Akutes Nierenversagen – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Behandlung der Ursache der akuten Nierenschädigung (plötzliche Verschlechterung der Nierenfunktion) und Vermeidung weiterer Nierenschäden [LL1, LL2]
• Wiederherstellung einer ausreichenden Organperfusion (Durchblutung der Organe) und eines ausgeglichenen Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushaltes [LL2, LL3]
• Vermeidung beziehungsweise Behandlung lebensbedrohlicher Komplikationen (Begleitproblemen), insbesondere Hyperkaliämie (erhöhter Kaliumwert im Blut), schwerer metabolischer Azidose (Übersäuerung des Blutes durch Stoffwechselvorgänge), Lungenödem (Flüssigkeitsansammlung in der Lunge) und Urämie (Vergiftung des Körpers durch harnpflichtige Stoffe) [LL1, LL4]
• Unterstützung der Erholung der Nierenfunktion und Vermeidung einer anhaltenden Nierenfunktionseinschränkung [LL1, LL2]

Therapieempfehlungen

Das akute Nierenversagen wird heute als akute Nierenschädigung bezeichnet (AKI; englisch: acute kidney injury). Eine allgemein wirksame medikamentöse Therapie zur Wiederherstellung der Nierenfunktion steht nicht zur Verfügung. Die Behandlung richtet sich nach Ursache, Volumenstatus (Flüssigkeitszustand des Körpers), hämodynamischer Situation (Kreislaufsituation) und Komplikationen [LL1, LL2]. Die nachfolgenden Dosierungsangaben beziehen sich auf Erwachsene.

