Kniegelenkserguss – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Schmerzlinderung, Rückgang der entzündlichen Schwellung und Wiederherstellung der Beweglichkeit des Kniegelenks.
• Ursachenbezogene Behandlung des Ergusses; bei septischer Arthritis (durch Krankheitserreger verursachter Gelenkentzündung) rasche Infektionskontrolle und Vermeidung einer irreversiblen Gelenkschädigung.

Therapieempfehlungen

Ein Kniegelenkserguss (Flüssigkeitsansammlung im Kniegelenk) ist ein Befund und keine eigenständige Diagnose. Die Arzneitherapie richtet sich nach der Ursache, der Schmerzintensität und den individuellen Risiken. Ein allgemeines Analgetika-Schema kann die Behandlung während der Abklärung unterstützen, ersetzt aber weder die diagnostische Punktion bei entsprechender Indikation noch die Behandlung einer Infektion, Kristallarthritis (durch Kristallablagerungen verursachten Gelenkentzündung) oder entzündlich-rheumatischen Erkrankung.

Allgemeines Analgetika-Schema

• Grundsatz: Analgesie bereits während der Diagnostik; niedrigste wirksame Dosis und kürzestmögliche Behandlungsdauer. Eine automatische Eskalation von Paracetamol über Tramadol zu Morphin nach dem WHO-Stufenschema ist bei Kniegelenkserguss nicht angezeigt. Anhaltend starke Schmerzen erfordern eine erneute Ursachenprüfung.
• Nichtinfektiöse, lokal begrenzte Beschwerden: Bei arthrosebedingten (durch Gelenkverschleiß verursachten) Schmerzen zunächst ein topisches nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR) erwägen. Bei ausgeprägter Gelenkentzündung kann ein orales NSAR sinnvoll sein, sofern das gastrointestinale, renale und kardiovaskuläre Risiko dies erlaubt [LL3, LL5].
• Paracetamol: Zeitlich begrenzte Alternative bei leichten bis mäßigen Schmerzen, insbesondere wenn NSAR ungeeignet sind. Keine relevante antientzündliche Wirkung; bei Gonarthrose (Kniegelenkverschleiß) geringe Wirksamkeit und deshalb keine pauschale Empfehlung als Mittel der ersten Wahl [LL3, FI1].
• Unzureichende Schmerzkontrolle: Diagnose, Entlastungsbedarf und gewählte Behandlung überprüfen. Bei Kristallarthritis kommen gezielt Colchicin oder Glukokortikoide infrage; bei septischer Arthritis sind Antibiotikatherapie und Gelenksanierung entscheidend [LL1, LL2, LL4].
• Opioide: Nur ausnahmsweise und kurzfristig bei starken akuten Schmerzen, wenn die übrigen Maßnahmen nicht ausreichen oder kontraindiziert sind. Keine routinemäßige Dauertherapie eines Ergusses; bei arthrosebedingten Beschwerden starke Opioide nicht einsetzen. Eine überwachte parenterale Opioidgabe kann bei einer akuten schweren Verletzung oder perioperativ erforderlich sein [LL5, LL6, FI4, FI5].
• Begleitmaßnahmen: Vorübergehende Belastungsanpassung, Kühlung mit Hautschutz und gegebenenfalls Entlastung eines schmerzhaft gespannten Ergusses. Eine längere vollständige Ruhigstellung ohne spezifische Indikation vermeiden.

Ursachenbezogene Behandlung

Septischer Erguss: dringliches Vorgehen

Bei Infektionsverdacht unverzüglich stationär abklären. Bei stabilem Zustand zunächst Gelenkpunktat und gegebenenfalls Blutkulturen gewinnen, anschließend Antibiotika beginnen. Bei Sepsis (lebensbedrohlicher Organschädigung durch eine fehlgesteuerte Reaktion auf eine Infektion) oder septischem Schock (infektionsbedingtem Kreislaufversagen) die Antibiotikagabe nicht durch die Punktion verzögern. Für das Knie ist meist eine operative Spülung beziehungsweise ein Débridement erforderlich [LL1].

Das unten angegebene Antibiotikaregime ist ein Beispiel für ein natives Gelenk ohne besondere Resistenzrisiken. Bei MRSA-Risiko, Pseudomonas-Risiko, schwerer Betalaktamallergie oder Gelenkprothese ist ein angepasstes infektiologisch abgestimmtes Regime erforderlich. Nach Erregernachweis gezielt deeskalieren [LL1].

