Lungenkrebs (Bronchialkarzinom) – Medikamentöse Therapie

Angaben für Erwachsene; Auswahl, Dosierung und Überwachung durch ein thoraxonkologisch erfahrenes Behandlungsteam.

Therapieziel

Bei lokal begrenztem oder lokal fortgeschrittenem Bronchialkarzinom besteht das Therapieziel in der Heilung durch ein stadiengerechtes, häufig multimodales Behandlungskonzept. Eine perioperative Systemtherapie soll Mikrometastasen (sehr kleine Tochtergeschwülste) erfassen und das Rückfallrisiko senken. Bei einer definitiven Radiochemotherapie soll die anschließende, biologisch passende Konsolidierung die langfristige Tumorkontrolle verbessern. Im metastasierten (mit Tochtergeschwülsten ausgebreiteten) Stadium stehen Lebensverlängerung, Erhalt der Lebensqualität, Linderung tumorbedingter Beschwerden und Vermeidung von Komplikationen im Vordergrund. Bei ausgewählten oligometastasierten (mit wenigen Tochtergeschwülsten ausgebreiteten) Situationen können systemische und lokale Verfahren kombiniert werden [LL1-LL3].

Therapieempfehlungen

Grundlagen der Therapieentscheidung

Etwa 80 % der Lungenkarzinome sind nichtkleinzellige Karzinome (NSCLC), etwa 15 % kleinzellige Karzinome (SCLC). Histologie, Ausbreitung, molekulare Veränderungen und Allgemeinzustand bestimmen die Behandlung. Die Entscheidung soll vor Therapiebeginn interdisziplinär getroffen werden. Das aktuelle Staging ist mit Angabe der verwendeten TNM-Ausgabe zu dokumentieren; die 9. TNM-Ausgabe ist zu berücksichtigen. Zulassungen und ältere Studien beziehen sich teilweise auf die 7. oder 8. Ausgabe. Deren Stadien dürfen nicht schematisch in neue Stadienbezeichnungen übertragen werden [LL1-LL3].

Vor der Systemtherapie sind Leistungsstatus, Gewichtsverlauf, Blutbild, Nieren- und Leberfunktion, Begleiterkrankungen, Begleitmedikation und patientenseitige Therapieziele zu erfassen. Vor Immuntherapien sind autoimmune Erkrankungen (Erkrankungen, bei denen sich die Abwehr gegen den eigenen Körper richtet), Organtransplantationen und eine notwendige Immunsuppression besonders zu prüfen. Bei kardialen (das Herz betreffenden) oder pulmonalen (die Lunge betreffenden) Risiken sind zusätzliche Untersuchungen erforderlich. Ein hohes Lebensalter allein begründet keinen Therapieverzicht; entscheidend sind Belastbarkeit und Organfunktion. Bei ECOG 2 ist eine individuelle Abwägung notwendig. Bei ECOG 3-4 steht meist die supportive Versorgung im Vordergrund; eine wirksame zielgerichtete Behandlung kann bei reversibel tumorbedingter Verschlechterung dennoch sinnvoll sein [LL1-LL3].

Beim fortgeschrittenen NSCLC sollen vor der ersten Therapie möglichst umfassende molekulare Ergebnisse und der PD-L1-Status vorliegen. Eine kombinierte DNA-/RNA-basierte Untersuchung erfasst insbesondere EGFR-Mutationen, ALK-, ROS1-, RET- und NTRK-Fusionen, BRAF-V600-Veränderungen, MET-Exon-14-Skipping, KRAS-G12C und aktivierende HER2-Mutationen. Bei Plattenepithelkarzinomen (Krebsarten, die aus flachen Deckzellen entstehen) ist die molekulare Testung insbesondere bei Nichtrauchern, geringer Tabakexposition, jüngeren Patienten oder atypischer Histologie wichtig. Eine negative Liquid Biopsy schließt eine therapierbare Veränderung nicht aus; wenn möglich, soll ergänzend Gewebe untersucht werden. Ein hoher PD-L1-Wert ersetzt die molekulare Diagnostik nicht [LL1, LL2].

Nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom (NSCLC)

Resektable Erkrankung

Im Stadium IA ist nach vollständiger Resektion keine routinemäßige adjuvante Systemtherapie angezeigt. Im Stadium IB wird sie anhand von Tumorgröße, Risikofaktoren, molekularen Befunden und jeweiliger Zulassung diskutiert. Für geeignete Patienten mit Stadium II-IIIA und ausgewählte weitere resektable Stadien sind perioperative Konzepte etabliert. Ob eine primäre Operation mit anschließender Systemtherapie oder ein neoadjuvantes beziehungsweise perioperatives Konzept gewählt wird, muss vor Behandlungsbeginn festgelegt werden. Bei R0-reseziertem pN2-Befund ist eine postoperative Thoraxbestrahlung keine generelle Routine [LL1, LL2].

Bei ausreichender Belastbarkeit umfasst die klassische adjuvante Chemotherapie vier Zyklen einer cisplatinhaltigen Dublette, beispielsweise Cisplatin/Vinorelbin oder beim Nichtplattenepithelkarzinom Cisplatin/Pemetrexed. Bei Cisplatinungeeignetheit sind carboplatinhaltige Alternativen individuell zu bewerten; die Evidenz ist nicht gleichwertig. Bei EGFR-Exon-19-Deletion oder Exon-21-L858R-Mutation ist nach kompletter Resektion im zugelassenen Stadium IB-IIIA Osimertinib für bis zu drei Jahre eine Option. Eine zuvor indizierte adjuvante Chemotherapie wird dadurch nicht automatisch ersetzt. Bei ALK-positivem NSCLC mit hohem Rezidivrisiko ist Alectinib für bis zu zwei Jahre eine adjuvante Option; es wird nicht pauschal zusätzlich zu einer vollständigen adjuvanten Chemotherapie verordnet [18, 19, LL1, LL2, FI1, FI2].