• Ursache behandeln:
  • Hypovolämie (zu geringe Blut- und Flüssigkeitsmenge im Kreislauf), Sepsis (lebensbedrohliche Organdysfunktion durch eine fehlregulierte Reaktion auf eine Infektion), kardiale Dekompensation (Verschlechterung einer Herzschwäche) und andere Auslöser gezielt behandeln; bei Sepsis unverzügliche adäquate Antiinfektiva-Therapie und Fokuskontrolle (Suche und Behandlung des Infektionsherdes) [LL2, LL3].
  • Bei Verdacht auf eine postrenale Ursache (Abflussbehinderung des Urins) zeitnahe Sonographie (Ultraschalluntersuchung) und gegebenenfalls unverzügliche Entlastung der Harnwege; eine Obstruktion (Abflussbehinderung) lässt sich durch Diuretika (harntreibende Arzneimittel) nicht beheben.
  • Bei Verdacht auf Glomerulonephritis (Entzündung der Nierenkörperchen), Vaskulitis (Entzündung der Blutgefäße), interstitielle Nephritis (Entzündung des Nierengewebes zwischen den Nierenkörperchen) oder thrombotische Mikroangiopathie (Schädigung kleinster Blutgefäße durch Blutgerinnsel) frühzeitig nephrologische Abklärung (Untersuchung durch Fachärzte für Nierenerkrankungen) und ursachenspezifische Behandlung.
• Volumen- und Kreislauftherapie:
  • Bei intravasalem Volumenmangel (zu geringer Flüssigkeitsmenge in den Blutgefäßen) isotone kristalloide Lösungen (Infusionslösungen mit ähnlicher Teilchenkonzentration wie das Blut) unter wiederholter Beurteilung des Ansprechens verabreichen; bei Sepsis bevorzugt balancierte Kristalloide [LL2, LL3].
  • Keine unkontrollierte Flüssigkeitszufuhr zur Steigerung der Urinmenge. Bei fehlendem Ansprechen oder Zeichen der Überwässerung weitere Volumengaben kritisch überprüfen [LL2, LL3].
  • Hydroxyethylstärke nicht einsetzen. Albumin ist keine routinemäßige AKI-Therapie; ein Einsatz bleibt besonderen Indikationen vorbehalten [LL2, LL3].
  • Bei septischem Schock (Kreislaufversagen im Rahmen einer Sepsis) Noradrenalin als Vasopressor (Arzneimittel zur Steigerung des Blutdrucks) der ersten Wahl; initial im Allgemeinen einen mittleren arteriellen Druck (durchschnittlicher Blutdruck in den Arterien) von etwa 65 mmHg anstreben und das Ziel individuell anpassen. Bei unzureichendem Ansprechen gegebenenfalls Vasopressin ergänzen [LL3].
  • Inotropika (Arzneimittel zur Steigerung der Herzmuskelkraft) bei nachgewiesener kardialer Funktionsstörung und anhaltender Hypoperfusion (unzureichender Organdurchblutung) trotz ausreichender Vorlast und Blutdruckstabilisierung individuell einsetzen. Dobutamin ist keine generelle Standardtherapie jedes kardiogenen Schocks (Kreislaufversagens aufgrund einer Herzschwäche) [LL3].
• Diuretika ausschließlich zur Behandlung einer Volumenüberlastung (Flüssigkeitsüberschuss):
  • Schleifendiuretika können bei Überwässerung und vorhandener diuretischer Ansprechbarkeit (Steigerung der Urinmenge durch harntreibende Arzneimittel) eingesetzt werden. Auch bei Oligurie (verminderter Urinmenge) ist ein kontrollierter Therapieversuch möglich, sofern Hypovolämie und Harnabflussstörung ausgeschlossen beziehungsweise behandelt sind [LL2, F1].
  • Diuretika verhindern die AKI nicht und verbessern weder die Erholung der Nieren noch die Überlebensrate. Eine erhöhte Urinmenge ist kein Nachweis einer verbesserten glomerulären Filtration (Filterleistung der Nierenkörperchen) [LL2].
  • Bei fehlendem Ansprechen keine fortgesetzte Dosiseskalation zur vermeintlichen „Nierenspülung“. Bei nicht behandelbarer Überwässerung rechtzeitig Nierenersatztherapie (Dialyse oder ein anderes Verfahren zur Unterstützung der Nierenfunktion) prüfen [LL1].
  • Bei Anurie (vollständigem Ausbleiben der Urinausscheidung) ohne Ansprechen sind Schleifendiuretika nicht indiziert; die Gegenanzeigen des jeweiligen Präparates beachten [F1, F2].
• Medikation überprüfen und anpassen:
  • Potentiell nierenschädigende Arzneimittel, insbesondere nichtsteroidale Antirheumatika (entzündungshemmende Schmerzmittel), nach Möglichkeit absetzen beziehungsweise ersetzen. Auch pflanzliche Präparate und nicht deklarierte Inhaltsstoffe berücksichtigen [4, LL2].
  • Bei Hypovolämie, Hypotonie (zu niedrigem Blutdruck) oder Hyperkaliämie eine vorübergehende Pause von ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptorblockern und Mineralocorticoidrezeptor-Antagonisten prüfen. Bei schwerer akuter Erkrankung beziehungsweise AKI Metformin und SGLT2-Inhibitoren in der Regel pausieren; die spätere Wiederaufnahme indikationsbezogen planen.
  • Erhaltungsdosen und Dosierungsintervalle über die Nieren ausgeschiedener Arzneimittel an den Verlauf und ein gegebenenfalls eingesetztes Nierenersatzverfahren anpassen. Bei sich rasch verändernder AKI ist eine aus dem Serumkreatinin berechnete geschätzte glomeruläre Filtrationsrate nur eingeschränkt aussagekräftig.
  • Bei Antiinfektiva die erforderliche Initial- beziehungsweise Aufsättigungsdosis sicherstellen; anschließend Anpassung der Erhaltungsdosis und gegebenenfalls therapeutisches Drug-Monitoring (Kontrolle des Arzneimittelspiegels im Blut) [LL3].
• Hyperkaliämie unverzüglich behandeln:
  • Kaliumzufuhr und auslösende Arzneimittel überprüfen; bei schwerer Hyperkaliämie unverzügliche Notfalltherapie und kardiale Überwachung (Überwachung der Herzfunktion) [LL4].
  • Bei hyperkaliämietypischen EKG-Veränderungen intravenöses Calcium zur kardialen Membranstabilisierung (Stabilisierung der elektrischen Erregbarkeit des Herzens); Calcium senkt den Kaliumwert nicht [LL4].
  • Insulin mit Glucose zur vorübergehenden intrazellulären Kaliumverschiebung (Verlagerung von Kalium in die Zellen), gegebenenfalls zusätzlich inhalatives Salbutamol. Kalium und Blutglucose engmaschig kontrollieren [LL4].
  • Kaliumbinder können ergänzen; bei lebensbedrohlicher oder nicht ausreichend behandelbarer Hyperkaliämie die Dialyse nicht verzögern [LL1, LL4].
• Metabolische Azidose (stoffwechselbedingte Übersäuerung des Blutes):
  • Ursache behandeln. Bei schwerer metabolischer Azidämie (stark erniedrigtem Blut-pH durch Übersäuerung), insbesondere pH ≤ 7,20 und mittelgradiger bis schwerer AKI, kann intravenöses Natriumhydrogencarbonat unter intensivmedizinischer Überwachung erwogen werden [7].
  • Die BICARICU-2-Studie zeigte keine Reduktion der 90-Tage-Mortalität (Sterblichkeit innerhalb von 90 Tagen), jedoch einen geringeren Einsatz von Nierenersatztherapie. Natriumhydrogencarbonat ist keine routinemäßige Therapie jeder AKI und kein Ersatz für eine dringend erforderliche Dialyse [7].
• Ernährung und Erholungsphase:
  • Bedarfsgerechte Ernährung, bevorzugt enteral (über den Magen-Darm-Trakt), sicherstellen. Keine Proteinrestriktion (Einschränkung der Eiweißzufuhr) mit dem alleinigen Ziel, eine Dialyse zu vermeiden [LL2].
  • In der polyurischen Erholungsphase (Phase mit deutlich erhöhter Urinausscheidung) Flüssigkeits- und Elektrolytverluste kontrolliert ersetzen; insbesondere Kalium, Magnesium, Natrium und Phosphat überwachen.
• Keine pharmakologische „Nierenprotektion“ (medikamentöser Nierenschutz) ohne spezifische Indikation:
  • Niedrig dosiertes Dopamin, Fenoldopam und atriales natriuretisches Peptid nicht zur Vorbeugung oder Behandlung einer AKI einsetzen [LL2].
  • Mannitol nicht routinemäßig zur Steigerung der Diurese (Urinmenge) oder zur Behandlung einer AKI verwenden.

