Luxation, Verstauchung und Zerrung der Gelenke und Bänder in Höhe des oberen Sprunggelenkes und des Fußes – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Schmerzlinderung und Wiederherstellung der Funktion unter Vermeidung arzneimittelbedingter Komplikationen.
• Bei Luxation (Ausrenkung): rasche Reposition (Einrenkung), Schutz der neurovaskulären Strukturen (Nerven und Blutgefäße) und Vermeidung von Haut- und Weichteilschäden.
• Bei offenen Verletzungen (Verletzungen mit eröffneter Haut): Prävention von Wundinfektion und Tetanus (Wundstarrkrampf).

Therapieempfehlungen

• Grundsatz: Die Pharmakotherapie (Behandlung mit Arzneimitteln) ist symptomatisch (gegen die Beschwerden gerichtet) und ergänzt die ursachenbezogene traumatologische Behandlung (unfallchirurgische Behandlung). Analgetika dürfen eine erforderliche Reposition, Bildgebung oder operative Versorgung (chirurgische Behandlung) nicht verzögern.
• Unkomplizierte geschlossene Verstauchung oder Zerrung:
  • Topische nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), insbesondere Diclofenac-Gel, sind bei intakter Haut wegen der guten analgetischen Wirksamkeit (schmerzlindernden Wirksamkeit) und der geringen systemischen Exposition (Aufnahme des Wirkstoffs in den gesamten Körper) die medikamentöse Therapie der ersten Wahl.
  • Alternativ können Paracetamol oder – bei fehlenden Kontraindikationen (Gegenanzeigen) – kurzzeitig ein orales NSAR eingesetzt werden. Paracetamol und orale NSAR zeigen bei akuten Weichteilverletzungen eine vergleichbare analgetische Wirksamkeit; unter NSAR treten möglicherweise etwas häufiger gastrointestinale Nebenwirkungen (Nebenwirkungen im Magen-Darm-Trakt) auf [1-4, LL1, LL2].
  • Es ist die niedrigste wirksame Dosis über den kürzestmöglichen Zeitraum anzuwenden, in der Regel für drei bis sieben Tage.
  • Eine routinemäßige Kombination von Paracetamol und einem NSAR ist nicht erforderlich, kann aber bei unzureichender Monotherapie (Behandlung mit nur einem Arzneimittel) nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung kurzzeitig erfolgen.
• Luxation:
  • Dringliche geschlossene Reposition durch einen entsprechend erfahrenen Arzt; bei neurovaskulärer Beeinträchtigung, offener Luxation oder kritischer Hautspannung sofortige Reposition beziehungsweise operative Versorgung.
  • Analgesie vor und während der Reposition, abhängig von Schmerzstärke und Verletzungsmuster, durch intravenös titriertes Opioid, prozedurale Analgosedierung (medikamentöse Schmerzlinderung und Beruhigung während eines Eingriffs), Regionalanästhesie (Betäubung einer Körperregion) oder Lokalanästhesie (örtliche Betäubung).
  • Prozedurale Sedierung (medikamentöse Beruhigung) und intravenöse Opioidgabe ausschließlich unter kontinuierlicher Überwachung von Atmung und Kreislauf sowie mit Reanimationsbereitschaft (Bereitschaft zur Wiederbelebung).
• Opioide:
  • Bei unkomplizierten Verstauchungen und Zerrungen sollen Opioide einschließlich Tramadol nicht routinemäßig verordnet werden [1, LL1].
  • Eine kurzzeitige Opioidgabe ist schweren Schmerzen bei Luxation, Reposition, komplexer Begleitverletzung oder unzureichender Wirkung beziehungsweise Kontraindikation der Nicht-Opioidanalgetika vorbehalten.
  • Falls nach der Akutversorgung weiterhin ein Opioid erforderlich ist, nur ein unretardiertes Präparat in der niedrigsten wirksamen Dosis und für die kürzestmögliche Dauer verordnen; eine längerfristige ambulante Opioidtherapie ist nicht indiziert.
  • Tramadol ist wegen serotonerger Wechselwirkungen (Wechselwirkungen über den Botenstoff Serotonin), Krampfrisiko (Risiko für Krampfanfälle) und interindividueller CYP2D6-abhängiger Wirkungsvariabilität kein bevorzugtes Reserveanalgetikum.
• Antibiotikaprophylaxe:
  • Keine Antibiotikaprophylaxe bei geschlossenen Luxationen, Verstauchungen oder Zerrungen.
  • Bei offener Luxation, offener Gelenkverletzung oder offenem Fraktur-Luxations-Komplex (Kombination aus Knochenbruch und Ausrenkung) unverzügliche intravenöse Antibiotikaprophylaxe, möglichst innerhalb einer Stunde nach der Verletzung. Wirkstoffwahl und Dauer richten sich nach Kontamination, Begleitfraktur, Allergien, lokalem Erregerspektrum und traumatologischem Klinikstandard [LL5].
  • Die Antibiotikagabe ersetzt weder operative Exploration noch Débridement (operative Entfernung von geschädigtem oder verunreinigtem Gewebe), Spülung und Stabilisierung.
• Tetanusprophylaxe: Nur bei begleitender Hautverletzung; Vorgehen nach Wundart und dokumentiertem Impfstatus gemäß aktueller STIKO-Empfehlung [LL4].
• Medikamentöse VTE-Prophylaxe (Vorbeugung venöser Blutgerinnsel):
  • Keine routinemäßige Antikoagulation (Hemmung der Blutgerinnung) bei ambulanten Patienten mit geringfügiger Verletzung, erhaltener Mobilität und fehlender Ruhigstellung.
  • Bei operativ versorgter Verletzung oder immobilisierendem Hartverband beziehungsweise gleich wirksamer Orthese (Stützschiene) ist das individuelle VTE- und Blutungsrisiko zu bestimmen.
  • Bei mittlerem oder hohem VTE-Risiko soll eine medikamentöse VTE-Prophylaxe erfolgen und kann bis zur Entfernung des fixierenden Verbandes beziehungsweise bis zum Erreichen der Vollbelastung fortgeführt werden.
  • Bei ambulanter Immobilisation des Unterschenkels (Ruhigstellung des Unterschenkels) soll bei einem TRiP(cast)-Score unter 7 keine medikamentöse VTE-Prophylaxe erfolgen [LL3].
  • Bei bestehender Indikation werden vorzugsweise niedermolekulare Heparine oder Fondaparinux entsprechend Zulassung, Nierenfunktion, Körpergewicht und Blutungsrisiko eingesetzt. Direkte orale Antikoagulanzien sind nur bei gesicherter Indikation und unter Beachtung des jeweiligen Zulassungsstatus anzuwenden.
• Nicht empfohlen: Eine intraartikuläre oder peri-/intraligamentäre Glucocorticoidinjektion gehört nicht zur Akuttherapie einer frischen Luxation, Verstauchung oder Bandzerrung.
• Weitere Maßnahmen: Siehe auch unter „Operative Therapie“ und „Weitere Therapie“.

