Leberschrumpfung (Leberzirrhose) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Krankheitsprogression begrenzen: Behandlung der zugrunde liegenden Lebererkrankung, Verhinderung weiterer Fibrosierung (Vermehrung von Bindegewebe) und, soweit möglich, Rekompensation der Leberzirrhose (narbiger Umbau der Leber).
• Dekompensationen (Auftreten schwerer Folgen der Lebererkrankung) verhindern und Komplikationen behandeln: insbesondere Aszites (Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum), Varizenblutung (Blutung aus Krampfadern), hepatische Enzephalopathie (Störung der Gehirnfunktion infolge der Lebererkrankung), spontan-bakterielle Peritonitis (bakterielle Entzündung des Bauchfells ohne erkennbare äußere Infektionsquelle) (SBP) und hepatorenales Syndrom (Nierenfunktionsstörung infolge einer fortgeschrittenen Lebererkrankung) mit akuter Nierenschädigung (plötzlicher Verschlechterung der Nierenfunktion) (HRS-AKI).
• Lebensqualität und Überleben verbessern: Erhalt der körperlichen Leistungsfähigkeit, Vermeidung von Krankenhausaufnahmen und rechtzeitige Evaluation zur Lebertransplantation.
• Karzinomrisiko reduzieren: durch wirksame Behandlung der Grunderkrankung; die Überwachung auf ein hepatozelluläres Karzinom (Leberkrebs aus Leberzellen) (HCC) bleibt bei entsprechender Indikation erforderlich [LL1, LL2, LL8].

Therapieempfehlungen

Grundprinzipien

• Ursachenbezogene Therapie: konsequente Alkoholabstinenz bei alkoholassoziierter Lebererkrankung, antivirale Behandlung bei Hepatitis B/C, Immunsuppression bei Autoimmunhepatitis (durch eine fehlgeleitete Immunreaktion verursachte Leberentzündung), Kupferelimination bei Morbus Wilson und Behandlung metabolischer Risikofaktoren bei metabolischer Dysfunktion-assoziierter steatotischer Lebererkrankung. Auswahl und Zulässigkeit der Arzneimittel richten sich insbesondere nach dem Kompensationsstadium; siehe die jeweiligen Erkrankungskapitel.
• Hepatitis B: Bei Leberzirrhose und nachweisbarer HBV-DNA ist eine antivirale Behandlung unabhängig von der Höhe der Virämie (Vorhandensein von Viren im Blut) angezeigt. Bei dekompensierter Zirrhose ist eine spezialisierte, interferonfreie Behandlung erforderlich.
• Rekompensation: Nach wirksamer Ursachenbehandlung kann sich die Leberfunktion nachhaltig verbessern. Eine Metaanalyse berichtete eine gepoolte Rekompensationsrate von etwa 35 %; die Ergebnisse waren von Ätiologie, Patientenauswahl und Beobachtungsdauer abhängig. Daraus lässt sich keine individuelle Erfolgswahrscheinlichkeit ableiten [6, LL2].
• Medikationsprüfung: Dosierung und Wechselwirkungen anhand von Leberfunktion, Nierenfunktion und Fachinformation prüfen. Bei Aszites nichtsteroidale Antirheumatika vermeiden; ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorblocker wegen des Risikos einer Hypotonie (zu niedriger Blutdruck) und Nierenschädigung in der Regel vermeiden. Protonenpumpenhemmer nur bei gesicherter Indikation einsetzen. Sedierende Arzneimittel können eine hepatische Enzephalopathie begünstigen [LL3, LL8].
• Transplantation: Bereits nach einer ersten relevanten Dekompensation, insbesondere bei klinisch bedeutsamem Aszites, SBP, HRS-AKI oder rezidivierender Enzephalopathie, die Evaluation zur Lebertransplantation veranlassen. Medikamentöse Maßnahmen können eine Überbrückung darstellen [LL1, LL3, LL5].

