Mikronährstofftherapie bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED)

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED), insbesondere Morbus Crohn und Colitis ulcerosa, können die Versorgung mit Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen beeinträchtigen. Die Mikronährstofftherapie dient der Vorbeugung und Behandlung begründeter Mangelzustände. Sie ergänzt die entzündungshemmende Behandlung und die Ernährungstherapie [LL1, LL4, LL5].

Besonders relevant sind Eisen, Vitamin B12, Folsäure sowie Vitamin D und Calcium. Ihre Bedeutung unterscheidet sich jedoch nach Erkrankung und individueller Situation: Während Eisenmangel und ein erhöhtes Knochenrisiko bei beiden Erkrankungen auftreten können, betrifft ein durch Ileumschädigung bedingter Vitamin-B12-Mangel vor allem Patienten mit Morbus Crohn. Auch in Remission (Phase geringer oder fehlender Krankheitsaktivität) können Versorgungslücken fortbestehen [1, LL2, LL3].

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa: krankheitsspezifische Risiken für Mikronährstoffdefizite

Bei Morbus Crohn sind neben eingeschränkter Nahrungsaufnahme und Blutverlusten insbesondere Dünndarmbefall und Resektionen (operative Entfernung von Darmabschnitten) zu berücksichtigen. Eine Schädigung oder Entfernung des terminalen Ileums (letzter Dünndarmabschnitt) kann die Vitamin-B12-Aufnahme beeinträchtigen. Bei ausgedehntem Dünndarmbefall oder größeren Resektionen können zusätzliche Resorptionsstörungen entstehen. Diese Risiken gelten nicht gleichermaßen für einen ausschließlich auf den Dickdarm begrenzten Morbus Crohn [LL1, LL3, LL4].

Bei Colitis ulcerosa stehen vor allem entzündungsbedingte Blutverluste, Diarrhoe und eine verminderte Nahrungsaufnahme im Vordergrund. Eine primäre Störung der Dünndarmresorption ist für die nicht operierte Erkrankung nicht typisch. Ein Vitamin-B12-Mangel oder eine ausgeprägte Fettmalabsorption (gestörte Aufnahme von Nahrungsfetten) sollte daher nicht pauschal aus der Diagnose abgeleitet werden. Nach Operationen müssen die veränderte Darmanatomie und mögliche Stomaverluste (Verluste über einen künstlichen Darmausgang) gesondert beurteilt werden [LL1, LL3, LL5].

Ursachen und Risikofaktoren für Mikronährstoffmängel

• Verminderte Zufuhr: Appetitverlust, Schmerzen und eigenständig eingeschränkte Kostformen können bei beiden Erkrankungen die Aufnahme nährstoffreicher Lebensmittel reduzieren [1, LL1].
• Blut- und Flüssigkeitsverluste: Wiederkehrende Darmblutungen begünstigen Eisenmangel. Anhaltende Diarrhoe, Fisteln (krankhafte Verbindungsgänge) und hohe Stomaverluste können zusätzliche Mineralstoffverluste verursachen [LL1, LL2].
• Gestörte Resorption: Insbesondere bei Morbus Crohn mit ausgedehntem Dünndarmbefall oder nach Dünndarmresektionen kann eine Malabsorption (gestörte Nährstoffaufnahme im Darm) entstehen. Welche Mikronährstoffe betroffen sind, hängt von Lokalisation und Ausmaß ab [LL1, LL3].
• Entzündungsbedingte Eisenverwertungsstörung: Eine erhöhte Hepcidinwirkung (Wirkung eines eisenregulierenden Hormons) vermindert die Eisenaufnahme und die Freisetzung aus Speichern. Dadurch kann bei beiden Erkrankungen eine Anämie (Blutarmut) trotz vorhandener Eisenspeicher entstehen [LL2].
• Medikamentöse Einflüsse: Methotrexat und Sulfasalazin können die Folsäureversorgung beeinträchtigen; systemische Glukokortikoide (entzündungshemmende Kortisonpräparate) erhöhen das Knochenrisiko. Entscheidend ist die tatsächliche Medikation [LL1, LL4, LL5].

