Morbus Paget – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Linderung der durch einen aktiven Morbus Paget des Knochens (Knochenerkrankung mit örtlich übermäßigem und ungeordnetem Knochenumbau) verursachten Knochenschmerzen und Verbesserung der körperlichen Funktion.
• Hemmung des pathologisch gesteigerten Knochenumbaus bei klinischer Therapieindikation.
• Ursachengerechte Behandlung zusätzlicher Schmerzen, insbesondere bei sekundärer Arthrose (Gelenkverschleiß als Folge einer anderen Erkrankung), Frakturen (Knochenbrüchen) oder Nervenkompression (Druck auf einen Nerv).

Therapieempfehlungen

Die folgenden Empfehlungen betreffen den Morbus Paget des Knochens im Erwachsenenalter. Die Behandlung richtet sich vorrangig nach Beschwerden, Krankheitsaktivität und betroffenen Skelettregionen. Eine alleinige Normalisierung der alkalischen Phosphatase (AP) ist kein hinreichendes Behandlungsziel [LL1].

• Symptomorientierte Therapieindikation: Bei Knochenschmerzen, die einem metabolisch aktiven Morbus Paget zugeordnet werden können, wird eine Bisphosphonatbehandlung empfohlen. Zoledronsäure ist bei fehlenden Kontraindikationen die bevorzugte Option [1, LL1].
• Schmerzursache differenzieren: Gelenknahe Schmerzen können durch eine sekundäre Arthrose, Schmerzen im Rücken durch degenerative Veränderungen (verschleißbedingte Veränderungen) oder eine Nervenkompression verursacht sein. Solche Beschwerden können trotz ausreichender Unterdrückung der Paget-Aktivität fortbestehen und benötigen eine zusätzliche ursachenspezifische Behandlung [LL1].
• Asymptomatische Erkrankung: Eine erhöhte AP allein begründet keine automatische antiresorptive Behandlung. In der PRISM-Studie brachte eine intensive, auf biochemische Normalisierung ausgerichtete Behandlung gegenüber einer symptomorientierten Strategie keinen nachgewiesenen Vorteil hinsichtlich Frakturen, orthopädischer Eingriffe oder Lebensqualität [2].
• Individuelle Entscheidung bei besonderen Konstellationen: Bei fortschreitenden osteolytischen Läsionen (Bereichen mit Auflösung von Knochengewebe), Befall tragender Knochen, Schädel- oder Wirbelsäulenbefall sowie drohenden Komplikationen ist eine fachärztliche Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich. Das SIOMMMS-Positionspapier von 2024 befürwortet eine frühere Behandlung auch vieler asymptomatischer Neudiagnosen; die Evidenz für die Verhinderung späterer Komplikationen bleibt jedoch begrenzt [LL2].
• Therapiegrenzen: Eine gesicherte Verhinderung von Hörverlust, Knochenverformungen, Arthrose oder malignen Entartungen (Entwicklung bösartiger Tumoren) durch Bisphosphonate ist nicht belegt. Auch eine routinemäßige präoperative Behandlung ausschließlich zur Verminderung des Blutverlusts ist nicht ausreichend evidenzgestützt [LL1].
• Neurologische Komplikationen: Neue Paresen (Lähmungserscheinungen), Gangstörungen oder Blasen- beziehungsweise Mastdarmstörungen bei Wirbelsäulenbefall erfordern eine dringliche fachärztliche Abklärung. Eine antiresorptive Therapie kann bei aktiver Erkrankung Bestandteil der Behandlung sein; eine erforderliche operative Dekompression (Operation zur Entlastung eingeengter Nervenstrukturen) darf dadurch nicht verzögert werden [LL1, LL2].

