Atemstillstand (Apnoe) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Bei Atemstillstand mit erhaltenem Kreislauf: unverzügliche Wiederherstellung einer ausreichenden Ventilation und Oxygenierung, Behandlung der Ursache und Verhinderung eines hypoxischen (durch Sauerstoffmangel verursachten) Kreislaufstillstands [LL1, LL2].
• Bei gleichzeitigem Kreislaufstillstand: Wiederherstellung des Spontankreislaufs, englisch Return of Spontaneous Circulation (ROSC), und Überleben mit möglichst guter neurologischer Funktion [LL1, LL3].

Therapieempfehlungen

Die folgenden Empfehlungen und Arzneimitteldosierungen gelten für Erwachsene. Für Kinder und Neugeborene gelten alters- und gewichtsabhängige Reanimationsalgorithmen. Intravenös wird mit i.v., intraossär mit i.o. abgekürzt.

Atemstillstand mit erhaltenem Kreislauf

• Sofortige Atemwegssicherung und Beatmung: Notruf bzw. Reanimationsteam aktivieren, Atemwege öffnen und unverzüglich wirksam beatmen. Sauerstoff über ein Beatmungssystem zuführen; eine alleinige Sauerstoffgabe ohne Ventilation reicht bei Atemstillstand nicht aus. Kreislauf und Wirksamkeit der Beatmung fortlaufend überprüfen [LL1, LL2].
• Ursachenspezifische Pharmakotherapie: Bei vermuteter oder gesicherter opioidbedingter Atemdepression (durch Opioide verursachte Abschwächung der Atmung) Naloxon zusätzlich zur Beatmung einsetzen. Ziel ist eine ausreichende Spontanatmung. Wegen einer möglichen erneuten Atemdepression sind fortgesetzte Überwachung und ggf. wiederholte Gaben bzw. eine Infusion erforderlich [FI1].
• Übergang zum Kreislaufstillstand: Bei fehlenden sicheren Kreislaufzeichen unverzüglich kardiopulmonale Reanimation (CPR) und rhythmusabhängige Behandlung beginnen. Die Reanimationsdosis von Adrenalin ist keine Behandlung des isolierten Atemstillstands mit erhaltenem Kreislauf [LL1].

Atemstillstand mit Kreislaufstillstand

• Prioritäten: hochwertige Thoraxkompressionen, wirksame Beatmung und frühzeitige Defibrillation bei schockbarem Rhythmus. Arzneimittelgaben dürfen diese Maßnahmen nicht verzögern. Während der CPR die höchstmögliche inspiratorische Sauerstoffkonzentration einsetzen [LL1].
• Nicht schockbarer Rhythmus: Bei Asystolie (fehlender elektrischer Herzaktion) oder pulsloser elektrischer Aktivität (PEA) (elektrischer Herzaktion ohne wirksamen Kreislauf) Adrenalin schnellstmöglich verabreichen [LL1].
• Schockbarer Rhythmus: Bei Kammerflimmern oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie (pVT) (Kammertachykardie ohne wirksamen Kreislauf) Adrenalin und Amiodaron nach dem dritten Schock verabreichen. Lidocain ist eine Alternative zu Amiodaron [LL1].
• Gefäßzugang: zunächst einen intravenösen Zugang anstreben; wenn dieser nicht rasch gelingt, einen intraossären Zugang verwenden [LL1].
• Reversible Ursachen: insbesondere Hypoxie (Sauerstoffmangel), Hypovolämie (vermindertes zirkulierendes Blutvolumen), Elektrolytstörungen (Störungen des Salzhaushalts), Hypothermie (Unterkühlung), Herzbeuteltamponade (Behinderung der Herzfunktion durch Flüssigkeitsdruck im Herzbeutel), Spannungspneumothorax (Luftansammlung unter Druck zwischen Lunge und Brustwand), koronare bzw. pulmonale Thrombose (Blutgerinnsel in Herzkranz- bzw. Lungengefäßen) und Intoxikationen (Vergiftungen) behandeln [LL2].

