Pfortaderhochdruck (Portale Hypertonie) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Verhinderung der ersten Dekompensation (Auftreten schwerwiegender Folgeerscheinungen der Lebererkrankung): Senkung des Pfortaderdrucks bei kompensierter Leberzirrhose (narbigem Umbau der Leber ohne bisherige schwerwiegende Folgeerscheinungen) mit klinisch signifikanter portaler Hypertonie (klinisch bedeutsamem erhöhtem Druck im Pfortadersystem; CSPH).
• Vermeidung von Blutungen: Verhinderung einer ersten Varizenblutung (Blutung aus erweiterten Venen) sowie von Rezidivblutungen (erneuten Blutungen) nach überstandener Blutung.
• Behandlung akuter Komplikationen: Rasche Blutstillung bei akuter Varizenblutung sowie Verminderung von Infektionen, Organversagen und Mortalität (Sterblichkeit).

Therapieempfehlungen

Die Behandlung richtet sich nach Ursache, Kompensationsstadium, Blutungsrisiko und Kreislauf- beziehungsweise Nierenfunktion. Eine konsequente ätiologische Therapie (Behandlung der Krankheitsursache) und bei alkoholassoziierter Erkrankung Alkoholkarenz (Verzicht auf Alkohol) bilden die Grundlage. Die folgenden Empfehlungen betreffen Erwachsene mit Leberzirrhose; bei nichtzirrhotischer portaler Hypertonie (erhöhtem Pfortaderdruck ohne Leberzirrhose) und bei Kindern ist eine spezialisierte Beurteilung erforderlich [LL2, LL3].

Kompensierte Leberzirrhose: Dekompensationsprophylaxe und Primärprophylaxe (Vorbeugung eines erstmaligen Ereignisses) einer Varizenblutung

• Carvedilol bevorzugen: Bei kompensierter Leberzirrhose mit CSPH sollen nichtselektive Betablocker (NSBB), bevorzugt Carvedilol, zur Verhinderung der ersten Dekompensation eingesetzt werden. Die Indikation ist nicht auf Patienten mit Hochrisikovarizen (erweiterten Venen mit hohem Blutungsrisiko) beschränkt. Die Evidenz unterstützt insbesondere eine Verminderung des Auftretens von Aszites (Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum); für Carvedilol liegen zusätzlich Daten zu einer Verbesserung des Überlebens vor [1, 2, LL1, LL2].
• CSPH sichern: Bei sinusoidaler portaler Hypertonie (Druckerhöhung auf Ebene der kleinen Lebergefäße) entspricht CSPH einem hepatischen Venendruckgradienten (HVPG) von mindestens 10 mmHg. Die Diagnose kann auch anhand validierter nichtinvasiver Kriterien gestellt werden. Eine invasive Druckmessung ist vor Therapiebeginn nicht routinemäßig erforderlich; die jeweils zugrunde liegende Lebererkrankung und die Grenzen der nichtinvasiven Verfahren sind zu berücksichtigen [LL2, LL3].
• Keine pauschale Betablockertherapie: Ohne CSPH besteht keine Indikation für NSBB allein zur Verhinderung einer Dekompensation. Die Diagnose einer Leberzirrhose allein begründet keine entsprechende Verordnung [LL2, LL3].
• Propranolol differenziert einordnen: Propranolol bleibt eine etablierte Alternative. Die pauschale Bezeichnung als Mittel der ersten Wahl ist bei kompensierter Zirrhose mit CSPH überholt. Bei einer echten Klassengegenanzeige gegen NSBB ist auch Propranolol ungeeignet [LL1-LL3].
• Endoskopische Alternative: Bei Hochrisikoösophagusvarizen (erweiterten Venen der Speiseröhre mit hohem Blutungsrisiko) und Kontraindikationen (Gründen gegen die Anwendung) oder Unverträglichkeit gegenüber NSBB soll eine endoskopische Varizenligatur (EVL) zur Verhinderung einer ersten Blutung erfolgen. Sie bietet keinen entsprechenden Schutz vor nichtblutungsbedingten Dekompensationsereignissen wie Aszites oder hepatischer Enzephalopathie (durch die Lebererkrankung verursachte Störung der Gehirnfunktion). Eine routinemäßige Kombination aus EVL und NSBB ist in der Primärprophylaxe nicht vorgesehen [LL1-LL3].