Mikronährstoffdiagnostik und Interpretation der Laborwerte

Die Beurteilung umfasst Gewichtsverlauf, Nahrungsaufnahme, ausgeschlossene Lebensmittelgruppen, Stuhlfrequenz, Befallsmuster, Voroperationen und bisherige Supplemente. Ein normales Körpergewicht schließt eine unzureichende Mikronährstoffversorgung nicht aus. Die Auswahl der Laboruntersuchungen verbindet gemeinsame Anforderungen bei CED mit der individuellen Risikokonstellation [1, LL1].

Entzündung kann die Messwerte verändern: Ferritin steigt als Akutphaseprotein (bei Entzündung vermehrt gebildetes Eiweiß) an, während beispielsweise Zink- und Selenspiegel sinken können. Ein isolierter auffälliger Wert beweist daher nicht immer einen ernährungsbedingten Mangel. Befunde sind zusammen mit Entzündung, Zufuhr und Verlauf zu bewerten [LL1].

Eisenmangel und Anämie: diagnostische Differenzierung und indikationsgerechte Eisensubstitution

Eisenmangel und Entzündungsanämie betreffen beide Erkrankungen. Wiederkehrende Blutabgänge sind bei aktiver Colitis ulcerosa ein wichtiger Hinweis auf Eisenverluste. Bei Morbus Crohn können ebenfalls Blutverluste sowie eine eingeschränkte Aufnahme und Dünndarmbeteiligung beitragen. Die Behandlung richtet sich nach dem nachgewiesenen Defizit und der Krankheitsaktivität [LL1, LL2, LL5].

Ohne Entzündungszeichen spricht ein Ferritin unter 30 µg/l für Eisenmangel. Bei Entzündung schließen Werte bis 100 µg/l einen Eisenmangel nicht aus; zwischen 30 und 100 µg/l liegt häufig eine Kombination aus Eisenmangel und Entzündungsanämie vor. Auch bei Ferritin über 100 µg/l kann eine erniedrigte Transferrinsättigung auf eine entzündungsbedingt eingeschränkte Eisenverfügbarkeit hinweisen. Diese Konstellation ist von einem absoluten Eisenmangel (entleerten Eisenspeichern) zu unterscheiden [LL2, LL5].

Intravenöses Eisen (Gabe in eine Vene) wird bei klinisch aktiver CED oder Unverträglichkeit oraler Präparate bevorzugt. Bei leichter Eisenmangelanämie und klinisch inaktiver Erkrankung ist eine orale Behandlung möglich. Auswahl und Gesamtdosis richten sich nach Defizit, Körpergewicht, Verträglichkeit und Ansprechen. Unter oraler Behandlung sollte das Hämoglobin (roter Blutfarbstoff) innerhalb der ersten 4 Wochen kontrolliert werden. Bei unzureichendem Ansprechen sind unter anderem fortbestehende Blutverluste, Entzündung und weitere Anämieursachen zu prüfen [LL2, LL5].

Auch Eisenmangel ohne Anämie kann behandlungsbedürftig sein. Beschwerden, klinische Situation und Patientenpräferenz fließen in die Entscheidung ein [LL2].

Hypophosphatämie bei intravenöser Eisentherapie

Eine Hypophosphatämie (zu niedriger Phosphatspiegel im Blut) tritt je nach Eisenpräparat unterschiedlich häufig auf. In der randomisierten PHOSPHARE-IBD-Studie entwickelten bis Tag 35 nach der ersten Infusion 51,0 % der Patienten unter Eisencarboxymaltose und 8,3 % unter Eisenderisomaltose eine Hypophosphatämie, definiert als Serum-Phosphat unter 2,0 mg/dl. Beide Präparate korrigierten die Eisenmangelanämie. Die Häufigkeitsangaben beziehen sich auf die untersuchte Population und das Studienprotokoll [2].