Für passende resektable Tumoren mit hohem Rückfallrisiko stehen mehrere alternative immunonkologische Konzepte zur Verfügung: neoadjuvantes Nivolumab plus Platinchemotherapie über drei Zyklen bei PD-L1 ≥ 1 %; perioperatives Pembrolizumab mit vier neoadjuvanten Zyklen plus Chemotherapie und anschließender adjuvanter Fortführung; perioperatives Durvalumab plus vier Zyklen Platinchemotherapie bei fehlender EGFR-/ALK-Veränderung; oder perioperatives Nivolumab mit vier neoadjuvanten Zyklen und adjuvanter Fortführung bei PD-L1 ≥ 1 %. Auch Tislelizumab ist perioperativ zugelassen: drei bis vier neoadjuvante Zyklen plus Chemotherapie, anschließend nach Operation bis zu acht Gaben im sechswöchentlichen Schema. Eine PD-L1-Schwelle ist für dieses perioperative Konzept nicht erforderlich. Ein hohes Rückfallrisiko wird in den zugrunde liegenden Studien überwiegend durch eine Tumorgröße ≥ 4 cm und/oder Lymphknotenbefall erfasst; für Tislelizumab wurden die resektablen Stadien II-IIIA nach TNM 8 untersucht. Die Anwendung richtet sich nach den unterschiedlichen Zulassungskriterien, nicht allein nach der Stadienbezeichnung [11, 22-24, LL1, FI3-FI6].

Nach primärer Operation und platinbasierter Chemotherapie kommen bei hohem Rückfallrisiko alternativ Atezolizumab für ein Jahr bei PD-L1-Expression auf ≥ 50 % der Tumorzellen und fehlender EGFR-/ALK-Veränderung oder Pembrolizumab für bis zu ein Jahr unabhängig vom PD-L1-Status infrage. Neoadjuvante, perioperative und rein adjuvante Immuntherapiekonzepte dürfen nicht beliebig hintereinandergeschaltet werden. EGFR- und ALK-Befunde sind vor einer Immuntherapie im kurativen Konzept besonders sorgfältig zu berücksichtigen [10, 11, LL1, FI3-FI6].

Bei medizinisch inoperablem frühem NSCLC ist eine definitive lokale Behandlung, insbesondere eine stereotaktische Strahlentherapie bei geeigneter Tumorkonstellation, zu prüfen. Nach alleiniger stereotaktischer Strahlentherapie besteht außerhalb einer etablierten spezifischen Indikation oder klinischen Studie keine routinemäßige Indikation zur adjuvanten Systemtherapie [LL1, LL2].

Nicht resektables Stadium III

Bei geeigneten Patienten ist eine simultane platinbasierte Radiochemotherapie der Standard. Häufige Schemata sind Cisplatin/Etoposid oder Carboplatin/Paclitaxel; bei Nichtplattenepithelhistologie ist auch Cisplatin/Pemetrexed möglich. Wenn eine simultane Behandlung nicht vertretbar ist, wird ein sequenzielles Vorgehen geprüft. Bei nicht resektablem Stadium III mit EGFR-Exon-19-Deletion oder Exon-21-L858R-Mutation ist Osimertinib nach progressionsfreier platinbasierter Radiochemotherapie die bevorzugte biomarkeradaptierte Konsolidierung. Die Behandlung erfolgt bis zur Progression (Fortschreiten der Erkrankung) oder nicht tolerierbaren Toxizität. Grundlage ist die LAURA-Studie [12, LL1, FI1].

Ohne entsprechende EGFR-Indikation kann nach progressionsfreier platinbasierter Radiochemotherapie bei PD-L1 ≥ 1 % Durvalumab für maximal zwölf Monate eingesetzt werden. Voraussetzung ist unter anderem, dass keine relevante aktive Pneumonitis (nichtinfektiöse Lungenentzündung) oder andere unbeherrschte Toxizität vorliegt. Ein früher Beginn ist nach ausreichender Erholung anzustreben; explorative Timing-Analysen begründen jedoch kein starres, für alle Patienten gültiges Zeitfenster. Durvalumab und Osimertinib werden nicht als kombinierte Konsolidierung gegeben [6, 8, 13, LL1, FI1, FI4].

Metastasiertes NSCLC mit behandelbarer molekularer Veränderung

Bei nachgewiesenem therapierbarem Treiber ist die passende zielgerichtete Therapie in der Regel vorrangig, auch bei hohem PD-L1-Wert. ZNS-Aktivität, Mutationsvariante, Vortherapie, Tumordynamik und Begleiterkrankungen bestimmen die Auswahl. Bei Progression sind, soweit sinnvoll und machbar, erneute Gewebe- oder Plasmadiagnostik und eine Prüfung auf Resistenzmechanismen oder histologische Transformation angezeigt. Bei wenigen progredienten Läsionen (Gewebeveränderungen) kann eine lokale Behandlung bei Fortführung einer weiterhin wirksamen Systemtherapie erwogen werden [LL1, LL2].

