Polyarthrose – Analgetika (Schmerzmittel), Antiphlogistika (entzündungshemmende Medikamente) und Glukokortikoide

Therapieziel

• Linderung von Schmerzen und entzündlicher Symptomatik (Entzündungsbeschwerden)
• Erhalt bzw. Verbesserung von Gelenkfunktion, Mobilität und Lebensqualität
• Minimierung arzneimittelbedingter Risiken durch eine möglichst niedrig dosierte und zeitlich begrenzte Pharmakotherapie

Therapieempfehlungen

• Grundsatz: Die medikamentöse Therapie der Polyarthrose (Arthrose mehrerer Gelenke) ist symptomatisch und richtet sich nach den betroffenen Gelenken, der Schmerzintensität, einer ggf. bestehenden entzündlichen Aktivierung sowie den individuellen gastrointestinalen (Magen und Darm betreffenden), renalen (die Nieren betreffenden), hepatischen (die Leber betreffenden) und kardiovaskulären (Herz und Blutgefäße betreffenden) Risiken. Arzneimittel sollen in der niedrigsten wirksamen Dosis und so kurz wie möglich eingesetzt werden [LL1, LL2, LL3].
• Topische (örtlich angewendete) nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR): Bei Arthrose (Gelenkverschleiß) oberflächlich gelegener Gelenke, insbesondere Knie- und Handgelenke, sollten topische NSAR bevorzugt eingesetzt werden. Sie besitzen eine relevante analgetische (schmerzlindernde) Wirkung bei geringerer systemischer (den gesamten Körper betreffender) Exposition als orale NSAR [3, LL1, LL2, LL3].
• Orale NSAR: Bei unzureichender Wirksamkeit oder Ungeeignetheit topischer NSAR können orale NSAR eingesetzt werden. Gastrointestinale, renale, hepatische und kardiovaskuläre Risiken sowie Alter, Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) und Begleitmedikation sind vor und während der Therapie zu berücksichtigen [3, LL1, LL2, LL3].
• Gastroprotektion (Schutz des Magen-Darm-Trakts): Bei erhöhtem Risiko für ein gastroduodenales Ulkus (Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür) bzw. eine Ulkuskomplikation (Komplikation eines Geschwürs) soll während einer systemischen NSAR-Therapie ein Protonenpumpenhemmer (Protonenpumpeninhibitor, PPI) eingesetzt werden [LL1].
• Paracetamol: Paracetamol soll bei Arthrose nicht routinemäßig eingesetzt werden. Ein gelegentlicher, kurzfristiger Einsatz kann erwogen werden, wenn andere pharmakologische Behandlungen kontraindiziert (medizinisch nicht anwendbar), nicht verträglich oder unwirksam sind. Die Evidenz für eine klinisch relevante analgetische Wirkung bei Arthrose ist gering [1, 2, LL1, LL2].
• Metamizol: Bei starken Schmerzen kann Metamizol erwogen werden, wenn andere analgetische Maßnahmen nicht geeignet, kontraindiziert oder nicht wirksam sind [LL1]. Patienten müssen über das Risiko einer Agranulozytose (starker Mangel bestimmter weißer Blutkörperchen) und die erforderlichen Sofortmaßnahmen bei Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen oder schmerzhaften Schleimhautveränderungen aufgeklärt werden. Bei entsprechenden Symptomen ist Metamizol sofort abzusetzen und unverzüglich ein Blutbild einschließlich Differentialblutbild zu veranlassen. Eine routinemäßige Blutbildkontrolle ohne klinischen Verdacht wird nicht empfohlen [R3].
• Intraartikuläre (in das Gelenk verabreichte) Glucocorticoide: Bei einem schmerzhaften, insbesondere entzündlich aktivierten Einzelgelenk können intraartikuläre Glucocorticoide erwogen werden, wenn andere pharmakologische Therapieformen unwirksam oder ungeeignet sind oder hierdurch Bewegungstherapie ermöglicht bzw. unterstützt werden kann. Der analgetische Effekt ist im Regelfall kurzfristig und beträgt etwa 2-10 Wochen [LL1, LL2].
• Systemische Glucocorticoide: Für eine routinemäßige systemische Glucocorticoidtherapie der Arthrose besteht keine Indikation.
• Opioide: Schwach wirksame Opioide sollen nicht routinemäßig eingesetzt werden. Eine zeitlich eng begrenzte Anwendung kommt allenfalls bei starken Schmerzen in Betracht, wenn andere pharmakologische Therapieoptionen kontraindiziert, nicht verträglich oder unwirksam sind. Stark wirksame Opioide werden zur Behandlung der Arthrose nicht empfohlen [LL1, LL2].
• Glucosamin und andere sogenannte Chondroprotektiva: Eine routinemäßige Behandlung mit Glucosamin wird nicht empfohlen; ein gesicherter strukturmodifizierender (den Krankheitsverlauf verändernder) bzw. chondroprotektiver (knorpelschützender) Effekt ist nicht belegt [LL1, LL2]. Für Chondroitinsulfat besteht keine generelle Empfehlung bei Polyarthrose; die ACR/AF-Leitlinie spricht lediglich eine bedingte Empfehlung für Chondroitinsulfat bei Handarthrose aus [LL3].

