Bauchwassersucht (Aszites) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Mobilisierung des Aszites (Flüssigkeitsansammlung in der Bauchhöhle) und Linderung von abdominellem Druckgefühl (Druckgefühl im Bauch), Schmerzen und Dyspnoe (Atemnot).
• Vermeidung von Elektrolytstörungen (Störungen des Salzhaushalts), Nierenfunktionsverschlechterung und hepatorenalem Syndrom (Nierenfunktionsstörung infolge einer schweren Lebererkrankung).
• Behandlung der Grunderkrankung; bei malignem Aszites (tumorbedingter Flüssigkeitsansammlung in der Bauchhöhle) Verbesserung der Lebensqualität.

Therapieempfehlungen

Die Therapie richtet sich nach der Ursache. Die folgenden diuretischen Behandlungsschemata gelten vorwiegend für Erwachsene mit Aszites bei Leberzirrhose (Vernarbung und Umbau der Leber) und portaler Hypertension (erhöhtem Druck im Pfortadersystem). Bei erstmaligem Aszites und bei klinischer Verschlechterung ist eine diagnostische Aszitespunktion (Entnahme von Bauchwasser zur Untersuchung) erforderlich, insbesondere zum Ausschluss einer spontan bakteriellen Peritonitis (durch Bakterien verursachte Bauchfellentzündung ohne erkennbare Infektionsquelle im Bauch) [LL1–LL3].