• EGFR-Exon-19-Deletion/L858R: Erstlinienoptionen sind Osimertinib allein, Osimertinib plus Platin/Pemetrexed oder Amivantamab plus Lazertinib. Kombinationen erhöhen Behandlungsaufwand und Toxizität und sind gegen den zusätzlichen Nutzen abzuwägen. Ältere EGFR-Tyrosinkinasehemmer sind Alternativen, jedoch nicht pauschal gleichwertig bevorzugte Optionen. Bei seltenen EGFR-Mutationen wie G719X, L861Q oder S768I erfolgt eine mutationsbezogene Auswahl, häufig zwischen Afatinib und Osimertinib. Bei T790M nach einem älteren EGFR-Hemmer ist Osimertinib relevant; T790M ist keine generelle Erklärung für Resistenz nach einer Osimertinib-Erstlinie [1, 7, 9, 20, 21, LL2, FI1, FI7].
• EGFR-Exon-20-Insertion: Amivantamab plus Carboplatin/Pemetrexed ist eine Erstlinienoption; Amivantamab allein ist nach platinbasierter Chemotherapie zugelassen. Nach Progression unter einem EGFR-Tyrosinkinasehemmer bei klassischen EGFR-Mutationen kommt Amivantamab plus Carboplatin/Pemetrexed ebenfalls gemäß Zulassung infrage [FI7].
• ALK-Fusion: Alectinib, Brigatinib oder Lorlatinib sind wichtige Erstlinienoptionen; insbesondere ZNS-Befall und Nebenwirkungsprofil beeinflussen die Auswahl. Crizotinib und Ceritinib sind ältere Alternativen. Nach Progression bestimmt die bisherige Sequenz einschließlich möglicher Resistenzdiagnostik die Weiterbehandlung [5, LL2, FI2, FI8-FI10].
• ROS1-Fusion: Repotrectinib, Entrectinib oder Crizotinib werden abhängig von Zulassung, Vortherapie und ZNS-Situation eingesetzt. Bei Repotrectinib sind die spezifischen Voraussetzungen für vorbehandelte Patienten zu beachten [LL2, FI10-FI12].
• BRAF-V600-Veränderung: Dabrafenib/Trametinib ist beim fortgeschrittenen NSCLC mit BRAF-V600-Mutation zugelassen; die klinische Evidenz betrifft vor allem V600E. Encorafenib/Binimetinib ist beim fortgeschrittenen NSCLC mit BRAF-V600E-Mutation zugelassen. Eine BRAF-Veränderung außerhalb der jeweiligen zugelassenen Variante begründet nicht automatisch dieselbe Behandlung [LL2, FI13].
• RET-Fusion: Selpercatinib ist eine selektive Therapieoption. Pralsetinib wird wegen des europäischen Zulassungsstatus nicht als reguläre EU-Standardoption aufgeführt [LL2, FI14].
• MET-Exon-14-Skipping: Capmatinib oder Tepotinib sind in der EU nach vorausgegangener Immuntherapie und/oder platinhaltiger Chemotherapie zugelassen. Eine leitliniengestützt diskutierte frühere Anwendung muss vom zugelassenen Einsatz unterschieden werden. Eine isolierte MET-Überexpression ist nicht mit MET-Exon-14-Skipping gleichzusetzen [LL2, FI15, FI16].
• KRAS-G12C: Sotorasib oder Adagrasib kommen nach mindestens einer vorausgegangenen systemischen Therapie infrage. In der Erstlinie bleibt die histologie- und PD-L1-gerechte Standardtherapie maßgeblich [LL2, FI17, FI18].
• HER2: Bei aktivierender HER2-Mutation ist Trastuzumab-Deruxtecan nach platinbasierter Chemotherapie mit oder ohne Immuntherapie eine Option. Davon zu trennen ist die tumoragnostische Indikation bei HER2-IHC-3+-positiven soliden Tumoren nach Vorbehandlung, wenn keine zufriedenstellenden Alternativen bestehen. Mutation und immunhistochemische Überexpression sind unterschiedliche Auswahlkriterien [FI19].
• NTRK-Fusion: Larotrectinib, Entrectinib oder Repotrectinib sind unter den jeweiligen tumoragnostischen Zulassungsbedingungen möglich. Eine NTRK-Mutation oder unspezifische Proteinexpression ersetzt den Fusionsnachweis nicht [FI11, FI12, FI20].

Metastasiertes NSCLC ohne vorrangig behandelbaren Treiber

Bei PD-L1-TPS ≥ 50 % kommen Pembrolizumab oder Cemiplimab als Monotherapie infrage; Atezolizumab setzt in seiner entsprechenden Erstlinienindikation PD-L1 auf ≥ 50 % der Tumorzellen (TC) oder ≥ 10 % der tumorinfiltrierenden Immunzellen (IC) voraus. Bei hoher Tumorlast, rascher Dynamik oder dringlichem Remissionsbedarf kann trotz hoher PD-L1-Expression eine Chemoimmuntherapie sinnvoller sein. Atezolizumab besitzt außerdem eine eigenständige Erstlinienindikation bei fortgeschrittenem NSCLC und Ungeeignetheit für eine platinhaltige Therapie, unabhängig von einer hohen PD-L1-Expression [4, LL2, FI3, FI5, FI21].

Bei PD-L1-TPS 1-49 % oder negativem Befund ist bei geeigneten Patienten eine Chemoimmuntherapie üblich. Beim Nichtplattenepithelkarzinom ist Pembrolizumab plus Platin/Pemetrexed, beim Plattenepithelkarzinom Pembrolizumab plus Carboplatin/Paclitaxel oder nab-Paclitaxel etabliert. Weitere Optionen sind Atezolizumab/Bevacizumab/Carboplatin/Paclitaxel oder Atezolizumab/Carboplatin/nab-Paclitaxel beim Nichtplattenepithelkarzinom; Cemiplimab plus Platinchemotherapie bei PD-L1 ≥ 1 %; Nivolumab/Ipilimumab plus zwei Zyklen Platinchemotherapie sowie Durvalumab/Tremelimumab plus Platinchemotherapie nach jeweiliger Zulassung. Tislelizumab plus Pemetrexed/Platin setzt beim Nichtplattenepithelkarzinom PD-L1 auf ≥ 50 % der Tumorzellen voraus, während die Kombination mit Carboplatin/Taxan beim Plattenepithelkarzinom keine solche Schwelle hat. Serplulimab ist mit Carboplatin/Pemetrexed beim EGFR-/ALK-/ROS1-negativen Nichtplattenepithelkarzinom und mit Carboplatin/nab-Paclitaxel beim Plattenepithelkarzinom zugelassen [25, 26, LL2, FI3-FI6, FI21, FI22].

