Pleuritis – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Linderung atemabhängiger Schmerzen und Ermöglichung ausreichender Atemtiefe und Mobilisation.
• Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung; bei bakterieller Pleurainfektion (bakterielle Infektion des Rippenfells) Erregereradikation und Vermeidung einer Sepsis (lebensbedrohliche Reaktion des Körpers auf eine Infektion).
• Bei autoimmunbedingter Pleuritis (Entzündung durch eine fehlgeleitete Abwehrreaktion des Körpers) Kontrolle der Entzündung und Vermeidung von Rezidiven (Rückfällen) bei möglichst geringer Glucocorticoidexposition.

Therapieempfehlungen

Grundsatz: Pleuritis bezeichnet eine Entzündung der Pleura (Rippenfell) und ist keine eigenständige ätiologische Diagnose. Analgetika lindern Beschwerden; Antibiotika oder Immunsuppressiva werden ausschließlich entsprechend der Ursache eingesetzt. Die nachfolgenden Arzneimitteldosierungen gelten für Erwachsene; bei Kindern, Schwangerschaft, höherem Lebensalter sowie eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion ist eine gesonderte Beurteilung erforderlich.

Symptomatische Analgesie (Schmerzbehandlung)

• Bei entzündlichen pleuritischen Schmerzen kann ein nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR), beispielsweise Ibuprofen, eingesetzt werden, sofern keine Kontraindikationen (Gründe gegen die Anwendung) bestehen. Niedrigste wirksame Dosis und kürzestmögliche Anwendung; keine Kombination mehrerer NSAR. Bei erhöhtem gastrointestinalem Risiko (Risiko für Magen und Darm) eine Gastroprotektion mit einem Protonenpumpenhemmer prüfen [FI1].
• Paracetamol ist eine Alternative bei NSAR-Kontraindikationen, besitzt jedoch keine klinisch relevante antiphlogistische Wirkung (entzündungshemmende Wirkung). Metamizol kommt bei starken Schmerzen infrage, wenn andere Maßnahmen ungeeignet sind; keine routinemäßige Erstlinientherapie leichter Beschwerden [FI2, FI3].
• Bei unzureichender Wirkung und starken Schmerzen kurzzeitig ein Opioid zusätzlich zur geeigneten Nichtopioidanalgesie erwägen. Atemfrequenz, Vigilanz (Wachheit) und Sauerstoffsättigung überwachen; insbesondere parenterale Gabe nur unter entsprechender Überwachung. Oral- und intravenöse Dosen sind nicht gleichzusetzen [FI4, FI5].

Infektiöse Pleuritis

• Vermutlich viral, ohne Hinweis auf bakterielle Infektion: symptomatische Analgesie; keine Antibiotikagabe allein aufgrund des pleuritischen Schmerzes. Eine spezifische antivirale Behandlung richtet sich gegebenenfalls nach der nachgewiesenen Grunderkrankung.
• Pneumonieassoziierte Pleuritis (Rippenfellentzündung im Zusammenhang mit einer Lungenentzündung) ohne komplizierten Erguss (Flüssigkeitsansammlung): Antibiotikatherapie nach Erregerwahrscheinlichkeit, Schweregrad und Erwerbssituation der Pneumonie; siehe „Pneumonie/Pharmakotherapie“. Pleuritischer Schmerz allein rechtfertigt weder eine breitere Antibiotikatherapie noch eine längere Behandlungsdauer.
• Komplizierter parapneumonischer Erguss (Flüssigkeitsansammlung im Zusammenhang mit einer Lungenentzündung) oder Pleuraempyem (Eiteransammlung zwischen den Rippenfellschichten): stationäre Behandlung mit systemischen Antibiotika und Prüfung einer umgehenden Drainage. Bei ambulant erworbener Infektion Streptokokken, Staphylokokken und Anaerobier (Bakterien, die ohne Sauerstoff wachsen) berücksichtigen; bei nosokomialer Infektion (im Krankenhaus erworbener Infektion) zusätzlich resistente gramnegative Erreger und gegebenenfalls MRSA. Kulturen möglichst vor Therapiebeginn gewinnen, ohne bei Sepsis die Behandlung zu verzögern [LL1, LL2].
• Nach Erregernachweis gezielt deeskalieren. Bei Pleurainfektion häufig insgesamt 2-6 Wochen Antibiotikatherapie; Dauer und Umstellung von intravenöser auf orale Behandlung nach klinischem Verlauf und ausreichender Herdsanierung festlegen. Diese Dauer gilt nicht pauschal für jede Pleuritis [LL1].
• Tuberkulöse Pleuritis (Rippenfellentzündung durch Tuberkulose): antituberkulöse Kombinationstherapie nach Resistenzlage; bei medikamentensensibler Erkrankung üblicherweise sechs Monate. Siehe „Tuberkulose/Pharmakotherapie“; keine empirische Behandlung mit den unten genannten Standardantibiotika als Ersatz [LL5].
• Glucocorticoide: keine routinemäßige Zusatztherapie allein wegen eines parapneumonischen Ergusses; die STOPPE-Pilotstudie zeigte keinen gesicherten klinischen Nutzen. Eine unabhängige Indikation, beispielsweise bei entsprechend schwerer Pneumonie, ist gesondert zu beurteilen [1].

