Gebärmutterkrebs (Endometriumkarzinom) – Strahlentherapie
Die Strahlentherapie (Radiotherapie, Radiatio) wird risikoadaptiert postoperativ eingesetzt (adjuvante Strahlentherapie). Folgende Verfahren stehen zur Verfügung:
- Vaginale Brachytherapie (lokale, intravaginale Bestrahlung) im Afterloading-Verfahren (typisches Dosiskonzept: 3-mal 5-7 Gy)
- Externe Radiatio (Teletherapie, perkutane Bestrahlung) als Teletherapie mit hochenergetischen Photonen am Linearbeschleuniger
- Intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT, präzise, dosismodulierte Strahlentherapie)
Eine primäre Strahlentherapie ist bei Patientinnen indiziert, die aufgrund von Komorbiditäten nicht operiert werden können.
Einfluss genetischer Faktoren auf die Strahlenwirkung
Die Röntgensensitivität von Tumorzellen (Strahlenempfindlichkeit von Krebszellen) beim Endometriumkarzinom wird durch das Gen ERCC6L2 beeinflusst. Dieses Gen spielt eine zentrale Rolle bei der Reparatur von DNA-Doppelstrangbrüchen (Behebung schwerer DNA-Schäden). Eine Mutation von ERCC6L2 führt dazu, dass Krebszellen nach Bestrahlung weniger in der Lage sind, DNA-Schäden zu beheben. Eine Studie zeigte, dass Patientinnen mit einer ERCC6L2-Mutation nach einer Radiotherapie zu 100 % überlebten, während von den Patientinnen ohne Mutation nur 50 % nach zehn Jahren überlebten [3].
Fazit: Dieser Befund legt nahe, dass ERCC6L2 ein prädiktiver Biomarker für die Strahlentherapie-Reaktion sein könnte.
Nein. Der Abschnitt entspricht nicht mehr der aktuellen S3-Leitlinie. Maßgeblich ist jetzt die S3-Leitlinie Endometriumkarzinom, Langversion 4.0, Mai 2026. Die adjuvante Strahlen-/Chemotherapie wird darin nicht mehr primär nach „Typ I/Typ II“ und pT/G-Stadien, sondern nach der ESGO/ESTRO/ESP-Risikoklassifikation mit molekularen und klassischen Prognosemarkern gesteuert. ([Leitlinienprogramm Onkologie][1]) Die frühere Aussage „Typ-II-Karzinome analog Typ-I-G3 desselben Stadiums“ ist deshalb nicht mehr sauber leitliniengerecht. Die S3-Leitlinie empfiehlt: low risk keine adjuvante Strahlen-/Chemotherapie, intermediate risk vaginale Brachytherapie, high-intermediate risk perkutane Beckenbestrahlung, high risk adjuvante Chemotherapie oder kombinierte Strahlen-Chemotherapie; perkutane Strahlentherapie sollte als intensitätsmodulierte Radiotherapie erfolgen. ([Leitlinienprogramm Onkologie][1])
Risikoadaptierte postoperative Strahlentherapie (Bestrahlung nach einer Operation) nach S3-Leitlinie
Grundlage der adjuvanten Therapie: Die postoperative Strahlentherapie beim Endometriumkarzinom (Gebärmutterkörperkrebs) richtet sich nach der aktuellen S3-Leitlinie nicht mehr primär nach der älteren Typ-I-/Typ-II-Systematik, sondern nach der ESGO/ESTRO/ESP-Risikoklassifikation. Diese integriert molekulare und klassische Prognosemarker (Vorhersagefaktoren für den Krankheitsverlauf), insbesondere FIGO-Stadium, Histologie (Gewebeart), Grading (Einstufung der Tumorzellveränderung), myometrane Infiltration (Einwachsen in die Gebärmuttermuskulatur), lymphvaskuläre Stromainvasion (LVSI, Einbruch in Lymph- und Blutgefäße im Tumorstützgewebe), Lymphknotenstatus (Befall oder Nichtbefall der Lymphknoten) sowie molekulare Subgruppen (Untergruppen nach genetischen Tumoreigenschaften) wie POLE-ε-Mutation (Veränderung im POLE-Gen), MMRd (gestörte DNA-Reparatur), NSMP (keine spezifische molekulare Zuordnung) und p53mt (verändertes p53-Gen).