Bisphosphonatwahl und Behandlungsablauf

• Bevorzugte Behandlung: Zoledronsäure als einmalige intravenöse Infusion. Gegenüber einem zweimonatigen Risedronatzyklus erzielt sie häufiger eine biochemische Remission und eine günstigere Schmerzantwort [1, LL1].
• Orale Alternative: Risedronat kann bei fehlender Möglichkeit oder Ablehnung einer intravenösen Behandlung eingesetzt werden, sofern Nierenfunktion und gastrointestinale Voraussetzungen dies erlauben. Das Paget-Regime unterscheidet sich vom wöchentlichen Osteoporoseregime; die Zulassung und Verfügbarkeit des konkreten Präparats in Deutschland sind zu prüfen [FI2].
• Weitere Bisphosphonate: Pamidronat sowie ältere nicht stickstoffhaltige Bisphosphonate wie Etidronat und Tiludronat sind keine bevorzugten Erstlinienoptionen. Etidronat kann bei ungünstiger Dosierung die Knochenmineralisation beeinträchtigen. Ein Ausweichen auf solche Wirkstoffe bleibt besonderen fachärztlichen Situationen vorbehalten [LL1, LL2].
• Vor Zoledronsäure: Serumkreatinin bestimmen und die Kreatinin-Clearance nach Cockcroft-Gault unter Verwendung des tatsächlichen Körpergewichts berechnen. Hypocalcämie (zu niedrigen Calciumgehalt im Blut) und relevante Störungen des Mineralstoffwechsels einschließlich Vitamin-D-Mangel vor der Infusion korrigieren. Auf ausreichende Hydratation achten und eine Dehydratation (Flüssigkeitsmangel) vermeiden [FI1].
• Begleitende Calciumversorgung: Nach Zoledronsäure bei Morbus Paget mindestens 500 mg elementares Calcium zweimal täglich für mindestens zehn Tage sicherstellen. Eine ausreichende Vitamin-D-Versorgung ist ebenfalls erforderlich [FI1].
• Zahnmedizinische Vorsorge: Mundhygiene und reguläre zahnärztliche Kontrollen empfehlen; bei Risikofaktoren für eine Kieferosteonekrose (Absterben von Kieferknochengewebe) vor Behandlungsbeginn eine zahnärztliche Untersuchung mit geeigneten vorbeugenden Maßnahmen veranlassen [FI1].
• Verlaufskontrolle: Beschwerden und AP typischerweise nach drei bis sechs Monaten beurteilen; anschließend je nach Verlauf etwa alle sechs bis zwölf Monate. Bei geringer Krankheitsausdehnung oder eingeschränkter Aussagekraft der Gesamt-AP können knochenspezifische Marker erforderlich sein [LL2].
• Wiederbehandlung: Keine automatische jährliche Infusion wie bei bestimmten Osteoporoseindikationen. Bei klinisch relevantem Rückfall die erneute Behandlung individuell prüfen; eine weitere Zoledronsäureinfusion kommt nach einem Intervall von mindestens einem Jahr infrage. Wiederkehrende Schmerzen zunächst auf andere Ursachen untersuchen [LL2, FI1].

Symptomatische Schmerztherapie

• Grundprinzip: Analgetika ergänzen die ursachenspezifische Behandlung. Auswahl und Dauer richten sich nach Schmerzstärke, Schmerzursache, Begleiterkrankungen und dem individuellen Risiko. Ein starres Durchlaufen des WHO-Stufenschemas ist bei chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen nicht erforderlich.
• Nichtopioide Analgetika: Paracetamol kann bei leichten bis mäßig starken Schmerzen eingesetzt werden. Metamizol kommt bei starken Schmerzen infrage, wenn andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind. Eine generelle Überlegenheit von Paracetamol als Erstwahl für sämtliche Paget-assoziierten Schmerzen ist nicht belegt [FI4, FI5].
• Gelenkbedingte Schmerzen: Bei sekundärer Arthrose können nichtsteroidale Antirheumatika nach gastrointestinaler, kardiovaskulärer und renaler Risikoabwägung infrage kommen; die Behandlung erfolgt nach den Empfehlungen zur jeweiligen Gelenkerkrankung [LL1].
• Opioide: Nur bei starken, anders nicht ausreichend beherrschbaren Schmerzen und nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung einsetzen. Behandlungsziel, Dauer und Absetzstrategie festlegen; Wirkung und Nebenwirkungen regelmäßig überprüfen. Piritramid ist eine Option für überwachte akute beziehungsweise perioperative Situationen und keine bevorzugte ambulante Dauerbehandlung [FI6, FI7].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Die folgenden Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene. Bei eingeschränkter Organfunktion, höherem Lebensalter oder Gebrechlichkeit ist eine individuelle Anpassung erforderlich.

Stickstoffhaltige Bisphosphonate

• Wirkweise: Anreicherung an Knochenoberflächen und Hemmung der Osteoklastenfunktion über den Mevalonatstoffwechsel; dadurch Verminderung der Knochenresorption [LL2].
• Indikationen: Insbesondere durch aktiven Morbus Paget verursachte Knochenschmerzen. Weitere Indikationen hängen vom Wirkstoff, Präparat und Dosierungsschema ab; onkologische oder osteoporosespezifische Regime dürfen nicht auf Morbus Paget übertragen werden [LL1, FI1, FI2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit, Hypocalcämie sowie Schwangerschaft und Stillzeit; zusätzlich die wirkstoffspezifischen Grenzen der Nierenfunktion beachten. Bei oralen Präparaten relevante Erkrankungen der Speiseröhre und eine fehlende Fähigkeit zum aufrechten Verbleiben nach Einnahme berücksichtigen [FI1, FI2].
• Nebenwirkungen: Akutphasereaktion (vorübergehende entzündliche Reaktion mit beispielsweise Fieber und Muskelschmerzen) nach intravenöser Gabe, Hypocalcämie und Nierenfunktionsverschlechterung; bei oraler Gabe insbesondere gastrointestinale Beschwerden und Ösophagitis (Speiseröhrenentzündung). Selten Kieferosteonekrose; atypische Femurfrakturen (ungewöhnliche Brüche des Oberschenkelknochens) sind vor allem bei längerer Bisphosphonatexposition beschrieben [FI1, FI2].