Die SANJO-Leitlinie schlägt bei unkompliziertem Verlauf im Erwachsenenalter eine intravenöse Behandlung für 1 bis 2 Wochen und anschließend eine geeignete orale Behandlung für weitere 2 bis 4 Wochen vor. Dauer und Umstellung richten sich nach Erreger, Sanierung und Verlauf; die Evidenz hierfür ist begrenzt [LL1].

Wirkstoffe: allgemeine Analgesie

Die Dosierungsangaben gelten für Erwachsene. Bei Kindern, Schwangerschaft, Gebrechlichkeit sowie eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion ist eine gesonderte Auswahl und Dosierung erforderlich. Höchstdosen sind keine Zieldosen.

Nichtopioide Analgetika: Paracetamol

• Wirkweise: Analgetisch und antipyretisch, überwiegend über zentrale Mechanismen; keine klinisch relevante antiphlogistische Wirkung.
• Indikationen: Kurzfristige Behandlung leichter bis mäßiger Schmerzen, insbesondere bei ungeeigneten NSAR; bei Gonarthrose nur begründeter individueller Therapieversuch [LL3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; schwere hepatozelluläre Insuffizienz (schwere Funktionsstörung der Leberzellen). Bei sonstigen Leber- oder Nierenfunktionsstörungen Anpassung nach Fachinformation [FI1].
• Nebenwirkungen: Insbesondere Hepatotoxizität (Leberschädigung) bei Überdosierung; selten schwere Überempfindlichkeits- oder Hautreaktionen [FI1].

Topische nichtsteroidale Antirheumatika

• Wirkweise: Hemmung der Cyclooxygenase und Prostaglandinsynthese; lokal analgetisch und antiphlogistisch [FI2].
• Indikationen: Lokalisierte Schmerzen bei geeigneten degenerativen oder traumatischen Beschwerden; bei Gonarthrose bevorzugte medikamentöse Option [LL3, LL5].
• Kontraindikationen: NSAR-Überempfindlichkeit; Anwendung auf verletzter oder entzündlich erkrankter Haut; drittes Schwangerschaftstrimenon [FI2].
• Nebenwirkungen: Lokale Hautreaktionen, Kontaktdermatitis (Hautentzündung durch Kontakt mit einem auslösenden Stoff) und Photosensibilisierung; bei großflächiger oder längerer Anwendung auch systemische Nebenwirkungen möglich [FI2].

Orale nichtsteroidale Antirheumatika

• Wirkweise: Reversible Cyclooxygenasehemmung; analgetisch, antipyretisch und antiphlogistisch [FI3].
• Indikationen: Schmerzhaft entzündliche, nichtinfektiöse Gelenkbeschwerden; bei septischer Arthritis allenfalls ergänzend [FI3].
• Kontraindikationen: NSAR-Überempfindlichkeit, aktive oder rezidivierende peptische Ulzera (säurebedingte Geschwüre im Magen oder Zwölffingerdarm) beziehungsweise gastrointestinale Blutung (Blutung im Magen-Darm-Trakt), schwere Nieren- oder Leberinsuffizienz (schwere Einschränkung der Nieren- oder Leberfunktion), schwere Herzinsuffizienz (Herzschwäche) und drittes Schwangerschaftstrimenon [FI3].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Blutung, akute Nierenschädigung, Flüssigkeitsretention (Wassereinlagerung) und Blutdruckanstieg; dosisabhängig erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Unter Antikoagulation, bei Dehydratation (Flüssigkeitsmangel) oder Kombination mit ACE-Hemmer beziehungsweise AT1-Rezeptorblocker und Diuretikum besonders kritisch prüfen [FI3].

Opioidanalgetika: ausschließlich begründete kurzfristige Anwendung

• Wirkweise: Opioidrezeptorvermittelte Analgesie; Tramadol zusätzlich über Hemmung der Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin [FI4, FI5].
• Indikationen: Kurzfristige Behandlung starker akuter Schmerzen unter klarer Indikationsstellung; kein Ersatz für die ursachenbezogene Therapie.
• Kontraindikationen: Relevante Atemdepression (gefährliche Abschwächung der Atmung) und akute Intoxikation (Vergiftung) mit zentral dämpfenden Substanzen; substanzspezifische Gegenanzeigen beachten. Tramadol insbesondere bei unkontrollierter Epilepsie (Anfallsleiden) und gleichzeitiger beziehungsweise kürzlich beendeter MAO-Hemmer-Therapie kontraindiziert [FI4, FI5].
• Nebenwirkungen: Sedierung, Übelkeit, Obstipation (Verstopfung), Atemdepression und Abhängigkeit; Tramadol zusätzlich Krampfanfälle und Serotoninsyndrom (gefährliche Überaktivierung des Serotoninsystems). Kombination mit Alkohol oder sedierenden Arzneimitteln erhöht das Risiko [FI4, FI5].