Dekompensierte Leberzirrhose und Sicherheit der Betablockertherapie

• Aszites: Aszites allein ist keine Kontraindikation für NSBB. Bei Patienten mit Aszites und Varizen kommen Carvedilol oder traditionelle NSBB zur Blutungsprophylaxe infrage; Blutdruck, Organperfusion (Durchblutung der Organe) und Nierenfunktion begrenzen die Behandlung [LL2].
• Reduktion oder Unterbrechung: Bei anhaltendem systolischem Blutdruck unter 90 mmHg, mittlerem arteriellem Druck unter 65 mmHg oder hepatorenalem Syndrom mit akutem Nierenschaden (plötzlicher Nierenschädigung infolge der Lebererkrankung; HRS-AKI) die Dosis reduzieren oder die Behandlung pausieren. Bei anderen akuten Nierenschäden, ausgeprägter Hypovolämie (zu geringem zirkulierendem Blutvolumen) oder schwerer Infektion die Fortführung individuell anhand der Kreislaufsituation beurteilen [LL2, LL3].
• Wiederbeginn: Nach Erholung von Blutdruck und Nierenfunktion kann eine vorsichtige erneute Einleitung beziehungsweise Titration erfolgen. Bei fortbestehender Unverträglichkeit eine endoskopische Blutungsprophylaxe beziehungsweise einen TIPS prüfen [LL2].
• Kontrollen: Vor Beginn, nach Dosisänderungen und im Verlauf Blutdruck, Puls, Kreatinin, Natrium, Gewicht, Aszites und Beschwerden kontrollieren. Carvedilol nach Blutdruck und Verträglichkeit titrieren; eine Steigerung allein zum Erreichen einer bestimmten Herzfrequenz ist nicht angezeigt [LL2, LL3].

Akute Varizenblutung

• Sofortige kombinierte Behandlung: Bereits bei Verdacht eine vasoaktive Therapie mit Terlipressin, Somatostatin oder Octreotid beginnen, noch vor der Endoskopie. Bei Leberzirrhose gleichzeitig ab Aufnahme eine Antibiotikaprophylaxe einleiten. Die medikamentöse Behandlung ergänzt die endoskopische Blutstillung [LL1-LL3].
• Endoskopie und Überwachung: Nach initialer Kreislaufstabilisierung dringliche Endoskopie, grundsätzlich innerhalb von 12 Stunden nach Vorstellung. Eine akute Varizenblutung erfordert eine entsprechend ausgestattete Überwachungs- beziehungsweise Intensivstation [LL1, LL2].
• Dauer der vasoaktiven Therapie: Risikoadaptiert bis zu 5 Tage. Bei erfolgreicher Blutstillung und niedrigem Risiko kann eine Verkürzung erwogen werden, nach deutscher Leitlinie frühestens 24 Stunden nach Erreichen klinischer Stabilität. Präparatespezifische Zulassungsgrenzen beachten [LL1, FI3].
• Antibiotikaprophylaxe: Ceftriaxon ist eine bevorzugte Option. Nach deutscher Leitlinie beträgt die Behandlungsdauer insgesamt 3-7 Tage; sie wird anhand von Blutungskontrolle, klinischem Verlauf und Infektionsrisiko festgelegt und täglich überprüft. Bei ausschließlich prophylaktischer Anwendung keine routinemäßige Verlängerung über 7 Tage. Eine bereits bestehende Infektion erfordert eine gesonderte, fokus- und resistenzgerechte Behandlung [LL1, LL3].
• Präemptiven TIPS frühzeitig prüfen: Bei Blutung aus Ösophagusvarizen beziehungsweise gastroösophagealen Varizen Typ 1 (erweiterten Venen im Übergang von Speiseröhre zu Magen) und hohem Risiko besteht eine Indikation zur frühen TIPS-Anlage, insbesondere bei Child-Pugh C mit 10-13 Punkten, Child-Pugh B mit mehr als 7 Punkten und aktiver Blutung bei initialer Endoskopie oder HVPG mindestens 20 mmHg. Die Anlage soll innerhalb von 72 Stunden, idealerweise innerhalb von 24 Stunden, erfolgen. Eine Rezidivblutung muss hierfür nicht abgewartet werden [LL1, LL2].
• NSBB während der Akutphase: Während aktiver Blutung oder Schock (lebensbedrohlichem Kreislaufversagen) keine NSBB neu beginnen; eine bestehende Behandlung abhängig von Kreislauf und Organfunktion pausieren. Einleitung beziehungsweise Wiederbeginn nach Kreislaufstabilisierung und Beendigung der vasoaktiven Infusion prüfen [LL1, LL3].
• Versagen der Blutstillung: Bei fortbestehender Blutung trotz medikamentöser und endoskopischer Therapie dringliche Salvage-TIPS-Anlage. Ein geeigneter selbstexpandierender Ösophagusstent kann als Überbrückung dienen [LL1, LL2].