Die platinhaltige Induktion ist zeitlich begrenzt, meist auf vier Zyklen; Ausnahmen richten sich nach dem gewählten Protokoll. Anschließend wird die vorgesehene Erhaltung mit Immuntherapie und gegebenenfalls Pemetrexed oder Bevacizumab fortgesetzt. Bei Immuntherapieungeeignetheit ist eine histologiegerechte Chemotherapie möglich. Nach Progression unter Chemoimmuntherapie kommen Docetaxel allein oder mit Ramucirumab, beim Adenokarzinom (Drüsenkrebs) Docetaxel/Nintedanib oder Pemetrexed bei bisheriger Nichtanwendung infrage. Eine Immuncheckpoint-Monotherapie in späterer Linie ist vor allem bei bisher immuntherapienaiven Patienten und passender Zulassung relevant. Erlotinib ist beim EGFR-Wildtyp keine routinemäßige Folgetherapie [3, 17, LL2, FI23, FI24].

Kleinzelliges Bronchialkarzinom (SCLC)

Begrenzte Erkrankung und frühes operables Stadium

Beim seltenen operablen cT1-2N0-SCLC soll ein invasives mediastinales (den Raum zwischen den Lungen betreffendes) Staging erfolgen. Nach Resektion wird im Regelfall eine adjuvante platinbasierte Chemotherapie mit Etoposid über vier Zyklen durchgeführt. Für die Mehrzahl der Patienten mit begrenzter Erkrankung, deren Tumorausbreitung in einem vertretbaren Bestrahlungsfeld behandelbar ist, besteht die Standardbehandlung aus simultaner thorakaler (den Brustkorb betreffender) Radiotherapie und Cisplatin/Etoposid, meist über vier Zyklen. Bei Cisplatinungeeignetheit kann Carboplatin verwendet werden. Eine Operation ist hier keine allgemeine Ergänzung der Radiochemotherapie [LL1, LL3].

Bei geeigneten Patienten mit begrenztem SCLC ohne Progression nach platinbasierter Radiochemotherapie ist die anschließende Behandlung mit Durvalumab für maximal 24 Monate ein etablierter Standard. Die wesentliche Evidenz stammt aus ADRIATIC nach simultaner Radiochemotherapie; die EU-Fachinformation ist hinsichtlich der vorausgegangenen Radiochemotherapie weiter gefasst. Diese Behandlung darf nicht mit der Erhaltung beim ausgedehnten SCLC verwechselt werden. Die prophylaktische Schädelbestrahlung und alternative MRT-basierte Überwachung werden abhängig von Stadium, Remission (Rückgang der Krankheitszeichen), Alter, Kognition und Patientenpräferenz besprochen [14, LL3, FI4].

Ausgedehnte Erkrankung

In der Erstlinie des Extensive-Stage-SCLC sind vier Zyklen Carboplatin/Etoposid plus Atezolizumab oder Cisplatin beziehungsweise Carboplatin/Etoposid plus Durvalumab etablierte Optionen. Auch Serplulimab plus Carboplatin/Etoposid und Tislelizumab plus Platin/Etoposid sind zugelassen. Eine PD-L1-Testung ist hierfür nicht Voraussetzung. Nach der Induktion wird der jeweilige Checkpointhemmer gemäß Fachinformation bis Progression oder nicht akzeptabler Toxizität fortgeführt; eine pauschale Ablehnung der Erhaltung ist nicht gerechtfertigt [27, 28, LL3, FI4-FI6, FI22].

Bei ausgedehntem SCLC und Kontraindikation gegen eine Immuntherapie kann Platin/Etoposid allein über vier bis sechs Zyklen nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden; eine unbefristete Fortführung dieser Chemotherapie ist kein Standard [LL1, LL3].

Nach einer progressionsfreien Induktion mit Atezolizumab/Carboplatin/Etoposid ist Lurbinectedin plus Atezolizumab eine zugelassene Erhaltungsoption. Lurbinectedin wird mit 3,2 mg/m² alle drei Wochen kombiniert mit Atezolizumab 1.200 mg alle drei Wochen verabreicht; eine primäre G-CSF-Prophylaxe ist vorgesehen. Diese Indikation basiert auf IMforte und ist von einer Lurbinectedin-Monotherapie im Rezidiv (Wiederauftreten der Erkrankung) zu unterscheiden. Letztere darf nicht als regulär EU-zugelassene Rezidivbehandlung dargestellt werden [15, LL3, FI25].

Rezidiv und Progression

Bei Progression während oder nach einer platinhaltigen Erstlinie des Extensive-Stage-SCLC ist Tarlatamab eine wichtige zugelassene Option. Der bispezifische DLL3-/CD3-Antikörper wird stufenweise eindosiert; ein obligater DLL3-Expressionstest ist nicht erforderlich. Wegen Zytokinfreisetzungssyndrom (starke Entzündungsreaktion des Körpers) und neurologischer Toxizität einschließlich ICANS sind festgelegte Überwachungs- und Notfallstrukturen notwendig. In DeLLphi-304 war Tarlatamab einer konventionellen Zweitlinienchemotherapie überlegen. Die Anwendung ist nicht auf platinresistente Rezidive beschränkt [16, LL3, FI26].