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Topische nichtsteroidale Antirheumatika

• Wirkweise: Hemmung der Cyclooxygenasen und der lokalen Prostaglandinsynthese; analgetisch und antiphlogistisch (entzündungshemmend).
• Indikationen: Lokale symptomatische Kurzzeitbehandlung von Schmerzen bei geschlossenen Verstauchungen, Zerrungen und Prellungen.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit (allergische Überreaktion) gegen Diclofenac, Acetylsalicylsäure oder andere NSAR; NSAR-induzierte Asthma-, Urtikaria- oder Rhinitisreaktion (Nesselsucht- oder Schnupfenreaktion); offene Wunden, infizierte oder ekzematöse Haut (durch entzündlichen Ausschlag veränderte Haut); drittes Schwangerschaftstrimenon (drittes Schwangerschaftsdrittel); produktabhängige Altersbeschränkungen.
• Nebenwirkungen: Lokale Dermatitis (Hautentzündung), Erythem (Hautrötung), Pruritus (Juckreiz), Photosensibilisierung (erhöhte Lichtempfindlichkeit); bei großflächiger oder länger dauernder Anwendung selten systemische gastrointestinale, renale (die Nieren betreffende), kardiovaskuläre (Herz und Kreislauf betreffende) oder allergische Nebenwirkungen.