Aszites: diuretische Behandlung und Eskalation

• Erstmanifestation eines moderaten Aszites: Bei stabiler Nierenfunktion kann zunächst Spironolacton allein eingesetzt werden. Bei rezidivierendem oder ausgeprägtem Aszites beziehungsweise erforderlicher rascherer Mobilisation ist die initiale Kombination mit Furosemid zweckmäßig.
• Stufenweise Anpassung: Übliche Anfangsdosen sind Spironolacton 100 mg/Tag und bei Kombination Furosemid 40 mg/Tag. Nach klinischem und laborchemischem Verlauf frühestens nach etwa 72 Stunden, häufig in Abständen von 3-7 Tagen, steigern. Bei Kombination häufig ein Verhältnis von 100:40 mg beibehalten; entsprechend Kalium und Nierenfunktion individuell anpassen. Höchstdosen sind Spironolacton 400 mg/Tag und Furosemid 160 mg/Tag, sofern verträglich. Bei unzureichendem Ansprechen ist keine Wartezeit von mehreren Wochen vor der Kombination erforderlich [LL3, LL4].
• Sicherheitsziele: Gewichtsabnahme höchstens etwa 0,5 kg/Tag ohne periphere Ödeme (Flüssigkeitsansammlungen im Gewebe außerhalb der inneren Organe) und 1 kg/Tag bei peripheren Ödemen. Gewicht täglich dokumentieren; Blutdruck, Kreatinin, Natrium und Kalium vor Therapiebeginn sowie nach Beginn und jeder Dosissteigerung zeitnah kontrollieren. Nach Mobilisation auf die niedrigste wirksame Dosis reduzieren [LL3, LL4].
• Pausieren oder reduzieren: bei akuter Nierenschädigung, ausgeprägter Hypovolämie (zu geringe Flüssigkeitsmenge im Blutkreislauf), schwerer Hyponatriämie (zu niedrige Natriumkonzentration im Blut), insbesondere Natrium < 125 mmol/l, relevanten Kaliumstörungen oder Verschlechterung einer Enzephalopathie. Die klinische Situation und die Fachinformation bestimmen die Entscheidung [LL3, LL4].
• Begleitmaßnahmen: Moderate Kochsalzrestriktion, etwa 5-6 g/Tag, ohne die Energie- und Proteinaufnahme zu beeinträchtigen. Keine routinemäßige Flüssigkeitsrestriktion; diese kommt insbesondere bei ausgeprägter hypervolämischer Hyponatriämie infrage [LL3, LL4].
• Gespannter oder refraktärer Aszites: Großvolumige Parazentese mit indikationsgerechter Albumingabe; bei rezidivierendem beziehungsweise refraktärem Aszites TIPS und Lebertransplantation prüfen. Bei Diuretikaintoleranz keine erzwungene Steigerung bis zur Höchstdosis [LL2, LL3, LL4].

Spontan-bakterielle Peritonitis: Akuttherapie und Prophylaxe

• Akuttherapie: Bei neutrophilen Granulozyten im Aszites ≥ 250/µl unverzüglich kalkulierte Antibiotikatherapie beginnen, auch bei negativer Kultur. Vorher, soweit ohne relevante Verzögerung möglich, Aszites- und Blutkulturen gewinnen. Antibiotikawahl nach ambulantem oder nosokomialem Erwerb, Schweregrad, Vorbehandlung und lokalem Resistenzprofil; Albumin ergänzen, insbesondere bei erhöhtem renalem Risiko [LL3, LL4, LL8].
• Primärprophylaxe: Individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung bei Aszitesprotein < 1,5 g/dl und zusätzlicher schwerer Leberfunktionsstörung, beispielsweise Child-Pugh-Score ≥ 9 mit Bilirubin ≥ 3 mg/dl, oder Nierenfunktionsstörung beziehungsweise Hyponatriämie, beispielsweise Kreatinin ≥ 1,2 mg/dl oder Natrium < 130 mmol/l. Niedriges Aszitesprotein allein rechtfertigt keine pauschale Dauerprophylaxe [LL1, LL3].
• Sekundärprophylaxe: Nach behandelter SBP kontinuierliche orale Prophylaxe, beispielsweise Ciprofloxacin 500 mg einmal täglich. Alternativen sind Norfloxacin 400 mg einmal täglich oder Cotrimoxazol 160/800 mg einmal täglich, abhängig von Verfügbarkeit, Resistenzlage, Verträglichkeit und Nierenfunktion. Dauer und Fortführung bei nachhaltiger Rückbildung des Aszites regelmäßig hepatologisch überprüfen [LL3, LL4].
• Obere gastrointestinale Blutung: Kurzzeitige Antibiotikaprophylaxe ab Aufnahme, in der Regel Ceftriaxon 1 g i.v. alle 24 Stunden, für höchstens 7 Tage; eine kürzere Dauer richtet sich nach Blutungskontrolle und klinischem Verlauf [LL2, LL3, LL7].
• Antibiotic Stewardship: Vorbestehende Besiedlung mit multiresistenten Erregern, vorausgegangene Antibiotikagaben, Clostridioides-difficile-Infektionen und schwere Fluorchinolon-Nebenwirkungen berücksichtigen. Rifaximin zur Enzephalopathieprophylaxe ersetzt eine indizierte SBP-Prophylaxe nicht regelhaft [LL3, LL4].

