Mikronährstofftherapie bei Autoimmungastritis

Die Autoimmungastritis (durch eine Fehlreaktion des Immunsystems verursachte Magenschleimhautentzündung) führt zu einem fortschreitenden Verlust der säure- und Intrinsic-Faktor-bildenden Belegzellen. Betroffen sind vor allem Magenkörper und Magengrund. Durch die Atrophie (Gewebeschwund) entstehen Resorptionsstörungen (Störungen der Nährstoffaufnahme), die insbesondere Eisen und Vitamin B12 betreffen [1].

Die Mikronährstofftherapie soll Mangelzustände frühzeitig erkennen, ausgleichen und deren Wiederauftreten verhindern. Im Vordergrund stehen die Behandlung einer Anämie (Blutarmut) und die Vermeidung neurologischer Schäden durch Vitamin-B12-Mangel. Die Empfehlungen stützen sich auf Leitlinien, ergänzende Positionspapiere und Expertenkonsens. Krankheitsspezifische Therapiestudien sind nur begrenzt verfügbar. Die Substitution ersetzt weder die gastroenterologische Diagnostik noch die erforderliche endoskopische Überwachung [1, 2, 5, LL3].

Ursachen für Eisen- und Vitamin-B12-Mangel

• Verminderte Magensäureproduktion: Eine Hypochlorhydrie (verminderte Magensäurebildung) bis hin zur Achlorhydrie (fehlende Magensäurebildung) beeinträchtigt die Verfügbarkeit von Nahrungseisen. Ein Eisenmangel kann der Entwicklung eines Vitamin-B12-Mangels um Jahre vorausgehen [5].
• Verlust des Intrinsic-Faktors: Dieses von den Belegzellen gebildete Transportprotein ermöglicht die reguläre Vitamin-B12-Aufnahme im letzten Dünndarmabschnitt. Sein Mangel führt zu einer anhaltend eingeschränkten Aufnahme. Zusätzlich erschwert der Säuremangel die Freisetzung von Vitamin B12 aus Nahrungsproteinen [1, 2].
• Verzögertes Auftreten klinischer Symptome: Körpereigene Vitamin-B12-Speicher können die Aufnahmebeeinträchtigung zunächst ausgleichen. Eine perniziöse Anämie (Vitamin-B12-Mangelanämie infolge eines Intrinsic-Faktor-Mangels) ist deshalb eine mögliche Spätmanifestation und kein Synonym für Autoimmungastritis [4].

Diagnostik des Mikronährstoffstatus

Bei gesicherter Autoimmungastritis sollten Eisen- und Vitamin-B12-Mangel auch ohne Anämie abgeklärt werden. Zur Basisdiagnostik gehören Blutbild, Ferritin, bei Bedarf Transferrinsättigung sowie Gesamt-Vitamin-B12 oder Holotranscobalamin (biologisch verfügbares Vitamin B12). Ferritin ist im Zusammenhang mit möglichen Entzündungszeichen zu interpretieren, da es bei Entzündungen trotz Eisenmangels normal oder erhöht sein kann [4, LL1, LL2].

Bei grenzwertigen Vitamin-B12-Befunden und passender Klinik kann Methylmalonsäure als funktioneller Marker (Hinweis auf einen Mangel auf Zellebene) weiterhelfen. Eine eingeschränkte Nierenfunktion kann den Wert unabhängig vom Vitamin-B12-Status erhöhen [2]. Sensibilitätsstörungen, Gangunsicherheit oder kognitive Veränderungen sind ernst zu nehmen. Ein unauffälliges Blutbild schließt einen neurologisch relevanten Mangel nicht aus [5, LL1].

Zur Ursachenklärung können Antikörper gegen Belegzellen und Intrinsic-Faktor beitragen. Negative Intrinsic-Faktor-Antikörper schließen die Erkrankung nicht aus. Die Diagnose wird durch Gastroskopie (Magenspiegelung) mit topographischen Biopsien (Gewebeproben aus festgelegten Magenabschnitten) gesichert. Bei Eisenmangel sind zusätzliche Blutverluste oder andere Resorptionsstörungen entsprechend der klinischen Situation abzuklären [4, LL1, LL2].