Topische nichtsteroidale Antirheumatika

• Wirkweise: Paracetamol wirkt überwiegend zentral analgetisch und antipyretisch (fiebersenkend), jedoch klinisch nicht relevant antiphlogistisch; Ibuprofen hemmt reversibel Cyclooxygenasen; Morphin ist ein vorwiegend am μ-Opioidrezeptor wirkender Agonist (aktivierender Wirkstoff).
• Indikationen: Paracetamol oder Ibuprofen bei leichten bis mäßig starken Schmerzen; Morphin ausschließlich bei starken Schmerzen im überwachten Akutsetting.
• Kontraindikationen: Paracetamol bei schwerer Leberinsuffizienz (schwere Einschränkung der Leberfunktion); Ibuprofen insbesondere bei aktiver gastrointestinaler Blutung oder Ulkuserkrankung (Geschwürerkrankung), schwerer Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz (Herzschwäche), NSAR-Überempfindlichkeit und im dritten Schwangerschaftstrimenon; Morphin bei relevanter Atemdepression (Abschwächung der Atmung), paralytischem Ileus (Darmlähmung) oder fehlender Überwachungsmöglichkeit.
• Nebenwirkungen: Paracetamol – dosisabhängige Hepatotoxizität (Leberschädigung); Ibuprofen – Dyspepsie (Verdauungsbeschwerden), Ulzera (Geschwüre), gastrointestinale Blutung, Nierenfunktionsstörung, Flüssigkeitsretention (Wassereinlagerung), Blutdruckanstieg, kardiovaskuläre und allergische Ereignisse; Morphin – Sedierung, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation (Verstopfung), Harnverhalt, Hypotonie (niedriger Blutdruck), Miosis (verengte Pupillen) und Atemdepression.

Tetanus-Immunprophylaxe (Vorbeugung durch Stärkung des Immunschutzes) bei begleitender Wunde

• Saubere geringfügige Wunde:
  • Ungeimpft oder Impfstatus unbekannt: Tetanus-haltiger Kombinationsimpfstoff plus Tetanus-Immunglobulin.
  • Weniger als drei dokumentierte Impfstoffdosen: Tetanus-haltiger Kombinationsimpfstoff, kein Tetanus-Immunglobulin.
  • Mindestens drei Impfstoffdosen: Auffrischimpfung, wenn die letzte Impfung mindestens zehn Jahre zurückliegt; andernfalls keine Impfung.
• Alle anderen Wunden:
  • Weniger als drei Impfstoffdosen oder Impfstatus unbekannt: Tetanus-haltiger Kombinationsimpfstoff plus Tetanus-Immunglobulin.
  • Mindestens drei Impfstoffdosen: Auffrischimpfung, wenn die letzte Impfung mindestens fünf Jahre zurückliegt; andernfalls keine Impfung.

Topische nichtsteroidale Antirheumatika

• Wirkweise: Der Impfstoff induziert eine aktive Immunantwort (körpereigene Abwehrreaktion); Tetanus-Immunglobulin vermittelt einen sofortigen passiven Antikörperschutz.
• Indikationen: Postexpositionelle Tetanusprophylaxe (Tetanusvorbeugung nach möglichem Erregerkontakt) entsprechend Wundart und dokumentiertem Impfstatus.
• Kontraindikationen: Schwere Überempfindlichkeitsreaktion gegen Bestandteile oder eine vorausgegangene Dosis; bei dringlicher postexpositioneller Indikation individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung.
• Nebenwirkungen: Schmerzen, Rötung und Schwellung an der Injektionsstelle, Fieber und Allgemeinreaktionen; selten schwere allergische Reaktionen.