• Basistherapie bei zirrhotischem Aszites (Bauchwasser infolge einer Leberzirrhose): Moderate Kochsalzrestriktion, etwa 5-6 g Kochsalz täglich, bei ausreichender Energie- und Proteinzufuhr. Eine stärkere Restriktion kann die Nahrungsaufnahme beeinträchtigen und eine Mangelernährung begünstigen; siehe „Weitere Therapie/Ernährungsmedizin“ [LL2].
• Flüssigkeitszufuhr: Keine routinemäßige Flüssigkeitsrestriktion. Bei klinisch hypervolämischer (mit einem erhöhten Flüssigkeitsvolumen im Kreislauf einhergehender), schwerer Hyponatriämie (zu niedrigem Natriumgehalt im Blut), insbesondere bei Natrium < 125 mmol/l, kann eine Restriktion auf etwa 1-1,5 l täglich angezeigt sein. Eine hypovolämische (mit einem verminderten Flüssigkeitsvolumen im Kreislauf einhergehende) Hyponatriämie unter Diuretika erfordert dagegen deren Pausierung und eine angemessene Volumensubstitution [LL2, LL3].
• Moderater Aszites: Bei erstmaligem Auftreten ist Spironolacton als Monotherapie geeignet. Bei unzureichender Wirkung wird Furosemid ergänzt. Bei rezidivierendem oder ausgeprägtem Aszites kann die Kombination initial eingesetzt werden [LL1, LL2].
• Kombinationstherapie: Üblicher Beginn mit Spironolacton 100 mg und Furosemid 40 mg täglich; bei Bedarf stufenweise Steigerung unter Kontrolle von Nierenfunktion und Elektrolyten. Das Dosisverhältnis 100 : 40 ist ein Orientierungswert und muss insbesondere bei Kaliumstörungen angepasst werden [LL1, LL2].
• Thiazide und thiazidartige Diuretika: Xipamid gehört nicht zur leitlinienüblichen Standardtherapie des zirrhotischen Aszites. Eine zusätzliche sequenzielle Nephronblockade ist wegen des Risikos schwerer Elektrolytstörungen und einer Nierenfunktionsverschlechterung allenfalls eine individuell begründete fachärztliche Maßnahme [LL1–LL3].
• Gespannter oder refraktärer Aszites (Bauchwasser, das auf die Behandlung nicht ausreichend anspricht): Therapeutische Parazentese (Ablassen von Bauchwasser durch eine Punktion); bei gespanntem Aszites muss nicht zunächst ein erfolgloser Diuretikaversuch abgewartet werden. Bei großvolumiger Parazentese erfolgt eine Albuminsubstitution. Bei refraktärem Aszites sind ein transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (über eine Halsvene angelegte Gefäßverbindung innerhalb der Leber zur Drucksenkung im Pfortadersystem) (TIPS) und die Eignung zur Lebertransplantation (Übertragung einer Spenderleber) zu prüfen [LL2, LL3].
• Spontan bakterielle Peritonitis: Unverzügliche Antibiotikatherapie, angepasst an Erwerbssituation und lokale Resistenzlage; ergänzend Albumin, insbesondere bei erhöhtem oder ansteigendem Kreatinin. Eine Antibiotikaprophylaxe ist definierten Risikokonstellationen vorbehalten; siehe die entsprechenden Erkrankungsartikel [LL2, LL3].
• Maligner Aszites:
  • Vorrangig tumorspezifische Therapie und bedarfsgerechte Parazentese; bei häufigen Rezidiven gegebenenfalls ein getunnelter Peritonealkatheter (durch einen kurzen Abschnitt unter der Haut geführter Schlauch zum Ablassen von Bauchwasser) [1, 3].
  • Diuretika können bei zusätzlicher portaler Hypertension, beispielsweise bei ausgedehnten Lebermetastasen (Tumorabsiedlungen in der Leber), wirksam sein. Ein Serum-Aszites-Albumin-Gradient (SAAG) ≥ 1,1 g/dl unterstützt diese Konstellation. Bei reiner Peritonealkarzinose (Tumorbefall des Bauchfells) ist das Ansprechen häufig gering; Spironolacton ist daher nicht generell Mittel der ersten Wahl bei malignem Aszites [1, 3].
  • Catumaxomab ist seit Februar 2025 in der EU zur intraperitonealen Behandlung des malignen Aszites bei Erwachsenen mit EpCAM-positiven Karzinomen (bösartigen Tumoren des Deck- oder Drüsengewebes) zugelassen, wenn keine weitere systemische antineoplastische Therapie (im ganzen Körper wirkende Behandlung gegen den Tumor) infrage kommt [4, FI5].
  • Bevacizumab ist keine allgemein etablierte aszitesspezifische Standardtherapie. Sein Einsatz richtet sich nach der jeweiligen Tumorindikation. Eine intraperitoneale Anwendung zur alleinigen Asziteskontrolle ist keine Routinebehandlung; historische Übersichten begründen keine allgemeine Therapieempfehlung [2, 3].
  • Eine routinemäßige Albuminsubstitution nach Punktion eines ausschließlich malignen Aszites ist nicht ausreichend belegt. Die Empfehlungen für zirrhotischen Aszites dürfen nicht pauschal übertragen werden [3].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Die Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene. Sie müssen an Blutdruck, Volumenstatus, Nierenfunktion, Elektrolyte und Begleiterkrankungen angepasst werden.

Aldosteronantagonisten

• Wirkweise: Kompetitive Blockade des Mineralocorticoidrezeptors im distalen Nephron; verminderte Natriumrückresorption und Kaliumausscheidung.
• Indikationen: Aszites und Ödeme (Flüssigkeitseinlagerungen im Gewebe) bei sekundärem Hyperaldosteronismus (durch eine andere Erkrankung verursachter übermäßiger Bildung des Hormons Aldosteron), insbesondere bei Leberzirrhose; bei malignem Aszites selektiv bei zusätzlicher portaler Hypertension [1, LL1, FI1].
• Kontraindikationen: Hyperkaliämie, Anurie (fehlende Urinausscheidung), akutes Nierenversagen (plötzliches Versagen der Nierenfunktion), schwere Niereninsuffizienz (eingeschränkte Nierenfunktion), Hyponatriämie sowie Schwangerschaft und Stillzeit gemäß Fachinformation. Kaliumpräparate, kaliumhaltige Salzersatzmittel und weitere kaliumsparende Arzneimittel erhöhen das Hyperkaliämierisiko [FI1].
• Nebenwirkungen: Hyperkaliämie, Hyponatriämie, Hypovolämie (vermindertes Flüssigkeitsvolumen im Kreislauf), Hypotonie (zu niedriger Blutdruck), Nierenfunktionsverschlechterung, gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden), Gynäkomastie (Vergrößerung der Brustdrüse beim Mann), Brustschmerzen, Menstruationsstörungen und sexuelle Funktionsstörungen [FI1].