Bei spätem, platinsensitivem Rezidiv ist eine erneute Platin/Etoposid-Behandlung besonders nach einem therapiefreien Intervall von mehr als sechs Monaten sinnvoll. Zwischen drei und sechs Monaten wird individuell entschieden; bei früher Progression unter drei Monaten ist eine Platin-Rechallenge meist nicht bevorzugt. Topotecan bleibt eine Alternative, insbesondere wenn Tarlatamab ungeeignet oder nicht verfügbar ist. Irinotecan, Paclitaxel oder ACO-Schemata können bei ausgewählten Patienten als weitere, teils nicht zugelassene Optionen diskutiert werden. Hirnmetastasen (Tochtergeschwülste im Gehirn), Rückenmarkkompression (Druck auf das Rückenmark) und andere bedrohliche lokale Befunde erfordern zusätzlich eine rasche lokale Therapieentscheidung. Beim ausgedehnten SCLC ist eine prophylaktische Schädelbestrahlung kein Automatismus; eine strukturierte MRT-Überwachung ist eine wichtige Alternative [LL1, LL3].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

Die folgenden Angaben beschreiben gebräuchliche Erwachsenendosen bei ausreichender Organfunktion. Sie ersetzen weder ein vollständiges Therapieprotokoll noch die aktuelle Fachinformation. Anpassungen, Pausen und Abbruchkriterien richten sich nach Organfunktion, Toxizität, Begleitmedikation und Behandlungsschema. Zytostatikadosen gelten pro Körperoberfläche; Carboplatin wird anhand der Ziel-AUC und Nierenfunktion berechnet. Bei Antikörpern sind überwiegend intravenöse Schemata aufgeführt; subkutane Formulierungen sind hinsichtlich Dosis und Anwendung nicht automatisch austauschbar.

Platinverbindungen

• Wirkweise: Platin-DNA-Addukte hemmen Replikation und Transkription und lösen Zelltod aus.
• Indikation: Wesentliche Kombinationspartner bei NSCLC und SCLC in kurativer und palliativer Situation.
• Kontraindikationen: Präparatespezifische Überempfindlichkeit und schwere Knochenmarkdepression (verminderte Blutbildung im Knochenmark); Cisplatin ist insbesondere bei erheblicher Nierenfunktionsstörung und relevanter Hörschädigung problematisch beziehungsweise kontraindiziert. Grenzwerte sind der jeweiligen Fachinformation zu entnehmen.
• Nebenwirkungen: Übelkeit/Erbrechen, Myelosuppression (verminderte Blutbildung im Knochenmark), Nephrotoxizität (Schädigung der Nieren), Elektrolytverluste, Ototoxizität (Schädigung des Gehörs), Neuropathie (Erkrankung von Nerven) und Überempfindlichkeitsreaktionen (starke allergieähnliche Reaktionen).

Antimetaboliten

• Wirkweise: Hemmung folatabhängiger Enzyme beziehungsweise Störung der DNA-Synthese durch ein Nukleosidanalogon.
• Indikation: Pemetrexed beim Nichtplattenepithelkarzinom; Gemcitabin in ausgewählten NSCLC-Schemata.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, Stillzeit und weitere präparatespezifische Gegenanzeigen. Pemetrexed ist bei Kreatinin-Clearance unter 45 ml/min nicht anzuwenden; Plattenepithelhistologie bedeutet eine fehlende Indikation.
• Nebenwirkungen: Zytopenien (Mangel an bestimmten Blutzellen), Mukositis (Entzündung der Schleimhäute), Übelkeit, Exanthem (Hautausschlag), Müdigkeit und Leberwerterhöhungen; selten Pneumonitis, bei Gemcitabin auch hämolytisch-urämisches Syndrom (Erkrankung mit Zerfall roter Blutkörperchen und Nierenschädigung).

Taxane und Vincaalkaloide

• Wirkweise: Taxane stabilisieren Mikrotubuli, Vinorelbin hemmt deren Aufbau; die Mitose wird gestört.
• Indikation: NSCLC in perioperativen, radiochemotherapeutischen und palliativen Protokollen; Paclitaxel beim SCLC nur ausgewählte spätere Situationen.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, schwere Neutropenie (Mangel an bestimmten weißen Blutkörperchen) und relevante präparatespezifische Leberfunktionsstörung; Gegenanzeigen der jeweiligen Formulierung beachten.
• Nebenwirkungen: Neutropenie, febrile Neutropenie (Fieber bei starkem Mangel an bestimmten weißen Blutkörperchen), Polyneuropathie (Erkrankung mehrerer Nerven), Alopezie (Haarausfall) und Mukositis; Taxane auch Überempfindlichkeit, Docetaxel Flüssigkeitsretention (Ansammlung von Flüssigkeit im Körper), Vinorelbin Obstipation (Verstopfung) und Gewebeschäden bei Paravasation (Austritt eines Medikaments aus dem Blutgefäß ins umliegende Gewebe).

Topoisomerasehemmer und weitere SCLC-Zytostatika

• Wirkweise: Etoposid hemmt Topoisomerase II, Topotecan/Irinotecan Topoisomerase I. Lurbinectedin bindet DNA und hemmt die Transkription. ACO kombiniert DNA-Schädigung mit Mitosehemmung.
• Indikation: Etoposid als SCLC-Grundbaustein; Topotecan im Rezidiv; Lurbinectedin in der beschriebenen EU-Erhaltung; weitere Schemata situationsabhängig.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, schwere Knochenmarkdepression und präparatespezifische schwere Organfunktionsstörungen. Bei Irinotecan sind Darmobstruktion (Darmverschluss) und schwere chronisch-entzündliche Darmerkrankung relevant; Anthrazykline sind bei bestimmten schweren Herzerkrankungen kontraindiziert.
• Nebenwirkungen: Myelosuppression, Infektionen, Übelkeit, Alopezie; Irinotecan verursacht cholinerge Symptome und verzögerte schwere Diarrhö, Anthrazykline Kardiotoxizität (Schädigung des Herzens), Vincristin Neuropathie. Lurbinectedin kann ausgeprägte Zytopenien und Hepatotoxizität (Schädigung der Leber) verursachen.