Nach Wiederherstellung des Spontankreislaufs

• Sauerstoff und Beatmung: zunächst die maximale verfügbare Sauerstoffkonzentration zuführen. Sobald die pulsoximetrische Sauerstoffsättigung (SpO₂) zuverlässig messbar ist, Sauerstoff auf einen Zielbereich von 94-98 % titrieren. Alternativ anhand des arteriellen Sauerstoffpartialdrucks (PaO₂) auf 75-100 mmHg steuern. Den arteriellen Kohlendioxidpartialdruck (PaCO₂) grundsätzlich im Bereich von 35-45 mmHg halten [LL3].
• Kreislaufstabilisierung: Volumen, Noradrenalin und/oder Dobutamin abhängig von Volumenstatus und Kreislaufprofil einsetzen. Einen mittleren arteriellen Druck (MAP) über 60-65 mmHg anstreben und das Ziel individuell anpassen [LL3].
• Temperaturkontrolle: Bei weiterhin komatösen (tief bewusstlosen) Patienten Fieber aktiv verhindern; Zieltemperatur höchstens 37,5 °C, Fieberprävention für 36-72 Stunden. Eine routinemäßige Abkühlung aller Patienten auf 32-34 °C ist kein allgemeines Therapieziel [7, LL3].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Medizinische Gase

• Wirkweise: erhöht den alveolären und arteriellen Sauerstoffgehalt und unterstützt die Gewebeoxygenierung bei ausreichender Ventilation und Perfusion.
• Indikationen: Atemstillstand, hypoxischer Notfall und CPR; nach ROSC bedarfsgerechte Fortführung [LL1, LL3].
• Kontraindikationen: bei lebensbedrohlicher Hypoxie keine absolute Kontraindikation; Brandgefahr bei Defibrillation und Umgang mit Sauerstoff beachten [LL1].
• Nebenwirkungen: Hyperoxämie (übermäßiger Sauerstoffgehalt im Blut) und bei länger dauernder hoher Exposition pulmonale Sauerstofftoxizität (Lungenschädigung durch Sauerstoff); nach ROSC überschießende Sauerstoffzufuhr vermeiden [LL3].

Sympathomimetika

• Wirkweise: vor allem alphaadrenerge Vasokonstriktion mit Erhöhung des koronaren Perfusionsdrucks während der Thoraxkompressionen; zusätzlich betaadrenerge Stimulation.
• Indikationen: Kreislaufstillstand entsprechend dem rhythmusabhängigen Reanimationsalgorithmus [LL1].
• Kontraindikationen: im behandlungsbedürftigen Kreislaufstillstand keine absolute Kontraindikation; die Bolusdosis der CPR darf nicht auf Patienten mit erhaltenem Spontankreislauf übertragen werden.
• Nebenwirkungen: Tachyarrhythmien (schnelle Herzrhythmusstörungen), gesteigerter myokardialer Sauerstoffverbrauch, Hypertonie (Bluthochdruck) nach ROSC und Gewebeschädigung bei Extravasation (Austritt des Arzneimittels aus dem Gefäß in das Gewebe).

Antiarrhythmika

• Wirkweise: Amiodaron beeinflusst mehrere Ionenkanäle und verlängert die Repolarisation; Lidocain blockiert schnelle Natriumkanäle und vermindert die ventrikuläre Erregbarkeit [FI2, FI3].
• Indikationen: schockrefraktäres Kammerflimmern bzw. pVT während der CPR [LL1].
• Kontraindikationen: außerhalb des Kreislaufstillstands insbesondere relevante Bradykardie (verlangsamter Herzschlag) und höhergradige Erregungsleitungsstörungen (Störungen der elektrischen Signalweiterleitung im Herzen) berücksichtigen; bei Amiodaron zusätzlich Schilddrüsenerkrankungen, verlängerte QT-Zeit und relevante Wechselwirkungen. Präparatespezifische Gegenanzeigen und die Notfallsituation gemeinsam bewerten [FI2, FI3].
• Nebenwirkungen: Amiodaron insbesondere Hypotonie (zu niedriger Blutdruck), Bradykardie und Erregungsleitungsstörungen; Lidocain insbesondere neurologische Toxizität (Schädigung des Nervensystems) bis zu Krampfanfällen sowie Bradykardie und Erregungsleitungsstörungen [FI2, FI3].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Diese Wirkstoffe werden zur Behandlung einer identifizierten oder hochgradig vermuteten Ursache eingesetzt. Calcium, Natriumhydrogencarbonat und Magnesium gehören nicht zur routinemäßigen Arzneimittelgabe bei jedem Kreislaufstillstand [LL1, LL2].