Schleifendiuretika

• Wirkweise: Hemmung des Na-K-2Cl-Cotransporters im aufsteigenden Teil der Henle-Schleife; gesteigerte Ausscheidung von Natrium und Wasser.
• Indikationen: Ergänzung zu Spironolacton bei unzureichender Aszitesmobilisierung; initiale Kombination bei ausgeprägtem oder rezidivierendem zirrhotischem Aszites [LL1, LL2].
• Kontraindikationen: Anurie, Hypovolämie, schwere Hypokaliämie (zu niedriger Kaliumgehalt im Blut) oder Hyponatriämie sowie hepatisches Koma (tiefe Bewusstlosigkeit infolge einer schweren Lebererkrankung) beziehungsweise Präkoma (Vorstadium einer tiefen Bewusstlosigkeit) gemäß präparatespezifischer Fachinformation. Eine Leberzirrhose allein ist keine Kontraindikation [FI2, FI3].
• Nebenwirkungen: Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypomagnesiämie (zu niedriger Magnesiumgehalt im Blut), Hypovolämie, Hypotonie, metabolische Alkalose (stoffwechselbedingte Verschiebung des Säure-Basen-Haushalts zur basischen Seite), Nierenfunktionsverschlechterung und Hyperurikämie (zu hoher Harnsäuregehalt im Blut); bei Furosemid zusätzlich Calciumverluste und selten Ototoxizität (Schädigung des Innenohrs), insbesondere bei hoher intravenöser Dosierung [FI2, FI3].

Humanalbumin

• Wirkweise: Erhöhung des kolloidosmotischen Drucks und Stabilisierung des effektiven zirkulierenden Volumens.
• Indikationen: Prävention einer parazenteseinduzierten Kreislaufdysfunktion (Kreislaufstörung infolge des Ablassens von Bauchwasser) bei großvolumiger Punktion zirrhotischen Aszites; ergänzende Behandlung der spontan bakteriellen Peritonitis bei entsprechendem Risiko [LL2, LL3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen das Präparat. Dekompensierte Herzinsuffizienz (Herzschwäche, die der Körper nicht mehr ausreichend ausgleichen kann), Lungenödem (Flüssigkeitsansammlung in der Lunge) und andere Zustände mit hohem Risiko einer Kreislaufüberlastung erfordern besondere Vorsicht [FI4].
• Nebenwirkungen: Selten Flush (plötzliche Hautrötung mit Wärmegefühl), Urtikaria (Nesselsucht), Fieber und Übelkeit; sehr selten schwere Überempfindlichkeitsreaktionen. Bei unangemessener Dosierung oder Infusionsgeschwindigkeit Hypervolämie (erhöhtes Flüssigkeitsvolumen im Kreislauf) und Lungenödem [FI4].

Eine isolierte Hypalbuminämie (zu niedriger Albumingehalt im Blut) ist keine ausreichende Indikation zur Albumininfusion. Eine langfristige regelmäßige Albumingabe ist keine allgemeine Standardtherapie jedes Patienten mit Aszites und bedarf einer individuellen hepatologischen Entscheidung [LL2, LL3, FI4].