Immuncheckpointhemmer

• Wirkweise: Blockade von PD-1, PD-L1 oder CTLA-4 hebt tumorvermittelte Bremsen der T-Zell-Antwort auf.
• Indikation: NSCLC und SCLC in den jeweils zugelassenen histologischen, biomarkerbezogenen und stadienbezogenen Konstellationen.
• Kontraindikationen: Formal insbesondere Überempfindlichkeit. Schwere aktive Autoimmunerkrankungen, Organtransplantation, relevante Immunsuppression, aktive Infektionen oder vorausgegangene schwere Immuntoxizität sind Anwendungseinschränkungen mit individueller Abwägung; sie sind nicht bei jedem Präparat identische absolute Gegenanzeigen. Fehlende Biomarkerkriterien bedeuten fehlende Indikation.
• Nebenwirkungen: Immunvermittelte Pneumonitis, Kolitis (Entzündung des Dickdarms), Hepatitis (Leberentzündung), Nephritis (Nierenentzündung), Endokrinopathien (Erkrankungen hormonbildender Drüsen), Myokarditis (Herzmuskelentzündung), neurologische Schäden und schwere Hautreaktionen. Symptome können auch nach Therapieende auftreten; frühzeitige Diagnostik, Therapiepause und gegebenenfalls Glukokortikoide sind wesentlich [FI3-FI6, FI21, FI22, FI28].

EGFR-gerichtete Tyrosinkinasehemmer und bispezifische Antikörper

• Wirkweise: Hemmung des mutierten EGFR; Amivantamab bindet EGFR und MET und vermittelt zusätzlich immunabhängige Effekte.
• Indikation: Molekular definierte NSCLC-Subgruppen; Exon-20-Insertion und seltene Mutationen erfordern andere Auswahlregeln als Exon-19-Deletion/L858R.
• Kontraindikationen: Insbesondere Überempfindlichkeit; weitere Gegenanzeigen und Interaktionen sind substanzspezifisch. Fehlender EGFR-Nachweis bedeutet fehlende molekulare Indikation. Schwangerschaft vermeiden; Kontrazeption nach Fachinformation.
• Nebenwirkungen: Exanthem, Paronychie (Entzündung des Nagelwalls), Diarrhö, Stomatitis (Entzündung der Mundschleimhaut) und interstitielle Lungenerkrankung (Erkrankung des Gewebes zwischen den Lungenbläschen); Osimertinib zusätzlich QT-Verlängerung und kardiale Dysfunktion (eingeschränkte Herzfunktion). Amivantamab verursacht häufig Infusionsreaktionen, Ödeme (Flüssigkeitsschwellungen im Gewebe) und Hauttoxizität, mit Lazertinib vermehrt venöse Thromboembolien (Blutgerinnsel in Venen, die Gefäße verschließen können).

ALK-, ROS1- und NTRK-Hemmer

• Wirkweise: Hemmung fusionsgetriebener ALK-, ROS1- beziehungsweise TRK-Signalwege; Zielprofil und Resistenzabdeckung unterscheiden sich.
• Indikation: Gesicherte passende Fusion, zugelassene Therapielinie und gegebenenfalls weitere tumoragnostische Zulassungsbedingungen.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; teils ausdrücklich kontraindizierte starke CYP3A-Induktoren. Leberfunktionsstörung, QT-Verlängerung, Bradykardie (verlangsamter Herzschlag) und kardiale Vorschäden begründen substanzabhängige Einschränkungen.
• Nebenwirkungen: Transaminasenanstieg, gastrointestinale Beschwerden, Ödeme, Sehstörungen und Bradykardie; Alectinib Myalgie (Muskelschmerzen)/CK-Anstieg und Hämolyse (Zerfall roter Blutkörperchen), Brigatinib pulmonale Ereignisse/Hypertonie (Bluthochdruck), Lorlatinib Hyperlipidämie und neuropsychiatrische Effekte, TRK-Hemmer Schwindel, Gewichtszunahme und Ataxie (Störung der Bewegungskoordination).

BRAF-/MEK-, RET-, MET- und KRAS-G12C-Hemmer

• Wirkweise: Blockade der jeweiligen onkogenen Signalwege; BRAF-/MEK-Kombinationen hemmen zwei Stufen derselben Kaskade.
• Indikation: Passende molekulare Subgruppen unter Beachtung der europäischen Linienbegrenzungen.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und substanzspezifische verbotene Arzneimittelkombinationen. Herz-, Leber- und Augenerkrankungen sind wichtige Anwendungseinschränkungen; ein fehlender Biomarker bedeutet fehlende Indikation.
• Nebenwirkungen: BRAF/MEK: Fieber, Exanthem, Kardiomyopathie (Erkrankung des Herzmuskels), Augentoxizität; RET: Hypertonie, Hepatotoxizität, QT-Verlängerung; MET: Ödeme, Hypoalbuminämie, Hepatotoxizität und Pneumonitis; KRAS-G12C: Diarrhö, Übelkeit, Hepatotoxizität, bei Adagrasib zusätzlich QT-Verlängerung.

Antikörper-Wirkstoff-Konjugat und T-Zell-Engager

• Wirkweise: Trastuzumab-Deruxtecan transportiert einen Topoisomerase-I-Hemmer in HER2-tragende Zellen. Tarlatamab verbindet DLL3-positive Tumorzellen mit CD3-positiven T-Zellen.
• Indikation: Definierte NSCLC- beziehungsweise SCLC-Situationen; für Tarlatamab ist kein obligatorischer DLL3-Testschwellenwert vorgegeben.
• Kontraindikationen: Insbesondere Überempfindlichkeit. Vorbestehende Lungenerkrankung und eingeschränkte Herzfunktion erhöhen das Risiko unter Trastuzumab-Deruxtecan. Tarlatamab erfordert geeignete Überwachungs- und Notfallstrukturen.
• Nebenwirkungen: Trastuzumab-Deruxtecan: Übelkeit, Zytopenien, interstitielle Lungenerkrankung/Pneumonitis bis zu tödlichen Verläufen und kardiale Dysfunktion. Tarlatamab: Zytokinfreisetzungssyndrom, ICANS und andere neurologische Ereignisse, Infektionen und Zytopenien.