Nierenersatztherapie

• Dringliche Indikationen:
  • Lebensbedrohliche beziehungsweise mit anderen Maßnahmen nicht ausreichend behandelbare Hyperkaliämie.
  • Schwere, nicht ausreichend behandelbare metabolische Azidose.
  • Diuretikaresistente Volumenüberlastung (Flüssigkeitsüberschuss, auf den harntreibende Arzneimittel nicht ausreichend wirken) mit Lungenödem beziehungsweise relevanter Beeinträchtigung der Atmung.
  • Urämische Komplikationen (Folgen der Ansammlung harnpflichtiger Stoffe), insbesondere Enzephalopathie (Funktionsstörung des Gehirns) oder Perikarditis (Entzündung des Herzbeutels).
  • Ausgewählte Intoxikationen (Vergiftungen) nach substanzspezifischen Kriterien [LL1, LL5].
• Keine starren Laborgrenzen: Serumkreatinin, Harnstoff oder eine einzelne Bicarbonatkonzentration sind keine alleinigen Dialyseindikationen. Entscheidend sind klinische Situation, Verlauf und Beherrschbarkeit der Komplikationen [LL1].
• Kein routinemäßiger früher Beginn allein aufgrund des AKI-Stadiums: Der in der ELAIN-Studie beobachtete Überlebensvorteil wurde in der großen multizentrischen STARRT-AKI-Studie nicht bestätigt. Ohne dringliche Indikation ist eine überwachte, individuell abwartende Strategie angemessen; bei Verschlechterung darf die Behandlung nicht verzögert werden [5, 6, LL1].
• Verfahrenswahl: Intermittierende, prolongierte oder kontinuierliche Verfahren nach Kreislaufsituation, Behandlungsziel und verfügbarer Expertise auswählen [LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die Arzneimittel behandeln Kreislaufstörungen, Volumenüberlastung oder Komplikationen; sie bewirken keine allgemeine Heilung der AKI.