Hinweis: Die aktuelle S3-Leitlinie Version 4.0 verwendet die ESGO/ESTRO/ESP-Risikoklassifikation als Grundlage der adjuvanten Therapie (zusätzliche Behandlung nach der Operation); die ESGO/ESTRO-Risikoklassifikation aus dem Jahr 2025 ist in dieser Leitlinienversion noch nicht berücksichtigt.
| Risikogruppe nach ESGO/ESTRO/ESP | Klinisch-pathologische und molekulare Konstellation | Empfehlung zur adjuvanten Strahlentherapie |
|---|---|---|
| Low risk (niedriges Risiko) | Endometriumkarzinom im FIGO-Stadium I-II mit nachgewiesener POLE-ε-Mutation; endometrioides Adenokarzinom (drüsenbildender Krebs der Gebärmutterschleimhaut) G1/G2 der molekularen Klassen MMRd oder NSMP im FIGO-Stadium IA ohne oder mit lediglich fokaler LVSI | Keine adjuvante Strahlen- oder Chemotherapie (medikamentöse Krebsbehandlung) |
| Intermediate risk (mittleres Risiko) | Endometrioides Endometriumkarzinom der molekularen Klassen MMRd oder NSMP im FIGO-Stadium IA G3 ohne oder mit lediglich fokaler LVSI; FIGO-Stadium IB G1/G2 ohne oder mit lediglich fokaler LVSI; nicht-endometrioides Endometriumkarzinom der molekularen Klasse p53mt im FIGO-Stadium IA ohne myometrane Invasion (Einwachsen in die Gebärmuttermuskulatur) | Adjuvante vaginale Brachytherapie (Bestrahlung von der Scheide aus); keine Beckenbestrahlung oder extrapelvine Bestrahlung (Bestrahlung außerhalb des Beckens) |
| High-intermediate risk (erhöht-mittleres Risiko) | Endometrioides Endometriumkarzinom der molekularen Klassen MMRd oder NSMP im FIGO-Stadium IA/IB mit substanzieller LVSI; FIGO-Stadium IB G3; endometrioides Endometriumkarzinom im FIGO-Stadium II | Adjuvante perkutane Strahlentherapie (Bestrahlung von außen durch die Haut) des kleinen Beckens |
| High-intermediate risk mit definierter Ausnahme | FIGO-Stadium IB, G3, LVSI negativ oder fokal, MMRd oder NSMP, N0 | Alternativ zur perkutanen Beckenbestrahlung kann eine vaginale Brachytherapie durchgeführt werden |
| High risk (hohes Risiko) | Endometrioides Endometriumkarzinom der molekularen Klassen MMRd oder NSMP im FIGO-Stadium III/IV; seröse Histologie, undifferenzierte Histologie oder Karzinosarkom (bösartiger Mischtumor aus Karzinom- und Sarkomanteilen); Endometriumkarzinom der molekularen Klasse p53mt mit Ausnahme der FIGO-IA-Fälle ohne myometrane Invasion | Adjuvante Chemotherapie mit 6 Zyklen Carboplatin (Krebsmedikament aus der Gruppe der Platinderivate) und Paclitaxel (Krebsmedikament aus der Gruppe der Taxane) oder kombinierte Strahlen-Chemotherapie nach dem PORTEC-III-Schema; die Strahlentherapie wird risikoadaptiert zur Verbesserung der lokoregionären Kontrolle (Kontrolle im Tumorgebiet und den regionalen Lymphabflusswegen) eingesetzt |
| Fortgeschrittene Stadien III-IVA | Positive Lymphknoten, Befall der uterinen Serosa (äußere Gebärmutterhaut), der Adnexe (Eileiter und Eierstöcke), der Vagina (Scheide), der Harnblase oder des Rektums (Mastdarm), abhängig von Histologie, molekularer Subgruppe und Resektionsstatus (Status nach operativer Tumorentfernung) | Systemische Therapie (den ganzen Körper betreffende Behandlung) obligat prüfen; perkutane Beckenbestrahlung bzw. kombinierte Strahlen-Chemotherapie in Abhängigkeit von Risikoprofil, Tumorausbreitung und Tumorkonferenzentscheidung |
| Besondere Risikofaktoren für ein vaginales Rezidiv | Stadium II, Stadium IIIB-vaginal, LVSI oder knapper vaginaler Resektionsrand | Nach postoperativer perkutaner Beckenbestrahlung kann eine zusätzliche vaginale Brachytherapie als Boost (zusätzliche Dosisaufsättigung) durchgeführt werden |
Durchführung der perkutanen Strahlentherapie: Die perkutane Strahlentherapie sollte als intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT, hochpräzise Bestrahlung mit angepasster Strahlendosis) durchgeführt werden.
Einordnung nicht-endometrioider Karzinome: Die frühere pauschale Zuordnung von Typ-II-Karzinomen zu den Empfehlungen für Typ-I-Karzinome mit Grading G3 desselben Stadiums ist nicht mehr leitliniengerecht. Nicht-endometrioide Endometriumkarzinome werden nach aktueller S3-Leitlinie risikoadaptiert anhand von Histologie, molekularer Klassifikation, FIGO-Stadium, myometraner Invasion, LVSI und Lymphknotenstatus eingeordnet.
