Mikronährstofftherapie bei chronischer Pankreasinsuffizienz (Bauchspeicheldrüsenschwäche)

Bei einer exokrinen Pankreasinsuffizienz (unzureichende Verdauungsleistung der Bauchspeicheldrüse) reichen die im Dünndarm wirksamen Pankreasenzyme nicht für eine normale Nährstoffverdauung aus. Besonders die Fettverdauung ist beeinträchtigt. Dadurch können Mängel an fettlöslichen Vitaminen A, D, E und K entstehen. Häufige Ursachen sind chronische Pankreatitis (anhaltende Bauchspeicheldrüsenentzündung), Pankreasoperationen, Pankreaskarzinom (Bauchspeicheldrüsenkrebs) und Mukoviszidose (erblich bedingte Erkrankung mit zähflüssigen Körpersekreten) [LL1].

Die Mikronährstofftherapie dient der Vorbeugung und Behandlung begründeter Mangelzustände. Sie ergänzt die Pankreasenzymtherapie und eine bedarfsdeckende Ernährung. Bei chronischer Pankreatitis sollen nachgewiesene Defizite ausgeglichen werden. Eine pauschale hoch dosierte Gabe sämtlicher fettlöslicher Vitamine ist wegen möglicher Überversorgung nicht angezeigt [LL2].

Ursachen und Risikofaktoren für Mikronährstoffmängel

Die gestörte Fettverdauung erschwert die Aufnahme fettlöslicher Vitamine. Zusätzlich können Schmerzen, Appetitmangel und eine aus Angst vor Beschwerden eingeschränkte Lebensmittelauswahl die Versorgung verschlechtern. Eine ausgeprägte Fettvermeidung kann Energie- und Nährstoffdefizite verstärken. Bei chronischer Pankreatitis wird deshalb eine routinemäßige Fettrestriktion nicht empfohlen, sofern die Beschwerden unter angepasster Enzymtherapie beherrschbar sind [LL3].

Das Mangelrisiko ist individuell unterschiedlich. Eine systematische Übersichtsarbeit zu Erwachsenen mit chronischer Pankreatitis fand in fünf eingeschlossenen Beobachtungsstudien Defizite der Vitamine A, E und K, jedoch keinen einheitlichen Zusammenhang zwischen deren Auftreten und der exokrinen Pankreasfunktion. Unterschiedliche Diagnoseverfahren, Behandlungen und Begleitfaktoren begrenzen die Vergleichbarkeit. Aus der Diagnose allein lässt sich deshalb weder ein bestimmter Mangel noch eine feste Substitutionsdosis ableiten [1].

Ernährungsstatus und Mikronährstoffversorgung beurteilen

Die Untersuchung erfasst Gewichtsverlauf, Nahrungsaufnahme, Lebensmittelauswahl, Stuhlbeschaffenheit und Hinweise auf Muskelverlust. Eine Steatorrhoe (vermehrte Fettausscheidung im Stuhl) ist bedeutsam. Ihre Besserung allein belegt jedoch keine ausreichende Mikronährstoffversorgung. Auch bei stabilem Gewicht sind Defizite möglich. Vorhandene Supplemente werden mit Präparat und Tagesdosis dokumentiert [LL5].

Bei chronischer Pankreatitis empfiehlt die ESPEN-Praxisleitlinie die Kontrolle fettlöslicher Vitamine sowie, abhängig von Verfügbarkeit und klinischer Situation, von Vitamin B12, Folsäure, Thiamin (Vitamin B1), Magnesium, Eisen, Selen und Zink. Die Befunde werden gemeinsam mit klinischen Mangelsymptomen und möglichen Störfaktoren bewertet. Ein begründeter Mangel wird gezielt behandelt [LL3, LL6]. Die folgende Übersicht nennt zentrale Untersuchungen; sie stellt kein starres Laborprogramm für jeden Patienten dar.

Laborwerte benötigen eine klinische Einordnung: Entzündungen können unter anderem Retinol-, Zink- und Selenkonzentrationen vermindern und Ferritin erhöhen. Das C-reaktive Protein (CRP; Entzündungsmarker) hilft bei der Interpretation. Ein isolierter auffälliger Wert bildet die Körperspeicher nicht immer zuverlässig ab [LL6].