Schleifendiuretika

• Wirkweise: Hemmung des Na-K-2Cl-Cotransporters im dicken aufsteigenden Teil der Henle-Schleife; Steigerung der Natrium- und Wasserausscheidung.
• Indikationen: Klinisch relevante Volumenüberlastung bei vorhandener diuretischer Ansprechbarkeit.
• Kontraindikationen: Präparatespezifisch insbesondere Anurie ohne Ansprechen, Hypovolämie beziehungsweise Dehydratation (Flüssigkeitsmangel), schwere Hypokaliämie oder Hyponatriämie; hepatisches Koma beziehungsweise Präkoma (Bewusstseinsstörung infolge einer schweren Lebererkrankung). Eine Lebererkrankung allein ist keine generelle Gegenanzeige [F1, F2].
• Nebenwirkungen: Volumenmangel, Hypotonie, Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypomagnesiämie, metabolische Alkalose (stoffwechselbedingte Verschiebung ins Basische), Hyperurikämie (erhöhter Harnsäurewert im Blut); insbesondere bei hoch dosiertem beziehungsweise rasch intravenös verabreichtem Furosemid Ototoxizität (Schädigung des Gehörs) [F1, F2].

Vasopressoren

• Wirkweise: Vorwiegend α-adrenerge Vasokonstriktion (Verengung der Blutgefäße) mit Anstieg des arteriellen Blutdrucks.
• Indikationen: Schock mit unzureichendem Perfusionsdruck (Blutdruck zur Versorgung der Organe), insbesondere septischer Schock [LL3].
• Kontraindikationen: Präparatespezifische Gegenanzeigen beachten; ein Volumenmangel muss parallel ausreichend behandelt werden. Keine Anwendung allein zur Steigerung der Urinmenge.
• Nebenwirkungen: Herzrhythmusstörungen, übermäßige Verengung der Blutgefäße, Minderdurchblutung von Armen und Beinen beziehungsweise inneren Organen; Gewebsnekrose (Absterben von Gewebe) bei Austritt der Infusion ins umliegende Gewebe [F3].

Akuttherapie der Hyperkaliämie: Membranstabilisierung und Kaliumverschiebung

• Wirkweise: Calcium stabilisiert das Herz; Insulin und Salbutamol verschieben Kalium in die Zellen.
• Indikationen: Akute Hyperkaliämie; Calcium insbesondere bei EKG-Veränderungen.
• Kontraindikationen: Präparatespezifisch; Hypoglykämie vor Insulingabe behandeln, Salbutamol bei Herzrhythmusstörungen mit schnellem Herzschlag kritisch abwägen.
• Nebenwirkungen: Hypoglykämie, Hypokaliämie, Herzrasen; bei Calciumgabe Gewebeschäden bei Austritt der Infusion ins umliegende Gewebe.

Kaliumbinder

• Wirkweise: Bindung von Kalium im Magen-Darm-Trakt und Ausscheidung über den Stuhl.
• Indikationen: Hyperkaliämie bei Erwachsenen; Einsatz und Dauer nach klinischer Situation [F4].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; bei schweren Störungen der Beweglichkeit des Magen-Darm-Trakts Anwendung kritisch prüfen.
• Nebenwirkungen: Hypokaliämie, Ödeme (Flüssigkeitsansammlungen im Gewebe) beziehungsweise Flüssigkeitsretention (Zurückhalten von Flüssigkeit im Körper) [F4].

