 2021;100(4S):S1-S276. https://doi.org/10.1016/j.kint.2021.05.021