Opioidrezeptorantagonisten

• Wirkweise: kompetitive Antagonisierung der Opioidwirkung an Opioidrezeptoren [FI1].
• Indikationen: klinisch relevante opioidbedingte Atemdepression bzw. Atemstillstand [FI1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; bei Opioidabhängigkeit besondere Vorsicht wegen eines abrupten Entzugssyndroms (Beschwerden durch plötzliches Ausbleiben der gewohnten Substanzwirkung). Die lebensrettende Behandlung richtet sich nach der klinischen Gefährdung [FI1].
• Nebenwirkungen: akutes Entzugssyndrom, Übelkeit, Erbrechen, Agitation (starke Unruhe), Tachykardie (beschleunigter Herzschlag) und Blutdruckanstieg; selten schwere kardiale oder pulmonale Komplikationen [FI1].

Elektrolyte zur Membranstabilisierung bzw. Behandlung spezifischer Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen)

• Wirkweise: Calcium antagonisiert die elektrophysiologischen Auswirkungen einer Hyperkaliämie (erhöhter Kaliumgehalt im Blut); Magnesium korrigiert einen Mangel und unterdrückt frühe Nachdepolarisationen bei Torsade de pointes (besondere Form einer gefährlichen Kammertachykardie) [LL2].
• Indikationen: Calcium bei hyperkaliämischem Kreislaufstillstand bzw. schwerer Hyperkaliämie mit Elektrokardiogrammveränderungen; Magnesium bei Torsade de pointes und schwerer symptomatischer Hypomagnesiämie (vermindertem Magnesiumgehalt im Blut). Weitere Calciumindikationen, z. B. schwere Hypocalcämie (verminderter Calciumgehalt im Blut) oder Calciumantagonistenintoxikation (Vergiftung durch Calciumantagonisten), erfordern eine ursachenspezifische Dosierung [LL2].
• Kontraindikationen: Calcium bei Hypercalcämie (erhöhtem Calciumgehalt im Blut), Magnesium bei Hypermagnesiämie (erhöhter Magnesiumgehalt im Blut); bei schwerer Niereninsuffizienz (eingeschränkter Nierenfunktion) besonders sorgfältige Magnesiumdosierung. Bei möglicher Digitalisintoxikation (Vergiftung durch Digitalispräparate) toxikologische Beratung einholen.
• Nebenwirkungen: Calcium insbesondere lokale Gewebeschädigung bei Extravasation und Arrhythmien; Magnesium insbesondere Hypotonie, Bradykardie, Muskelschwäche und bei Überdosierung Atemdepression (Abschwächung der Atmung).

Insulin mit Glukose zur Kaliumverschiebung

• Wirkweise: Insulin fördert die Aufnahme von Kalium in die Zellen; Glukose vermindert das Risiko einer insulinbedingten Hypoglykämie (Unterzuckerung).
• Indikationen: mittelschwere bzw. schwere Hyperkaliämie, auch als Bestandteil der ursachenspezifischen Behandlung eines hyperkaliämischen Kreislaufstillstands [LL2].
• Kontraindikationen: Hypoglykämie vor Insulingabe korrigieren; bei Hypokaliämie (vermindertem Kaliumgehalt im Blut) keine Anwendung zur Kaliumsenkung.
• Nebenwirkungen: Hypoglykämie, auch verzögert, Hypokaliämie und Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker); Glukoseextravasation kann Gewebeschäden verursachen.

Alkalisierende Substanzen

• Wirkweise: erhöht die extrazelluläre Pufferkapazität; bei Natriumkanalblockerintoxikation (Vergiftung durch Substanzen, die Natriumkanäle blockieren) wirken zusätzlich Natriumzufuhr und Alkalisierung.
• Indikationen: hyperkaliämischer Kreislaufstillstand sowie ausgewählte Intoxikationen mit Natriumkanalblockade, z. B. durch trizyklische Antidepressiva [LL2].
• Kontraindikationen: insbesondere Alkalose (Verschiebung des Säure-Basen-Haushalts zur basischen Seite), Hypernatriämie (erhöhter Natriumgehalt im Blut) und Hypokaliämie; die Anwendung im lebensbedrohlichen Notfall erfordert eine ursachenspezifische Nutzen-Risiko-Abwägung [FI4].
• Nebenwirkungen: Alkalose, Hypernatriämie, Hypokaliämie, Abnahme des ionisierten Calciums, Kohlendioxidbildung und lokale Gewebeschädigung [FI4].

