Hallux rigidus – Operative Therapie

Therapieziele und Entscheidungsgrundlagen

Der Hallux rigidus bezeichnet die Arthrose (Gelenkverschleiß) des ersten Metatarsophalangealgelenks (Großzehengrundgelenks) mit Schmerzen, Bewegungseinschränkung und häufig dorsaler (zum Fußrücken hin gelegener) Osteophytenbildung (Bildung knöcherner Anbauten). Ziel der operativen Behandlung ist eine klinisch relevante Schmerzreduktion bei verbesserter Belastbarkeit und möglichst guter Funktion des ersten Strahls (ersten Mittelfußknochens mit zugehöriger Großzehe). Vollständige Schmerzfreiheit lässt sich durch kein Verfahren garantieren. Die Entscheidung richtet sich nach Schmerzcharakter, verbliebenem Bewegungsumfang, Knorpelschädigung, Gelenkkongruenz (Passform der Gelenkflächen), Fehlstellung, Knochenqualität und individuellem Funktionsanspruch. Das Lebensalter allein legt das Operationsverfahren nicht fest [1, 2, 3, 32].

Eine Operation kommt bei anhaltenden, alltags- oder sportrelevanten Beschwerden trotz angemessener konservativer Behandlung infrage. Dazu gehören insbesondere geeignete Schuhe, Sohlenversteifung beziehungsweise Abrollhilfe, Belastungsanpassung und gegebenenfalls weitere symptomorientierte Maßnahmen. Die Dauer der konservativen Behandlung wird individuell festgelegt. Ein auffälliges Röntgenbild ohne entsprechende Beschwerden begründet keine Operationsindikation. Vor der Entscheidung werden Erwartungen an Beweglichkeit, Schuhversorgung, Beruf und Sport sowie mögliche spätere Revisionseingriffe ausdrücklich besprochen [1, 2, 3].

Die Untersuchung umfasst Gangbild, Haut- und Weichteilverhältnisse, Durchblutung, Sensibilität (Empfindungsfähigkeit), Stabilität, Achse und Beweglichkeit unter Entlastung und Belastung. Entscheidend ist die Unterscheidung zwischen vorwiegend endgradigem dorsalem Impingementschmerz (Schmerz durch knöchernes Anstoßen am Bewegungsende) und Schmerzen im mittleren Bewegungsbogen oder bei axialer Kompression. Letztere sprechen für eine weiter fortgeschrittene, diffuse Gelenkschädigung und vermindern die Erfolgsaussicht einer isolierten Cheilektomie. Belastete Röntgenaufnahmen in geeigneten Ebenen zeigen Gelenkspalt, Osteophyten, subchondrale Veränderungen (Veränderungen des Knochens direkt unter dem Knorpel) und Begleitdeformitäten (begleitende Fehlstellungen). Eine MRT oder CT ist für die Routineplanung meist nicht erforderlich, kann aber bei speziellen Fragestellungen sinnvoll sein [2, 3, 32].

Die klinisch-radiologische Klassifikation nach Coughlin und Shurnas unterstützt die Einordnung, ersetzt jedoch keine individuelle Beurteilung. Bei Grad I und II mit dorsalem Impingement werden häufig gelenkerhaltende Eingriffe eingesetzt. Auch ausgewählte Patienten mit Grad III können bei geeignetem Restknorpel und überwiegend endgradigen Beschwerden davon profitieren. Bei ausgeprägtem Midrange-Schmerz (Schmerz im mittleren Bewegungsbereich), weitgehend aufgehobenem Gelenkspalt oder schmerzhafter fortgeschrittener Arthrose ist die Arthrodese häufig die verlässlichere Option. Ein gelenkerhaltender Eingriff ist weder zwangsläufig nur eine kurzfristige Zwischenlösung noch eine gesicherte Methode zur Verhinderung der Arthroseprogression (Zunahme des Gelenkverschleißes) [1, 2, 3, 32].