Puffersubstanzen

• Wirkweise: Pufferung von Wasserstoffionen unter Bildung von Kohlendioxid.
• Indikationen: Ausgewählte schwere metabolische Azidosen; zusätzlich substanzspezifische Alkalisierung (Anhebung des pH-Werts), beispielsweise bei Salicylatintoxikation (Vergiftung mit Salicylaten) oder verzögerter Methotrexatelimination (verlangsamter Ausscheidung von Methotrexat) [7, LL5, LL6].
• Kontraindikationen: Alkalose (zu hoher pH-Wert des Blutes); bei Hypernatriämie (zu hohem Natriumwert im Blut), Volumenüberlastung oder unzureichender Atmung besonders kritisch abwägen.
• Nebenwirkungen: Hypernatriämie, Volumenüberlastung, metabolische Alkalose, Abnahme des ionisierten Calciums und erhöhte Kohlendioxidbelastung.

Intoxikationen mit akuter Nierenschädigung

Frühzeitig ein Giftinformationszentrum sowie nephrologische und gegebenenfalls intensivmedizinische Expertise hinzuziehen. Antidotwahl und extrakorporale Elimination (Entfernung eines Giftstoffs mithilfe eines Verfahrens außerhalb des Körpers) richten sich nach Substanz, Expositionszeitpunkt, klinischer Symptomatik (Beschwerden und Krankheitszeichen), Konzentrationsverlauf und Organfunktion [1-3, LL5]. Die Übersicht enthält ausgewählte klinisch relevante Situationen und ersetzt kein substanzspezifisches Vergiftungsprotokoll.

• Keine routinemäßige forcierte Diurese: Große Infusionsmengen und Schleifendiuretika zur beschleunigten Giftelimination sind bei AKI keine Standardtherapie. Eine erforderliche Rehydratation (Ausgleich eines Flüssigkeitsmangels) ist davon zu unterscheiden.
• Urinalkalisierung nur bei spezifischer Indikation: Insbesondere bei Salicylatintoxikation beziehungsweise im Rahmen einer Hochdosis-Methotrexattherapie; keine pauschale Anwendung bei allen nierenschädigenden Substanzen [LL5, LL6].
• Dialysierbarkeit und Dialysebedarf unterscheiden: Ein Nierenersatzverfahren kann wegen AKI-Komplikationen erforderlich sein, auch wenn das auslösende Gift dadurch nicht relevant entfernt wird.

Antidote: Alkoholdehydrogenase-Hemmer

• Wirkweise: Hemmung der Alkoholdehydrogenase und dadurch Verminderung der Bildung giftiger Abbauprodukte.
• Indikationen: Ethylenglykolintoxikation; Methanolintoxikation entsprechend toxikologischem Behandlungsplan und Zulassungsstatus [F5, LL5].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff beziehungsweise andere Pyrazole; bei schwerer allergischer Reaktion alternative Behandlung unverzüglich organisieren [F5].
• Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, lokale Infusionsreaktionen und allergische Reaktionen [F5].

Antidote: N-Acetylcystein

• Wirkweise: Wiederauffüllung von Glutathion und Entgiftung des reaktiven Paracetamolmetaboliten (giftigen Abbauprodukts).
• Indikationen: Paracetamolintoxikation nach toxikologischen Kriterien; keine allgemeine Behandlung einer AKI [F6].
• Kontraindikationen: Präparatespezifische Gegenanzeigen beachten; bei lebensbedrohlicher Intoxikation Nutzen und Risiken einschließlich vorausgegangener Überempfindlichkeitsreaktionen individuell abwägen.
• Nebenwirkungen: Nicht-IgE-vermittelte Überempfindlichkeitsreaktionen (allergieähnliche Reaktionen), Nesselsucht, Verkrampfung der Atemwege, niedriger Blutdruck, Übelkeit und Erbrechen [F6].

4-Dimethylaminophenol und Natriumthiosulfat sind keine Antidote der Paracetamolintoxikation und gehören nicht zu deren Behandlungsschema.