Autoimmunbedingte Pleuritis

• Vor Intensivierung einer immunsuppressiven Behandlung eine infektiöse Ursache, insbesondere bei bestehender Immunsuppression (Unterdrückung der körpereigenen Abwehr), sorgfältig ausschließen.
• Systemischer Lupus erythematodes (SLE) (entzündliche Autoimmunerkrankung): bei nicht organbedrohender Pleuroperikarditis (Entzündung von Rippenfell und Herzbeutel) zunächst NSAR, Colchicin oder deren Kombination erwägen; bei unzureichender Wirkung frühzeitig zeitlich begrenzt Glucocorticoide ergänzen. Die ACR-Empfehlung ist bedingt und beruht auf sehr niedriger Evidenzsicherheit [LL3].
• Hydroxychloroquin ist bei SLE grundsätzlich Teil der Basistherapie, sofern keine Kontraindikationen bestehen. Glucocorticoide möglichst absetzen; eine erforderliche Dauertherapie auf höchstens 5 mg Prednisonäquivalent täglich begrenzen. Rezidivierende oder persistierende Serositis (Entzündung von Organhäuten wie Rippenfell oder Herzbeutel) erfordert eine rheumatologisch gesteuerte steroidsparende Therapie, beispielsweise mit Azathioprin oder Mycophenolat; Auswahl und Zulassungsstatus nach Gesamterkrankung [LL3, LL4].
• Rheumatoide Arthritis (chronische entzündliche Gelenkerkrankung) und andere Systemerkrankungen: Grunderkrankung gezielt behandeln; Glucocorticoide nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung. Keine pauschale Übertragung des SLE-Schemas auf alle autoimmunbedingten Pleuritiden.

Andere Ursachen

• Bei Lungenembolie (Verschluss eines Blutgefäßes in der Lunge), malignitätsassoziierter (durch eine Krebserkrankung bedingter), urämischer (durch eine schwere Nierenfunktionsstörung bedingter) oder arzneimittelinduzierter Pleuritis ursachenspezifisch behandeln; siehe die jeweiligen Krankheitskapitel. Antibiotika sind ohne zusätzliche bakterielle Infektion nicht indiziert.
• Bei neu aufgetretenen starken Thoraxschmerzen (Brustschmerzen), akuter Dyspnoe (Atemnot), Hämoptysen (Aushusten von Blut) oder Kreislaufinstabilität unverzüglich insbesondere Lungenembolie, Pneumothorax (Luftansammlung zwischen den Rippenfellschichten) und akutes Koronarsyndrom (akute Durchblutungsstörung des Herzens) abklären.
• Siehe auch „Weitere Therapie“, „Pleuraerguss“ und „Pleuraempyem“.