Vitamin B12 – Substitution und langfristige Behandlung

Bei einem durch Autoimmungastritis verursachten oder vermutlich verursachten Vitamin-B12-Mangel empfiehlt die Leitlinie des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) eine lebenslange intramuskuläre Substitution (Injektion in den Muskel). Bei Verdacht auf eine megaloblastäre Anämie (Blutbildungsstörung mit vergrößerten Vorläuferzellen) und neurologischen Symptomen darf die Behandlung nicht bis zum Vorliegen aller Untersuchungsergebnisse verzögert werden. Diagnostische Blutproben sollten möglichst vor Therapiebeginn gewonnen werden [LL1].

Als Orientierung aus dem allgemeinen Expertenkonsens zum Vitamin-B12-Mangel werden zur Initialtherapie beispielsweise 1.000 µg Vitamin B12 pro Injektion verwendet. Das Aufsättigungsschema richtet sich nach Präparat, Fachinformation und Schweregrad. Neurologische Manifestationen erfordern eine intensive Anfangsbehandlung. Anschließend kommen präparat- und verlaufsabhängig Injektionsintervalle von 1-3 Monaten infrage [2].

Hoch dosiertes orales Vitamin B12 wird teilweise unabhängig vom Intrinsic-Faktor aufgenommen. Der allgemeine Expertenkonsens zum Vitamin-B12-Mangel nennt bei Resorptionsstörungen 1.000-2.000 µg täglich. Daraus lässt sich keine gesicherte langfristige klinische Gleichwertigkeit speziell bei Autoimmungastritis ableiten [2]. Die von NICE empfohlene Standardbehandlung bleibt die lebenslange intramuskuläre Substitution. Wird diese abgelehnt, kann eine orale Behandlung nach ärztlicher Abwägung erwogen werden. Sie erfordert zuverlässige Einnahme und eine engmaschige Kontrolle des Behandlungserfolgs [2, LL1].

Eisenmangel – orale oder intravenöse Substitution

Bei nachgewiesenem Eisenmangel kann zunächst eine orale Eisensubstitution versucht werden, sofern Schweregrad und klinische Situation dies erlauben. Bei Eisenmangelanämie dienen die allgemeinen Leitlinien zur Eisenmangelbehandlung als Orientierung: initial 50-100 mg elementares Eisen täglich. Dies ist kein speziell für Autoimmungastritis geprüftes Dosierungsschema. Bei gastrointestinalen Beschwerden kann die Einnahme jeden zweiten Tag die Verträglichkeit verbessern. Mehrere Tagesdosen sind in der Regel nicht erforderlich [3, LL2].

Eine intravenöse Eisengabe ist angezeigt, wenn orale Präparate nicht vertragen werden, die Eisenspeicher trotz angemessenen Behandlungsversuchs nicht zunehmen oder eine ausreichende orale Aufnahme nicht zu erwarten ist. Bei ausgeprägtem Mangel und dringlichem Korrekturbedarf kann sie frühzeitig erforderlich sein. Gesamtdosis und Präparatewahl richten sich nach Eisendefizit, Körpergewicht und Fachinformation [3, LL2].

Bei Eisenmangelanämie sollte der Hämoglobinverlauf innerhalb der ersten 2-4 Wochen überprüft werden. Nach Normalisierung des Hämoglobins wird eine wirksame orale Behandlung üblicherweise noch etwa drei Monate fortgeführt, um die Speicher aufzufüllen. Bei anhaltender Resorptionsstörung können wiederholte Behandlungen notwendig sein. Ein fehlendes Ansprechen erfordert die Überprüfung von Einnahme, Resorption, fortbestehenden Blutverlusten und weiteren Anämieursachen [LL2].