Allgemeine Hinweise

• Mehrere systemische NSAR einschließlich selektiver COX-2-Hemmer sollen nicht miteinander kombiniert werden.
• Eine intravenöse (in eine Vene erfolgende) Applikation von Analgetika oder NSAR bietet bei chronischer (lang andauernder) Arthroseschmerztherapie keinen grundsätzlichen Vorteil gegenüber einer geeigneten oralen bzw. topischen Therapie und ist keine Routinetherapie.
• Vor einer systemischen NSAR-Therapie sind insbesondere Nierenfunktion, Blutdruck, gastrointestinale Anamnese (Krankengeschichte), kardiovaskuläre Erkrankungen und relevante Arzneimittelinteraktionen (Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln) zu berücksichtigen. Bei Risikopatienten sind entsprechende Verlaufskontrollen erforderlich [LL1, LL2].
• Systemisches Diclofenac: Kontraindiziert bei bestehender Herzinsuffizienz (Herzschwäche) der New-York-Heart-Association-(NYHA)-Klassen II-IV, ischämischer Herzkrankheit (Herzerkrankung durch Durchblutungsstörung), peripherer arterieller Verschlusskrankheit (Durchblutungsstörung der Gliedmaßen) oder zerebrovaskulärer Erkrankung (Erkrankung der Hirnblutgefäße). Bei Hypertonie (Bluthochdruck), Hyperlipidämie (erhöhten Blutfettwerten), Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) oder Rauchen darf eine systemische Behandlung nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen. Es sind die niedrigste wirksame Dosis und die kürzestmögliche Behandlungsdauer zu wählen [R1].
• Ibuprofen: Hohe Dosierungen von 2.400 mg/Tag oder mehr sollen bei Patienten mit relevanten kardiovaskulären Erkrankungen vermieden werden. Wechselwirkungen mit niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (ASS) sind zu berücksichtigen [R2].
• Selektive COX-2-Hemmer: Das individuelle kardiovaskuläre Risiko ist besonders zu berücksichtigen. Bei etablierter ischämischer Herzkrankheit, zerebrovaskulärer Erkrankung oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit sind Coxibe kontraindiziert [R4].
• Niedrig dosiertes ASS ist bei entsprechender kardiovaskulärer Indikation fortzuführen, stellt jedoch keine Therapiekomponente der Arthrose dar. Eine zusätzliche ASS-Gabe zur Arthrosetherapie ist nicht angezeigt.
• Bei gleichzeitig hohem gastrointestinalem und kardiovaskulärem Risiko besteht keine schematische Standardkombination aus NSAR, ASS und PPI. Die Indikation zu einem systemischen NSAR muss besonders streng gestellt und die Substanz individuell ausgewählt werden.