Fibrinolytika

• Wirkweise: aktiviert Plasminogen zu Plasmin und ermöglicht den Abbau fibrinhaltiger Thromben (Blutgerinnsel) [FI5].
• Indikationen: Kreislaufstillstand bei vermuteter oder gesicherter Lungenembolie; Entscheidung anhand klinischer Wahrscheinlichkeit und verfügbarer Befunde [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: insbesondere aktive relevante Blutung, intrakranielle Blutung (Blutung innerhalb des Schädels) und weitere präparatespezifische Blutungsrisiken; bei unmittelbar lebensbedrohlicher Lungenembolie im Kreislaufstillstand individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung [FI5].
• Nebenwirkungen: schwere Blutungen einschließlich intrakranieller Blutungen; selten Überempfindlichkeitsreaktionen und Angioödem (plötzliche Schwellung tieferer Haut- oder Schleimhautschichten) [FI5].

Beachte

• Hyperkaliämie: Calcium zur kardialen Stabilisierung mit Maßnahmen zur Kaliumsenkung verbinden. Bei therapierefraktärer schwerer Hyperkaliämie eine dringliche Dialyse veranlassen [LL2].
• Hypokaliämie: Kaliumdefizit unter kontinuierlicher Elektrokardiogrammüberwachung korrigieren; gleichzeitig bestehenden Magnesiummangel behandeln. Dosierung und Infusionsgeschwindigkeit nach Schweregrad, Nierenfunktion und Notfallprotokoll festlegen [LL2].
• Hypothermer Kreislaufstillstand: vorrangig Wiedererwärmung in einem geeigneten Zentrum, ggf. mittels extrakorporaler Kreislaufunterstützung (ECLS). Adrenalin erst ab einer Körperkerntemperatur von 30 °C geben; zwischen 30 und 35 °C die Intervalle auf 6-10 Minuten verlängern. Bei schockbarem Rhythmus kann eine Amiodaroninitialdosis verabreicht werden; weitere Dosen bis über 30 °C zurückstellen [LL2].
• Nach ROSC: weitere Arzneimittel nach Kreislaufprofil, Arrhythmien und Grunderkrankung auswählen. Eine prophylaktische Fortführung von Antiarrhythmika bei fehlender Arrhythmie ist nicht vorgesehen [LL3].

Weitere Hinweise

• Adrenalin: die randomisierte PARAMEDIC2-Studie zeigte ein höheres 30-Tage-Überleben unter Adrenalin gegenüber Placebo, jedoch keinen statistisch gesicherten Unterschied beim günstigen neurologischen Ergebnis bei Krankenhausentlassung [6].
• Zeitpunkt der Adrenalingabe: die Beobachtungsstudien zu innerklinischem Kreislaufstillstand mit schockbarem Rhythmus und außerklinischem Kreislaufstillstand untersuchten unterschiedliche Behandlungssituationen. Ihre Assoziationen begründen keine Abweichung vom rhythmusabhängigen Leitlinienalgorithmus [4, 5, LL1].
• Temperaturkontrolle: die Untersuchung zu 33 °C gegenüber 36 °C zeigte vergleichbare neurologische Ergebnisse und Lebensqualität. Die spätere TTM2-Studie begründet zusammen mit den aktuellen Leitlinien die Priorität einer kontrollierten Fieberprävention [3, 7, LL3].
• Weitere untersuchte Arzneimittelstrategien: die Registerstudie zu hypertoner Kochsalzlösung und der Journal-Club-Beitrag zur Kombination aus Adrenalin, Vasopressin und Glucocorticoiden bleiben als wissenschaftliche Quellen erhalten. Sie begründen keine Standardtherapie; die aktuelle Behandlung richtet sich nach den Reanimationsleitlinien [1, 2, LL1].