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Nichtsteroidale Antirheumatika

• Wirkweise: Hemmung der Cyclooxygenasen und der Prostaglandinsynthese.
• Indikation: symptomatische Behandlung entzündlicher pleuritischer Schmerzen.
• Kontraindikationen: unter anderem aktive oder rezidivierende peptische Ulzera (Geschwüre im Magen oder oberen Dünndarm), relevante gastrointestinale Blutungen, frühere NSAR-bedingte Blutung oder Perforation (Durchbruch der Magen- oder Darmwand), schwere Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz (Funktionsschwäche), NSAR-Überempfindlichkeit und drittes Schwangerschaftstrimenon (letztes Schwangerschaftsdrittel). Ab der 20. Schwangerschaftswoche nur bei zwingender Indikation und möglichst kurzzeitig.
• Nebenwirkungen: gastrointestinale Ulzera und Blutungen, akute Nierenschädigung, Flüssigkeitsretention (Wassereinlagerung), Blutdruckanstieg, Überempfindlichkeitsreaktionen; dosisabhängige kardiovaskuläre Risiken (Risiken für Herz und Kreislauf). Erhöhtes Blutungsrisiko bei Antikoagulation und zusätzlicher systemischer Glucocorticoidtherapie [FI1].

Nichtsaure Nichtopioidanalgetika

• Wirkweise: überwiegend zentral vermittelte Analgesie und Antipyrese (Fiebersenkung); die Wirkmechanismen sind nicht vollständig geklärt. Keine Gleichsetzung mit der peripheren Entzündungshemmung klassischer NSAR.
• Indikation: Paracetamol bei leichten bis mäßig starken Schmerzen; Metamizol bei starken Schmerzen, wenn andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind.
• Kontraindikationen: wirkstoffspezifische Überempfindlichkeit; Metamizol insbesondere bei früherer durch Metamizol oder verwandte Wirkstoffe ausgelöster Agranulozytose (starker Verminderung bestimmter weißer Blutkörperchen), Knochenmarkfunktionsstörung oder Erkrankungen des blutbildenden Systems sowie im dritten Schwangerschaftstrimenon. Paracetamol bei schwerer Lebererkrankung nur nach strenger fachärztlicher Beurteilung [FI2, FI3].
• Nebenwirkungen: Paracetamol insbesondere schwere Leberschädigung bei Überdosierung; Metamizol insbesondere Agranulozytose, anaphylaktische Reaktionen (schwere allergische Sofortreaktionen), Blutdruckabfall, schwere Hautreaktionen und arzneimittelinduzierte Leberschädigung.
• Metamizol-Sicherheit: Bei Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen oder schmerzhaften Schleimhautveränderungen sofort absetzen, unverzüglich ärztlich untersuchen und ein Differenzialblutbild veranlassen; Ergebnis nicht vor dem Absetzen abwarten. Antibiotika können Warnzeichen verschleiern. Regelmäßige Blutbilder allein werden zur Früherkennung nicht empfohlen [FI10].
• Antidot (Gegenmittel): bei Paracetamolintoxikation (Vergiftung durch Paracetamol) unverzügliche notfallmedizinische Behandlung mit N-Acetylcystein nach entsprechendem Protokoll.

Opioidanalgetika

• Wirkweise: überwiegend Agonismus an µ-Opioidrezeptoren.
• Indikation: kurzfristige Behandlung starker, durch geeignete Nichtopioidanalgetika nicht ausreichend kontrollierter Schmerzen.
• Kontraindikationen: insbesondere relevante Atemdepression; weitere substanzspezifische Gegenanzeigen beachten. Bei Bewusstseinsstörung, eingeschränkter Atemfunktion und gleichzeitiger Einnahme sedierender Arzneimittel besonders strenge Indikationsstellung.
• Nebenwirkungen: Atemdepression, Sedierung (Dämpfung von Wachheit und Aufmerksamkeit), Übelkeit, Erbrechen, Obstipation (Verstopfung), Harnverhalt, Hypotonie (niedriger Blutdruck) sowie Abhängigkeit. Alkohol, Benzodiazepine und andere zentral dämpfende Substanzen erhöhen das Risiko. Bei wiederholter Gabe Obstipationsprophylaxe prüfen; bei Überdosierung Atemwegssicherung und Naloxon [FI4, FI5].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Betalaktam-Antibiotika mit Betalaktamaseinhibitor: Beispiele bei bakterieller Pleurainfektion

Die Auswahl richtet sich nach Erwerbssituation, lokalem Resistenzprofil, Allergien und mikrobiologischen Befunden. Die folgenden Alternativen werden nicht routinemäßig miteinander kombiniert [LL2].