Gelenkerhaltende Operationsverfahren

Cheilektomie

Die Cheilektomie beseitigt dorsale Osteophyten und den mechanischen Konflikt zwischen Metatarsalkopf (Köpfchen des Mittelfußknochens) und Grundphalanx (Grundglied der Großzehe) bei Dorsalextension (Anheben der Großzehe). Sie eignet sich besonders bei erhaltenem Gelenkspalt beziehungsweise relevantem Restknorpel und vorwiegend dorsalem, endgradigem Schmerz. Das operative Ziel ist eine impingementfreie Bewegung; die vorhandene Arthrose wird dadurch nicht rückgängig gemacht. Dorsal werden üblicherweise nicht mehr als etwa 25-30 % des Metatarsalkopfes reseziert, um Gelenkmechanik und Stabilität nicht unnötig zu beeinträchtigen. Das Ausmaß richtet sich nach Anatomie und Befund [2, 3, 4, 9].

Offen erfolgt die Resektion unter direkter Sicht. Perkutan kann sie mit einer Fräse über kleine Zugänge vorgenommen und gegebenenfalls arthroskopisch kontrolliert oder ergänzt werden. Eine Arthroskopie ermöglicht die Inspektion des Gelenks und die Entfernung freier Gelenkkörper sowie verbliebener Knochenpartikel; sie bedeutet jedoch zusätzlichen technischen Aufwand. Eine diffuse schmerzhafte Gelenkdestruktion (Zerstörung des Gelenks) und ausgeprägter Midrange-Schmerz begrenzen die Eignung. Mögliche Folgen sind persistierende Beschwerden, erneute Osteophytenbildung, Steifigkeit, Nervenreizung und eine spätere Revision bis hin zur Arthrodese [5, 8, 10, 11, 12].

Systematische Übersichten berichten überwiegend über Verbesserungen von Schmerz und Funktion, beruhen aber vielfach auf heterogenen, nicht randomisierten Studien. Eine Metaanalyse mit 16 Studien ermittelte eine gepoolte Revisionsrate von etwa 7,4 % bei unterschiedlichen Beobachtungszeiten. Diese Zahl ist keine individuelle Risikoprognose und erlaubt keinen pauschalen Vergleich einzelner Operationszugänge. Die individuelle Prognose hängt besonders von Patientenselektion, Ausgangsbefund und Nachbeobachtungsdauer ab [6, 7, 30].

Moberg-Osteotomie

Die dorsale schließende Keilosteotomie der Grundphalanx wird häufig mit einer Cheilektomie kombiniert, wenn nach der Osteophytenresektion eine unzureichende funktionelle Dorsalextension verbleibt. Sie verlagert den verfügbaren Bewegungsbogen in Richtung Dorsalextension und kann die Abrollfunktion verbessern. Sie erzeugt keinen neuen Gelenkknorpel und vergrößert den anatomisch verfügbaren Gesamtbewegungsbogen nicht zwangsläufig. Eine ausreichende Plantarflexion (Senken der Großzehe) sowie die spätere Möglichkeit einer Arthrodese müssen bei der Planung berücksichtigt werden [2, 3, 17].

Die Osteotomie kann offen oder perkutan ausgeführt und entsprechend der gewählten Technik stabilisiert werden. Risiken sind Fehlkorrektur, Heilungsverzögerung, Materialbeschwerden und eine für bestimmte Tätigkeiten störende Einschränkung der Plantarflexion. Eine retrospektive Vergleichsstudie mit 96 Patienten zeigte nach mindestens zwei Jahren ähnliche Schmerz- und Funktionsergebnisse beider Zugänge; der frühe Opioidverbrauch war in der perkutanen Gruppe geringer. Daraus folgt aufgrund des Studiendesigns keine allgemeine Gleichwertigkeit oder Überlegenheit [17].

Metatarsale Dekompressionsosteotomien

Eine Youngswick-Osteotomie oder eine andere ausgewählte Verkürzungs- beziehungsweise Plantarisierungsosteotomie des ersten Metatarsale (Mittelfußknochens) kann bei geeigneter Anatomie und noch erhaltungsfähigem Gelenk erwogen werden. Ziel ist eine mechanische Dekompression bei verbesserter Bewegungsmöglichkeit. Die Indikation wird insbesondere anhand der Länge und Position des ersten Strahls, der Gelenkmechanik und einer begleitenden Deformität gestellt. Eine bestimmte radiologische Konstellation allein rechtfertigt den Eingriff nicht [3, 15, 16].