Beachte

• NSAR behandeln ausschließlich Schmerzen und Entzündungszeichen: Eine Beschleunigung der Bandheilung oder eine Senkung des Rezidivrisikos (Risikos einer erneuten Verletzung) ist nicht nachgewiesen [3, 4, LL2].
• Keine Kombination mehrerer systemischer NSAR: Dadurch steigt das gastrointestinale, renale und kardiovaskuläre Risiko ohne gesicherten zusätzlichen Nutzen.
• Acetylsalicylsäure ist nicht Mittel der Wahl: Aufgrund der lang anhaltenden Thrombozytenfunktionshemmung (Hemmung der Blutplättchenfunktion) und des Blutungsrisikos soll sie bei akuten Sprunggelenk- und Fußverletzungen nicht bevorzugt eingesetzt werden; bei Kindern und Jugendlichen besteht zusätzlich das Risiko eines Reye-Syndroms (seltene schwere Leber- und Hirnschädigung).
• Schwangerschaft: Paracetamol kann bei klinischer Notwendigkeit in der niedrigsten wirksamen Dosis und für die kürzestmögliche Dauer angewendet werden. Systemische NSAR sollen ab der 20. Schwangerschaftswoche nur bei zwingender Indikation eingesetzt werden und sind im dritten Trimenon kontraindiziert; dies gilt im dritten Trimenon auch für topisches Diclofenac.
• Antikoagulation oder Blutungsrisiko: Orale NSAR möglichst vermeiden; gegebenenfalls Paracetamol oder ein topisches NSAR nach individueller Prüfung bevorzugen.
• Anhaltende Analgetikabedürftigkeit: Zunehmender oder nach wenigen Tagen nicht rückläufiger Schmerz erfordert eine erneute Untersuchung auf Fraktur (Knochenbruch), osteochondrale Läsion (Knorpel-Knochen-Verletzung), Syndesmosenverletzung (Verletzung der Bandverbindung zwischen Schien- und Wadenbein), Sehnenverletzung, Fehlstellung oder Kompartmentsyndrom (gefährlicher Druckanstieg in einer Muskelloge).

Red Flags (Warnzeichen) bei Luxation, Verstauchung und Zerrung der Gelenke und Bänder in Höhe des oberen Sprunggelenkes und des Fußes

• Sichtbare Fehlstellung, offene Verletzung, freiliegender Knochen oder kritische Hautspannung – sofortige unfallchirurgische Versorgung und gegebenenfalls unverzügliche Reposition.
• Fehlender oder abgeschwächter Fußpuls, Blässe, Kälte oder verzögerte Rekapillarisierung (Wiederfüllung der kleinen Blutgefäße) – Verdacht auf Gefäßverletzung oder Gefäßkompression (Abdrücken eines Blutgefäßes).
• Neu aufgetretene Hypästhesie (verminderte Berührungsempfindung), Parästhesie (Missempfindung, zum Beispiel Kribbeln) oder motorische Ausfälle (Bewegungsstörungen) – Verdacht auf Nervenläsion (Nervenverletzung) oder neurovaskuläre Kompression.
• Unverhältnismäßig starke oder rasch zunehmende Schmerzen, pralle Schwellung und Schmerz bei passiver Dehnung – Verdacht auf akutes Kompartmentsyndrom.
• Knöcherner Druckschmerz, Unfähigkeit zu vier Schritten, Hochenergietrauma (Verletzung durch starke Gewalteinwirkung) oder ausgeprägte Schwellung – Fraktur beziehungsweise komplexe Begleitverletzung ausschließen.
• Fieber, zunehmende Rötung, Überwärmung oder Wundsekretion – Verdacht auf Wund- oder Gelenkinfektion (Infektion eines Gelenks).
• Einseitige zunehmende Wadenschwellung oder Wadenschmerz während einer Immobilisation – Verdacht auf tiefe Venenthrombose (Blutgerinnsel in einer tiefen Vene).
• Akute Dyspnoe (Atemnot), Thoraxschmerz (Brustschmerz), Hämoptyse (Bluthusten), Tachykardie (beschleunigter Herzschlag) oder Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit) – Verdacht auf Lungenembolie (Verschluss einer Lungenarterie durch ein Blutgerinnsel).