Wirkstoffe: gezielte antientzündliche Therapie

Colchicin

• Wirkweise: Hemmung mikrotubulusabhängiger Funktionen und der neutrophilen Entzündungsreaktion; keine unmittelbare Harnsäuresenkung.
• Indikationen: Akuter Gichtanfall; bei akuter CPP-Kristallarthritis ausgewählter Off-Label-Einsatz [LL2, LL4].
• Kontraindikationen: Schwere Nieren- oder Leberfunktionsstörung, Störungen des Blutbilds und Überempfindlichkeit. Kombinationen mit starken CYP3A4- oder P-Glykoprotein-Hemmern, beispielsweise Clarithromycin oder Ciclosporin, können lebensbedrohlich sein und erfordern einen strikten Interaktionscheck [FI6].
• Nebenwirkungen: Diarrhoe (Durchfall), Übelkeit und Erbrechen als mögliche frühe Toxizitätszeichen; schwere Myelosuppression (Unterdrückung der Blutbildung im Knochenmark) und neuromuskuläre Toxizität (Schädigung von Nerven und Muskeln). Bei gastrointestinalen Beschwerden sofort absetzen und ärztlich beurteilen [FI6].

Glukokortikoide

• Wirkweise: Hemmung entzündlicher Genexpression und Immunzellaktivierung; systemisch beziehungsweise lokal antiphlogistisch.
• Indikationen: Akute Kristallarthritis oder ausgewählte nichtinfektiöse Synovitis. Bei aktivierter Gonarthrose kann eine intraartikuläre Gabe kurzfristig helfen; keine strukturell krankheitsmodifizierende Wirkung [LL2, LL3, LL4].
• Kontraindikationen: Intraartikuläre Anwendung bei septischer Arthritis oder Infektion im Punktionsbereich kontraindiziert. Bei ungeklärtem akut entzündlichem Erguss vor Glukokortikoidgabe infektiöse Ursachen ausreichend ausschließen [FI8].
• Nebenwirkungen: Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker) und Infektionsrisiko; systemisch unter anderem Blutdruckanstieg und psychische Veränderungen, lokal Injektionsreaktion und Gewebeatrophie (Gewebeschwund). Häufige wiederholte intraartikuläre Gabe kann nachteilig für den Gelenkknorpel sein [LL3, FI7, FI8].

Wirkstoffe: Antibiotika bei septischer Arthritis

Beispiel einer initialen Kombination bei Erwachsenen mit normaler Organfunktion, negativem Grampräparat und ohne besondere Resistenzrisiken. Die definitive Auswahl erfolgt nach lokaler Resistenzlage, Erregerspektrum und mikrobiologischem Befund [LL1].

• Wirkweise: Betalaktam-Antibiotika mit Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese und bakterizider Wirkung.
• Indikationen: Verdächtige oder gesicherte bakterielle Gelenkinfektion; nach Probengewinnung beginnen, bei Sepsis ohne vermeidbare Verzögerung [LL1].
• Kontraindikationen: Relevante Cephalosporinallergie beziehungsweise schwere Überempfindlichkeit gegen Betalaktam-Antibiotika; dann alternatives Regime festlegen [FI9, FI10].
• Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen, Diarrhoe einschließlich Clostridioides-difficile-assoziierter Kolitis (durch ein bestimmtes Bakterium verursachter Dickdarmentzündung) und Blutbildveränderungen; Ceftriaxon zusätzlich biliäre Präzipitationen (Ablagerungen in Gallenblase oder Gallenwegen), Cefazolin bei Kumulation neurotoxische Reaktionen (Schädigungen des Nervensystems) [FI9, FI10].