Sekundärprophylaxe (Vorbeugung eines erneuten Ereignisses) nach überstandener Varizenblutung

• Ösophagusvarizen: Bei Patienten ohne definitive TIPS-Versorgung besteht die Standardbehandlung aus einem NSBB, bevorzugt Carvedilol, und wiederholter EVL bis zur Varizeneradikation. Anschließend sind endoskopische Nachkontrollen erforderlich. Eine alleinige medikamentöse Therapie ist bei durchführbarer Kombination nicht der Standard [LL1-LL3].
• Unverträglichkeit oder fehlende Durchführbarkeit: Ist eine der beiden Komponenten nicht möglich, die verfügbare Behandlung als Monotherapie einsetzen und eine TIPS-Anlage individuell prüfen. Zusätzliche Dekompensationsereignisse, insbesondere rezidivierender Aszites, beeinflussen diese Entscheidung [LL1, LL2].
• Rezidivblutung trotz Kombination: Bei erneuter Blutung unter adäquater NSBB-Therapie und EVL ist TIPS die bevorzugte Eskalationsstrategie [LL1, LL2].
• Fundusvarizen (erweiterte Venen im oberen Magenbereich): Spezialisierte endoskopische beziehungsweise radiologische Behandlung, beispielsweise Cyanoacrylatinjektion, endosonographisch gesteuertes Coiling mit Cyanoacrylat, TIPS oder transvenöse Obliteration. Die Ligaturstrategie für Ösophagusvarizen lässt sich nicht pauschal übertragen [LL1, LL2].
• Antibiotika abgrenzen: Die kurzfristige Antibiotikaprophylaxe während einer akuten Blutung ist von der langfristigen Sekundärprophylaxe der Varizenblutung zu unterscheiden. Eine dauerhafte Antibiotikagabe ist hierfür keine empfohlene Standardbehandlung. Die Sekundärprophylaxe nach spontan bakterieller Peritonitis (bakterieller Bauchfellentzündung ohne erkennbare Infektionsquelle im Bauchraum) ist eine eigenständige Indikation [LL1, LL2].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene. Dosisanpassungen, Zulassungsstatus und Gegenanzeigen sind anhand des verwendeten Präparats zu prüfen.