Pankreasenzymtherapie als Grundlage der Nährstoffversorgung

Eine Metaanalyse von 14 randomisierten kontrollierten Studien mit insgesamt 684 Patienten zeigte, dass die Pankreasenzymtherapie gegenüber Placebo die Fett- und Proteinaufnahme verbessert. Daraus lässt sich jedoch keine sichere Normalisierung sämtlicher Vitaminspiegel ableiten [2].

Bei Erwachsenen werden initial meist 40.000-50.000 Lipaseeinheiten zu Hauptmahlzeiten und etwa die Hälfte zu Zwischenmahlzeiten eingesetzt. Die Enzyme werden mit dem Essen eingenommen. Die Dosis wird an Mahlzeitengröße, Fettgehalt und Ansprechen angepasst. Bei unzureichender Wirkung sind Einnahme und Dosierung zu überprüfen. Gegebenenfalls kommen eine Dosissteigerung und eine zusätzliche Säurehemmung infrage. Persistierende Beschwerden erfordern auch die Suche nach weiteren Ursachen, etwa Zöliakie (glutenbedingter Dünndarmerkrankung) oder bakterieller Fehlbesiedlung des Dünndarms [LL1].

Fettlösliche Vitamine gezielt substituieren

Bei festgestelltem Mangel werden Vitamin A, D, E oder K gezielt ersetzt. Auswahl, Dosis und Dauer richten sich nach Schweregrad, klinischen Beschwerden, Aufnahmefähigkeit und Begleiterkrankungen. Eine allgemeingültige Kombination mit festen Dosierungen für alle Patienten ist nicht etabliert. Die orale Behandlung wird bevorzugt, sofern sie sicher und wirksam möglich ist. Bei unzureichendem Ansprechen werden zunächst Enzymeinnahme, Dosierung, Präparatewahl und zusätzliche Aufnahmestörungen überprüft. Eine parenterale Behandlung (unter Umgehung des Magen-Darm-Trakts) wird vitaminbezogen entschieden und ist keine routinemäßige Folge der Diagnose [LL4, LL5].

Bei schwerem Vitamin-K-Mangel mit Blutung oder dringlichem Korrekturbedarf kann beispielsweise eine intravenöse Gabe (Gabe in eine Vene) angezeigt sein. Dabei sind präparatespezifische Anwendungsvorgaben und seltene schwere Überempfindlichkeitsreaktionen zu beachten [LL6].

Bei längerfristiger Behandlung sind auch Überdosierungen zu berücksichtigen. Insbesondere Vitamin A kann sich anreichern und unter anderem die Leber schädigen. Hoch dosiertes Vitamin D kann eine Hypercalcämie (erhöhten Calciumspiegel im Blut) verursachen. Nieren- und Leberfunktion sowie sämtliche parallel verwendeten Präparate müssen in die Verordnung einbezogen werden [LL4, LL6].

Vitamin D und Calcium zur Erhaltung der Knochengesundheit

Besonders bei chronischer Pankreatitis ist das Risiko für Osteopenie (verminderte Knochendichte) und Osteoporose (erhöhte Knochenbrüchigkeit) zu beachten. Neben Vitamin-D-Mangel können geringe Calciumzufuhr, Untergewicht, Entzündung, Rauchen und Bewegungsmangel beitragen. Die Betreuung umfasst eine ausreichende Calcium- und Vitamin-D-Versorgung, angepasste körperliche Aktivität und eine Knochendichtemessung bei erhöhtem Risiko. Calciumpräparate ergänzen eine unzureichende Zufuhr. Bei Osteoporose ist zusätzlich die Indikation zu einer spezifischen medikamentösen Behandlung zu prüfen [LL2].

