Blasenkrebs (Harnblasenkarzinom) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

  • Reduktion von Rezidiv- und Progressionsrisiko bei nicht-muskelinvasivem Harnblasenkarzinom (Harnblasenkrebs ohne Befall der Blasenmuskulatur)
  • Kurative Resektion (heilende operative Entfernung) bzw. radikale Tumorkontrolle beim muskelinvasiven Harnblasenkarzinom (Harnblasenkrebs mit Befall der Blasenmuskulatur)
  • Organerhalt, wenn onkologisch (tumorbezogen) vertretbar
  • Verlängerung von progressionsfreiem und Gesamtüberleben (Überlebenszeit ohne Fortschreiten der Erkrankung bzw. Gesamtüberlebenszeit) bei fortgeschrittener bzw. metastasierter Erkrankung (Tochtergeschwülste in anderen Organen)
  • Minimierung therapiebedingter Toxizitäten (Nebenwirkungen) bei zugleich leitliniengerechter Wirksamkeit

Therapieempfehlungen

Nach transurethraler Resektion (TUR) – adjuvante intravesikale Therapie: In Abhängigkeit von prognostischen Kriterien wird nach TUR (endoskopische Entfernung des Tumors über die Harnröhre) die Indikation zur adjuvanten (ergänzenden) Therapie superficialer (oberflächlicher) Harnblasenkarzinome gestellt; bei gut differenzierten, nichtinvasiven Primärtumoren ist sie entbehrlich. Es stehen Zytostatika (Cisplatin, Doxorubicin, Mitomycin C, Epirubicin) und der Immunmodulator BCG (Bacillus Calmette-Guérin) zur Verfügung. Während bei Patienten mit niedrigem Progressionsrisiko Chemo- oder Immuntherapie als gleichwertig anzusehen ist, wird bei hohem Progressionsrisiko (G-3-Tumoren, Rezidivtumoren (Wiederauftreten des Tumors)) die intravesikale Behandlung mit BCG vorgezogen. Eine Metaanalyse zeigte durch die postinterventionelle Frühinstillation (in den ersten 24 Stunden nach endourologischer Tumorresektion) eine Reduktion des Rezidivrisikos (Wiederauftreten des Tumors) von nahezu 40 % [2].

Nicht-muskelinvasive Harnblasenkarzinome (NMIBC):

  • Low-risk (niedriges Risiko): Nach TUR und Frühinstillation soll keine weitere adjuvante Chemotherapie-Instillation erfolgen [S3-Leitlinie].
  • Intermediäres oder hohes Risiko: Im Anschluss an die Resektion ist eine Instillationstherapie mit Mitomycin C oder BCG sinnvoll.
  • Rezidiv nach BCG: Zystektomie (operative Entfernung der Harnblase) erforderlich.
  • Carcinoma in situ (Tis; flächiger Frühkrebs der Harnblasenschleimhaut): Intravesikale BCG-Therapie nach TUR (Induktions- und Erhaltungsschema gemäß S3-Leitlinie); bei etwa 70 % wird eine Vollremission (vollständiges Verschwinden der Tumorzellen) über 5 Jahre erreicht. Versagt diese Therapie, ist die radikale Zystektomie indiziert.
  • High-grade-NMIBC (hochgradig bösartig, ohne Muskelbefall): BCG ist Goldstandard der blasenerhaltenden Therapie; Erhaltungstherapie über zumindest 1 Jahr. Bei Risikokonstellation kann eine Zystektomie auch ohne Nachweis einer Muskelinvasion ein bewährtes und sicheres Verfahren sein [3-6].
  • Ältere Patienten: Höheres Rezidiv- und Progressionsrisiko; engmaschige Behandlung und Überwachung wie bei Jüngeren.

BCG-Therapieschema (S3-Leitlinie):

  • Induktionszyklus: 6 BCG-Instillationen (Einbringungen in die Blase) wöchentlich
  • Erhaltungstherapie: je 3 Instillationen wöchentlich im Monat 3, 6 und 12 nach Beginn des Induktionszyklus
  • High-risk: weitere Zyklen im Monat 18, 24, 30 und 36 nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung

Spezielle Hochrisikogruppe pT1 G3: Nach vollständiger TUR ist der organerhaltende Versuch mittels intravesikaler BCG-Prophylaxe (vorbeugende Blaseninstillation) gerechtfertigt; bei Rezidiv innerhalb von 3-6 Monaten ist die radikale Zystektomie indiziert.