Nichtselektive Betablocker

• Wirkweise: Die β1-Blockade vermindert das Herzzeitvolumen; die β2-Blockade reduziert den splanchnischen Blutzufluss (Blutzufluss aus dem Bereich der Bauchorgane). Carvedilol senkt zusätzlich durch α1-Blockade den intrahepatischen Gefäßwiderstand (Widerstand der Blutgefäße innerhalb der Leber) und bewirkt dadurch eine stärkere Portaldrucksenkung [LL2, LL3].
• Indikationen: Dekompensationsprophylaxe bei kompensierter Zirrhose mit CSPH, Primärprophylaxe einer Varizenblutung bei entsprechender Risikokonstellation, Sekundärprophylaxe zusammen mit EVL sowie Verhinderung erneuter Blutungen bei portalhypertensiver Gastropathie (durch erhöhten Pfortaderdruck verursachte Magenschleimhautveränderung) [LL1-LL3].
• Kontraindikationen: Insbesondere Asthma bronchiale beziehungsweise relevanter Bronchospasmus (krampfartige Verengung der Atemwege), höhergradiger atrioventrikulärer Block (Störung der elektrischen Erregungsweiterleitung im Herzen) ohne geeigneten Schrittmacher, ausgeprägte Bradykardie (stark verlangsamter Herzschlag), kardiogener Schock (durch Herzversagen verursachtes Kreislaufversagen) und schwere Hypotonie (zu niedriger Blutdruck). Die Carvedilol-Fachinformation nennt klinisch manifeste Leberfunktionsstörungen als Gegenanzeige. Der leitliniengestützte Einsatz bei Zirrhose erfordert deshalb eine individuelle hepatologische Beurteilung unter ausdrücklicher Berücksichtigung der Fachinformation; eine pauschale Anwendung bei schwerer Leberfunktionsstörung ist daraus nicht abzuleiten [FI1, FI2, LL2].
• Nebenwirkungen: Hypotonie, orthostatische Beschwerden (Beschwerden beim Aufrichten oder Aufstehen), Schwindel, Müdigkeit, Bradykardie und Bronchospasmus; bei eingeschränkter Kreislaufreserve Verschlechterung der Nierenfunktion. Hypoglykämiewarnzeichen (Warnzeichen einer Unterzuckerung) können maskiert werden. Blutdruck, Puls, Nierenfunktion und klinischen Verlauf überwachen [FI1, FI2].

Vasopressinanalogon

• Wirkweise: Vorwiegend V1-rezeptorvermittelte Vasokonstriktion (Verengung der Blutgefäße) im Splanchnikusgebiet (Bereich der Bauchorgane) mit Verminderung des portalen Blutzuflusses und Pfortaderdrucks [FI3].
• Indikationen: Akute Varizenblutung als Bestandteil der kombinierten medikamentösen und endoskopischen Behandlung. Die Anwendung beim HRS-AKI folgt einem gesonderten Behandlungs- und Sicherheitskonzept [LL1, FI3].
• Kontraindikationen: Gemäß der genannten Fachinformation unter anderem Schwangerschaft, ischämische kardiovaskuläre Erkrankung (durch Minderdurchblutung bedingte Herz-Kreislauf-Erkrankung) in der Anamnese und septischer Schock (durch eine schwere Infektion verursachtes Kreislaufversagen) mit geringer kardialer Leistung. Weitere Gegenanzeigen und Warnhinweise des konkreten Präparats beachten. Bei kardiorespiratorischen Erkrankungen (Erkrankungen von Herz und Atmung) ist eine besonders sorgfältige Beurteilung erforderlich [FI3].
• Nebenwirkungen: Kardiale, periphere oder mesenteriale Ischämie (Minderdurchblutung von Herz, Gliedmaßen oder Darm), Bradykardie, Blutdruckanstieg, Hyponatriämie (zu niedriger Natriumwert im Blut) und respiratorische Verschlechterung bis zum Atemversagen. EKG, Blutdruck, Sauerstoffsättigung, Natrium, Kalium, Flüssigkeitsbilanz und Diurese (Urinausscheidung) überwachen. Neue Thorax- oder Bauchschmerzen, Ischämiezeichen und zunehmende Hypoxämie (Sauerstoffmangel im Blut) erfordern eine sofortige Neubewertung [FI3].

Somatostatin und Somatostatinanalogon

• Wirkweise: Hemmung vasoaktiver gastrointestinaler Hormone und Verminderung des splanchnischen Blutzuflusses mit Abnahme des portalen Drucks [FI4, FI5].
• Indikationen: Akute Varizenblutung als Alternative zu Terlipressin, jeweils in Kombination mit endoskopischer Behandlung und bei Zirrhose mit Antibiotikaprophylaxe. Keine medikamentöse Dauertherapie zur Verhinderung von Varizenblutungen [LL1, FI4, FI5].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Wirkstoff oder Bestandteile; weitere präparatespezifische Gegenanzeigen beachten. Bei Bradykardie, Überleitungsstörungen oder Störungen des Glucosestoffwechsels besonders sorgfältig überwachen [FI4, FI5].
• Nebenwirkungen: Hypo- oder Hyperglykämie (zu niedriger oder zu hoher Blutzucker), Bradykardie, Überleitungsstörungen, Übelkeit, Bauchbeschwerden und Diarrhoe (Durchfall). Glucose und Herzfrequenz kontrollieren; weitere Überwachung nach klinischem Zustand [FI4, FI5].