Antidote: enzymatische Methotrexatinaktivierung

• Wirkweise: Enzymatische Spaltung von Methotrexat außerhalb der Zellen in weitgehend inaktive Abbauprodukte.
• Indikationen: Risiko von Schäden durch verzögerte Methotrexatelimination, insbesondere nach Hochdosistherapie mit AKI; Entscheidung anhand von Konzentration, Zeit seit Infusion und klinischem Verlauf [LL6, F7].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; keine routinemäßige Anwendung bei erwartungsgemäßer Methotrexatelimination [F7].
• Nebenwirkungen: Missempfindungen, Flush (anfallsartige Hautrötung), Übelkeit, Erbrechen und Überempfindlichkeitsreaktionen [F7].

Monitoring und Nachsorge

• Im Akutverlauf: Urinmenge, Flüssigkeitsbilanz, Gewicht, Blutdruck, Organdurchblutung und Zeichen der Überwässerung erfassen; Kreatinin, Harnstoff, Natrium, Kalium und Säure-Basen-Status verlaufsabhängig kontrollieren. Bei Diuretikatherapie beziehungsweise Nierenersatztherapie zusätzlich Magnesium, Calcium und Phosphat berücksichtigen [LL1, LL2].
• Nach AKI: Bei anhaltender Nierenfunktionseinschränkung frühzeitige nephrologische Nachsorge; nach etwa 3 Monaten Nierenfunktion und Albuminurie (Eiweißausscheidung im Urin) beurteilen und eine verbleibende chronische Nierenkrankheit erfassen [LL1, LL2].
• Medikationsplan: Vorübergehend pausierte Arzneimittel nach Erholung erneut auf Indikation, Dosierung und Verträglichkeit prüfen; Blutdruck, Kreatinin und Kalium nach Wiederaufnahme kontrollieren.

Red Flags (Warnzeichen) bei akutem Nierenversagen

• Hyperkaliämie mit EKG-Veränderungen, Herzrhythmusstörungen oder ausgeprägter Muskelschwäche: sofortige Notfallbehandlung.
• Lungenödem, zunehmende Atemnot oder Hypoxämie (Sauerstoffmangel im Blut): unverzügliche intensivmedizinische Beurteilung und Prüfung einer Nierenersatztherapie.
• Schwere Azidämie, Bewusstseinsstörung, Krampfanfälle oder Verdacht auf urämische Perikarditis: dringliche nephrologische beziehungsweise intensivmedizinische Behandlung.
• Anurie, rasch zunehmende Oligurie oder Verdacht auf infizierte Harnabflussstörung: unverzügliche Ursachenklärung und gegebenenfalls Harnableitung.
• Schock oder Verdacht auf schwere Intoxikation: sofortige ursachenspezifische Behandlung und fachärztliche Mitbetreuung.

Abkürzungsverzeichnis

• ACE: Angiotensin-konvertierendes Enzym
• AKI: akute Nierenschädigung (englisch: acute kidney injury)
• BICARICU-2: Studie zur Behandlung schwerer metabolischer Azidämie bei kritisch kranken Patienten mit akuter Nierenschädigung
• DMPS: Dimercaptopropansulfonsäure
• DMSA: Dimercaptobernsteinsäure
• EKG: Elektrokardiogramm
• ELAIN: Early Versus Late Initiation of Renal Replacement Therapy in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury
• EXTRIP: Extracorporeal Treatments in Poisoning
• I.E.: Internationale Einheiten
• i.v.: intravenös
• LL: Leitlinie beziehungsweise Konsensempfehlung
• MDMA: 3,4-Methylendioxymethamphetamin
• Na-K-2Cl-Cotransporter: Natrium-Kalium-2-Chlorid-Cotransporter
• p.o.: oral, über den Mund
• pH: Maß für den Säuregrad
• Rhabdomyolyse: Auflösung von Muskelgewebe
• SGLT2: Natrium-Glucose-Cotransporter 2
• STARRT-AKI: Standard versus Accelerated Initiation of Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury

Literatur

1. Weidhase L, Hentschel H, Mende L, Schulze G, Petros S. Akute Vergiftungen im Erwachsenenalter. Internist (Berl). 2014;55:281-296. doi: 10.1007/s00108-013-3401-x.
2. Müller D, Desel H. Common causes of poisoning: etiology, diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2013;110:690-700. doi: 10.3238/arztebl.2013.0690.
3. Hafer C, Kielstein JT. Therapie akuter Intoxikationen. Intensivmedizin up2date. 2014;10:201-215. doi: 10.1055/s-0034-1377271.
4. Colson CR, De Broe ME. Kidney injury from alternative medicines. Adv Chronic Kidney Dis. 2005;12:261-275. doi: 10.1016/j.ackd.2005.03.006.
5. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C et al.: Effect of early vs delayed initiation of renal replacement therapy on mortality in critically ill patients with acute kidney injury: the ELAIN randomized clinical trial. JAMA. 2016;315:2190-2199. doi: 10.1001/jama.2016.5828.
6. STARRT-AKI Investigators. Timing of initiation of renal-replacement therapy in acute kidney injury. N Engl J Med. 2020;383:240-251. doi: 10.1056/NEJMoa2000741.
7. Jung B, Jabaudon M, De Jong A et al.: Sodium bicarbonate for severe metabolic acidemia and acute kidney injury: the BICARICU-2 randomized clinical trial. JAMA. 2025;334:2000-2010. doi: 10.1001/jama.2025.20231.
8. Ghannoum M et al.: Extracorporeal treatment for methotrexate poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP Workgroup. Clin J Am Soc Nephrol. 2022. doi: 10.2215/CJN.08030621.

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Nierenersatztherapie in der Intensivmedizin. (AWMF-Registernummer: 040 - 017), April 2025, Version 1.1 Langfassung [LL1]
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1-138. Langfassung. Die KDIGO-Aktualisierung 2026 ist zum Prüfzeitpunkt als Public-Review-Entwurf ausgewiesen und wird nicht als endgültige Leitlinie zitiert. [LL2]
3. S3-Leitlinie: Sepsis – Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge – Update 2025. (AWMF-Registernummer: 079 - 001), April 2025, Version 4.0 Langfassung [LL3]
4. UK Kidney Association. Clinical Practice Guideline: Management of Hyperkalaemia in Adults. Aktualisierung Juli 2026. Langfassung [LL4]
5. EXTRIP Workgroup. Substanzspezifische Empfehlungen zur extrakorporalen Behandlung von Intoxikationen, insbesondere Ethylenglykol, Methanol, Lithium, Salicylate, Paracetamol und Methotrexat. Empfehlungsübersicht. Abruf: 05.10.2026. [LL5]
6. Europäische Konsensempfehlung: Bielack SS et al.: A European consensus recommendation on the management of delayed methotrexate elimination: supportive measures, leucovorin rescue and glucarpidase treatment. J Cancer Res Clin Oncol. 2024;150:441. doi: 10.1007/s00432-024-05945-6. Expertenkonsens; keine AWMF-S-Leitlinie. [LL6]

Fachinformation

1. Furosemid-ratiopharm Injektions-/Infusionslösung. Stand Mai 2026. Produktseite mit Fachinformation. [F1]
2. Torasemid-ratiopharm 20 mg Tabletten. Stand April 2022. Fachinformation. [F2]
3. Sinora 0,1 mg/ml / 0,2 mg/ml Infusionslösung. Fachinformation. [F3]
4. Natriumzirconiumcyclosilicat: Lokelma. European Medicines Agency. Produktinformation. [F4]
5. FOMEPIZOLE SERB 5 mg/ml, Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. Fachinformation. [F5]
6. Fluimucil Antidot 20 %. Fachinformation. [F6]
7. Glucarpidase: Voraxaze. European Medicines Agency. Produktinformation. [F7]