B-Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente differenziert berücksichtigen

Ein Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure ist bei chronischer Pankreatitis weniger konsistent belegt als ein Defizit fettlöslicher Vitamine. Ein pauschaler B-Vitamin-Komplex ist daraus nicht abzuleiten. Bei Anämie (Blutarmut), neurologischen Beschwerden oder eingeschränkter Ernährung wird gezielt untersucht. Bei gleichzeitig hohem Alkoholkonsum ist insbesondere ein Thiaminmangel zu berücksichtigen. Magnesium-, Zink- und Selenmängel wurden beschrieben. Die Daten sind uneinheitlich [LL3].

Bei Eisenmangel sind Blutverluste und weitere Ursachen abzuklären. Die Substitution einzelner Spurenelemente erfolgt befundbezogen. Eine längerfristige hoch dosierte Zinkgabe kann einen Kupfermangel auslösen. Auch für Selen besteht ein Überdosierungsrisiko. Präparate und Behandlungsdauer benötigen deshalb eine konkrete Indikation [LL4].

Besonderheiten bei Mukoviszidose und nach Pankreasoperationen

Bei Mukoviszidose gelten krankheitsspezifische Empfehlungen zur regelmäßigen Vitaminversorgung und Kontrolle. Diese lassen sich nicht unverändert auf andere Ursachen übertragen. Nach ausgedehnten Pankreasoperationen kann eine besonders ausgeprägte Verdauungsstörung vorliegen. Auch höhere Enzymdosen können erforderlich sein. Die Betreuung muss deshalb Grunderkrankung, Operationsverfahren und verbleibende Verdauungsfunktion berücksichtigen [LL1].

Therapeutische Verlaufskontrolle

Die Nachsorge überprüft klinisches Ansprechen und Ernährungsstatus gemeinsam: Stuhlbeschwerden, Gewicht, Nahrungsaufnahme, Muskelfunktion, Enzymeinnahme und Mikronährstoffversorgung. Bei exokriner Pankreasinsuffizienz infolge chronischer Pankreatitis schlägt die europäische Leitlinie eine halbjährliche strukturierte Beurteilung vor, angepasst an Krankheitsschwere und Verlauf. Die britische Praxisleitlinie beschreibt eine jährliche strukturierte Langzeitkontrolle. Das klinische Kontrollintervall ist vom Umfang der jeweiligen Laboruntersuchungen zu unterscheiden. Sämtliche Mikronährstoffe müssen nicht bei jedem Termin bestimmt werden [LL1, LL5].

Bei neu begonnener Mangelbehandlung, Gewichtsverlust, fortbestehenden Beschwerden oder einer Therapieänderung sind frühere Kontrollen erforderlich. Zeitpunkt und Auswahl der Laborparameter richten sich nach Mikronährstoff, Dosis, Schweregrad und erwartbarem Ansprechen. Nach erfolgreicher Korrektur wird geprüft, ob eine Erhaltungstherapie notwendig bleibt [LL4].

Bleiben Defizite trotz Supplementierung bestehen, werden zunächst Einnahmetreue, Enzymversorgung, Nährstoffzufuhr und zusätzliche Resorptionsstörungen überprüft. Auch ein verändertes Entzündungsgeschehen kann Laborwerte beeinflussen. Eine automatische Dosiserhöhung ohne erneute Einordnung ist deshalb nicht zweckmäßig [LL5, LL6].

Evidenzgrundlage und Grenzen der Mikronährstofftherapie

Der Nutzen der Enzymtherapie für die Fett- und Proteinaufnahme ist durch kontrollierte Studien gestützt [2]. Die Daten zu einzelnen Vitaminmängeln sind dagegen überwiegend beobachtend und heterogen. Viele Untersuchungen betreffen chronische Pankreatitis und sind nicht uneingeschränkt auf andere Ursachen übertragbar [1]. Empfehlungen zu Mikronährstoffkontrollen und Substitution beruhen daher teilweise auf Expertenkonsens und allgemeinen Grundsätzen der Mangelbehandlung. Eine ungezielte hoch dosierte Mikronährstoffgabe zur Verbesserung der exokrinen Pankreasfunktion wird durch die herangezogenen Leitlinien nicht gestützt [LL1, LL2].