Albumin: indikationsbezogene Anwendung

• Nach Parazentese: Bei Entfernung von > 5 l Aszites 8 g Albumin je Liter der gesamten entfernten Aszitesmenge geben. Bei geringeren Volumina insbesondere bei akut-auf-chronischem Leberversagen (ACLF) oder hohem Risiko einer Nierenschädigung erwägen [LL4].
• Bei SBP: Zusätzlich zur Antibiotikatherapie 1,5 g/kg Körpergewicht am ersten Tag, möglichst innerhalb von 6 Stunden nach Diagnose, und 1 g/kg am dritten Tag. Besonders klare Indikation bei Nierenfunktionsstörung oder ausgeprägter Leberfunktionsstörung; Volumenstatus und pulmonale Verträglichkeit beachten [LL3, LL4, LL8].
• Bei HRS-AKI: Zusammen mit einem Vasokonstriktor; üblicherweise 20-40 g/Tag, angepasst an den täglich überprüften Volumenstatus. Bei Volumenüberladung beziehungsweise Lungenödem (Flüssigkeitsansammlung in der Lunge) pausieren. Eine routinemäßige 48-stündige Albuminbelastung ist nach aktuellem ADQI/ICA-Konsens keine Voraussetzung der HRS-AKI-Diagnose; bei unklarer Volumensituation gezielte Volumenevaluation und gegebenenfalls kurzfristige Volumengabe mit zeitnaher Neubewertung [LL5].
• Langzeitgabe: Die ANSWER-Studie zeigte einen Überlebensvorteil bei ausgewählten ambulanten Patienten mit diuretisch behandeltem Aszites. Eine langfristige Albuminbehandlung ist keine pauschale Standardtherapie sämtlicher Patienten mit dekompensierter Zirrhose und wird gegebenenfalls individuell im hepatologischen Zentrum festgelegt [2, LL3, LL4].
• Serumalbumin: Ein erniedrigter Wert allein ist keine Indikation zur wiederholten Albumininfusion. In ATTIRE verbesserte das Anheben auf ≥ 30 g/l bei stationären Patienten mit dekompensierter Zirrhose die untersuchten klinischen Endpunkte nicht; schwere unerwünschte Ereignisse waren häufiger [4].

Portale Hypertonie und nicht selektive Betablocker

• Kompensierte Zirrhose mit klinisch signifikanter portaler Hypertonie (CSPH): Nichtselektive Betablocker (NSBB) zur Verhinderung einer ersten Dekompensation einsetzen; Carvedilol wird wegen seiner stärkeren portaldrucksenkenden Wirkung bevorzugt. CSPH muss hinreichend gesichert sein, invasiv durch einen HVPG ≥ 10 mmHg oder anhand validierter nichtinvasiver Kriterien. Ohne CSPH keine allein zirrhosebedingte NSBB-Indikation [3, LL2, LL10].
• Varizenblutungsprophylaxe: NSBB zur Primärprophylaxe bei entsprechendem Blutungsrisiko. Nach überstandener Varizenblutung besteht die Standardsekundärprophylaxe aus NSBB und endoskopischer Varizenligatur; bei Versagen TIPS prüfen [LL2, LL7, LL10].
• Dekompensierte Zirrhose mit Aszites: NSBB können bei geeigneter Indikation und ausreichender Kreislaufreserve weiter eingesetzt werden. Bei anhaltendem systolischem Blutdruck < 90 mmHg, mittlerem arteriellem Druck < 65 mmHg oder HRS-AKI Dosis reduzieren beziehungsweise pausieren; nach Stabilisierung vorsichtig wieder ansetzen. Bei Schock oder akuter Blutung mit Kreislaufinstabilität pausieren. Eine SBP allein begründet kein generelles dauerhaftes Absetzen [LL2, LL5].
• Evidenzeinordnung: Die retrospektive Untersuchung von Mandorfer et al. zeigte bei SBP ein Risikosignal unter NSBB. Für die aktuelle Behandlung sind die individuelle Kreislauf- und Nierenfunktion sowie die genannten Unterbrechungskriterien maßgeblich [1, LL2].
• Akute Varizenblutung: Vasoaktive Behandlung bereits bei Verdacht beginnen und mit unverzüglicher endoskopischer Blutstillung sowie Antibiotikaprophylaxe kombinieren. Bei geeigneter Hochrisikokonstellation frühzeitigen TIPS prüfen [LL2, LL7, LL10].