Calcitonin

• Wirkweise: Hemmung der osteoklastären Knochenresorption [FI3].
• Indikationen: Kurzzeitbehandlung des Morbus Paget, wenn Bisphosphonate beziehungsweise andere geeignete Behandlungen nicht eingesetzt werden können oder nicht ausreichend wirken. Keine gleichwertige Erstlinienalternative zu Zoledronsäure. Eine intranasale Anwendung ist für diesen Zweck nicht vorgesehen [FI3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Calcitonin oder Bestandteile des Präparats sowie Hypocalcämie [FI3].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Flush (plötzliche Hautrötung mit Wärmegefühl), lokale Reaktionen, Hypocalcämie und selten schwere Überempfindlichkeitsreaktionen. Langzeitstudien ergaben ein Signal für ein erhöhtes Malignitätsrisiko; deshalb keine routinemäßige längerfristige Erhaltungstherapie. Calcitonin ist in der EU nicht mehr zur Osteoporosebehandlung vorgesehen [FI3].

Nichtopioide Analgetika

• Wirkweise: Analgetisch und antipyretisch; Paracetamol besitzt keine klinisch relevante antiphlogistische Wirkung, Metamizol zusätzlich eine spasmolytische Wirkung [FI4, FI5].
• Indikationen: Paracetamol bei leichten bis mäßig starken Schmerzen; Metamizol bei starken Schmerzen, wenn andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind [FI4, FI5].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; bei Paracetamol schwere Leberfunktionsstörung. Bei Metamizol insbesondere vorausgegangene durch Metamizol oder verwandte Wirkstoffe ausgelöste Agranulozytose, Knochenmarkfunktionsstörungen (Störungen der Blutbildung im Knochenmark), Analgetikaintoleranz (Unverträglichkeit bestimmter Schmerzmittel), Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (angeborener Enzymmangel mit Risiko eines Zerfalls roter Blutkörperchen), akute intermittierende hepatische Porphyrie (erbliche Stoffwechselerkrankung mit möglichen akuten Beschwerden) und drittes Schwangerschaftstrimenon [FI4, FI5].
• Nebenwirkungen: Paracetamol kann insbesondere bei Überdosierung schwere Leberschäden verursachen. Metamizol kann Agranulozytose, schwere Überempfindlichkeitsreaktionen, Hypotonie (zu niedrigen Blutdruck) und arzneimittelbedingte Leberschäden auslösen [FI4, FI5].

Bei Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen oder schmerzhaften Schleimhautveränderungen unter Metamizol das Arzneimittel sofort absetzen und unverzüglich ein Differenzialblutbild veranlassen; mit dem Absetzen nicht bis zum Laborergebnis warten [FI5].

Opioidanalgetika

• Wirkweise: Aktivierung von Opioidrezeptoren; Tramadol zusätzlich Hemmung der Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin [FI6, FI7].
• Indikationen: Starke Schmerzen bei unzureichender Wirkung oder fehlender Eignung anderer Maßnahmen; bei Morbus Paget keine routinemäßige Dauertherapie [FI6, FI7].
• Kontraindikationen: Präparatspezifisch insbesondere akute Intoxikation (Vergiftung) mit zentral dämpfenden Substanzen, relevante Atemdepression (gefährliche Abschwächung der Atmung) und bestimmte Kombinationen mit Monoaminoxidasehemmern; bei Tramadol nicht ausreichend kontrollierte Epilepsie (Erkrankung mit wiederkehrenden Krampfanfällen), bei Morphin paralytischer Ileus (Darmverschluss durch Lähmung der Darmbewegung) [FI6, FI7].
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Obstipation (Verstopfung), Sedierung, Schwindel, Atemdepression sowie Abhängigkeit und Toleranzentwicklung. Bei Tramadol zusätzlich Krampfanfälle und Serotoninsyndrom (potenziell lebensbedrohliche Reaktion durch übermäßige Serotoninwirkung). Alkohol, Benzodiazepine und andere zentral dämpfende Arzneimittel erhöhen das Risiko schwerer Komplikationen [FI6, FI7].