Muskelinvasive Harnblasenkarzinome (MIBC):

  • Standardoperation (kurativ): Radikale Zystektomie (vollständige operative Entfernung der Harnblase).
  • Neoadjuvante Chemotherapie (NAC; Vorbehandlung vor der Operation): 3-4 Zyklen cisplatinhaltiger Kombination (z. B. Gemcitabin plus Cisplatin) können das Überleben bei ≥ T2 nach Zystektomie verbessern; von der EAU (Europäische Gesellschaft für Urologie) für das nicht-metastasierte Harnblasenkarzinom empfohlen mit einem Überlebensvorteil von 6-8 % gegenüber alleiniger Zystektomie [7].
  • Dosisdichte Chemotherapie: Beim MIBC kann eine dosisdichte Chemotherapie gegenüber klassischer Gemcitabin-Cisplatin-Therapie das progressionsfreie und das Gesamtüberleben signifikant verlängern: 5-Jahres-Überleben 64 % vs. 56 %; krankheitsspezifisches Überleben 72 % vs. 59 % [23].
  • Adjuvante Immuntherapie (Nivolumab): Bei PD-L1-Expression (Oberflächenmerkmal auf Tumorzellen) ≥ 1 % (TPS) und
    • nach neoadjuvanter Cisplatin-Chemotherapie mit residualem Tumor (Resttumor) (ypT2-pT4 und/oder ypN1-3 cM0) oder
    • ohne neoadjuvante Chemotherapie bei pT3-pT4 und/oder pN1-3 cM0, wenn Patienten nicht cisplatin-geeignet sind oder ablehnen.

High-risk-NMIBC ohne Früh-Zystektomie: BCG-Instillationstherapie; bei kompletter Remission nach der Induktionsphase Erhaltungstherapie für mindestens 1 bis höchstens 3 Jahre [S3-Leitlinie].

Metastasiertes Harnblasenkarzinom (mit Fernabsiedlungen):

  • Allgemein: Eine alleinige cisplatinhaltige Chemotherapie ist bei Fernmetastasen indiziert. Restaging (erneute Ausbreitungsdiagnostik): in der Erstlinie alle 2-3 Zyklen (Zyklen à 3-4 Wochen) [S3-Leitlinie].
  • Erstlinie (cisplatin-fit; für Cisplatin geeignet): Platinbasierte Kombinationen (Goldstandard) – MVAC (Methotrexat, Vinblastin, Adriamycin, Cisplatin) oder Gemcitabin/Cisplatin (GC); bevorzugt GC bei passender Eignung.
  • Erstlinie (Kontraindikationen gegen Cisplatin): Carboplatin kann Cisplatin ersetzen – mit Effektivitätsverlust.
  • Im Anschluss an 4-6 Zyklen Platin: Immunerhaltung mit Avelumab (PD-L1-Inhibitor) einleiten.
  • Cisplatin-untaugliche Patienten (Beispiele für Ausschlusskriterien): ECOG-PS ≥ 2 bzw. Karnofsky-PS ≤ 70 %, GFR ≤ 60 ml/min, audiometrischer Hörverlust Grad ≥ 2 (CTCAE), periphere Neuropathie (Nervenschädigung) Grad ≥ 2 (CTCAE), Herzinsuffizienz (Herzschwäche) NYHA > 3; bei GFR 40-60 ml/min kann Cisplatin in geteilten Dosen erwogen werden.
  • Checkpoint-Inhibitoren (Immunblocker) in der Erstlinie (cisplatin-untauglich, hohe PD-L1-Expression): Atezolizumab (ICS ≥ 5 %) [eingeschränkte Indikation; USA-Zulassungsrücknahme] oder Pembrolizumab (CPS ≥ 10) (siehe PD-1-Checkpoint-Inhibitoren) [10, 21].
  • Enfortumab Vedotin plus Pembrolizumab: In der Erstlinie etwa Verdopplung von Gesamtüberleben und progressionsfreiem Überleben vs. platinbasierte Chemotherapie [24].
  • Alternativen: Nivolumab plus Chemotherapie oder Chemotherapie mit Avelumab-Erhaltung.

