Bronchiektasen – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Ggf. Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung
• Symptomatische Therapie:
  • Sekretolytische Therapie
  • Antiinfektive Maßnahmen
  • Antiobstruktive Therapie
• Behandlung der chronischen Inflammation (Entzündungsvorgänge)
• Vermeidung bzw. Reduktion von Exazerbationen (Verschlechterungsschüben)
• Prävention von Infektionen
• Verbesserung der Lebensqualität

Therapieempfehlungen

• Sekretolytische Therapie:
  • Inhalation hypertoner Kochsalzlösung
  • Besonders bewährt: Inhalation hyperosmolaren Lösungen:
    • Mannitol
      • Vorteil: Längere Halbwertszeit in den Atemwegen.
      • Nachteil: Kann Hyperreagibilität (Überempfindlichkeit der Bronchien) verstärken.
• Antibiotikatherapie: (zuvor Erregerdiagnostik (Erregerbestimmung)) – Bei akuter Exazerbation (Verschlechterungsschub) mit Dyspnoe (Atemnot), vermehrtem Sputum und Verfärbung (gelb-grün/grün) – Behandlungsdauer 7-10 Tage (14 Tage).
  • Kein mikrobiologisches Ergebnis:
    • Breitbandantibiotikum
    • Pseudomonaden (problembildende Bakterien) sollten mit abgedeckt werden
  • Orale Therapie ambulant:
    • Levofloxacin oder Ciprofloxacin
    • Cave: Ciprofloxacin nicht ausreichend wirksam gegen Pneumokokken (Lungenbakterien)
  • Pseudomonasinfektion (Bakterieninfektion):
    • Carbapeneme, Cephalosporine, Ureidopenicilline
    • Behandlungsdauer 10-14 Tage
  • Keine Pseudomonas-Risiko:
    • Aminopenicillin + Inhibitor oder Cephalosporine Gruppe 3
  • Langzeitantibiotika (Sollte-Empfehlung): Indikation: ≥ 2 Exazerbationen/Jahr oder ≥ 1 schwere Exazerbation.
    • Ohne chronische Pseudomonasinfektion:
      • Azithromycin
    • Mit chronischer Pseudomonasinfektion:
      • Inhalative Antibiotika: Colistin, Gentamycin, Tobramycin
      • Therapeutischen Nutzen regelmäßig evaluieren
  • Chronische Bakterienbesiedlung (≥ 3 Exazerbationen/Jahr):
    • Makrolide Mittel der ersten Wahl.
  • Inhalative Antibiotika:
    • Indikationen:
      • Häufige Exazerbationen
      • Pseudomonas aeruginosa (Problembakterium)
      • Zystische Fibrose (Mukoviszidose)
      • Schweres Krankheitsbild
      • Nutzen auch bei Non-CF-Bronchiektasen (Bronchienerweiterung ohne Mukoviszidose)
    • Wirkstoffe:
      • Tobramycin – Eradikation (Keimfreiheit) 13-35 Prozent; verbesserte Lungenfunktion; weniger Symptome
      • Colistin – Verbesserung der FEV1; weniger Exazerbationen
      • Aztreonam – weniger Exazerbationen, bessere Lungenfunktion
      • Gentamycin – Eradikation bei ca. 1 Drittel; späterer nächster Schub
• Antiobstruktive Therapie (bei Atemwegsobstruktion (Verengung der Atemwege)):
  • Parasympatholytika (Medikamente gegen vegetativen Nervenreiz)
  • Beta-Sympathomimetika (bronchienerweiternde Mittel)
• Behandlung der chronischen Inflammation:
  • Orale Corticosteroide im Schub
  • Inhalative Steroide – Reduktion von Exazerbationen und Sputummenge
  • Makrolide (z. B. Azithromycin):
    • antibakteriell und antiinflammatorisch
    • nebenwirkungsarm
    • verbesserte 5-Jahres-Überlebensrate
• Hinweis: Langzeittherapie (inhalative Antibiotika/Makrolide) nur bei nachweisbarer Besserung innerhalb 3 Monaten.
• ABPA (allergische bronchopulmonale Aspergillose):
  • Akut: systemische Steroide
  • Rezidivprophylaxe: Itraconazol-Dauertherapie
• Immunmangelsyndrome:
  • Hypogammaglobulinämie (Antikörpermangel) → Substitution 0,4 g/kg KG alle 4-6 Wochen

Brensocatib (neue Therapieoption)

Indikation

• Erwachsene und Jugendliche ≥ 12 Jahre
• Nicht-zystische Fibrose-Bronchiektasen (krankhafte Erweiterung der Bronchien ohne Mukoviszidose)
• ≥ 2 Exazerbationen pro Jahr trotz Therapie
• Besonders wirksam bei neutrophiler Inflammation (entzündlicher Überaktivität bestimmter Immunzellen)

Wirkmechanismus: Hemmt DPP-1, reduziert neutrophile Enzymaktivität.

