Störungen der peripheren Band- und Muskelansätze – obere Extremität inkl. Hand; Fuß (Sonstige Enthesopathien) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Verminderung der Schmerzen und Verbesserung der Funktion
• Wiederherstellung einer belastungsadaptierten Funktion der betroffenen Sehnenansätze
• Vermeidung von Chronifizierung (dauerhaftem Bestehen der Beschwerden), Sehnenschädigung und Ruptur (Riss)

Therapieempfehlungen

• Grundsatz: Die Pharmakotherapie erfolgt symptomatisch und ergänzend zu Belastungsanpassung, physiotherapeutischer Übungsbehandlung und Behandlung mechanischer beziehungsweise systemisch-entzündlicher Ursachen. Eine medikamentöse Therapie allein bewirkt keine strukturelle Heilung der Enthesopathie (Erkrankung des Sehnenansatzes).
• Therapie der ersten Wahl: Bei oberflächlich gelegenen Enthesopathien der oberen Extremität einschließlich Hand oder des Fußes sollte zunächst ein topisches nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR), beispielsweise Diclofenac-Gel, für einen begrenzten Zeitraum angewendet werden. Topische NSAR können akute muskuloskelettale Schmerzen (Schmerzen an Muskeln, Sehnen, Knochen oder Gelenken) wirksam lindern und verursachen weniger systemische Nebenwirkungen als orale NSAR [1, 6].
• Orale NSAR: Bei unzureichender Wirkung der lokalen Therapie und fehlenden Kontraindikationen kann zeitlich begrenzt ein orales NSAR, beispielsweise Ibuprofen, in der niedrigsten wirksamen Dosis eingesetzt werden. Die Behandlung sollte regelmäßig überprüft und im Regelfall auf wenige Tage bis höchstens zwei Wochen begrenzt werden. Für eine anhaltende strukturelle Verbesserung chronischer Tendinopathien (Sehnenerkrankungen) besteht keine ausreichende Evidenz.
• Paracetamol: Kann bei Kontraindikationen gegen NSAR oder bei vorwiegend analgetischem Behandlungsziel zeitlich begrenzt eingesetzt werden. Bei akuten Weichteilverletzungen unterscheidet sich die analgetische Wirksamkeit von NSAR und Paracetamol wahrscheinlich nicht wesentlich; Paracetamol besitzt jedoch keine klinisch relevante antiphlogistische Wirkung [2].
• Opioide: Opioide sind bei Enthesopathien nicht regelhaft indiziert. Insbesondere bei chronischen Beschwerden überwiegen wegen Sedierung (Dämpfung mit Müdigkeit und Benommenheit), Sturzgefahr, Toleranzentwicklung und Abhängigkeitspotential die Risiken. Eine kurzfristige Anwendung kommt allenfalls bei außergewöhnlich starken akuten Schmerzen und nach Ausschöpfen beziehungsweise bei Kontraindikationen nichtopioider Analgetika infrage.
• Lokale Glucocorticoid-Injektionen: Keine routinemäßige Anwendung bei degenerativen Enthesopathien. Ein kurzfristiger analgetischer Effekt muss gegen ungünstige mittel- und langfristige Ergebnisse sowie lokale Komplikationen abgewogen werden [3].
  • Bei lateraler Epicondylopathie (Tennisellenbogen) sollen Glucocorticoid-Injektionen wegen erhöhter Rezidivraten und ungünstigerer längerfristiger Behandlungsergebnisse nicht regelhaft angeboten werden [4, 6].
  • Bei plantarer Fasziopathie (Erkrankung der Sehnenplatte an der Fußsohle) kann nach erfolgloser konservativer Basistherapie in ausgewählten Fällen eine einmalige Injektion erwogen werden. Der mögliche Nutzen ist gering und überwiegend auf die ersten vier Wochen beschränkt; eine längerfristige Wirksamkeit ist nicht belegt [5, 7].
  • Im Bereich der Achillessehne sollen Glucocorticoide wegen möglicher Sehnenschädigung und Rupturgefahr nicht in die Sehne injiziert werden. Auch peritendinöse Injektionen (Einspritzungen in das Gewebe um die Sehne herum) erfordern eine besonders strenge Indikationsstellung [8].
  • Bei anderen Enthesopathien darf eine Injektion nur nach gesicherter Diagnose, Ausschluss einer Infektion und unter genauer anatomischer Lokalisation erfolgen. Eine allgemeingültige Dosierung kann wegen der unterschiedlichen Lokalisationen und zugelassenen Präparate nicht angegeben werden.
  • Injektionen in die Sehnensubstanz sind kontraindiziert. Bei begründeter Ausnahmeindikation sind eine peritendinöse beziehungsweise perifasziale, möglichst ultraschallgesteuerte Applikation, die niedrigste geeignete Dosis und eine anschließende Belastungsreduktion erforderlich.
• Weitere Injektionsverfahren: Platelet-rich Plasma, autologes Vollblut, Hyaluronsäure, Prolotherapie, Botulinumtoxin oder andere Injektionsverfahren sind wegen heterogener und überwiegend unzureichender Evidenz keine medikamentöse Standardtherapie [3, 6, 8].
• Systemisch-entzündliche Enthesitis: Bei multiplen Enthesopathien, ausgeprägter Morgensteifigkeit, Psoriasis (Schuppenflechte), entzündlichen Rückenschmerzen, Uveitis (Entzündung der mittleren Augenhaut) oder chronisch-entzündlicher Darmerkrankung (lang andauernder entzündlicher Erkrankung des Darms) ist eine rheumatologische Abklärung erforderlich. Die Behandlung richtet sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung; eine ausschließlich lokale Analgesie ist nicht ausreichend.
• Siehe auch unter „Weitere Therapie“.