Zweitlinie (nach Platin-Vorbehandlung): Immuncheckpointhemmer (Immunblocker); Evidenz für Pembrolizumab stärker als für Atezolizumab bzw. Nivolumab. Bei Kontraindikation gegen Checkpointhemmer: Vinflunin (Zytostatikum).

PD-1-Immun-Checkpoint-Inhibitoren – spezifische Hinweise:

  • Pembrolizumab: Monotherapie bei lokal fortgeschrittenem/metastasierendem Urothelkarzinom nach platinbasierter Therapie sowie bei Cisplatin-Untauglichkeit; Hinweis auf beträchtlichen Zusatznutzen (IQWiG, 2017).
  • Atezolizumab: Monotherapie bei lokal fortgeschrittenem/metastasierendem Urothelkarzinom; in der Erstlinie verringerte Monotherapie-Wirksamkeit gegenüber platinbasierter Chemotherapie bei niedriger PD-L1-Expression (< 5 % der Immunzellen) [10]; schwere kutane (Haut-)Nebenwirkungen (SCARs) möglich (SJS/TEN, sehr selten, potenziell tödlich) [17]; in den USA für Urothelkarzinome nicht mehr zugelassen [21].
  • Nivolumab: In Deutschland als Zweitlinie nach platinhaltiger Vorbehandlung ohne Biomarker-Vorgabe zugelassen.

Weitere Hinweise (Selektion):

  • 5-Alpha-Reduktase-Hemmer (5-ARI; Medikamente gegen Prostatavergrößerung): Präoperative Verordnung assoziiert mit geringerem Progressions- und Mortalitätsrisiko; auch geringere Raten von Blaseninstillation und radikaler Zystektomie [22].
  • BCG-Therapie – Verlaufskontrolle und Sicherheit: Bei Tis nach adjuvanter intravesikaler Therapie nach 6 Monaten Biopsie zur Wirksamkeitsprüfung; fehlendes Ansprechen verschlechtert Prognose (PFS und krebsspezifisches Überleben) [18]. Seltene, aber relevante Nebenwirkung: disseminierte (ausgedehnte) BCG-Infektion (bis 1 %), potenziell Jahre später reaktivierbar; Manifestationen u. a. granulomatöse Pneumonitis (entzündliche Lungenerkrankung), Abszess, infizierte Implantate/Transplantate [11]. Rate von BCG-Infektionen nach Instillation ca. 2,5 %, Mortalität 10 %, bei systemischen Verläufen 17,5 % [19].
  • Oberer Harntrakt (low-grade, 5-15 mm): UGN-101 (Mitomycin-Hydrogel) mit kompletter Remission (vollständigem Rückgang) nach 3 Monaten in 59 %; häufig Ureterstenose (Verengung des Harnleiters) (44 %), Harnwegsinfektion (32 %), Hämaturie (Blut im Urin) (31 %), Flankenschmerz (30 %), Übelkeit (24 %); keine Kontrollgruppe [12].
  • Adjuvante Chemotherapie nach Zystektomie: In Propensity-Score-Analysen 5-Jahres-OS 37,0 % vs. 29,1 % (HR 0,70; p < 0,001); konsistenter Nutzen in Subgruppen [9].
  • Nicht operables fortgeschrittenes/metastasiertes UC: Goldstandard Erstlinie Platin-Chemotherapie; bestes Gesamtüberleben unter vier Zyklen [20].
  • First-line-Zusatz PD-L1-Hemmer + Standardchemotherapie: PFS-Gewinn (Verlängerung der progressionsfreien Zeit) ~ 2 Monate, OS-Gewinn (Gesamtüberleben) ~ 2,5 Monate; endgültige OS-Resultate ausstehend [13].
  • Avelumab-Erhaltung (lokal fortgeschritten/metastasiert) nach Erstlinienchemotherapie: medianes Follow-up (Beobachtungszeit) 19,6 Monate (Avelumab + BSC) vs. 19,2 Monate (BSC); medianes OS 21,4 vs. 14,3 Monate [14]; 1-Jahres-Überleben 71,3 % vs. 58,4 % [15].
  • Enfortumab-Vedotin (post Platin und PD-1/PD-L1): Verlängert OS von median 9 auf 12,9 Monate vs. Standardchemotherapie [16].