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Topische nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR; non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)

• Wirkweise: Hemmung der Cyclooxygenasen (Enzyme der Prostaglandinbildung) und damit der Prostaglandinsynthese (Bildung von Gewebshormonen); analgetisch und antiphlogistisch (entzündungshemmend).
• Indikationen: Arthroseschmerzen insbesondere an Knie- und Handgelenken [LL1, LL2, LL3].
• Nebenwirkungen: Vor allem lokale Hautreaktionen; systemische Nebenwirkungen sind gegenüber oralen NSAR deutlich seltener, aber nicht vollständig ausgeschlossen.

Orale nichtselektive NSAR

• Wirkweise: Reversible Hemmung von COX-1 und COX-2 mit verminderter Prostaglandinsynthese; analgetisch, antipyretisch (fiebersenkend) und antiphlogistisch.
• Indikation: Symptomatische Arthrose, insbesondere bei entzündlicher Aktivierung, wenn topische NSAR nicht ausreichend wirksam oder ungeeignet sind [3, LL1, LL2].
• Prinzipien: Niedrigste wirksame Dosis, kürzestmögliche Behandlungsdauer, keine Kombination mehrerer systemischer NSAR.
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Ulzera (Geschwüre) und Blutungen, Nierenfunktionsstörungen, Flüssigkeitsretention (Wassereinlagerung), Blutdruckanstieg sowie arterielle thrombotische Ereignisse (Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel).

Selektive COX-2-Hemmer (Coxibe)

• Wirkweise: Selektive Hemmung der Cyclooxygenase-2 (COX-2).
• Keine klinisch relevante Thrombozytenaggregationshemmung (Hemmung des Verklumpens von Blutplättchen).
• Prinzipien: Niedrigste wirksame Dosis und kürzestmögliche Behandlungsdauer.
• Nebenwirkungen: Arterielle thrombotische Ereignisse, Hypertonie, Natrium- und Wasserretention, Nierenfunktionsstörungen; gastrointestinale Ulzera und Blutungen sind weiterhin möglich.

Paracetamol

• Wirkweise: Analgetisch und antipyretisch; der genaue Wirkmechanismus ist nicht vollständig geklärt. Keine klinisch relevante antiphlogistische Wirkung.
• Indikation: Nur gelegentlich und kurzfristig, wenn andere pharmakologische Optionen kontraindiziert, nicht verträglich oder unwirksam sind [1, 2, LL1, LL2].
• Nebenwirkungen: Insbesondere dosisabhängige Hepatotoxizität (leberschädigende Wirkung); bei längerfristiger bzw. höher dosierter Anwendung sind weitere hepatorenale (Leber und Nieren betreffende) Risiken zu beachten.
• Antidot bei Überdosierung: N-Acetylcystein.

Metamizol

• Beachte: Bei Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen oder schmerzhaften Schleimhautläsionen (Schleimhautschäden) Metamizol sofort absetzen und unverzüglich Blutbild einschließlich Differentialblutbild bestimmen [R3].
• Eine routinemäßige regelmäßige Blutbildkontrolle bei asymptomatischen Patienten (Patienten ohne Beschwerden) wird zur Früherkennung einer Metamizol-induzierten Agranulozytose nicht empfohlen [R3].

Opioide

• Schwach wirksame Opioide sollen bei Arthrose nicht routinemäßig eingesetzt werden. Allenfalls bei starken therapierefraktären Schmerzen (durch Behandlung nicht ausreichend beeinflussbaren Schmerzen) kann eine kurzfristige Anwendung erwogen werden, wenn andere pharmakologische Maßnahmen kontraindiziert, unverträglich oder unwirksam sind [LL1, LL2].
• Stark wirksame Opioide werden für die Behandlung der Arthrose nicht empfohlen [LL1, LL2].
• Nebenwirkungen: Sedierung (Dämpfung und Schläfrigkeit), Schwindel, erhöhte Sturzgefahr, Übelkeit/Erbrechen, Obstipation (Verstopfung), Miktionsstörungen (Störungen beim Wasserlassen), Atemdepression (Abflachung der Atmung), Toleranzentwicklung (Wirkungsabnahme durch Gewöhnung), körperliche Abhängigkeit und opioidinduzierte Hyperalgesie (durch Opioide verstärkte Schmerzempfindlichkeit).