Trifunktionale Antikörper bei malignem Aszites

• Wirkweise: Bindung an EpCAM auf Tumorzellen, CD3 auf T-Lymphozyten und Fc-γ-Rezeptoren auf weiteren Immunzellen; Vermittlung einer Immunreaktion gegen EpCAM-positive Tumorzellen.
• Indikationen: Maligner Aszites bei Erwachsenen mit EpCAM-positiven Karzinomen, wenn keine weitere systemische antineoplastische Therapie infrage kommt. In der Zulassungsstudie verlängerte die zusätzliche Gabe zur Parazentese das mediane punktionsfreie Überleben von 11 auf 46 Tage [4, FI5].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Catumaxomab, Hilfsstoffe oder Ratten-/Mausproteine. Bei akuten Infektionen wird die Anwendung nicht empfohlen. Hypovolämie, Hypotonie, Kreislaufdekompensation (Versagen der ausreichenden Kreislaufversorgung) und akute Nierenfunktionsstörungen müssen vor der Infusion behoben werden [FI5].
• Nebenwirkungen: Fieber, Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen; Zytokinfreisetzungssyndrom (überschießende Entzündungsreaktion durch freigesetzte Botenstoffe des Immunsystems), systemisches inflammatorisches Response-Syndrom (den ganzen Körper betreffende Entzündungsreaktion), Hypotonie und Leberschädigung bis zum Leberversagen [FI5].

Beachte

• Schonende Aszitesmobilisierung: Unter Diuretika sollte der Gewichtsverlust ohne periphere Ödeme (Flüssigkeitseinlagerungen beispielsweise in den Beinen) 0,5 kg täglich und bei vorhandenen peripheren Ödemen 1 kg täglich nicht überschreiten [LL3].
• Überwachung: Tägliche Gewichtskontrolle; regelmäßige Kontrolle von Blutdruck, Kreatinin, Natrium und Kalium, gegebenenfalls Magnesium. Besonders engmaschige Kontrollen während der Einleitung und nach Dosisänderungen [LL3, FI1–FI3].
• Diuretika reduzieren oder pausieren: Bei akuter Nierenschädigung, ausgeprägter Hyponatriämie, relevanten Kaliumstörungen, Hypovolämie oder klinisch manifester hepatischer Enzephalopathie (Störung der Gehirnfunktion infolge einer Lebererkrankung) [LL1–LL3].
• Problematische Begleitmedikation: Nichtsteroidale Antirheumatika vermeiden. ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorblocker können bei zirrhotischem Aszites Hypotonie und Nierenfunktionsstörungen begünstigen. Kaliumsubstitution unter Spironolacton nur bei gesicherter Indikation und Laborkontrolle [LL3, FI1].
• Refraktärer Aszites: Keine unkontrollierte weitere Diuretikasteigerung. Wiederholte Parazentesen mit indizierter Albumingabe und weiterführende hepatologische Behandlung prüfen; siehe „Operative Therapie“ und „Weitere Therapie“ [LL2, LL3].

Red Flags (Warnzeichen) bei Aszites

• Fieber, neu aufgetretene Bauchschmerzen oder klinische Verschlechterung: Dringender Ausschluss einer spontan bakteriellen Peritonitis durch diagnostische Punktion; eine Infektion kann auch ohne Fieber vorliegen [LL2, LL3].
• Oligurie (deutlich verminderte Urinausscheidung), Kreatininanstieg oder ausgeprägte Hypotonie: Sofortige Abklärung einer akuten Nierenschädigung beziehungsweise eines hepatorenalen Syndroms und Überprüfung der Diuretikatherapie [LL3].
• Neue Verwirrtheit oder Bewusstseinsstörung: Dringende Abklärung einer hepatischen Enzephalopathie, Infektion oder Elektrolytstörung [LL1, LL3].
• Ausgeprägte Dyspnoe oder Kreislaufinstabilität: Unverzügliche klinische Beurteilung; bei gespanntem Aszites gegebenenfalls dringliche therapeutische Parazentese [LL2, LL3].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete diätetische Lebensmittel zur Versorgung mit Energie sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, K, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Calcium, Chlorid, Kalium, Magnesium, Natrium, Phosphor)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Fluorid, Jod, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Alpha-Linolensäure (ALA), Omega-6-Fettsäuren: Linolsäure)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• ACE: Angiotensin-Converting Enzyme; Angiotensin-konvertierendes Enzym.
• ALA: Alpha-Linolensäure.
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• BASL: British Association for the Study of the Liver; britische Fachgesellschaft für die Erforschung von Lebererkrankungen.
• BSG: British Society of Gastroenterology; britische Fachgesellschaft für Gastroenterologie.
• CD3: Cluster of Differentiation 3; Proteinkomplex auf T-Lymphozyten.
• Cl: Chlorid.
• DGVS: Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten.
• EpCAM: Epithelial Cell Adhesion Molecule; epitheliales Zelladhäsionsmolekül.
• EU: Europäische Union.
• Fc-γ-Rezeptoren: Rezeptoren für den Fc-Abschnitt von Immunglobulin G.
• FI: Fachinformation.
• K: Kalium.
• LL: Leitlinie.
• Na: Natrium.
• SAAG: Serum-Aszites-Albumin-Gradient; Unterschied zwischen der Albuminkonzentration im Blutserum und im Aszites.
• S2k: Konsensbasierte Leitlinie mit strukturierter Konsensfindung.
• S3: Leitlinie mit systematischer Evidenzbewertung und strukturierter Konsensfindung.
• TIPS: Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt.

