Lungenfibrose – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Aufhalten der Progression fibrosierender Lungenerkrankungen (z. B. idiopathische pulmonale Fibrose (IPF) oder progrediente pulmonale Fibrosen).

Therapieempfehlungen

• Grundsatz – Die Behandlung richtet sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung bzw. dem vorliegenden Krankheitsmuster (entzündlich vs. fibrosierend).
• Systemisch-entzündliche Erkrankungen mit Lungenfibrose – Remission der Grunderkrankung durch immunmodulatorische oder immunosuppressive Therapie.
• Fibrosierende exogen-allergische Alveolitis (EAA) – Konsequente Antigenvermeidung ist entscheidend und verbessert den Verlauf trotz bestehender Fibrose.
• Idiopathische pulmonale Fibrose (IPF):
  • Frühere Empfehlung (IPF-Leitlinie 2015): Kombination Prednison + Azathioprin + N‑Acetylcystein (NAC) → starke Gegenempfehlung aufgrund der PANTHER-Studie [2].
  • Aktueller Standard (S2k-Leitlinie 2022 der DGP/AWMF sowie internationale Leitlinien ATS/ERS/JRS/ALAT 2022):
    • Pirfenidon – Antifibrotikum mit antifibrotischer und antiinflammatorischer Wirkung (ASCEND-Studie) → konditionale Empfehlung [IPF-Leitlinie 2015, bestätigt 2017].
    • Nintedanib – Tyrosinkinase-Inhibitor (INPULSIS-Studien) → konditionale Empfehlung [1].
    • Beide Substanzen verlangsamen signifikant den Abfall der forcierten exspiratorischen Vitalkapazität (FVC) und gelten als Standard of Care.
  • Erweiterte Anwendung: Nintedanib ist auch wirksam bei progredienten nicht‑IPF‑Formen der Lungenfibrose (progressive pulmonary fibrosis, PPF) [4].
  • Anwendungsrealität: 70-80 % der Patienten können diese Medikamente langfristig erhalten.

Nicht empfohlen:

• Prednison + Azathioprin + NAC (Triple-Therapie) [2]
• NAC-Monotherapie
• Vitamin‑K‑Antagonisten (VKA), Imatinib, Ambrisentan, Bosentan, Macitentan, Sildenafil [IPF-Leitlinie 2022]

Beachte:

• Die aktualisierte Leitlinie (s. u.) rät davon ab, Patienten mit idiopathischer Lungenfibrose (IPF) mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA), Imatinib, Abrisentan, Bosentan oder Macitentan zu behandeln.
• Ebenfalls negativ bewertet werden Sildenafil und die Acetylcystein-Monotherapie.
• Unter der Anwendung von Pirfenidon wurden schwere Fälle arzneimittelinduzierter Leberschäden (drug-indiced liver injury, DILI) einschließlich Fälle mit tödlichem Ausgang gemeldet [5].

Literatur

1. Richeldi L et al.: Efficacy and Safety of Nintedanib in Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med 2014; doi: 10.1056/NEJMoa1402584 
   
2. de Andrade J et al.: The Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Network (IPFnet): diagnostic and adjudication processes; doi: 10.1378/chest.14-2889
3. Distler O et al.: Nintedanib for Systemic Sclerosis–Associated Interstitial Lung Disease N Eng J Med May 20, 2019 doi: 10.1056/NEJMoa1903076
4. Flaherty KR et al.: Nintedanib in Progressive Fibrosing Interstitial Lung Diseases New Eng J Med September 29, 2019 doi: 10.1056/NEJMoa1908681
5. Rote-Hand-Brief zu Esbriet® (Pirfenidon) vom 29.10.2020

Leitlinien

1. IPF-Leitlinie: Neue Empfehlungen bei idiopathischer Lungenfibrose. Pneumo News October 2015, Volume 7, Issue 5, pp 10–11
2. S2k-Leitlinie: Diagnostik der Idiopathischen Lungenfibrose. (AWMF-Registernummer: 020-016), Dezember 2019 Langfassung
3. S2k-Leitlinie: Pharmakotherapie der idiopathischen Lungenfibrose (ein Update) und anderer progredienter pulmonaler Fibrosen. (AWMF-Registernummer: 020 - 025), Juli 2022 Langfassung