Beachte

• Keine Glukokortikoidinjektion bei ungeklärtem Infektionsverdacht: Ein akut heißes, schmerzhaft geschwollenes Knie muss vor einer Injektion ursächlich eingeordnet werden.
• Keine pauschale Antibiotikagabe: Nichtinfektiöse Ergüsse benötigen keine Antibiotika.
• Keine routinemäßige Acetylsalicylsäure als Analgetikum: Wegen der anhaltenden Thrombozytenfunktionshemmung ist sie insbesondere bei traumatischem oder hämorrhagischem Erguss ungünstig.
• Keine unkritischen Kombinationen: Mehrere orale NSAR vermeiden; die Kombination eines oralen NSAR mit einem systemischen Glukokortikoid erhöht das gastrointestinale Risiko [FI3].
• Verlaufskontrolle: Bei zunehmenden Schmerzen, Fieber, Allgemeinzustandsverschlechterung oder fehlendem Ansprechen Diagnose und Behandlung unverzüglich überprüfen. Bei wiederkehrendem Erguss die Grunderkrankung klären und gezielt behandeln.

Abkürzungen

• ACE: Angiotensin-Converting-Enzym.
• AT1: Angiotensin-II-Rezeptor vom Typ 1.
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• CPP: Calcium-Pyrophosphat.
• CPPD: Calcium-Pyrophosphat-Ablagerungserkrankung.
• CYP3A4: Cytochrom-P450-Enzym 3A4.
• EBJIS: European Bone and Joint Infection Society; Europäische Gesellschaft für Knochen- und Gelenkinfektionen.
• EULAR: European Alliance of Associations for Rheumatology; europäischer Zusammenschluss rheumatologischer Fachgesellschaften.
• FI: Fachinformation.
• LL: Leitlinie.
• MAO: Monoaminoxidase.
• MRSA: Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus.
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence.
• NSAR: Nichtsteroidale Antirheumatika.
• SANJO: Septic Arthritis of a Native Joint; septische Arthritis eines natürlichen Gelenks.
• WHO: World Health Organization; Weltgesundheitsorganisation.

Literatur

1. Pascart T et al.: Evaluating the safety and short-term equivalence of colchicine versus prednisone in older patients with acute calcium pyrophosphate crystal arthritis (COLCHICORT): an open-label, multicentre, randomised trial. Lancet Rheumatol. 2023;5(9):e523 bis e531. doi: 10.1016/S2665-9913(23)00165-0.

Leitlinien

1. EBJIS-Leitlinie: Guideline for management of septic arthritis in native joints (SANJO). Ravn C et al.: J Bone Jt Infect. 2023;8:29 bis 37. Januar 2023. Volltext; Langfassung; doi: 10.5194/jbji-8-29-2023 [LL1].
2. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Gicht. (AWMF-Registernummer: 060-005). Version 2.1, August 2024; bereitgestellte Fassung Januar 2025. Langfassung [LL2].
3. S3-Leitlinie: Prävention und Therapie der Gonarthrose. (AWMF-Registernummer: 187-050). Version 5.0, Juli 2024; publizierte Langfassung Mai 2025. Langfassung [LL3].
4. EULAR-Empfehlungen: EULAR recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part II: management. Zhang W et al.: Ann Rheum Dis. 2011;70(4):571 bis 575. PubMed; doi: 10.1136/ard.2010.139360 [LL4].
5. NICE-Leitlinie: Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management. NG226, Oktober 2022. Leitlinie; Empfehlungen [LL5].
6. NICE-Leitlinie: Fractures (non-complex): assessment and management. NG38, Februar 2016. Leitlinie; Empfehlungen zur initialen Analgesie [LL6].

Fachinformationen

1. Paracetamol-ratiopharm 500 mg Tabletten. Fachinformation [FI1].
2. Diclo-ratiopharm Schmerzgel, Diclofenac-Natrium 10 mg/g. Fachinformation [FI2].
3. Ibu-ratiopharm 400 mg/600 mg/800 mg Filmtabletten. Stand Juni 2026. Fachinformation [FI3].
4. Tramadol-ratiopharm 50 mg Hartkapseln. Fachinformation [FI4].
5. Morphin-ratiopharm Injektionslösung. Fachinformation [FI5].
6. Colchicin-ratiopharm 0,5 mg Tabletten. Stand Juli 2025. Fachinformation [FI6].
7. Prednisolon acis Tabletten. Stand Januar 2026. Fachinformation [FI7].
8. Volon A 40/A 40-5 ml, Triamcinolonacetonid. Fachinformation [FI8].
9. Cephazolin Fresenius 2 g, Cefazolin. Fachinformation [FI9].
10. Ceftriaxon Stragen 2 g Pulver zur Herstellung einer Infusionslösung. Fachinformation [FI10].