Cephalosporin zur kurzfristigen Infektionsprophylaxe

• Wirkweise: Bakterizide Wirkung durch Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese. Die Infektionsprophylaxe vermindert bei Zirrhose und akuter gastrointestinaler Blutung auch frühe Rezidivblutungen und Mortalität [LL1, FI6].
• Indikationen: Kurzfristige Infektionsprophylaxe bei Zirrhose und akuter Varizenblutung. Eine allgemeine Ausnahme für Child-Pugh A ist derzeit kein etablierter Standard. Die Empfehlung nicht pauschal auf jede nichtzirrhotische portale Hypertonie übertragen [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Ceftriaxon beziehungsweise Cephalosporine und schwere Überempfindlichkeit gegen andere Betalactame entsprechend Fachinformation. Bei schwerer Betalactamallergie eine Alternative anhand lokaler Resistenzlage und mikrobiologischer Beratung auswählen. Keine gleichzeitige Infusion calciumhaltiger Lösungen über dieselbe Leitung [FI6].
• Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen bis zur Anaphylaxie (schweren allergischen Allgemeinreaktion), Diarrhoe einschließlich Clostridioides-difficile-assoziierter Erkrankung, Veränderungen des Blutbildes und biliärer Sludge (Gallengries). Bei bestehender Infektion muss ein therapeutisches Regime nach Infektionsfokus, Erregern und Resistenzlage gewählt werden; die Prophylaxedosis ersetzt diese Behandlung nicht [FI6, LL1].

Beachte

• Fluorchinolone: Wegen Resistenzlage und Sicherheitsprofil keine routinemäßige Erstlinie der antibiotischen Begleittherapie bei Varizenblutung. Eine bereits bestehende Langzeitprophylaxe und vorausgegangene Erregernachweise bei der Auswahl berücksichtigen [LL1, LL3].
• Portalhypertensive Gastropathie: Bei rezidivierender Blutung NSBB einsetzen und einen nachgewiesenen Eisenmangel gezielt behandeln. Eine gastrale antrale vaskuläre Ektasie (Erweiterung von Blutgefäßen im unteren Magenabschnitt; GAVE) muss abgegrenzt werden, da ein anderes Behandlungskonzept erforderlich ist [LL2, LL3].
• Protonenpumpenhemmer: Keine Portaldrucksenkung und keine allgemeine medikamentöse Varizenprophylaxe. Nach Sicherung einer ausschließlich varikösen Blutungsquelle ohne andere klare Indikation absetzen [LL1, LL2].
• Weitere Arzneimittel: Isosorbidmononitrat beziehungsweise andere Nitrate sind weder allein noch routinemäßig zusätzlich zu NSBB eine Standardprophylaxe. Statine und Antikoagulanzien nicht allein zur Verhinderung einer Dekompensation verordnen; eine andere gesicherte Indikation individuell behandeln [LL2, LL3].
• Gerinnung: Keine routinemäßige Anwendung von Tranexamsäure oder rekombinantem aktiviertem Faktor VII bei akuter Varizenblutung. Frischplasma nicht allein zur Normalisierung einer erhöhten INR verabreichen; eine Volumenüberlastung kann den Pfortaderdruck zusätzlich erhöhen [LL1, LL2].
• Begleitkomplikationen: Hepatische Enzephalopathie, Aszites, spontan bakterielle Peritonitis und HRS-AKI benötigen jeweils eine eigenständige Behandlung. Die bei akuter Varizenblutung empfohlene Lactulosegabe zur Prävention beziehungsweise Behandlung einer hepatischen Enzephalopathie ist von einer generellen Dauerprophylaxe bei allen Patienten mit portaler Hypertonie abzugrenzen [LL2].
• Nichtzirrhotische portale Hypertonie: Die für zirrhotische CSPH entwickelten Diagnose- und Therapiealgorithmen nicht unkritisch übertragen. Insbesondere ist die bevorzugte Anwendung von Carvedilol gegenüber traditionellen NSBB bei vaskulären Lebererkrankungen (Erkrankungen der Lebergefäße) weniger gut belegt [LL2].