Phosphatkontrollen sind insbesondere bei wiederholten hoch dosierten oder längerfristigen Eisencarboxymaltosegaben sowie bei bestehenden Risikofaktoren für eine Hypophosphatämie angezeigt. Anhaltende Muskelschwäche, Knochenschmerzen oder neu auftretende Erschöpfung nach Infusionen sollten eine Abklärung veranlassen. Eine länger bestehende Hypophosphatämie kann die Knochenmineralisation beeinträchtigen. Diese Sicherheitsaspekte gelten für Morbus Crohn und Colitis ulcerosa gleichermaßen [2, LL2].

Vitamin B12 bei ilealem Morbus Crohn und nach Darmresektionen

Ein krankheitsbedingtes Risiko besteht insbesondere bei Morbus Crohn mit länger aktiver Entzündung des terminalen Ileums oder nach Ileumresektion. Der europäische Ernährungskonsens nennt eine Ileumresektion von mehr als 20 cm als Risikokonstellation, bei der eine vorbeugende Supplementierung erwogen werden kann. Auch eine vegane Ernährung erhöht das Risiko, unabhängig von der CED-Diagnose [LL3].

Bei nicht operierter Colitis ulcerosa ist eine direkte Schädigung des Aufnahmeortes für Vitamin B12 nicht typisch. Ein Mangel muss bei entsprechenden Beschwerden, auffälligem Blutbild oder zusätzlichen Risikofaktoren dennoch abgeklärt werden. Die Diagnose Colitis ulcerosa allein begründet keine routinemäßige Vitamin-B12-Substitution [LL2, LL3].

Bei nachgewiesenem Mangel ist eine zuverlässige Behandlung erforderlich. Die Leitlinie der Europäischen Morbus-Crohn- und Colitis-Organisation (European Crohn’s and Colitis Organisation; ECCO) zu extraintestinalen Manifestationen (Krankheitserscheinungen außerhalb des Darms) nennt die intramuskuläre Gabe (Injektion in einen Muskel) von Hydroxocobalamin als bevorzugte Behandlung auf Grundlage eines Expertenkonsenses. Bei neurologischen Beschwerden ist eine zeitnahe intramuskuläre Behandlung besonders wichtig [LL2].

Der Ernährungskonsens von 2025 berücksichtigt auch orale Behandlungswege. Eine hoch dosierte orale Substitution kann bei geeigneten Patienten erwogen werden; nach Ileumresektion kann das Ansprechen eingeschränkt sein und muss überprüft werden. Bei dauerhaft gestörter Aufnahme ist eine langfristige Erhaltungstherapie erforderlich [LL2, LL3].

Folsäure: Substitution bei nachgewiesenem Mangel und medikamentösen Einflüssen

Ein Folsäuremangel kann bei beiden Erkrankungen auftreten. Für die Beurteilung sind die tatsächliche Nahrungsaufnahme, das Blutbild und die Medikation besonders relevant. Ein nachgewiesener Mangel wird in der Regel oral behandelt. Unter Methotrexat ist eine begleitende Folsäuregabe zur Verringerung unerwünschter Wirkungen vorgesehen; Dosis und Einnahmezeitpunkt werden mit dem verordnenden Arzt abgestimmt. Auch Sulfasalazin kann die Folsäureversorgung beeinträchtigen [LL1, LL3-LL5].

Bei möglichem kombiniertem Mangel ist die Vitamin-B12-Versorgung vor einer alleinigen Folsäurebehandlung abzuklären. Liegen beide Mängel vor, muss die Vitamin-B12-Behandlung vor der Folsäuregabe begonnen werden. Folsäure kann die Blutbildveränderungen bessern, während neurologische Schäden durch einen unbehandelten Vitamin-B12-Mangel fortschreiten [LL2].