Folsäure, Vitamin D und weitere Mikronährstoffe

Das ARIOSO-Positionspapier empfiehlt ergänzend zur Vitamin-B12-Substitution eine begleitende Folsäuregabe. Diese Empfehlung ist als Expertenempfehlung einzuordnen und von der zentralen, leitliniengestützten Vitamin-B12-Substitution abzugrenzen. Bei nachgewiesenem Folsäuremangel ist eine gezielte Behandlung erforderlich. Eine Folsäuregabe ersetzt keine ausreichende Vitamin-B12-Therapie. Für weitere B-Vitamine sieht das Positionspapier keine allgemein gesicherte Notwendigkeit, sondern eine individuelle Beurteilung vor [1].

Das Positionspapier empfiehlt außerdem, den Vitamin-D-Status regelmäßig zu überprüfen und einen Mangel auszugleichen. Die Beurteilung ist besonders bei zusätzlichem Knochenrisiko relevant. Daraus ergibt sich keine Indikation für eine hoch dosierte Vitamin-D-Therapie zur Behandlung der Autoimmunentzündung. Dosierung und Verlaufskontrolle richten sich nach Versorgungssituation und Begleiterkrankungen [1].

Folsäure, Vitamin D und weitere Mikronährstoffe

Das ARIOSO-Positionspapier empfiehlt ergänzend zur Vitamin-B12-Substitution eine begleitende Folsäuregabe, um einer funktionellen Beeinträchtigung des Folsäurestoffwechsels und einer längerfristigen Verarmung entgegenzuwirken. Diese Empfehlung ist als Expertenempfehlung einzuordnen. Sie besitzt nicht dieselbe Evidenzgrundlage wie die zentrale, leitliniengestützte Vitamin-B12-Substitution. Bei nachgewiesenem Folsäuremangel ist eine gezielte Behandlung erforderlich [1].

Für die diagnostische Einordnung sind Folsäurestatus, Blutbild und Ernährungssituation gemeinsam zu berücksichtigen. Eine erhöhte Homocysteinkonzentration (erhöhte Konzentration eines Zwischenprodukts des Aminosäurestoffwechsels) kann sowohl bei Vitamin-B12- als auch bei Folsäuremangel auftreten und erlaubt allein keine sichere Unterscheidung [LL1]. Eine Folsäuregabe ersetzt deshalb weder die Abklärung noch die ausreichende Behandlung eines Vitamin-B12-Mangels.

Das Positionspapier empfiehlt außerdem, den Vitamin-D-Status regelmäßig zu überprüfen und einen nachgewiesenen Mangel auszugleichen. Dies ist besonders bei zusätzlichem Osteoporoserisiko, höherem Lebensalter oder eingeschränkter Nahrungsaufnahme relevant. Zur Beurteilung dient die Serumkonzentration von 25-Hydroxyvitamin D (Speicherform von Vitamin D). Dosierung und Verlaufskontrolle richten sich nach Ausgangsbefund und Begleiterkrankungen. Die Behandlung dient der Korrektur einer unzureichenden Versorgung. Eine hoch dosierte Vitamin-D-Gabe zur gezielten Behandlung der Autoimmunentzündung lässt sich daraus nicht ableiten [1].

Für weitere B-Vitamine und andere Mikronährstoffe sieht das Positionspapier keine allgemein gesicherte Notwendigkeit einer routinemäßigen Supplementierung. Zusätzliche Untersuchungen und Substitutionen sollten sich an konkreten Hinweisen auf Versorgungslücken orientieren, beispielsweise einer deutlich eingeschränkten Lebensmittelauswahl oder zusätzlichen Resorptionsstörungen. Eine pauschale hoch dosierte Kombination mehrerer Mikronährstoffe ist daraus nicht abzuleiten [1].