• Wirkweise: Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese; der Betalaktamaseinhibitor schützt das Antibiotikum vor bestimmten bakteriellen Abbauenzymen.
• Indikation: gesicherte oder klinisch hochgradig wahrscheinliche bakterielle Infektion; keine Indikation bei rein viraler oder steriler autoimmunbedingter Pleuritis.
• Kontraindikationen: insbesondere schwere Überempfindlichkeit gegen das betreffende Präparat oder relevante Betalaktamallergie; Alternativen nach Allergietyp und Erregerspektrum festlegen.
• Nebenwirkungen: allergische Reaktionen bis zur Anaphylaxie, Diarrhö (Durchfall) einschließlich Clostridioides-difficile-Infektion, Leberwertveränderungen und Zytopenien (Verminderung bestimmter Blutzellen); bei Kumulation neurotoxische Reaktionen (schädliche Wirkungen auf das Nervensystem). Nierenfunktion und bei längerer Behandlung Blutbild und Leberwerte kontrollieren [FI6, FI7].

Systemische Glucocorticoide

• Wirkweise: glucocorticoidrezeptorvermittelte Hemmung entzündlicher und immunologischer Prozesse.
• Indikation: aktive autoimmunbedingte Pleuritis bei unzureichender Kontrolle oder schwerer Erkrankung; keine empirische Standardtherapie ungeklärter Thoraxschmerzen.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; unbehandelte Infektionen stellen ein wesentliches Risiko dar und erfordern eine gesonderte Beurteilung beziehungsweise spezifische Behandlung. Lebendimpfungen und substanzspezifische Einschränkungen beachten.
• Nebenwirkungen: erhöhte Infektionsanfälligkeit, Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker), Hypertonie (Bluthochdruck), psychische Veränderungen, Osteoporose (Abnahme der Knochenfestigkeit) und Nebennierenrindensuppression (Unterdrückung der körpereigenen Cortisolbildung); erhöhtes gastrointestinales Blutungsrisiko in Kombination mit NSAR. Bei längerer Anwendung Prävention und Kontrollen nach Glucocorticoidrisiko [FI8].

Weitere antientzündliche und immunmodulierende Wirkstoffe bei SLE

• Wirkweise: Colchicin hemmt mikrotubulusabhängige Entzündungsprozesse; Hydroxychloroquin beeinflusst unter anderem lysosomale und Toll-like-Rezeptor-vermittelte Immunantworten.
• Indikation: ausgewählte SLE-assoziierte Serositis beziehungsweise Basistherapie des SLE; keine Indikation zur Behandlung einer bakteriellen Pleurainfektion.
• Kontraindikationen: Colchicin insbesondere bei schweren Nieren- oder Leberfunktionsstörungen sowie relevanten Blutbildveränderungen; gefährliche Interaktionen mit CYP3A4- und P-Glykoprotein-Inhibitoren prüfen. Hydroxychloroquin insbesondere bei relevanter vorbestehender Retinopathie (Netzhautschädigung) und Überempfindlichkeit; weitere Gegenanzeigen nach Fachinformation [FI9, FI11].
• Nebenwirkungen: Colchicin häufig gastrointestinale Beschwerden, bei Toxizität Myopathie (Muskelerkrankung), Knochenmarkschädigung und Multiorganversagen (gleichzeitiges Versagen mehrerer Organe). Bei anhaltender Diarrhö oder Erbrechen Behandlung unterbrechen und sofort ärztlich abklären; Blutbild sowie Nieren- und Leberfunktion kontrollieren. Hydroxychloroquin insbesondere Retinopathie, gastrointestinale Beschwerden, Hautreaktionen, Hypoglykämie (Unterzuckerung) und selten Kardiomyopathie (Herzmuskelerkrankung) oder QT-Verlängerung [FI9, FI11].

Beachte

• Antibiotika ersetzen bei einem drainagpflichtigen Pleuraempyem nicht die Herdsanierung. Bei verbleibenden infizierten Ergussanteilen unter Drainage interdisziplinär intrapleurales Alteplase/Dornase-alfa oder ein operatives Verfahren prüfen; keine Routinetherapie der unkomplizierten Pleuritis. Dosierung und Blutungsrisiko siehe „Pleuraempyem/Pharmakotherapie“ [LL1, LL2].
• Bei fehlender klinischer Besserung innerhalb von 48-72 Stunden Diagnose, Erregerspektrum, Dosierung und gegebenenfalls Drainagefunktion erneut bewerten; bei Verschlechterung sofortige Reevaluation.
• Ein Rückgang der Schmerzen allein beweist keine Ausheilung. Verlaufskontrollen richten sich auch nach Atmung, Fieber, Entzündungsparametern und gegebenenfalls Ergussbefund.