Literatur

1. Aslam N, Marino CR: Malignant ascites: new concepts in pathophysiology, diagnosis, and management. Arch Intern Med. 2001;161(22):2733-2737. doi: 10.1001/archinte.161.22.2733.
2. Barni S, Cabiddu M, Ghilardi M, Petrelli F: A novel perspective for an orphan problem: Old and new drugs for the medical management of malignant ascites. Crit Rev Oncol Hematol. 2011;79(2):144-153. doi: 10.1016/j.critrevonc.2010.07.016.
3. Chung M, Kozuch P: Treatment of malignant ascites. Curr Treat Options Oncol. 2008;9(2-3):215-233. doi: 10.1007/s11864-008-0068-y.
4. Heiss MM, Murawa P, Koralewski P et al.: The trifunctional antibody catumaxomab for the treatment of malignant ascites due to epithelial cancer: Results of a prospective randomized phase II/III trial. Int J Cancer. 2010;127(9):2209-2221. doi: 10.1002/ijc.25423.

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Komplikationen der Leberzirrhose. (AWMF-Registernummer: 021-017). Version 2.0, November 2018. Langfassung. Abgelaufen; Aktualisierung laut DGVS in Bearbeitung [LL1]
2. Aithal GP, Palaniyappan N, China L et al.: Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. BSG/BASL. Gut. 2021;70(1):9-29. doi: 10.1136/gutjnl-2020-321790. Im Dezember 2024 durch die BSG überprüft und weiterhin als gültig bestätigt [LL2]
3. Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G et al.: Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74(2):1014-1048. doi: 10.1002/hep.31884 [LL3]
4. Gerbes AL, Gülberg V, Sauerbruch T et al.: S3-Leitlinie „Aszites, spontan bakterielle Peritonitis, hepatorenales Syndrom“. Z Gastroenterol. 2011;49(6):749–779. doi: 10.1055/s-0031-1273405. Alternativer Publikationsnachweis: PubMed. Historische, durch die spätere S2k-Leitlinie ersetzte Fassung; als ursprüngliche Quelle erhalten [LL4]

Fachinformationen

1. ratiopharm GmbH: Spironolacton-ratiopharm Tabletten. Stand Juni 2026. Fachinformation [FI1]
2. AbZ-Pharma GmbH: Furosemid AbZ 40 mg Tabletten. Stand November 2025. Fachinformation [FI2]
3. ratiopharm GmbH: Torasemid-ratiopharm 5 mg/10 mg Tabletten. Stand Januar 2023. Fachinformation [FI3]
4. Biotest Pharma GmbH: Albiomin 20% (200 g/l) Infusionslösung. Stand Januar 2026. Fachinformation [FI4]
5. European Medicines Agency: Korjuny 10 micrograms/50 micrograms concentrate for solution for infusion. Produktinformation, aktualisiert Mai 2026. Fachinformation [FI5]