Weitere Komplikationen

• Hepatische Enzephalopathie: Auslöser wie Infektion, Blutung, Obstipation, Dehydratation und Elektrolytstörungen behandeln. Lactulose ist Basistherapie einer manifesten Episode und nach einer ersten Episode zur Rezidivprophylaxe angezeigt; auf 2-3 weiche Stühle täglich titrieren. Bei Rezidiven Rifaximin ergänzen. Bei Zirrhose ohne vorausgegangene Enzephalopathie keine undifferenzierte Dauerprophylaxe; besondere Risikosituationen gesondert beurteilen [LL6, LL9, FI1].
• HRS-AKI: Andere Ursachen einer Nierenschädigung zügig abklären, nephrotoxische Arzneimittel absetzen, Diuretika situationsgerecht pausieren und eine Hypovolämie korrigieren. Nach gesicherter Diagnose umgehend Terlipressin plus Albumin, alternativ Noradrenalin unter intensivmedizinischer Überwachung. Midodrin plus Octreotid ist eine weniger wirksame Ausweichoption, wenn die bevorzugten Vasokonstriktoren nicht einsetzbar sind. Frühzeitig Transplantationszentrum einbeziehen [LL5].
• Hepatopulmonales Syndrom: Sauerstoffgabe bei relevanter Hypoxämie (zu geringer Sauerstoffgehalt im Blut); Evaluation zur Lebertransplantation als definitive Therapie. Eine etablierte krankheitsmodifizierende Pharmakotherapie besteht nicht [LL8].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Aldosteronantagonisten zur Aszitestherapie

• Wirkweise: Antagonismus am Mineralocorticoidrezeptor; Verminderung der aldosteronvermittelten Natriumretention bei vermindertem Kaliumverlust.
• Indikation: Mobilisation zirrhotischen Aszites bei ausreichender Nierenfunktion und kontrollierbarem Elektrolythaushalt.
• Kontraindikationen: insbesondere Anurie (fehlende Urinausscheidung), akute beziehungsweise schwere Niereninsuffizienz, Hyperkaliämie (zu hohe Kaliumkonzentration im Blut) und relevante Hyponatriämie; präparatespezifische Gegenanzeigen beachten. Kaliumpräparate und weitere kaliumsteigernde Arzneimittel nur bei zwingender Indikation und engmaschiger Kontrolle.
• Nebenwirkungen: Hyperkaliämie, Hyponatriämie, Hypovolämie, Nierenfunktionsverschlechterung, Gynäkomastie (Vergrößerung der männlichen Brustdrüse), Mastodynie (Brustschmerzen) und gastrointestinale Beschwerden.

Schleifendiuretika zur Aszitestherapie

• Wirkweise: Hemmung des Na-K-2Cl-Cotransporters im aufsteigenden Teil der Henle-Schleife; Steigerung der Natrium- und Wasserausscheidung.
• Indikation: Ergänzung der Aldosteronantagonistentherapie bei rezidivierendem oder unzureichend mobilisierbarem Aszites. Torasemid kann bei unzureichender Furosemidwirkung als individuell dosierte Alternative erwogen werden; keine zusätzliche routinemäßige Mehrfachdiuretikatherapie [LL3].
• Kontraindikationen: insbesondere Anurie ohne Diuretikaansprechen, ausgeprägte Hypovolämie, schwere Hypokaliämie (zu niedrige Kaliumkonzentration im Blut) oder Hyponatriämie; bei hepatischem Koma beziehungsweise Präkomastadium Fachinformation beachten.
• Nebenwirkungen: Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypomagnesiämie (zu niedrige Magnesiumkonzentration im Blut), Hypovolämie, Hypotonie, Nierenschädigung, Hyperurikämie und selten Ototoxizität (Schädigung des Gehörs).