Glucocorticoide

• Wirkweise: Glucocorticoide wirken antiphlogistisch und antiödematös (abschwellend).
• Bei einem schmerzhaften, insbesondere entzündlich aktivierten Gelenk kann eine intraartikuläre Glucocorticoidinjektion erwogen werden, wenn andere pharmakologische Therapieformen unwirksam oder ungeeignet sind oder zur Unterstützung einer Bewegungstherapie [LL1, LL2].
• Die Schmerzlinderung ist im Allgemeinen kurzfristig und beträgt etwa 2-10 Wochen [LL1, LL2].
• Intraartikuläre Injektionen sollen nur durch in dieser Technik ausgebildete Ärzte und unter streng aseptischen Bedingungen (keimfreien Bedingungen) durchgeführt werden [LL1].
• Eine routinemäßige systemische Glucocorticoidtherapie ist bei Arthrose nicht angezeigt.

Chondroprotektiva

• Für eine routinemäßige Behandlung der Polyarthrose mit Glucosamin besteht keine Empfehlung. Ein sicherer strukturmodifizierender bzw. chondroprotektiver Effekt ist nicht belegt [LL1, LL2].
• Für Chondroitinsulfat kann aus der verfügbaren Evidenz keine allgemeine Empfehlung für die Polyarthrose abgeleitet werden. Eine bedingte Empfehlung besteht in der ACR/AF-Leitlinie ausschließlich für die Handarthrose [LL3].
• Eine routinemäßige Kombination der oben genannten Analgetika bzw. NSAR mit Chondroprotektiva ist nicht evidenzbasiert.

Abkürzungen

• ACR/AF – American College of Rheumatology/Arthritis Foundation
• ASS – Acetylsalicylsäure
• COX – Cyclooxygenase
• EMA – European Medicines Agency
• NSAID – non-steroidal anti-inflammatory drugs
• NSAR – nichtsteroidale Antirheumatika
• NYHA – New York Heart Association
• pAVK – periphere arterielle Verschlusskrankheit
• PPI – Protonenpumpeninhibitor

Literatur

1. Miceli-Richard C, Le Bars M, Schmidely N, Dougados M: Paracetamol in osteoarthritis of the knee. Ann Rheum Dis 2004;63:923-930. doi:10.1136/ard.2003.017236 [1]
2. Machado GC et al.: Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ 2015;350:h1225. doi:10.1136/bmj.h1225 [2]
3. da Costa BR et al.: Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet 2017;390:e21-e33. doi:10.1016/S0140-6736(17)31744-0 [3]

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

• S3-Leitlinie: Prävention und Therapie der Gonarthrose. (AWMF-Registernummer 187-050) Juli 2024 Langfassung [LL1]
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management. NICE Guideline NG226. Oktober 2022. Empfehlungen [LL2]
• Kolasinski SL et al.: 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Rheumatol 2020;72:220-233. doi:10.1002/art.41142 [LL3]

Regulatorische Quellen

• European Medicines Agency (EMA): Diclofenac-containing medicines – cardiovascular safety restrictions and contraindications for systemic diclofenac. EMA [R1]
• European Medicines Agency (EMA): Ibuprofen- and dexibuprofen-containing medicines – cardiovascular safety of high-dose ibuprofen and interaction with low-dose acetylsalicylic acid. EMA [R2]
• European Medicines Agency (EMA): Metamizole-containing medicinal products – measures to minimise serious outcomes of agranulocytosis. September 2024. EMA [R3]
• European Medicines Agency (EMA): European Medicines Agency concludes action on COX-2 inhibitors – cardiovascular contraindications and precautions. EMA [R4]