Fazit

Die Mikronährstofftherapie bei exokriner Pankreasinsuffizienz beruht auf einer wirksamen Pankreasenzymtherapie, einer bedarfsdeckenden Ernährung und der gezielten Behandlung begründeter Mangelzustände. Besondere Aufmerksamkeit gilt den fettlöslichen Vitaminen A, D, E und K, deren Aufnahme durch die gestörte Fettverdauung beeinträchtigt sein kann. Welche weiteren Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente untersucht und substituiert werden müssen, richtet sich nach Grunderkrankung, Ernährungsweise, Beschwerden und individuellen Befunden [LL1-LL3].

Entscheidend ist, die Versorgung nicht allein anhand von Körpergewicht oder Stuhlbeschwerden zu beurteilen. Auch bei klinischer Besserung können Defizite fortbestehen. Die Verlaufskontrolle verbindet deshalb die Beurteilung von Nahrungsaufnahme, Gewichtsverlauf und Muskelfunktion mit gezielt ausgewählten Laboruntersuchungen. Bleibt das erwartete Ansprechen aus, sind neben der Supplementierung insbesondere Enzymeinnahme und Dosierung sowie zusätzliche Ursachen einer gestörten Nährstoffaufnahme zu überprüfen [LL1, LL5].

Ziel ist eine langfristig ausreichende Mikronährstoffversorgung bei möglichst geringem Überversorgungsrisiko. Nach erfolgreicher Mangelkorrektur werden Dosis und weitere Behandlungsdauer erneut beurteilt. Eine ungezielte hoch dosierte Supplementierung ersetzt weder eine ausreichend dosierte Enzymtherapie noch die ernährungsmedizinische Betreuung. Ein Nutzen zur Wiederherstellung der exokrinen Pankreasfunktion ist durch die herangezogenen Leitlinien nicht belegt [LL1, LL2, LL4].

Literatur

1. Estes-Doetsch H, Roberts K, Newkirk M, Parker A: Fat-soluble vitamin deficiency and exocrine pancreatic insufficiency among adults with chronic pancreatitis: Is routine monitoring necessary for all patients? Nutr Clin Pract. 2024;39(1):129-140. doi: 10.1002/ncp.11082.
2. Yang X, Yang L, Zhang W, Zhong L, Zheng Y: Efficacy of pancreatic enzyme replacement therapy on exocrine pancreatic insufficiency: a systematic review and meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2026;38(11):1272-1284. doi: 10.1097/MEG.0000000000003225.

Leitlinien

1. Dominguez-Muñoz JE, Vujasinovic M, de la Iglesia D et al.: European guidelines for the diagnosis and treatment of pancreatic exocrine insufficiency: UEG, EPC, EDS, ESPEN, ESPGHAN, ESDO, and ESPCG evidence-based recommendations. United European Gastroenterol J. 2025;13(1):125-172. doi: 10.1002/ueg2.12674.
2. S3-Leitlinie: Klinische Ernährung bei Pankreaserkrankungen. Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin. Version 2.0, März 2024 (AWMF-Register-Nr. 073-025). Langfassung.
3. Arvanitakis M, Ockenga J, Bezmarevic M et al.: ESPEN practical guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis. Clin Nutr. 2024;43(2):395-412. doi: 10.1016/j.clnu.2023.12.019.
4. Berger MM, Shenkin A, Dizdar OS et al.: ESPEN practical short micronutrient guideline. Clin Nutr. 2024;43(3):825-857. doi: 10.1016/j.clnu.2024.01.030. Zugehörige Korrektur: Berger MM, Shenkin A, Dizdar OS et al.: Corrigendum to "ESPEN practical short micronutrient guideline" [Clin Nutr 43 (2024) 825-857]. Clin Nutr. 2025;50:75. doi: 10.1016/j.clnu.2025.04.020.
5. Phillips ME, Hopper AD, Leeds JS et al.: Consensus for the management of pancreatic exocrine insufficiency: UK practical guidelines. BMJ Open Gastroenterol. 2021;8(1):e000643. doi: 10.1136/bmjgast-2021-000643.
6. Berger MM, Shenkin A, Schweinlin A et al.: ESPEN micronutrient guideline. Clin Nutr. 2022;41(6):1357-1424. doi: 10.1016/j.clnu.2022.02.015.