Humanalbumin zur Prävention und Behandlung zirrhosebedingter Kreislauf- und Nierenkomplikationen

• Wirkweise: Verbesserung des effektiven zirkulierenden Volumens; zusätzlich Bindungs- und Transportfunktionen.
• Indikationen: Parazentese entsprechend Punktionsvolumen und Risiko, SBP mit entsprechender Risikokonstellation sowie HRS-AKI zusammen mit Vasokonstriktoren.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Albuminpräparate; bei Hypervolämie (zu große Flüssigkeitsmenge im Blutkreislauf), dekompensierter Herzinsuffizienz (Herzschwäche) oder Lungenödem besonders strenge Nutzen-Risiko-Abwägung.
• Nebenwirkungen: Volumenüberladung, pulmonales Ödem, Kreislaufreaktionen und selten schwere Überempfindlichkeitsreaktionen.

Nicht selektive Betablocker zur Behandlung der portalen Hypertonie

• Wirkweise: β1-Blockade vermindert das Herzzeitvolumen, β2-Blockade reduziert über splanchnische Vasokonstriktion (Verengung der Blutgefäße) den portalvenösen Zufluss. Carvedilol senkt zusätzlich durch α1-Blockade den intrahepatischen Gefäßwiderstand.
• Indikationen: Prävention einer ersten Dekompensation bei kompensierter Zirrhose mit CSPH; Primärprophylaxe einer Varizenblutung bei entsprechender Indikation; Sekundärprophylaxe zusammen mit endoskopischer Ligatur.
• Kontraindikationen: insbesondere symptomatische Bradykardie (zu langsamer Herzschlag), höhergradiger AV-Block (Störung der elektrischen Erregungsleitung zwischen Herzvorhöfen und Herzkammern) ohne Schrittmacher, Asthma mit Bronchospasmus (Verkrampfung der Bronchialmuskulatur) und Schock. Bei Carvedilol zusätzliche präparatespezifische Gegenanzeigen bei klinisch manifester Leberfunktionsstörung beachten; Einsatz bei dekompensierter Zirrhose nur spezialärztlich. Bei Blutdruck < 90 mmHg systolisch, mittlerem arteriellem Druck < 65 mmHg oder HRS-AKI reduzieren beziehungsweise pausieren [LL2, FI4].
• Nebenwirkungen: Hypotonie, Bradykardie, Müdigkeit, Schwindel, Bronchospasmus und bei unzureichender Kreislaufreserve renale Minderperfusion; Warnzeichen einer Hypoglykämie (Unterzuckerung) können maskiert werden.

Cephalosporine der dritten Generation zur SBP-Therapie und Blutungsprophylaxe

• Wirkweise: Bakterizide Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese.
• Indikationen: Kalkulierte Behandlung einer ambulant erworbenen SBP bei passendem Resistenzprofil; Ceftriaxon außerdem zur Kurzzeitprophylaxe bei oberer gastrointestinaler Blutung.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Cephalosporine; vorausgegangene schwere Sofortreaktion auf andere β-Lactamantibiotika berücksichtigen.
• Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen, Diarrhoe (Durchfall), Clostridioides-difficile-Infektion, Blutbildveränderungen; unter Ceftriaxon biliäre Präzipitate.

Resistenzadaptierte SBP-Behandlung: Bei nosokomialer Infektion, Sepsis oder hohem Resistenzrisiko ist häufig ein breiteres Regime erforderlich, beispielsweise Piperacillin/Tazobactam oder bei hohem ESBL-Risiko Meropenem, gegebenenfalls ergänzt um eine gezielte grampositive Abdeckung. Auswahl und Dosierung nach lokaler Behandlungsvorgabe, Organfunktion und mikrobiologischem Befund. Bei unzureichender Besserung Kontrollparazentese nach etwa 48 Stunden; bei fehlendem ausreichendem Abfall der neutrophilen Granulozyten Resistenz oder sekundäre Peritonitis prüfen [LL3, LL4, LL8].

Fluorchinolone zur langfristigen SBP-Prophylaxe

• Wirkweise: Hemmung bakterieller DNA-Gyrase beziehungsweise Topoisomerase IV.
• Indikationen: Sekundärprophylaxe nach SBP sowie ausgewählte Hochrisikokonstellationen zur Primärprophylaxe.
• Kontraindikationen: Chinolonüberempfindlichkeit; Ciprofloxacin nicht zusammen mit Tizanidin. Bei vorausgegangenen schweren Fluorchinolon-Nebenwirkungen möglichst vermeiden; weitere Gegenanzeigen und Interaktionen präparatespezifisch prüfen [FI5].
• Nebenwirkungen: Tendinitis (Sehnenentzündung) und Sehnenruptur, periphere Neuropathie (Schädigung von Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark), neuropsychiatrische Störungen, Dysglykämie (Störung der Blutzuckerregulation), QT-Verlängerung, gastrointestinale Beschwerden, Clostridioides-difficile-Infektion und Resistenzselektion. Seltene, lang anhaltende beziehungsweise irreversible Schäden sind möglich [FI5].