Wirkstoffe (Hauptindikation)

• Wirkweise: Diclofenac und Ibuprofen hemmen reversibel die Cyclooxygenasen und wirken analgetisch sowie antiphlogistisch. Paracetamol wirkt überwiegend zentral analgetisch und antipyretisch, jedoch nicht klinisch relevant antiphlogistisch.
• Indikationen: Zeitlich begrenzte symptomatische Behandlung leichter bis mäßig starker Schmerzen bei mechanisch beziehungsweise degenerativ bedingten Enthesopathien; topische NSAR bevorzugt bei oberflächlich gelegenen Beschwerden.
• Kontraindikationen: NSAR unter anderem bei aktiver gastrointestinaler Blutung (Blutung im Magen-Darm-Trakt) beziehungsweise Ulkuserkrankung (Geschwürerkrankung), schwerer Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz (schwere Funktionsschwäche von Niere, Leber oder Herz), NSAR-induziertem Asthma (anfallsartiger Verengung der Atemwege) und im dritten Trimenon; topische NSAR zusätzlich bei geschädigter Haut. Paracetamol bei schwerer Leberfunktionsstörung beziehungsweise akuter Hepatitis (akuter Leberentzündung); Dosisreduktion bei chronischem Alkoholkonsum, Mangelernährung, Dehydratation oder Leberfunktionsstörung.
• Nebenwirkungen: Topische NSAR: lokale Dermatitis (Hautentzündung), Pruritus (Juckreiz), Photosensibilisierung (erhöhte Lichtempfindlichkeit der Haut), selten systemische NSAR-Nebenwirkungen. Orale NSAR: Dyspepsie (Verdauungsbeschwerden), Ulzera (Geschwüre), gastrointestinale Blutungen, Nierenfunktionsstörung, Flüssigkeitsretention (Wassereinlagerung), Blutdruckanstieg, kardiovaskuläre Ereignisse (Herz-Kreislauf-Komplikationen) und Überempfindlichkeitsreaktionen (allergieähnliche Reaktionen). Paracetamol: insbesondere bei Überdosierung schwere Hepatotoxizität (Leberschädigung), selten Haut- und Überempfindlichkeitsreaktionen.

Beachte

• NSAR-Risikoprüfung: Vor einer systemischen Therapie sind gastrointestinale, renale, hepatische und kardiovaskuläre Risiken sowie Begleitmedikationen, insbesondere Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer, Glucocorticoide, Diuretika, ACE-Hemmer und Sartane, zu berücksichtigen.
• Schwangerschaft: Systemische NSAR sollen ab der 20. Schwangerschaftswoche nur bei zwingender Indikation, in niedrigster Dosis und kürzestmöglich angewendet werden; im dritten Trimenon sind sie kontraindiziert.
• Keine unkritische Schmerzsuppression: Eine deutliche medikamentöse Schmerzlinderung darf nicht zu einer vorzeitigen Steigerung der mechanischen Belastung führen.
• Keine Kombination mehrerer NSAR: Die gleichzeitige lokale und systemische Anwendung beziehungsweise die Kombination verschiedener NSAR kann die systemische Exposition und das Nebenwirkungsrisiko erhöhen.
• Keine Antibiotikatherapie: Antibiotika sind bei aseptischen Enthesopathien nicht indiziert. Bei Verdacht auf eine infektiöse Ursache sind diagnostische Abklärung und kalkulierte beziehungsweise erregerspezifische Therapie erforderlich.