Vitamin D und Calcium: Versorgung und Prävention von Knochenschäden

Vitamin-D-Mangel, geringe Calciumzufuhr, Untergewicht, Entzündung und Glukokortikoide können bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa gemeinsam das Risiko für Osteopenie und Osteoporose (verminderte Knochendichte und erhöhte Knochenbrüchigkeit) erhöhen. Bei Morbus Crohn kann eine Malabsorption zusätzlich zur unzureichenden Versorgung beitragen. Ein nachgewiesener Vitamin-D-Mangel soll korrigiert werden; die Dosierung orientiert sich an Ausgangswert, Resorptionssituation und Verlauf [LL4, LL5].

Die Calciumzufuhr wird über die Ernährung beurteilt und bei unzureichender Zufuhr gezielt ergänzt. Bei Lactoseintoleranz können lactosefreie Milchprodukte oder entsprechend angereicherte Alternativen Versorgungslücken vermeiden helfen. Ein pauschaler Verzicht auf Milchprodukte ist durch die CED-Diagnose allein nicht begründet. Bei erhöhtem Frakturrisiko (Knochenbruchrisiko) sind zusätzlich eine spezifische Osteoporosediagnostik und gegebenenfalls Behandlung erforderlich [LL1, LL3-LL5].

Die Mangelkorrektur ist von einer gezielten entzündungshemmenden Vitamin-D-Therapie zu unterscheiden: Der Cochrane-Review von 2023 fand bei niedriger Evidenzsicherheit Hinweise auf weniger klinische Rückfälle gegenüber Placebo oder keiner Behandlung. Ein zusätzlicher Nutzen hoher gegenüber niedrigeren Vitamin-D-Dosen ist nicht gesichert. Für die Einleitung einer Remission und weitere klinische Endpunkte fehlen belastbare Schlussfolgerungen. Daraus lässt sich weder für Morbus Crohn noch für Colitis ulcerosa eine allgemeine Empfehlung zur hoch dosierten Vitamin-D-Behandlung zur Kontrolle der Darmentzündung ableiten [3].

Zink, Magnesium und weitere Mikronährstoffe nach Risikoprofil

Bei anhaltender Diarrhoe, hohen Stomaverlusten und eingeschränkter Aufnahme sind bei beiden Erkrankungen insbesondere Zink und Magnesium zu berücksichtigen. Nachgewiesene Defizite werden gezielt behandelt; bei fortbestehenden Verlusten kann eine angepasste Erhaltungstherapie erforderlich sein [LL1].

Eine erweiterte Diagnostik der fettlöslichen Vitamine A, E und K zusätzlich zu Vitamin D kommt vor allem bei ausgeprägter Fettmalabsorption oder ausgedehnten Dünndarmresektionen infrage. Diese Konstellation betrifft insbesondere komplizierte Verläufe des Morbus Crohn und ist für die nicht operierte Colitis ulcerosa nicht typisch. Eine pauschale Bestimmung und Substitution aller fettlöslichen Vitamine ist daher nicht gerechtfertigt [LL1].

Eine systematische Übersichtsarbeit dokumentiert bei einzelnen erwachsenen Patienten mit Morbus Crohn auch in Remission niedrige Konzentrationen weiterer Vitamine und Spurenelemente. Die Studien sind heterogen und erlauben keine verlässliche pauschale Mangelprognose. Ihre Ergebnisse dürfen zudem nicht ohne Weiteres auf Colitis ulcerosa übertragen werden. Niedrige Spiegel allein belegen keinen Nutzen einer Supplementierung für den CED-Verlauf [1].