Angiogenesehemmer

• Wirkweise: Hemmung von VEGF beziehungsweise VEGFR; Nintedanib hemmt weitere proangiogene Tyrosinkinasen.
• Indikation: Ausgewählte fortgeschrittene NSCLC-Kombinationen unter Beachtung von Histologie und Therapielinie.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und präparatespezifische Gegenanzeigen, unter anderem bestimmte pulmonale Gefäßinfiltrations-/Blutungskonstellationen. Relevante Hämoptysen (Aushusten von Blut), unkontrollierte Hypertonie, frische Operationen und Wundheilungsstörungen erfordern besondere Prüfung.
• Nebenwirkungen: Hypertonie, Proteinurie, Blutungen, Thromboembolien, Wundheilungsstörungen und gastrointestinale Perforationen (Durchbrüche in Magen oder Darm); Nintedanib zusätzlich häufig Diarrhö und Hepatotoxizität.

Wirkstoffe (Nebenindikationen) und supportive Pharmakotherapie

Supportive Maßnahmen begleiten jede Behandlungsphase. Symptome, Ernährungszustand, psychische Belastung und palliativmedizinischer Bedarf sollen früh erhoben werden. Analgesie, Behandlung von Dyspnoe (Atemnot) und Husten, Antiemese und Infektionsprophylaxe sind bedarfsgerecht anzupassen. Ein routinemäßiger Einsatz von Statinen allein zur Tumorbehandlung lässt sich aus epidemiologischen Assoziationen nicht ableiten [2, LL1].

Antiemetika und Wachstumsfaktoren

• Wirkweise: Blockade emetischer Signalwege beziehungsweise Stimulation der Granulopoese.
• Indikation: Antiemese nach Emetogenität; G-CSF bei hohem febrilem Neutropenierisiko oder zusätzlichen Risikofaktoren, bei Lurbinectedin-Erhaltung gemäß Fachinformation.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und substanzspezifische Interaktionen; QT-Risiko, Diabetes und Delirgefährdung (erhöhtes Risiko für einen akuten Verwirrtheitszustand) beachten. G-CSF ersetzt keine Behandlung der febrilen Neutropenie.
• Nebenwirkungen: Obstipation, Kopfschmerz, Sedierung, Hyperglykämie und Schlafstörungen; G-CSF häufig Knochenschmerzen, selten Milzruptur (Riss der Milz) oder Aortitis (Entzündung der Hauptschlagader).

Knochenmodifizierende Therapie, Analgesie und Symptomkontrolle

• Wirkweise: Hemmung des Knochenabbaus, Opioidrezeptoraktivierung beziehungsweise Hemmung der Gerinnung.
• Indikation: Individuell nachgewiesene supportive Behandlungsbedürftigkeit; keine pauschale Verordnung sämtlicher Maßnahmen.
• Kontraindikationen: Unbehandelte Hypokalzämie bei Denosumab, relevante Nierenfunktionsstörung bei Bisphosphonaten, erhebliche Atemdepression (Abschwächung des Atemantriebs) bei Opioiden und aktive relevante Blutung bei Antikoagulanzien; Einzelpräparate beachten.
• Nebenwirkungen: Hypokalzämie und Kieferosteonekrose (Absterben von Kieferknochengewebe); Sedierung, Übelkeit und Obstipation unter Opioiden; Blutungen unter Antikoagulanzien.

Beachte

Neue Atemnot, Husten, Fieber, Thoraxschmerz oder Sauerstoffabfall können auf Infektion, Embolie (Gefäßverschluss durch eingeschwemmtes Material), Tumorprogression (Fortschreiten des Tumors) oder medikamentöse Pneumonitis hinweisen und bedürfen rascher Abklärung. Gleiches gilt für schwere Diarrhö, Gelbsucht, Verwirrtheit, Muskelschwäche oder Herzbeschwerden unter Immuntherapie. Das Nebenwirkungsmanagement richtet sich nach Präparat und Schweregrad. Bei oralen Tumortherapien sind Adhärenz, Wechselwirkungen einschließlich frei verkäuflicher Präparate und Einnahmebedingungen regelmäßig zu prüfen [LL1, FI1-FI28].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für das Immunsystem sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, K, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Calcium, Chlorid, Kalium, Magnesium, Natrium, Phosphor)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Fluorid, Jod, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Alpha-Linolensäure (ALA), Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA); Omega-6-Fettsäuren: Linolsäure)
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Flavonoide (Citrusfrüchte), Lycopin (Tomaten), Proanthocyanidine (Cranberrys), Polyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (probiotische Kulturen: Laktobazillen, Bifidobakterien)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• NSCLC: nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom
• SCLC: kleinzelliges Lungenkarzinom
• TNM: T = Ausdehnung des Primärtumors, N = regionäre Lymphknoten, M = Fernmetastasen
• ECOG: Einstufung des allgemeinen Leistungszustands
• PD-L1: Programmed Death-Ligand 1
• DNA: Desoxyribonukleinsäure
• RNA: Ribonukleinsäure
• EGFR: Rezeptor für den epidermalen Wachstumsfaktor
• ALK: anaplastische Lymphomkinase
• ROS1: ROS1-Gen
• RET: RET-Gen
• NTRK: Gene für neurotrophe Tyrosinkinaserezeptoren
• BRAF: BRAF-Gen
• MET: MET-Gen
• KRAS: KRAS-Gen
• HER2: humaner epidermaler Wachstumsfaktor-Rezeptor 2
• R0: vollständige Tumorentfernung mit tumorfreien Schnitträndern
• ZNS: zentrales Nervensystem
• TC: Tumorzellen
• IC: Immunzellen
• MRT: Magnetresonanztomographie
• G-CSF: Granulozyten-koloniestimulierender Faktor
• DLL3: Delta-like-Ligand 3
• CD3: Cluster of Differentiation 3
• ICANS: neurologisches Syndrom im Zusammenhang mit Immun-Effektorzellen
• ACO: Adriamycin/Doxorubicin, Cyclophosphamid und Vincristin
• AUC: Fläche unter der Konzentrations-Zeit-Kurve
• ES-SCLC: ausgedehntes kleinzelliges Lungenkarzinom
• RCT: Radiochemotherapie
• LD-SCLC: begrenztes kleinzelliges Lungenkarzinom
• UGT1A1: UDP-Glukuronosyltransferase 1A1
• PD-1: Programmed Cell Death Protein 1
• CTLA-4: zytotoxisches T-Lymphozyten-assoziiertes Protein 4
• QT: Abschnitt der Herzstromkurve
• CYP3A: Enzymfamilie Cytochrom P450 3A
• CK: Kreatinkinase
• MEK: Mitogen-aktivierte Proteinkinase-Kinase
• IHC: Immunhistochemie
• VEGF: vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor
• VEGFR: Rezeptor für den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor
• NK1: Neurokinin-1-Rezeptor
• 5-HT3: 5-Hydroxytryptamin-3-Rezeptor
• i.v.: intravenös, in eine Vene
• ALA: Alpha-Linolensäure
• EPA: Eicosapentaensäure
• DHA: Docosahexaensäure