Red Flags (Warnzeichen) bei sonstigen Enthesopathien der oberen Extremität einschließlich Hand und des Fußes

• Akuter Funktionsverlust, hörbares Schnappen oder tastbare Kontinuitätsunterbrechung (tastbare Lücke im Sehnenverlauf): Verdacht auf Sehnenruptur; unverzügliche klinische und gegebenenfalls bildgebende Abklärung.
• Ausgeprägte Rötung, Überwärmung, Schwellung, Fieber oder Allgemeinzustandsverschlechterung: Verdacht auf infektiöse Tendinitis (Sehnenentzündung), Bursitis (Schleimbeutelentzündung), Arthritis (Gelenkentzündung) oder Osteomyelitis (Knochenmarkentzündung).
• Starke nächtliche beziehungsweise progrediente Ruheschmerzen: Ausschluss von Infektion, Tumorerkrankung, Stressfraktur (Ermüdungsbruch) oder entzündlich-rheumatischer Erkrankung.
• Neurologische Defizite (Störungen des Nervensystems) oder Durchblutungsstörungen: Dringliche neurovaskuläre Abklärung.
• Plötzlich verstärkte Schmerzen nach lokaler Glucocorticoid-Injektion: Ausschluss von Infektion, Faszien- oder Sehnenruptur.
• Beschwerden unter oder nach Fluorchinolontherapie: Arzneimittel pausieren und unverzüglich ärztlich beurteilen; betroffene Sehne bis zur Abklärung entlasten.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Sehnen, Bändern und Faszien sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3)
• Mineralstoffe (Magnesium)
• Spurenelemente (Eisen, Kupfer, Mangan, Selen, Zink)
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Curcumin, Bromelain aus Ananas-Extrakt)
• Weitere Vitalstoffe (Chondroitinsulfat, Glucosaminsulfat, Kollagene)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungsverzeichnis

• ACE: Angiotensin-Converting-Enzym
• d: Tag
• mg: Milligramm
• mg/g: Milligramm pro Gramm
• NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika

Literatur

1. Derry S, Moore RA, Gaskell H, McIntyre M, Wiffen PJ: Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(6):CD007402. doi:10.1002/14651858.CD007402.pub3
2. Jones P, Lamdin R, Dalziel SR: Oral non-steroidal anti-inflammatory drugs versus other oral analgesic agents for acute soft tissue injury. Cochrane Database Syst Rev. 2020;8(8):CD007789. doi:10.1002/14651858.CD007789.pub3
3. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B et al.: Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet. 2010;376(9754):1751-1767. doi:10.1016/S0140-6736(10)61160-9
4. Coombes BK, Bisset L, Brooks P, Khan A, Vicenzino B: Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia: a randomized controlled trial. JAMA. 2013;309(5):461-469. doi:10.1001/jama.2013.129
5. David JA, Sankarapandian V, Christopher PRH, Chatterjee A, Macaden AS: Injected corticosteroids for treating plantar heel pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):CD009348. doi:10.1002/14651858.CD009348.pub2

Leitlinien

1. Singh HP, Watts AC; BESS LET Guideline Group: BESS patient care pathway: Tennis elbow. Shoulder Elbow. 2023;15(4):348-359. doi:10.1177/17585732231170793
2. Koc TA Jr, Bise CG, Neville C, Carreira D, Martin RL, McDonough CM: Heel Pain – Plantar Fasciitis: Revision 2023. Clinical Practice Guidelines. J Orthop Sports Phys Ther. 2023;53(12):CPG1-CPG39. doi:10.2519/jospt.2023.0303
3. de Vos RJ, van der Vlist AC, Zwerver J et al.: Dutch multidisciplinary guideline on Achilles tendinopathy. Br J Sports Med. 2021;55(20):1125-1134. doi:10.1136/bjsports-2020-103867

Fachinformation

1. Voltaren Schmerzgel 11,6 mg/g Gel, Haleon Germany GmbH. Fachinformation, Stand Dezember 2024.
2. Voltaren Schmerzgel forte 23,2 mg/g Gel, Haleon Germany GmbH. Gebrauchsinformation, Stand Dezember 2024.
3. Ibu-ratiopharm 400 mg/600 mg/800 mg Filmtabletten, ratiopharm GmbH. Fachinformation, Stand Juni 2026.
4. Paracetamol-ratiopharm 500 mg Tabletten, ratiopharm GmbH. Gebrauchsinformation, Stand Dezember 2024.