Red Flags (Warnzeichen) bei portaler Hypertonie

• Hämatemesis (Bluterbrechen), Meläna (Teerstuhl), Synkope (Ohnmacht) oder Kreislaufkollaps: Sofortige notfallmedizinische Versorgung wegen möglicher Varizenblutung.
• Neue Verwirrtheit oder Somnolenz (starke Schläfrigkeit): Dringlicher Ausschluss einer hepatischen Enzephalopathie, Infektion, Blutung oder anderen akuten Ursache.
• Rasch zunehmender Aszites, Fieber, Bauchschmerzen oder Oligurie (stark verringerte Urinmenge): Dringliche Abklärung einer Dekompensation, spontan bakteriellen Peritonitis beziehungsweise eines akuten Nierenschadens.
• Schwere Arzneimittelnebenwirkungen: Symptomatische Hypotonie, ausgeprägte Bradykardie oder Bronchospasmus unter NSBB sowie Thoraxschmerzen (Brustschmerzen), starke Bauchschmerzen, kalte schmerzhafte Extremitäten oder zunehmende Atemnot unter Terlipressin erfordern eine unverzügliche ärztliche Beurteilung und gegebenenfalls Unterbrechung der Behandlung [FI1-FI3].

Abkürzungen

• AASLD: American Association for the Study of Liver Diseases
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• CSPH: klinisch signifikante portale Hypertonie
• EKG: Elektrokardiogramm
• EVL: endoskopische Varizenligatur
• FI: Fachinformation
• GAVE: gastrale antrale vaskuläre Ektasie
• HRS-AKI: hepatorenales Syndrom mit akutem Nierenschaden
• HVPG: hepatischer Venendruckgradient
• INR: International Normalized Ratio
• LL: Leitlinie beziehungsweise Konsensusdokument
• NSBB: nichtselektive Betablocker
• TIPS: transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt

Literatur

1. Villanueva C, Albillos A, Genescà J et al.: β blockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal hypertension (PREDESCI): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet 2019;393:1597-1608. doi:10.1016/S0140-6736(18)31875-0.
2. Villanueva C, Torres F, Sarin SK et al.: Carvedilol reduces the risk of decompensation and mortality in patients with compensated cirrhosis in a competing-risk meta-analysis. J Hepatol 2022;77:1014-1025. doi:10.1016/j.jhep.2022.05.021.

Leitlinien und Konsensusdokumente

1. Götz M, List J, Biecker E et al.: S2k-Leitlinie: Gastrointestinale Blutung. (AWMF-Registernummer: 021-028), Dezember 2025, Version 2.0. Z Gastroenterol 2026;64:926-979. doi:10.1055/a-2802-7092. Langfassung [LL1]
2. Baveno VIII Faculty: Baveno VIII – Advancing consensus in portal hypertension. Internationales Konsensusdokument. J Hepatol, online veröffentlicht am 19. August 2026. doi:10.1016/j.jhep.2026.07.030 [LL2]
3. Kaplan DE, Ripoll C, Thiele M et al.: AASLD Practice Guidance on risk stratification and management of portal hypertension and varices in cirrhosis. Hepatology 2024. doi:10.1097/HEP.0000000000000647 [LL3]

Fachinformationen

1. ratiopharm: Carvedilol-ratiopharm Tabletten. Stand September 2025. Fachinformation [FI1]
2. Dociton – Propranolol. Fachinformation [FI2]
3. Ferring: Glycylpressin 1 mg – Terlipressin. Stand Februar 2026. Fachinformation [FI3]
4. Inresa: Somatostatin 3 mg Inresa. Fachinformation [FI4]
5. Novartis: Sandostatin 50 µg, 100 µg und 500 µg – Octreotid. Fachinformation [FI5]
6. Fresenius Kabi: Ceftriaxon Kabi 2 g. Fachinformation [FI6]