Rippenfellentzündung (Pleuritis) – Folgeerkrankungen

Im Folgenden die wichtigsten Erkrankungen bzw. Komplikationen, die durch Pleuritis (Brustfellentzündung) mitbedingt sein können:

Atmungssystem (J00-J99)

• Fibrothorax (bindegewebige Versteifung des Brustfells) – seltene Spätfolge einer schweren bzw. persistierenden pleuralen Entzündung. Eine ausgeprägte viszerale Pleurafibrose (Vernarbung des Brustfells) kann zur Verwachsung der Pleurablätter, Schrumpfung des betroffenen Hemithorax und relevanten Einschränkung der Lungenexpansion führen. Besonders beschrieben ist diese Entwicklung nach Pleuraempyem (Eiteransammlung im Pleuraspalt) und tuberkulöser Pleuritis [1].
• Pleuraempyem – bei bakterieller Pleuritis bzw. pleuraler Infektion (Infektion des Brustfells) kann sich über einen komplizierten parapneumonischen Erguss (entzündlicher Brustfellerguss bei Lungenentzündung) eine eitrige Infektion des Pleuraspalts entwickeln. Fibrinbildung, Septierungen und Organisation der Entzündung können die Drainage erschweren und eine persistierende pleurale Infektion begünstigen [LL1, LL2].
• Pleuraerguss (Flüssigkeitsansammlung im Pleuraspalt) – entzündungsbedingt gesteigerte Gefäßpermeabilität und Veränderungen des pleuralen Flüssigkeitsumsatzes können zur Ausbildung eines überwiegend exsudativen Pleuraergusses führen. Bei pleuraler Infektion kann dieser zunehmend fibrinös organisiert und lokuliert werden [1, LL1, LL2].
• Pleurale Adhäsionen (Verwachsungen des Brustfells)/Pleuraverdickung (Verdickung des Brustfells) – die Organisation einer ausgeprägten oder länger persistierenden pleuralen Entzündung kann zu fibrösen Verwachsungen und einer bleibenden Pleuraverdickung führen. Klinisch relevant sind insbesondere ausgedehnte Veränderungen der viszeralen Pleura [1].
• Restriktive Ventilationsstörung (eingeschränkte Entfaltung der Lunge) – eine ausgeprägte Pleurafibrose bzw. ein Fibrothorax kann die Dehnbarkeit von Lunge und Thorax vermindern und dadurch eine restriktive Lungenfunktionsstörung verursachen; bei schwerer Ausprägung sind Belastungsdyspnoe (Atemnot bei Belastung) und eine respiratorische Insuffizienz (unzureichende Atmungsfunktion) möglich [1].
• Trapped Lung (nicht vollständig entfaltbare Lunge) – nach abgelaufener fibrinöser oder granulomatöser Pleuritis kann eine reife fibröse Schicht der viszeralen Pleura die vollständige Reexpansion der Lunge verhindern. Eine nicht expandierbare Lunge kann insbesondere nach Pleuraempyem, kompliziertem parapneumonischem Erguss oder tuberkulöser Pleuritis auftreten und mit einem chronisch persistierenden bzw. rezidivierenden Pleuraerguss einhergehen [2].

Prognosefaktoren

Die Prognose einer Pleuritis wird primär durch Ätiologie, Schwere und Behandelbarkeit der zugrunde liegenden Erkrankung bestimmt. Quantitativ validierte Prognosemodelle liegen insbesondere für die bakterielle pleurale Infektion vor; entsprechende Risikodaten dürfen nicht unkritisch auf nichtinfektiöse Formen der Pleuritis übertragen werden [3, 4, LL1, LL2].

• Alter und Komorbidität bei pleuraler Infektion – höheres Alter und relevante Begleiterkrankungen sind mit ungünstigeren klinischen Verläufen und erhöhter Mortalität assoziiert. Eine systematische Übersicht zeigte bei Patienten mit pleuraler Infektion eine hohe Komorbiditätslast und relevante Kurz- und Langzeitmortalität [3].
• Ätiologie und Grunderkrankung – die Prognose unterscheidet sich wesentlich zwischen selbstlimitierenden bzw. gut behandelbaren Formen und Pleuritiden infolge schwerer bakterieller Infektionen, Tuberkulose (Schwindsucht), systemischer entzündlicher Erkrankungen oder Malignomen (bösartige Tumorerkrankungen). Für die individuelle Prognose ist daher die zugrunde liegende Erkrankung meist bedeutsamer als die Pleuritis als solche [1, LL1, LL2].
• Ausmaß und Persistenz der pleuralen Entzündung – schwere oder anhaltende pleurale Entzündungsprozesse mit Fibrinorganisation erhöhen das Risiko für Pleuraverdickung, pleurale Adhäsionen, Pleurafibrose, Fibrothorax und eine nicht expandierbare Lunge [1, 2].
• RAPID-Score bei pleuraler Infektion – der klinische Risikoscore aus Harnstoff, Alter, eitrigem Pleuraerguss, Infektionsursprung und Serumalbumin ist für die Mortalitätsstratifizierung bei erwachsenen Patienten mit pleuraler Infektion prospektiv validiert und wird von der British Thoracic Society zur Risikostratifizierung empfohlen [4, LL1]. In der prospektiven PILOT-Studie betrug die 3-Monats-Mortalität 2,3 % bei niedrigem, 9,2 % bei mittlerem und 29,3 % bei hohem RAPID-Risiko [4].
• Verzögerte Diagnostik und Therapie bei pleuraler Infektion – eine systematische Übersicht zeigte für frühere Diagnostik bzw. Intervention insgesamt einen Trend zu kürzerer Krankenhausverweildauer, weniger Komplikationen und geringerer Notwendigkeit einer Konversion zur offenen Thoraxchirurgie (offene Brustkorboperation). Ein sicherer Mortalitätsvorteil konnte aufgrund der Heterogenität der verfügbaren Studien nicht nachgewiesen werden [5].

Literatur

1. Huggins JT, Sahn SA: Causes and management of pleural fibrosis. Respirology. 2004;9(4):441-447. doi:10.1111/j.1440-1843.2004.00630.x.
2. Huggins JT, Maldonado F, Chopra A et al.: Unexpandable lung from pleural disease. Respirology. 2018;23(2):160-167. doi:10.1111/resp.13199.
3. Cargill TN, Hassan M, Corcoran JP et al.: A systematic review of comorbidities and outcomes of adult patients with pleural infection. Eur Respir J. 2019;54(3):1900541. doi:10.1183/13993003.00541-2019.
4. Corcoran JP, Psallidas I, Gerry S et al.: Prospective validation of the RAPID clinical risk prediction score in adult patients with pleural infection: the PILOT study. Eur Respir J. 2020;56(5):2000130. doi:10.1183/13993003.00130-2020.
5. Klausen MB, Laursen C, Bendixen M et al.: Does the time to diagnosis and treatment influence outcome in adults with pleural infections? Eur Clin Respir J. 2023;10(1):2174645. doi:10.1080/20018525.2023.2174645.

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA et al.: British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax. 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784. [LL1]
2. Bedawi EO, Ricciardi S, Hassan M et al.: ERS/ESTS statement on the management of pleural infection in adults. Eur Respir J. 2023;61(2):2201062. doi:10.1183/13993003.01062-2022. [LL2]