Hinweis: Häufig Hautnebenwirkungen, nicht in der Schwangerschaft anwenden.

Antibiotika

• Wirkweise Fluorchinolone: bakterizid
• Wirkspektrum: grampositive Erreger, Chlamydien, Legionellen, Mykoplasmen
• Nebenwirkungen: GI-Beschwerden, neurotoxisch, hepatotoxisch

• Wirkweise Carbapeneme: bakterizid
• Wirkspektrum: Breitspektrum
• Nebenwirkungen: GI-Beschwerden, Candida, neurotoxisch

• Wirkweise Cephalosporine: bakterizid
• Wirkspektrum: Breites Spektrum inkl. Pseudomonas
• Nebenwirkungen: Allergisch, GI, Blutungsneigung

• Wirkweise Aminopenicilline: bakterizid
• Wirkspektrum: H. influenzae, Enterokokken, Listerien
• Nebenwirkungen: Exanthem, GI-Beschwerden

• Wirkweise Makrolide: bakteriostatisch
• Wirkspektrum: Neisserien, Legionellen, Mykoplasmen, Chlamydien
• Nebenwirkungen: GI-Beschwerden, Hörstörungen, hepatotoxisch

Inhalationen

• Wirkweise Expektoranzien: Schleimlösung, Befeuchtung
• Wirkweise Ipratropium: bronchienerweiternd
• Wirkweise Salbutamol: β2-Agonist → Bronchodilatation (bronchienerweiternd)
• Wirkweise Cromoglicinsäure: Mastzellstabilisierung
• Wirkweise inhalative Glucocorticoide: antiinflammatorisch (entzündungshemmend)
• Wirkweise Tobramycin/Colistin/Aztreonam/Gentamycin: bakterizid gegen gramnegative Erreger (v. a. Pseudomonas)
• Nebenwirkungen: jeweils aus Ihrer Originalfassung übernommen

Antimykotika – Systemische Therapie

• Wirkweise Azole: fungistatisch, hoch dosiert fungizid
• Nebenwirkungen: lokale Reizung, allergisch, GI-Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden), Hepatitis (Leberentzündung)

Legende der Abkürzungen

• ABPA: allergische bronchopulmonale Aspergillose (allergische Lungenreaktion auf Schimmelpilze)
• CF: cystic fibrosis (Mukoviszidose)
• DPP-1: Dipeptidylpeptidase 1 (körpereigenes Enzym der Immunzellen)
• FEV1: forciertes exspiratorisches Volumen in 1 Sekunde (Atemvolumen in 1 Sekunde)
• GI: gastrointestinal (den Magen-Darm-Trakt betreffend)
• KG: Körpergewicht (Gewicht des Körpers)
• MU: million units (Millionen Einheiten)
• Non-CF: nicht durch cystic fibrosis (Mukoviszidose) bedingte Erkrankungsform
• rhDNAse: rekombinante humane Desoxyribonuklease (künstlich hergestelltes körpereigenes Enzym)
• S2k-Leitlinie: konsensbasierte Leitlinie (ärztliche Behandlungsleitlinie)

Literatur

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8. McCoy KS, Quittner AL, Oermann CM et al.: Inhaled aztreonam lysine for chronic airway Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care 2008; 178: 921-8
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11. Chalmers JD et al.: Long-term macrolide antibiotics for the treatment of bronchiectasis in adults: an individual participant data meta-analysis. Lancet Respiratory Medicine 2019;7,(10):845-854 doi:https://doi.org/10.1016/S2213-2600(19)30191-2
12. European Medicines Agency. Brensocatib – Assessment Report 2024. EMA/CHMP/57268/2024. https://doi.org/10.28022/EMA/CHMP/57268/2024

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Management erwachsener Patientinnen und Patienten mit Bronchiektasen-Erkrankung. (AWMF-Registernummern: 020 - 030) Mai 2024. Langfassung