Legende der Abkürzungen 

  • 5-ARI: 5-Alpha-Reduktase-Hemmer
  • Avelumab: PD-L1(„programmed death ligand 1“)-Inhibitor
  • BCG: Bacillus Calmette-Guérin
  • BSC: Best Supportive Care (beste unterstützende Therapie)
  • Carcinoma in situ (Tis): Frühform des Harnblasenkarzinoms, auf die Schleimhaut begrenzt
  • CPS: Combined Positive Score
  • CTCAE: Common Terminology Criteria for Adverse Events
  • EAU: Europäische Gesellschaft für Urologie
  • ECOG-PS: Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status
  • GC: Gemcitabin, Cisplatin
  • GFR: Glomeruläre Filtrationsrate (Nierenfunktionsparameter)
  • HR: Hazard Ratio
  • ICS: Immune Cell Score
  • IQWiG: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
  • MIBC: Muscle-Invasive Bladder Cancer (muskelinvasiver Harnblasenkrebs)
  • Mitomycin C: Zytostatikum (Chemotherapeutikum)
  • MVAC: Methotrexat, Vinblastin, Adriamycin, Cisplatin
  • NAC: Neoadjuvante Chemotherapie (Vorbehandlung vor Operation)
  • NMIBC: Non-Muscle-Invasive Bladder Cancer (nicht-muskelinvasiver Harnblasenkrebs)
  • NYHA: New York Heart Association (Klassifikation der Herzinsuffizienz)
  • OS: Overall Survival (Gesamtüberleben)
  • PD-1: Programmed Cell Death 1 Protein
  • PD-L1: Programmed Death Ligand 1
  • PFS: Progressionsfreies Überleben
  • PS: Performance Status (Allgemeinzustand des Patienten)
  • S3-Leitlinie: Evidenz- und konsensbasierte medizinische Leitlinie der höchsten Entwicklungsstufe
  • SCARs: Severe Cutaneous Adverse Reactions (schwere Hautnebenwirkungen)
  • SJS/TEN: Stevens-Johnson-Syndrom / Toxische epidermale Nekrolyse
  • TPS: Tumor Proportion Score
  • TUR: Transurethrale Resektion (endoskopische Entfernung über die Harnröhre)
  • UC: Urothelkarzinom (Harnblasenkarzinom)

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für das Immunsystem sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

  • Vitamine (A, C, E, D3, K, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
  • Mineralstoffe (Calcium, Chlorid, Kalium, Magnesium, Natrium, Phosphor)
  • Spurenelemente (Chrom, Eisen, Fluorid, Jod, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
  • Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Alpha-Linolensäure (ALA), Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA); Omega-6-Fettsäuren: Linolsäure)
    Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Flavonoide (Citrusfrüchte), Lycopin (Tomaten), Proanthocyanidine (Cranberrys), Polyphenole)
  • Weitere Vitalstoffe (probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