Weitere Hinweise
- Bei einem niedrigen lokalen Rezidivrisiko (Wiederauftreten der Erkrankung am gleichen Ort) ist eine adjuvante Bestrahlungstherapie nicht angezeigt: Stadium T1a (FIGO I A), endometrioides Karzinom, G1/G2
- Bei einem fortgeschrittenen Endometriumkarzinom (Stadium III/IV) kann eine lokale Radiotherapie als Radiochemotherapie (Kombination aus Strahlentherapie und Chemotherapie) zwar die Zahl der lokalen Rezidive gegenüber einer alleinigen Chemotherapie reduziere, aber die Zahl der Fernmetastasen war jedoch erstaunlicherweise höher (27 versus 21 %), sodass nach einer lokalen Radiotherapie kein Vorteil im progressionsfreien Überleben erkennbar war [2].
- Eine adjuvante Radiochemotherapie (RCT; adjuvant: nach einer OP) im Vergleich zu einer alleinigen adjuvanten externen Beckenbestrahlung (RT) zeigte bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 60,2 Monaten, dass sich die Raten für das rezidivfreie 5-Jahres-Überleben signifikant unterschieden: 75,5 % (simultane RCT) versus 68,6 % (alleinige RT; HR 0,71; 95 %-Konfidenzintervall [95 %-KI] 0,53-0,95, p = 0,022); allerdings unterschied sich nicht die Rate für das 5-Jahres-Gesamtüberleben: in der Gruppe RCT lag diese bei 81,8 % und in der Gruppe alleinige RT betrug diese 76,7 % (HR 0,76; 95 %-KI 0,54-1,06; p = 0,11) [2].
Hinweis: In beiden Studienarmen wiesen 30 % der Patientinnen Tumoren im Stadium I auf, 24 % (RCT) bzw. 27 % (RT) im Stadium II und 46 % (RCT) bzw. 43 % (RT) im FIGO-Stadium III.
Fazit: Eine Chemotherapie sollte individuell abgewogen werden, wobei besonders eine höhere therapiebedingte Toxizität und das Tumorstadion berücksichtigt werden sollte. - Die adjuvante externe Beckenradiation verursacht häufig Inkontinenz (Harn- bzw. Stuhlinkontinenz). Die adjuvante vaginale Brachytherapie ist sehr viel weniger nebenwirkungsreich. Die externe Beckenradiatio sollte nur noch bei Patienten mit hohem Rezidivrisiko eingesetzt werden.
- In den Stadien T1 und T2 (FIGO I und FIGO II) ließ sich durch die Strahlentherapie die lokale Rezidivrate (Wiederauftreten des Tumors an gleicher Stelle) signifikant senken ohne Effekt auf das Gesamtüberleben. Für fortgeschrittene Stadien sind die Zahlen nicht aussagekräftig.
- Bei Beckenwandrezidiven erzielt eine Radiatio eine 5‑Jahres-Überlebensrate von etwa 70-80 %.
- Palliative Strahlentherapie (Behandlung, die nicht auf die Heilung einer Erkrankung abzielt, sondern darauf, die Symptome zu lindern oder sonstige nachteilige Folgen zu reduzieren): Als Palliativmaßnahme bei vaginaler Blutung oder Schmerzen durch ein Scheidenstumpf- oder Beckenwand-Rezidiv kann eine Strahlentherapie mit niedriger Gesamtdosis auch nach früherer Strahlentherapie eingesetzt werden [S3-Leitlinie].
Fazit
Die Strahlentherapie ist eine zentrale Behandlungsoption im adjuvanten Therapiekonzept des Endometriumkarzinoms. Ihre postoperative Anwendung erfolgt nach aktueller S3-Leitlinie risikoadaptiert anhand klinisch-pathologischer und molekularer Prognosefaktoren. Ziel ist insbesondere die Reduktion des lokoregionären Rezidivrisikos, vor allem bei Patientinnen mit intermediärem, high-intermediate oder hohem Risiko. Die Entscheidung zwischen alleiniger vaginaler Brachytherapie, perkutaner Beckenbestrahlung, kombinierter Strahlen-Chemotherapie oder Verzicht auf eine adjuvante Strahlentherapie soll interdisziplinär unter Berücksichtigung von FIGO-Stadium, Histologie, Grading, lymphvaskulärer Stromainvasion, Lymphknotenstatus, Resektionsstatus und molekularer Klassifikation getroffen werden.
Literatur
- de Boer SM et al.: Adjuvant chemoradiotherapy versus radiotherapy alone for women with high-risk endometrial cancer (PORTEC-3): final results of an international, open-label, multicentre, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018; 19(3):295-309. doi:https://doi.org/10.1016/S1470-2045(18)30079-2
- Matei D et al.: Adjuvant Chemotherapy plus Radiation for Locally Advanced Endometrial Cancer N Engl J Med 2019; 380:2317-2326 doi: 10.1056/NEJMoa1813181
- Francica P et al.: Functional Radiogenetic Profiling Implicates ERCC6L2 in Non-homologous End Joining. Cell Reports 2020;32,8,108068 doi:https://doi.org/10.1016/j.celrep.2020.108068
Leitlinien
- S3-Leitlinie: Endometriumkarzinom. (AWMF-Registernummer: 032 - 034OL), Juni 2024 Kurzfassung Langfassung
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