Abkürzungen

• ACR: American College of Rheumatology; amerikanische Fachgesellschaft für Rheumatologie.
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• CYP3A4: Cytochrom P450 3A4; Enzym des Arzneimittelabbaus.
• ERS: European Respiratory Society; europäische Fachgesellschaft für Atemwegs- und Lungenerkrankungen.
• ESTS: European Society of Thoracic Surgeons; europäische Fachgesellschaft für Thoraxchirurgie.
• EULAR: European Alliance of Associations for Rheumatology; europäischer Zusammenschluss rheumatologischer Fachgesellschaften.
• FI: Fachinformation beziehungsweise zugehörige Arzneimittelsicherheitsinformation.
• i.v.: intravenös; in eine Vene.
• LL: Leitlinie beziehungsweise Konsensuspapier.
• MRSA: Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus; gegen bestimmte Antibiotika widerstandsfähiger bakterieller Erreger.
• NSAR: nichtsteroidales Antirheumatikum.
• p.o.: per os; über den Mund.
• QT: Zeitintervall zwischen dem Beginn der Q-Zacke und dem Ende der T-Welle im Elektrokardiogramm.
• s.c.: subkutan; unter die Haut.
• SLE: systemischer Lupus erythematodes.
• S2k: Leitlinienklasse mit strukturierter Konsensfindung.
• STOPPE: Steroid Therapy and Outcome of Parapneumonic Pleural Effusions; Name der zitierten Studie.

Literatur

1. Fitzgerald DB, Waterer GW, Budgeon C et al.: Steroid Therapy and Outcome of Parapneumonic Pleural Effusions (STOPPE): A Pilot Randomized Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2022;205(9):1093-1101. doi:10.1164/rccm.202107-1600oc.

Leitlinien und Konsensuspapiere

1. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax. 2023;78(Suppl 3):s1-s42. Langfassung; doi:10.1136/thorax-2022-219784 [LL1]
2. ERS/ESTS statement on the management of pleural infection in adults. Eur Respir J. 2023;61(2):2201062. Volltext; doi:10.1183/13993003.01062-2022 [LL2]
3. American College of Rheumatology: 2025 Guideline for the Treatment of Systemic Lupus Erythematosus. Volltext; doi:10.1002/art.43452 [LL3]
4. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 update. Ann Rheum Dis. 2024;83:15-29. Volltext; doi:10.1136/ard-2023-224762 [LL4]
5. S2k-Leitlinie: Tuberkulose im Erwachsenenalter. AWMF-Registernummer: 020-019, 2022; ergänzende Empfehlungen zur medikamentenresistenten Tuberkulose 2025 über die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin Langfassung [LL5]

Fachinformationen und Arzneimittelsicherheit

1. Ibuprofen: EUDORLIN Extra Ibuprofen-Schmerztabletten. Fachinformation [FI1]
2. Paracetamol BC 500 mg Tabletten. Fachinformation, Stand Januar 2025 [FI2]
3. Novalgin Filmtabletten. Fachinformation [FI3]
4. Sevredol 10 mg/20 mg Filmtabletten. Fachinformation [FI4]
5. Piritramid-hameln 7,5 mg/ml Injektionslösung. Fachinformation, Stand Mai 2026 [FI5]
6. Unacid 2.000 mg/1.000 mg. Fachinformation, Stand Juli 2025 [FI6]
7. Piperacillin/Tazobactam Stragen 4 g/0,5 g. Fachinformation [FI7]
8. Prednisolon JENAPHARM. Fachinformation [FI8]
9. Colchicin-ratiopharm 0,5 mg Tabletten. Fachinformation [FI9]
10. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: Metamizolhaltige Arzneimittel - Maßnahmen zur Minimierung der schwerwiegenden Folgen des bekannten Agranulozytoserisikos. Rote-Hand-Brief vom 09.12.2024. Sicherheitsinformation [FI10]
11. Quensyl. Fachinformation [FI11]