  1. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie. Zitierbare Quelle: Zeitschrift "Urologe A" Leitlinie zur Therapie des Blasenkarzinoms 2010
  2. Sylvester RJ, Oosterlinck W, Meijden AP van der (2004) A single immediate postoperative instillation of chemotherapy decreases the risk of recurrence in patients with stage Ta T1 bladder cancer: a meta-analysis of published results of randomized clinical trials. J Urol 171(6 Pt 1):2186-2190
  3. Shang PF, Kwong J, Wang ZP et al (2011) Intravesical bacillus Calmette-Guerin versus epirubicin for Ta and T1 bladder cancer. Cochrane Database Syst Rev 5:CD006885
  4. Malmstrom PU, Sylvester RJ, Crawford DE et al (2009): An individual patient data meta-analysis of the long-term outcome of randomised studies comparing intravesical mitomycin C versus bacillus Calmette-Guerin for non-muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol 56(2):247-256
  5. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Lamm DL et al (2002) Intravesical bacillus Calmette-Guerin reduces the risk of progression in patients with superficial bladder cancer: a meta-analysis of the published results of randomized clinical trials. J Urol 168(5):1964-1970
  6. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Witjes JA, Kurth K (2010) Long-term efficacy results of EORTC genito-urinary group randomized phase 3 study 30911 comparing intravesical instillations of epirubicin, bacillus Calmette-Guerin, and bacillus Calmette-Guerin plus isoniazid in patients with intermediate- and high-risk stage Ta T1 urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol 57(5):766-773
  7. Sherif A, Holmberg L, Rintala E et al.: Neoadjuvant cisplatinum based combination chemotherapy in patients with invasive bladder cancer: a combined analysis of two Nordic studies. Eur Uro. 2004;45(3):297-303
  8. Haas CR et al.:The Timing of Radical Cystectomy for BCG Failure: Comparison of Outcomes and Risk Factors for Prognosis. J Urol 2016, online 22. Januar; doi: 10.1016/j.juro.2016.01.087
  9. Galsky MD et al.: Effectiveness of Adjuvant Chemotherapy for Locally Advanced Bladder Cancer. J Clin Oncol. 2016;34(8):825-32
  10. Rote-Hand-Brief zu Tecentriq® (Atezolizumab). AkdÄ Drug Safety Mail | 38–2018
  11. Rote-Hand-Brief zu BCG-medac (Bacillus Calmette-Guérin) AkdÄ Drug Safety Mail | 2020–19
  12. Kleinmann N et al.: Primary chemoablation of low-grade upper tract urothelial carcinoma using UGN-101, a mitomycin-containing reverse thermal gel (OLYMPUS): an open-label, single-arm, phase 3 trial. Lancet Oncol 2020; https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30147-9
  13. Galsky MD et al.: Atezolizumab with or without chemotherapy in metastatic urothelial cancer (IMvigor130): a multicentre, randomised, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet 2020; 395: 1547-57. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30230-0
  14. Powles T et al.: Maintenance avelumab + best supportive care (BSC) versus BSC alone after platinum-based first-line (1L) chemotherapy in advanced urothelial carcinoma (UC): JAVELIN Bladder 100 phase III interim analysis J Clin Oncol 2020;38,18
  15. Powles T et al.: Avelumab Maintenance Therapy for Advanced or Metastatic Urothelial Carcinoma. N Engl J Med 2020; 383:1218-1230 doi: 10.1056/NEJMoa2002788
  16. Powles T et al.: Enfortumab Vedotin in Previously Treated Advanced Urothelial Carcinoma. NEJM 2021; https://doi.org/10.1056/NEJMoa2035807
  17. AkdÄ Drug Safety Mail: Rote-Hand-Brief zu Tecentriq® (Atezolizumab): Risiko für schwere kutane Nebenwirkungen (Severe Cutaneous Adverse Reactions, SCARs) 2021-23
  18. Subiela JD et al.: Contemporary outcomes of bladder carcinoma in situ treated with an adequate bacille Calmette–Guerin immunotherapy. BJU Int 2021; https://doi.org/10.1111/bju.15567
  19. Nurminen P et al.: Incidence and mortality of bacille Calmette-Guérin (BCG) infections after BCG instillation therapy. BJU Int 2021; https://doi.org/10.1111/BJU.15608
  20. Yamamoto S et al.: A retrospective study on optimal number of cycles of the first-line platinum-based chemo-therapy for metastatic urothelial carcinoma. Urologic Oncology 2021; https://doi.org/10.1016/j.urolonc.2021.10.013
  21. Media/Statements: GENENTECH PROVIDES UPDATE ON TECENTRIQ U.S. INDICATION FOR PREVIOUSLY UNTREATED METASTATIC BLADDER CANCER South San Francisco, CA — November 28th, 2022
  22. An MH et al.: Association of 5α-Reductase Inhibitor Prescription With Bladder Cancer Progression in Males in South Korea JAMA Netw Open. 2023;6(5):e2313667 doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.13667
  23. Pfister C et al.: Multicenter randomized phase III trial of dose-dense methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin (dd-MVAC) or gemcitabine and cisplatin (GC) as perioperative chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer (MIBC): Overall survival (OS) data at 5 years in the GETUG/AFU V05 VESPER trial. Journal of Clinical Oncology 2023;41(17) LBA4507-LBA4507.
  24. Powles T et al.: Enfortumab Vedotin and Pembrolizumab in Untreated Advanced Urothelial Cancer. N Engl J Med 2024; 390:875-888, https://doi.org/10.1056/NEJMoa2312117

Leitlinien

  1. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie. Zitierbare Quelle: Zeitschrift "Urologe A" Leitlinie zur Therapie des Blasenkarzinoms 2010
  2. S3-Leitlinie: Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Harnblasenkarzinoms. (AWMF-Registernummer: 032-038OL), März 2025 Kurzfassung Langfassung

Autoren: Dr. med. Werner G. Gehring
Letzte Aktualisierung: 05.10.2025

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