Fazit

Bei Autoimmungastritis stehen Vitamin B12 und Eisen im Zentrum der Mikronährstofftherapie. Die krankheitsbedingte Einschränkung ihrer Aufnahme kann bereits vor dem Auftreten einer Anämie zu relevanten Mangelzuständen führen. Entscheidend sind deshalb eine frühzeitige Diagnostik und die gemeinsame Beurteilung von Laborbefunden und klinischen Beschwerden. Insbesondere neurologische Symptome eines Vitamin-B12-Mangels erfordern eine rasche Behandlung, um bleibende Schäden möglichst zu verhindern.

Bei einem durch Autoimmungastritis verursachten Vitamin-B12-Mangel ist eine lebenslange Substitution erforderlich. Die intramuskuläre Gabe entspricht der NICE-Leitlinienempfehlung. Die Eisenbehandlung richtet sich nach Ausmaß des Mangels, Verträglichkeit und therapeutischem Ansprechen. Bei unzureichender Wirksamkeit oraler Präparate oder ausgeprägter Aufnahmebeeinträchtigung ist eine intravenöse Substitution zu prüfen. Regelmäßige Verlaufskontrollen sollen die ausreichende Versorgung sichern und wiederkehrende Defizite frühzeitig erfassen.

Ergänzende Maßnahmen zu Folsäure und Vitamin D sind entsprechend ihrer Evidenzgrundlage und der individuellen Befundlage umzusetzen. Ziel ist eine bedarfsgerechte Versorgung mit gezieltem Ausgleich bestehender Defizite. Auch nach erfolgreicher Mangelkorrektur bleibt die gastroenterologische Nachsorge einschließlich der risikoadaptierten endoskopischen Überwachung erforderlich, da die Substitution die zugrunde liegende Schleimhautveränderung und das damit verbundene Neoplasierisiko nicht beseitigt.

Literatur

1. Lahner E, Lenti MV, Massironi S, Zingone F, Miceli E, Della Bella C et al.: Autoimmune gastritis: Diagnosis, clinical management and natural history. A position paper by the Autoimmune gastRitis Italian netwOrk Study grOup (ARIOSO). Dig Liver Dis. 2026;58(1):38-50. doi: 10.1016/j.dld.2025.10.015.
2. Obeid R, Andrès E, Češka R, Hooshmand B, Guéant-Rodriguez RM, Prada GI et al.: Diagnosis, Treatment and Long-Term Management of Vitamin B12 Deficiency in Adults: A Delphi Expert Consensus. J Clin Med. 2024;13(8):2176. doi: 10.3390/jcm13082176.
3. DeLoughery TG, Jackson CS, Ko CW, Rockey DC: AGA Clinical Practice Update on Management of Iron Deficiency Anemia: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2024;22(8):1575-1583. doi: 10.1016/j.cgh.2024.03.046.
4. Shah SC, Piazuelo MB, Kuipers EJ, Li D: AGA Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Atrophic Gastritis: Expert Review. Gastroenterology. 2021;161(4):1325-1332.e7. doi: 10.1053/j.gastro.2021.06.078.
5. Castellana C, Eusebi LH, Dajti E, Iascone V, Vestito A, Fusaroli P et al.: Autoimmune Atrophic Gastritis: A Clinical Review. Cancers (Basel). 2024;16(7):1310. doi: 10.3390/cancers16071310.

Leitlinien

1. NICE-Leitlinie: National Institute for Health and Care Excellence: Vitamin B12 deficiency in over 16s: diagnosis and management. NG239. 2024. Leitlinienseite. Langfassung der Empfehlungen.
2. Snook J, Bhala N, Beales ILP, Cannings D, Kightley C, Logan RPH et al.: British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults. Gut. 2021;70(11):2030-2051. doi: 10.1136/gutjnl-2021-325210. Langfassung.
3. Dinis-Ribeiro M, Libânio D, Uchima H, Spaander MCW, Bornschein J, Matysiak-Budnik T et al.: Management of epithelial precancerous conditions and early neoplasia of the stomach (MAPS III): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter and Microbiota Study Group (EHMSG) and European Society of Pathology (ESP) Guideline update 2025. Endoscopy. 2025;57(5):504-554. doi: 10.1055/a-2529-5025. Langfassung.