Beachte

• Persistierende oder neue Schmerzen: Nicht allein anhand einer erhöhten AP erneut behandeln. Frakturen, Arthrose, Nervenkompression und bei rasch zunehmenden lokalen Schmerzen oder Schwellung eine maligne Entartung ausschließen [LL1, LL2].
• Schwere Niereninsuffizienz: Zoledronsäure nicht durch eine nicht validierte Dosisreduktion einsetzen. Auch andere Bisphosphonate sind keine automatisch sichere Alternative. Die Behandlung einschließlich eines möglichen zeitlich begrenzten Calcitonineinsatzes fachärztlich festlegen [FI1, FI2, FI3].
• Akutphasereaktion: Nach der ersten Zoledronsäureinfusion können vorübergehend Fieber, Myalgien (Muskelschmerzen) und grippeähnliche Beschwerden auftreten. Eine kurzzeitige symptomatische Behandlung, beispielsweise mit Paracetamol, kann erwogen werden [FI1].
• Denosumab: Keine etablierte oder zugelassene Standardbehandlung des Morbus Paget; Fallberichte begründen keine routinemäßige Anwendung [LL1].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete diätetische Lebensmittel zur Versorgung mit Energie sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, K, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Calcium, Chlorid, Kalium, Magnesium, Natrium, Phosphor)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Fluorid, Jod, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Alpha-Linolensäure (ALA), Omega-6-Fettsäuren: Linolsäure)

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Abkürzungen

• ALA: Alpha-Linolensäure.
• AEMPS: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios; spanische Arzneimittelbehörde.
• AP: alkalische Phosphatase.
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• EPAR: European Public Assessment Report; europäischer öffentlicher Beurteilungsbericht zu einem Arzneimittel.
• EU: Europäische Union.
• FI: Fachinformation.
• I.E.: Internationale Einheiten.
• i.m.: intramuskulär; in einen Muskel.
• i.v.: intravenös; in eine Vene.
• LL: Leitlinie.
• p.o.: per os; Einnahme über den Mund.
• PRISM: Paget's Disease, Randomized Trial of Intensive versus Symptomatic Management; Studie zum Vergleich intensiver und symptomorientierter Behandlung.
• s.c.: subkutan; unter die Haut.
• SIOMMMS: Italian Society of Osteoporosis, Mineral Metabolism and Skeletal Diseases; italienische Fachgesellschaft für Osteoporose, Mineralstoffwechsel und Skeletterkrankungen.
• WHO: World Health Organization; Weltgesundheitsorganisation.

Literatur

1. Reid IR, Miller P, Lyles K et al.: Comparison of a single infusion of zoledronic acid with risedronate for Paget's disease. N Engl J Med. 2005;353(9):898 bis 908. doi:10.1056/NEJMoa044241.
2. Langston AL, Campbell MK, Fraser WD et al.: Randomized trial of intensive bisphosphonate treatment versus symptomatic management in Paget's disease of bone. J Bone Miner Res. 2010;25(1):20 bis 31. doi:10.1359/jbmr.090709.

Leitlinien

1. Internationale klinische Leitlinie: Diagnosis and Management of Paget's Disease of Bone in Adults. Ralston SH, Corral-Gudino L, Cooper C et al.: J Bone Miner Res. 2019;34(4):579 bis 604. Keine AWMF-S-Klassifikation. Leitlinienübersicht; Langfassung; doi:10.1002/jbmr.3657 [LL1].
2. Evidenzbasiertes Positionspapier der Italian Society of Osteoporosis, Mineral Metabolism and Skeletal Diseases (SIOMMMS): Diagnosis and treatment of Paget's disease of bone. Rendina D, Falchetti A, Diacinti D et al.: März 2024. J Endocrinol Invest. 2024;47:1335 bis 1360. Keine AWMF-S-Klassifikation. Langfassung; doi:10.1007/s40618-024-02318-1 [LL2].

Fachinformationen

1. Zoledronsäure: Aclasta 5 mg Infusionslösung. Europäische Arzneimittel-Agentur. EPAR und aktuelle Produktinformation [FI1].
2. Risedronat: Actonel 30 mg Filmtabletten. Spanische Arzneimittelbehörde AEMPS. Fachinformation. Nationale Zulassung und Verfügbarkeit des verwendeten Präparats beachten [FI2].
3. Salmon-Calcitonin: Calcitonin 100 IU/1 ml solution for injection and infusion. Essential Pharma. Summary of Product Characteristics; Europäische Arzneimittel-Agentur: europäisches Risikobewertungsverfahren und Anwendungsbeschränkungen [FI3].
4. Paracetamol: Paracetamol-ratiopharm 500 mg Tabletten. Fachinformation [FI4].
5. Metamizol: Novalgin Filmtabletten 500 mg. Fachinformation [FI5].
6. Tramadol: Tramal Kapseln 50 mg. Fachinformation [FI6].
7. Morphin: Sevredol 10 mg/20 mg Filmtabletten. Fachinformation [FI7].