Red Flags (Warnzeichen) bei Atemstillstand

• Bewusstlosigkeit mit fehlender normaler Atmung oder Schnappatmung: sofort Notruf 112 und unverzügliche Reanimationsmaßnahmen [LL1].
• Fehlende sichere Kreislaufzeichen: sofortiger Beginn der CPR und schnellstmögliche Rhythmusanalyse [LL1].
• Erneute Atemdepression nach Naloxon: sofortige erneute Atemunterstützung, Überprüfung der Antidottherapie und überwachte Weiterbehandlung [FI1].
• Persistierende schwere Hypoxie oder nicht wirksame Beatmung: unverzügliche Überprüfung der Atemwege und des Beatmungssystems sowie Eskalation der Atemwegssicherung [LL1, LL2].

Abkürzungen

• CPR: kardiopulmonale Reanimation.
• ECLS: extrakorporale Kreislaufunterstützung, englisch Extracorporeal Life Support.
• i.o.: intraossär.
• i.v.: intravenös.
• MAP: mittlerer arterieller Druck.
• PaCO₂: arterieller Kohlendioxidpartialdruck.
• PaO₂: arterieller Sauerstoffpartialdruck.
• PEA: pulslose elektrische Aktivität.
• pVT: pulslose ventrikuläre Tachykardie.
• ROSC: Wiederherstellung des Spontankreislaufs, englisch Return of Spontaneous Circulation.
• SpO₂: pulsoximetrische Sauerstoffsättigung.

Literatur

1. Hahn C, Breil M, Schewe JC et al.: Hypertonic saline infusion during resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest: a matched-pair study from the German Resuscitation Registry. Resuscitation. 2014;85(5):628-636. doi:10.1016/j.resuscitation.2013.12.033.
2. Buddineni JP, Callaway C, Huang DT: Epinephrine, vasopressin and steroids for in-hospital cardiac arrest: the right cocktail therapy? Crit Care. 2014;18(3):308. doi:10.1186/cc13903.
3. Cronberg T, Lilja G, Horn J et al.: Neurologic Function and Health-Related Quality of Life in Patients Following Targeted Temperature Management at 33°C vs 36°C After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2015;72(6):634-641. doi:10.1001/jamaneurol.2015.0169.
4. Andersen LW, Kurth T, Chase M et al.: Early administration of epinephrine (adrenaline) in patients with cardiac arrest with initial shockable rhythm in hospital: propensity score matched analysis. BMJ. 2016;353:i1577. doi:10.1136/bmj.i1577.
5. Okubo M, Komukai S, Callaway CW, Izawa J: Association of Timing of Epinephrine Administration With Outcomes in Adults With Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA Netw Open. 2021;4(8):e2120176. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.20176.
6. Perkins GD, Ji C, Deakin CD et al.: A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2018;379(8):711-721. doi:10.1056/NEJMoa1806842.
7. Dankiewicz J, Cronberg T, Lilja G et al.: Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2021;384(24):2283-2294. doi:10.1056/NEJMoa2100591.

Leitlinien

1. Soar J, Böttiger BW, Carli P et al.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation. 2025;215 Suppl 1:110769. doi:10.1016/j.resuscitation.2025.110769 [LL1]
2. Lott C, Karageorgos V, Abelairas-Gomez C et al.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation. 2025;215 Suppl 1:110753. doi:10.1016/j.resuscitation.2025.110753 [LL2]
3. Nolan JP, Sandroni C, Cariou A et al.: European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines 2025 Post-Resuscitation Care. Resuscitation. 2025;215 Suppl 1:110809. doi:10.1016/j.resuscitation.2025.110809 [LL3]

Fachinformationen

1. ratiopharm GmbH: Naloxon-ratiopharm 0,4 mg/ml Injektionslösung. Fachinformation [FI1]
2. ratiopharm GmbH: Amiodaron-ratiopharm 150 mg/3 ml Injektionslösung. Stand November 2024. Fachinformation [FI2]
3. B. Braun Melsungen AG: Lidocard B. Braun 2 %. Fachinformation [FI3]
4. B. Braun Melsungen AG: Natriumhydrogencarbonat 8,4 % B. Braun Infusionslösung. Fachinformation [FI4]
5. Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG: Actilyse. Stand April 2026. Fachinformation [FI5]