Folsäureantagonisten als Alternative zur SBP-Prophylaxe

• Wirkweise: Sequenzielle Hemmung des bakteriellen Folatstoffwechsels.
• Indikation: Indizierte SBP-Prophylaxe, wenn ein Fluorchinolon nicht geeignet ist.
• Kontraindikationen: insbesondere Sulfonamid- beziehungsweise Trimethoprimüberempfindlichkeit und schwere hämatologische oder Organfunktionsstörungen entsprechend Fachinformation.
• Nebenwirkungen: Hyperkaliämie, Nierenschädigung, Blutbildveränderungen, Exantheme (Hautausschläge) bis zu schweren Hautreaktionen; Interaktionen unter anderem mit Methotrexat und Vitamin-K-Antagonisten.

Vasokonstriktoren bei HRS-AKI und akuter Varizenblutung

• Wirkweise: Terlipressin bewirkt überwiegend eine splanchnische Vasokonstriktion; Noradrenalin erhöht den systemischen Gefäßtonus. Bei HRS-AKI soll hierdurch die effektive arterielle Füllung und Nierenperfusion verbessert werden.
• Indikationen: Terlipressin bei HRS-AKI beziehungsweise akuter Varizenblutung; Noradrenalin als intensivmedizinische Alternative bei HRS-AKI.
• Kontraindikationen: Bei Terlipressin insbesondere Schwangerschaft, ischämische kardiovaskuläre Erkrankung in der Anamnese und septischer Schock mit geringer kardialer Leistung gemäß Fachinformation. Vor Beginn respiratorische Verschlechterung stabilisieren. Bei HRS-AKI und Kreatinin ≥ 5 mg/dl, ACLF‑Grad 3 oder MELD-Score ≥ 39 Anwendung grundsätzlich vermeiden, sofern nicht ein individueller Nutzen überwiegt [FI2, FI3].
• Nebenwirkungen: Ischämien (Durchblutungsstörungen mit Sauerstoffmangel im Gewebe), Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen), Bradykardie, Hypertonie und abdominelle Beschwerden; unter Terlipressin zusätzlich Hyponatriämie sowie schwere oder letale Ateminsuffizienz und erhöhtes Sepsisrisiko. Sauerstoffsättigung, Kreislauf, Elektrolyte und Flüssigkeitsbilanz engmaschig überwachen [FI2, FI3].

Evidenz bei HRS-AKI: In CONFIRM verbesserte Terlipressin plus Albumin die bestätigte Rückbildung des damaligen HRS‑Typs 1 gegenüber Albumin allein, ohne gesicherten Vorteil für das Gesamtüberleben. Die Therapie ersetzt daher nicht die Transplantationsevaluation [5].

Somatostatin und Somatostatinanaloga bei akuter Varizenblutung

• Wirkweise: Verminderung der splanchnischen Durchblutung und des portalvenösen Zuflusses.
• Indikation: Akute Varizenblutung als Bestandteil der kombinierten Akuttherapie.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; bei relevanten Bradyarrhythmien und Störungen des Glucosestoffwechsels besondere Überwachung.
• Nebenwirkungen: Hyper- oder Hypoglykämie, Bradykardie, Übelkeit, Bauchschmerzen und Diarrhoe.

Nicht resorbierbare Disaccharide bei hepatischer Enzephalopathie

• Wirkweise: Ansäuerung des Koloninhalts mit verminderter Ammoniakresorption sowie beschleunigter Darmpassage.
• Indikationen: Manifeste hepatische Enzephalopathie und Sekundärprophylaxe nach einer ersten Episode; weitere prophylaktische Anwendungen nach individueller Risikokonstellation.
• Kontraindikationen: Ileus (Darmverschluss) beziehungsweise gastrointestinale Obstruktion, Perforation oder entsprechendes Risiko; weitere präparatespezifische Gegenanzeigen beachten.
• Nebenwirkungen: Meteorismus (Blähbauch), Bauchkrämpfe und Diarrhoe; bei Überdosierung Dehydratation und Elektrolytstörungen mit möglicher Verschlechterung der Enzephalopathie.