Abkürzungen

• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• CYP2D6: Cytochrom P450 2D6
• g: Gramm
• i. m.: intramuskulär
• i. v.: intravenös
• IE: Internationale Einheiten
• KG: Körpergewicht
• LL: Leitlinie
• mg: Milligramm
• mg/d: Milligramm pro Tag
• mg/g: Milligramm pro Gramm
• ml: Milliliter
• NSAR: nichtsteroidale Antirheumatika
• p. o.: Einnahme über den Mund
• S3: höchste methodische Entwicklungsstufe einer medizinischen Leitlinie
• STIKO: Ständige Impfkommission
• Tdap: Tetanus-Diphtherie-Pertussis-Kombinationsimpfstoff mit reduziertem Antigengehalt
• TRiP(cast): Thrombosis Risk Prediction for Patients with Cast Immobilization
• VTE: venöse Thromboembolie

Literatur

1. Busse JW, Sadeghirad B, Oparin Y et al.: Management of Acute Pain From Non-Low Back, Musculoskeletal Injuries: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Randomized Trials. Ann Intern Med. 2020;173(9):730-738. doi: 10.7326/M19-3601
2. Jones P, Lamdin R, Dalziel SR: Oral non-steroidal anti-inflammatory drugs versus other oral analgesic agents for acute soft tissue injury. Cochrane Database Syst Rev. 2020;8(8):CD007789. doi: 10.1002/14651858.CD007789.pub3
3. Derry S, Moore RA, Gaskell H, McIntyre M, Wiffen PJ: Topical NSAIDs for acute musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(6):CD007402. doi: 10.1002/14651858.CD007402.pub3
4. van den Bekerom MPJ, Sjer A, Somford MP et al.: Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for treating acute ankle sprains in adults: benefits outweigh adverse events. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015;23(8):2390-2399. doi: 10.1007/s00167-014-2851-6

Leitlinien

1. Qaseem A, McLean RM, O’Gurek D et al.: Nonpharmacologic and Pharmacologic Management of Acute Pain From Non-Low Back, Musculoskeletal Injuries in Adults: A Clinical Guideline From the American College of Physicians and American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2020;173(9):739-748. doi: 10.7326/M19-3602 [LL1]
2. Martin RL, Davenport TE, Fraser JJ et al.: Ankle Stability and Movement Coordination Impairments: Lateral Ankle Ligament Sprains Revision 2021. J Orthop Sports Phys Ther. 2021;51(4):CPG1-CPG80. doi: 10.2519/jospt.2021.0302 [LL2]
3. S3-Leitlinie: Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). (AWMF-Registernummer: 003 - 001), Januar 2026 Langfassung [LL3]
4. Ständige Impfkommission: Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert Koch-Institut 2026. Epidemiologisches Bulletin. 2026;(4):1-72. [LL4]
5. British Orthopaedic Association, British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons: BOAST – Open Fractures. Dezember 2017. [LL5]
6. Leitlinienanmeldung: Frische Außenbandruptur des oberen Sprunggelenks. (AWMF-Registernummer: 187 - 025), Mai 2025; geplante Fertigstellung Dezember 2026, bislang keine veröffentlichte Langfassung. [LL6]

Fachinformation

1. Fachinformation Voltaren Schmerzgel 11,6 mg/g Gel und Voltaren Schmerzgel forte 23,2 mg/g Gel; jeweils aktuelle Fassung.
2. Fachinformation Ibu-ratiopharm 400 mg/600 mg/800 mg Filmtabletten; Stand Juni 2026.
3. Fachinformation Paracetamol-ratiopharm 1000 mg Tabletten; aktuelle Fassung.
4. Fachinformation Morphin-hameln 10 mg/ml Injektionslösung; aktuelle Fassung.
5. Fachinformationen der jeweils verwendeten Tetanus-haltigen Kombinationsimpfstoffe und des humanen Tetanus-Immunglobulins; jeweils aktuelle Fassung.
6. Fachinformationen der zur VTE-Prophylaxe eingesetzten niedermolekularen Heparine beziehungsweise von Fondaparinux; jeweils aktuelle Fassung.