Literatur

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13. Christoph DC et al.: Pacific-R Real-World Study: Treatment Duration and Interim Analysis of Progression-Free Survival in Unresectable Stage III NSCLC Patients Treated with Durvalumab After Chemoradiotherapy. Oncol Res Treat 2022;45(Suppl 1):Abstract 256. doi: 10.1159/000521004. Kongressabstract.
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Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms. (AWMF-Registernummer: 020-007OL), Juli 2026, Version 5.1. Langfassung [LL1]
2. DGHO: Onkopedia – Lungenkarzinom, nicht-kleinzellig (NSCLC). Stand April 2025; aktuelle Onlinefassung. [LL2]
3. DGHO: Onkopedia – Lungenkarzinom, kleinzellig (SCLC). Stand August 2026. Onlinefassung. [LL3]

Fachinformationen und Arzneimittelsicherheit

1. EMA: Tagrisso (Osimertinib), EPAR und aktuelle Produktinformation. [FI1]
2. EMA: Alecensa (Alectinib), Produktinformation. [FI2]
3. EMA: Keytruda (Pembrolizumab), Produktinformation. [FI3]
4. EMA: Imfinzi (Durvalumab), Produktinformation einschließlich Tremelimumab-Kombination. [FI4]
5. EMA: Tecentriq (Atezolizumab), Produktinformation. [FI5]
6. EMA: Opdivo (Nivolumab), Produktinformation einschließlich Ipilimumab-Kombination. EMA: Tevimbra (Tislelizumab), Produktinformation, September 2026. [FI6]
7. EMA: Rybrevant (Amivantamab), Produktinformation einschließlich Lazertinib-Kombination und gewichtsspezifischer i.v.-Schemata. [FI7]
8. EMA: Alunbrig (Brigatinib), Produktinformation. [FI8]
9. EMA: Lorviqua (Lorlatinib), Produktinformation. [FI9]
10. EMA: Xalkori (Crizotinib), Produktinformation. EMA: Zykadia (Ceritinib), Produktinformation. [FI10]
11. EMA: Rozlytrek (Entrectinib), Produktinformation. [FI11]
12. EMA: Augtyro (Repotrectinib), Produktinformation. [FI12]
13. EMA: Tafinlar (Dabrafenib), Produktinformation mit Trametinib-Kombination. EMA: Braftovi (Encorafenib), Produktinformation mit Binimetinib-Kombination. [FI13]
14. EMA: Retsevmo (Selpercatinib), Produktinformation. [FI14]
15. EMA: Tabrecta (Capmatinib), Produktinformation. [FI15]
16. EMA: Tepmetko (Tepotinib), Produktinformation. [FI16]
17. EMA: Lumykras (Sotorasib), Produktinformation. [FI17]
18. EMA: Krazati (Adagrasib), Produktinformation. [FI18]
19. EMA: Enhertu (Trastuzumab-Deruxtecan), Produktinformation einschließlich HER2-mutiertem NSCLC und separater tumoragnostischer HER2-IHC-3+-Indikation. [FI19]
20. EMA: Vitrakvi (Larotrectinib), Produktinformation. [FI20]
21. EMA: Libtayo (Cemiplimab), Produktinformation. [FI21]
22. EMA: Hetronifly (Serplulimab), EPAR und Produktinformation; aktuelle Indikationen Oktober 2026. [FI22]
23. EMA: Cyramza (Ramucirumab), Produktinformation. [FI23]
24. EMA: Vargatef (Nintedanib), Produktinformation. [FI24]
25. EMA: Zepzelca (Lurbinectedin), Produktinformation zur Kombinationserhaltung mit Atezolizumab beim ES-SCLC. [FI25]
26. EMA: Imdylltra (Tarlatamab), Produktinformation einschließlich Eindosierung, Prämedikation und Überwachung. [FI26]
27. EMA: Alimta (Pemetrexed), Produktinformation zu Begleitmedikation und Nierenfunktion. [FI27]
28. AkdÄ: Drug Safety Mail 2021-23 / Rote-Hand-Brief zu Tecentriq (Atezolizumab): Risiko schwerer kutaner Nebenwirkungen. [FI28]