Darmselektive Antibiotika zur Rezidivprophylaxe der hepatischen Enzephalopathie

• Wirkweise: Hemmung der bakteriellen RNA-Synthese; Veränderung der intestinalen Bakterienaktivität mit verminderter Bildung beziehungsweise Verfügbarkeit neurotoxischer Substanzen.
• Indikation: Rezidivprophylaxe manifester hepatischer Enzephalopathie, insbesondere bei erneuten Episoden trotz Lactulose.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Rifaximin oder andere Rifamycinderivate; intestinale Obstruktion [FI1].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden, Schwindel, Kopfschmerzen und Überempfindlichkeitsreaktionen; Clostridioides-difficile-assoziierte Diarrhoe ist möglich [FI1].

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

Ursodesoxycholsäure bei primär biliärer Cholangitis (chronischer Erkrankung der kleinen Gallenwege in der Leber)

• Wirkweise: Hydrophile Gallensäure mit choleretischen und zellprotektiven Eigenschaften.
• Indikation: PBC; bei unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit hepatologische Therapieanpassung.
• Kontraindikationen: insbesondere kompletter Gallenwegsverschluss und akute Entzündung der Gallenblase beziehungsweise Gallenwege; weitere Gegenanzeigen gemäß Fachinformation.
• Nebenwirkungen: Vor allem weiche Stühle beziehungsweise Diarrhoe.

Zweitlinientherapie der PBC: Bei unzureichendem UDCA-Ansprechen stehen unter anderem Elafibranor oder Seladelpar im Rahmen ihrer EU-Zulassung zur Verfügung, bei UDCA-Unverträglichkeit gegebenenfalls als Monotherapie. Die Anwendung bei eingeschränkter Leberfunktion ist nach der jeweiligen Produktinformation und dem klinischen Kompensationsstadium zu beurteilen. Auswahl, Überwachung und weitere Optionen siehe „Primär biliäre Cholangitis/Pharmakotherapie“ [FI6, FI7].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit der Leber sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (D3, E)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Mariendistelfrucht-Extrakt (Silymarin))
• Weitere Vitalstoffe (Cholin, Probiotika)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Red Flags (Warnzeichen) bei Leberzirrhose

• Hämatemesis (Bluterbrechen), Meläna (Teerstuhl), Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit) oder Kreislaufinstabilität: Verdacht auf akute gastrointestinale Blutung; sofortige notfallmedizinische Behandlung.
• Neu aufgetretene Verwirrtheit, Somnolenz (krankhafte Schläfrigkeit) oder Bewusstseinsminderung: unverzügliche Abklärung einer Enzephalopathie und ihrer Auslöser; bei schwerer Bewusstseinsstörung Atemwege sichern.
• Fieber, Bauchschmerzen, Hypotonie oder akute Verschlechterung bei Aszites: SBP beziehungsweise Sepsis ausschließen; die SBP kann auch ohne Fieber oder deutlichen Bauchschmerz auftreten.
• Oligurie (stark verminderte Urinausscheidung), Kreatininanstieg oder rasch zunehmende Hyponatriämie: akute Nierenschädigung einschließlich HRS-AKI abklären und die Medikation sofort überprüfen.
• Neue Dyspnoe (Atemnot) oder sinkende Sauerstoffsättigung unter Albumin beziehungsweise Terlipressin: unverzügliche Prüfung auf Volumenüberladung und Ateminsuffizienz; Behandlung situationsgerecht unterbrechen [LL3, LL5, FI2, FI3].

Abkürzungen

• ACE: Angiotensin-konvertierendes Enzym
• ACLF: Acute-on-Chronic Liver Failure; akut-auf-chronisches Leberversagen
• ADQI: Acute Disease Quality Initiative
• AKI: Acute Kidney Injury; akute Nierenschädigung
• AV: atrioventrikulär; die Herzvorhöfe und Herzkammern betreffend
• CSPH: Clinically Significant Portal Hypertension; klinisch signifikante portale Hypertonie
• DNA: Desoxyribonucleinsäure
• ESBL: Extended-Spectrum-β-Lactamasen
• HBV: Hepatitis-B-Virus
• HCC: hepatozelluläres Karzinom
• HRS-AKI: hepatorenales Syndrom mit akuter Nierenschädigung
• HVPG: hepatisch-venöser Druckgradient
• ICA: International Club of Ascites
• MELD: Model for End-Stage Liver Disease; Modell zur Einschätzung des Schweregrads einer Lebererkrankung
• NSBB: nicht selektive Betablocker
• PBC: primär biliäre Cholangitis
• RNA: Ribonucleinsäure
• SBP: spontan-bakterielle Peritonitis
• TIPS: transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt
• UDCA: Ursodesoxycholsäure
• i.v.: intravenös; in eine Vene
• p.o.: per os; über den Mund