Schwere Mangelernährung und Prävention des Refeeding-Syndroms

Bei ausgeprägter Mangelernährung und über mehrere Tage stark verminderter Nahrungsaufnahme muss vor Beginn einer intensivierten Ernährungstherapie das Risiko eines Refeeding-Syndroms (gefährliche Stoffwechsel- und Elektrolytverschiebungen nach Wiederaufnahme der Ernährung) beurteilt werden. Bei Morbus Crohn können ausgedehnter Dünndarmbefall, Resektionen und eine länger eingeschränkte Nahrungsaufnahme zugrunde liegen. Auch eine schwere aktive Colitis ulcerosa kann durch geringe Zufuhr und hohe Verluste eine relevante Gefährdung verursachen. Ausschlaggebend sind Ernährungszustand und vorausgegangene Nahrungsaufnahme [LL1].

Durch die erneute Nährstoffzufuhr steigen der Thiaminbedarf und die Aufnahme von Phosphat, Kalium und Magnesium in die Zellen. Dadurch können die Blutkonzentrationen dieser Elektrolyte rasch abfallen. Mögliche Folgen sind Muskelschwäche, Herzrhythmusstörungen sowie neurologische und respiratorische Störungen (Beeinträchtigungen der Atmung). Fortgesetzte Verluste durch Diarrhoe oder ein Stoma müssen beim Ernährungsaufbau berücksichtigt werden [LL1].

Bei erhöhtem Risiko gehören eine Thiamingabe vor oder spätestens mit Beginn des Ernährungsaufbaus, eine angepasste Steigerung der Energiezufuhr sowie engmaschige Kontrollen von Phosphat, Kalium und Magnesium zum Behandlungskonzept. Zusätzlich sind Flüssigkeitsbilanz und klinischer Zustand zu überwachen. Dies gilt unabhängig davon, ob die Ernährung oral, über eine Sonde oder intravenös erfolgt. Eine alleinige Gabe eines Multivitaminpräparats ersetzt dieses strukturierte Vorgehen nicht [LL1].

Therapeutische Verlaufskontrolle und Grenzen der Supplementierung

Jede Mikronährstoffsubstitution benötigt eine konkrete Indikation, eine festgelegte Dosierung, ein Behandlungsziel und einen Kontrollzeitpunkt. Die Erfolgskontrolle umfasst Laborparameter, Beschwerden, Verträglichkeit, zuverlässige Einnahme und die Entwicklung der Nahrungsaufnahme. Bei beiden Erkrankungen sind fortbestehende Entzündung, Blutverluste und Diarrhoe zu prüfen; bei Morbus Crohn können zusätzlich eine dauerhafte Resorptionsstörung oder ein verkürzter Dünndarm eine Erhaltungstherapie erforderlich machen [LL1, LL2].

Für die Anämiesuche empfiehlt die europäische Leitlinie Kontrollen alle 6-12 Monate bei Remission oder leichter Krankheitsaktivität, bei aktiver Erkrankung mindestens alle 3 Monate. Nach Behandlung einer Eisenmangelanämie sollen Hämoglobin und Ferritin zunächst alle 3-6 Monate für mindestens ein Jahr und anschließend alle 6-12 Monate überprüft werden. Die Interpretation des Eisenstatus erfolgt unter Berücksichtigung von Transferrinsättigung und Entzündungsaktivität. Diese Empfehlungen gelten für Morbus Crohn und Colitis ulcerosa [LL2].

Bei erhöhtem Risiko für einen Vitamin-B12- oder Folsäuremangel sind mindestens jährliche Kontrollen vorgesehen. Dies betrifft insbesondere Patienten mit Dünndarmbefall oder entsprechenden Resektionen. Nach neu begonnener Substitution, bei ausgeprägtem Mangel oder fortbestehenden Beschwerden ist das Ansprechen früher zu überprüfen. Für Vitamin D und weitere Mikronährstoffe werden die Kontrollintervalle anhand von Ausgangsbefund, Dosierung, Resorptionssituation und anhaltenden Verlusten festgelegt [LL1, LL2].

Ein Multivitaminpräparat kann bei eingeschränkter Ernährung zur Bedarfsdeckung beitragen, ersetzt aber keine ausreichend dosierte Behandlung nachgewiesener Einzelmängel. Aus niedrigen Mikronährstoffspiegeln lässt sich nicht automatisch ableiten, dass eine zusätzliche Supplementierung die Darmentzündung günstig beeinflusst. Eine pauschale hochdosierte Versorgung ohne konkrete Indikation ist deshalb bei keiner der beiden Erkrankungen begründet [LL1, LL3].

Fazit

Die Mikronährstofftherapie bei CED orientiert sich an Krankheitsaktivität, Befallsmuster, Darmoperationen, Medikamenten und tatsächlicher Nährstoffaufnahme. Eisenmangel und Anämie sind bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa relevant. Bei ilealem Morbus Crohn oder nach Ileumresektion verdient Vitamin B12 besondere Aufmerksamkeit; bei ausgedehnten Resorptionsstörungen können weitere gezielte Untersuchungen erforderlich sein. Bei nicht operierter Colitis ulcerosa stehen vor allem Blutverluste, eingeschränkte Zufuhr und die Folgen aktiver Entzündung im Vordergrund [LL1-LL5].

Vitamin D und Calcium sind bei beiden Erkrankungen, insbesondere bei erhöhtem Knochenrisiko, zu berücksichtigen. Entscheidend sind eine gezielte Diagnostik, die entzündungsbezogene Interpretation der Laborwerte und ein geeigneter Verabreichungsweg. Nach der Mangelkorrektur muss geprüft werden, ob fortbestehende Verluste oder Resorptionsstörungen eine Erhaltungstherapie erfordern [LL1, LL2, LL4, LL5].

Eine wirksame Kontrolle der Darmentzündung und eine bedarfsgerechte, möglichst vielseitige Ernährung bilden die Grundlage. Die gezielte Substitution behandelt bestehende Versorgungslücken; ein darüber hinausgehender Nutzen zur Beeinflussung des Krankheitsverlaufs muss für den jeweiligen Mikronährstoff gesondert belegt sein [LL1, LL3].

Literatur

1. McDonnell M, Sartain S, Westoby C et al.: Micronutrient Status in Adult Crohn’s Disease during Clinical Remission: A Systematic Review. Nutrients. 2023;15(22):4777. doi: 10.3390/nu15224777.
2. Zoller H, Wolf M, Blumenstein I et al.: Hypophosphataemia following ferric derisomaltose and ferric carboxymaltose in patients with iron deficiency anaemia due to inflammatory bowel disease (PHOSPHARE-IBD): a randomised clinical trial. Gut. 2023;72(4):644-653. doi: 10.1136/gutjnl-2022-327897.
3. Wallace C, Gordon M, Sinopoulou V, Limketkai BN: Vitamin D for the treatment of inflammatory bowel disease. Cochrane Database Syst Rev. 2023;10(10):CD011806. doi: 10.1002/14651858.CD011806.pub2.

Leitlinien

1. Bischoff SC, Bager P, Escher J et al.: ESPEN guideline on Clinical Nutrition in inflammatory bowel disease. Clin Nutr. 2023;42(3):352-379. doi: 10.1016/j.clnu.2022.12.004. Langfassung.
2. Gordon H, Burisch J, Ellul P et al.: ECCO Guidelines on Extraintestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis. 2024;18(1):1-37. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjad108. Langfassung.
3. Svolos V, Gordon H, Lomer MCE et al.: European Crohn’s and Colitis Organisation consensus on dietary management of inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2025;19(9):jjaf122. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjaf122. Langfassung.
4. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn, Version 4.1 (AWMF-Register-Nr. 021-004). März 2024. Langfassung.
5. S3-Leitlinie: Colitis ulcerosa, Version 7.0 (AWMF-Register-Nr. 021-009). November 2025. Langfassung.