Literatur

1. Mandorfer M et al.: Nonselective β blockers increase risk for hepatorenal syndrome and death in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 2014;146:1680-1690.e1. doi:10.1053/j.gastro.2014.03.005.
2. Caraceni P et al.: Long-term albumin administration in decompensated cirrhosis (ANSWER): an open-label randomised trial. Lancet 2018;391:2417-2429. doi:10.1016/S0140-6736(18)30840-7.
3. Villanueva C et al.: β blockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal hypertension (PREDESCI): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet 2019;393:1597-1608. doi:10.1016/S0140-6736(18)31875-0.
4. China L et al.: A randomized trial of albumin infusions in hospitalized patients with cirrhosis. N Engl J Med 2021;384:808-817. doi:10.1056/NEJMoa2022166.
5. Wong F et al.: Terlipressin plus albumin for the treatment of type 1 hepatorenal syndrome. N Engl J Med 2021;384:818-828. doi:10.1056/NEJMoa2008290.
6. Goh XE et al.: Prevalence and clinical outcomes of recompensation in decompensated cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2026;24:911-922. doi:10.1016/j.cgh.2025.08.010.

Leitlinien und Konsensus-Empfehlungen

1. S2k-Leitlinie: Komplikationen der Leberzirrhose. (AWMF-Registernummer: 021-017), November 2018; Aktualisierung in Bearbeitung. Leitlinienübersicht und Langfassung [LL1]
2. de Franchis R et al.: Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol 2022;76:959-974. doi:10.1016/j.jhep.2021.12.022 [LL2]
3. Biggins SW et al.: Diagnosis, evaluation, and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome: 2021 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021;74:1014-1048. doi:10.1002/hep.31884 [LL3]
4. Aithal GP et al.: Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut 2021;70:9-29. doi:10.1136/gutjnl-2020-321790 [LL4]
5. Nadim MK et al.: Acute kidney injury in patients with cirrhosis: Acute Disease Quality Initiative (ADQI) and International Club of Ascites (ICA) joint multidisciplinary consensus meeting. J Hepatol 2024;81:163-183. doi:10.1016/j.jhep.2024.03.031 [LL5]
6. European Association for the Study of the Liver: EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy. J Hepatol 2022;77:807-824. doi:10.1016/j.jhep.2022.06.001 [LL6]
7. S2k-Leitlinie: Gastrointestinale Blutung. (AWMF-Registernummer: 021-028), Dezember 2025, Version 2.0. Langfassung [LL7]
8. European Association for the Study of the Liver: EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406-460. doi:10.1016/j.jhep.2018.03.024 [LL8]
9. Bajaj JS et al.: ACG Clinical Guideline: Hepatic Encephalopathy. Am J Gastroenterol 2026;121:588-618. doi:10.14309/ajg.0000000000003899 [LL9]
10. Kaplan DE et al.: AASLD Practice Guidance on risk stratification and management of portal hypertension and varices in cirrhosis. Hepatology 2024;79:1180-1211. doi:10.1097/HEP.0000000000000647 [LL10]

Fachinformationen und Arzneimittelsicherheit

1. Xifaxan 550 mg: Fachinformation, Juli 2026. Fachinformation [FI1]
2. Glycylpressin 1 mg: Fachinformation, Mai 2026. Fachinformation [FI2]
3. Rote-Hand-Brief zu Terlipressin: Schwere oder letale Ateminsuffizienz und Sepsis/septischer Schock bei Patienten mit hepatorenalem Syndrom Typ 1, Dezember 2022. Rote-Hand-Brief [FI3]
4. Carvedilol-ratiopharm 6,25 mg/12,5 mg/25 mg Tabletten: Fachinformation. Fachinformation [FI4]
5. Ciprobay 500 mg Filmtabletten: Fachinformation. Fachinformation [FI5]
6. Iqirvo (Elafibranor): EU-Produktinformation. Produktinformation [FI6]
7. Lyvdelzi (Seladelpar): EU-Produktinformation. Produktinformation [FI7]