Ausgewählte Serien zeigen längerfristig günstige Ergebnisse auch bei moderater Erkrankung; sie belegen jedoch keine verlässliche Hemmung der Arthroseprogression. Zu den Grenzen gehören fortgeschrittene diffuse Knorpeldestruktion (Zerstörung des Gelenkknorpels), inadäquate Knochenverhältnisse und ein für die geplante Korrektur ungünstiges Belastungsmuster. Verkürzung oder Fehlstellung können eine Transfermetatarsalgie (Schmerzen unter den Mittelfußköpfchen durch veränderte Belastung) verursachen. Weitere Risiken sind Heilungsstörungen der Osteotomie, Materialirritation und persistierende Gelenkbeschwerden [15, 16].

Arthrodese des ersten Metatarsophalangealgelenks

Die Arthrodese ist ein etabliertes Verfahren bei fortgeschrittenem schmerzhaftem Hallux rigidus und bei verschiedenen Revisionssituationen. Sie kommt für jüngere wie ältere Menschen infrage, sofern Indikation, Knochen- und Weichteilverhältnisse sowie persönliche Ziele passen. Sie beseitigt die schmerzhafte Bewegung im ersten Metatarsophalangealgelenk durch knöcherne Fusion. Dadurch geht die dortige Beweglichkeit dauerhaft verloren; Abrollen und Gang werden durch Schuhgestaltung und die übrigen Fußgelenke mitbestimmt. Eine gute Alltagsfunktion und auch sportliche Aktivität sind nach Heilung häufig möglich, aber nicht für jede Belastung vorhersehbar [2, 3, 18].

Die Gelenkflächen werden vorbereitet, die Großzehe wird funktionell ausgerichtet und das Gelenk stabil fixiert. Rotation, Valgusstellung (Abweichung nach außen) und Dorsalextension sind unter Berücksichtigung des belasteten Fußes und der bevorzugten Schuhe zu kontrollieren. Eine für den individuellen Fuß ungeeignete Stellung kann trotz knöcherner Heilung Beschwerden verursachen. Zur Fixation stehen beispielsweise eine Platte mit Kompressionsschraube oder geeignete Schraubenkonstruktionen zur Verfügung. Bei Defekten oder Revisionen kann eine Knochentransplantation erforderlich werden [18, 19, 20, 22, 24, 25].

Neben offenen Techniken bestehen perkutane und arthroskopisch assistierte Verfahren. Hierbei müssen eine ausreichende Gelenkflächenpräparation, korrekte Ausrichtung und zuverlässige Stabilität ebenso erreicht werden. Die Studienlage umfasst Fallserien und kleine retrospektive Vergleiche. Ein Vergleich von 67 Arthrodesen berichtete frühe Fusionsraten von etwa 95 % offen und 96 % minimalinvasiv; diese kleine retrospektive Untersuchung belegt keine allgemeine Nichtunterlegenheit. Systematische Übersichten betonen die begrenzte Qualität und Heterogenität der verfügbaren Evidenz [19, 20, 21, 23, 28, 29].

Wesentliche Risiken sind Pseudarthrose (ausbleibendes knöchernes Zusammenwachsen), verzögerte knöcherne Konsolidierung (Knochenheilung), Fehlstellung, Infektion, Wundheilungsstörung und störendes Osteosynthesematerial (Material zur Knochenstabilisierung). Eine symptomatische Pseudarthrose kann eine Revision mit erneuter Stabilisierung und gegebenenfalls Spongiosaplastik erfordern. Auch nach erfolgreicher Fusion sind Beschwerden benachbarter Gelenke oder eine Transfermetatarsalgie möglich. Nikotinkonsum, Neuropathie (Nervenschädigung), schlecht eingestellter Diabetes (Zuckerkrankheit) und ungünstige lokale Verhältnisse sind bei der Risikobewertung und Vorbereitung zu berücksichtigen [3, 18, 28, 29].

Resektionsarthroplastik, Interposition und Implantate

Bei der Keller-Brandes-Resektionsarthroplastik wird ein Teil der Grundphalanxbasis reseziert, nicht das gesamte Gelenk entfernt. Sie kann in selektierten Situationen bei geringem funktionellem Anspruch oder besonderen Begleitumständen erwogen werden. Mögliche Nachteile sind Verkürzung, Instabilität, verminderte Abstoßkraft, Fehlstellung und Transfermetatarsalgie. Für funktionell anspruchsvolle Patienten ist sie deshalb meist nicht das bevorzugte Standardverfahren. Das chronologische Alter allein ist keine ausreichende Indikationsgrundlage [2, 3].

Interpositionsarthroplastiken verwenden beispielsweise kapsuläres oder anderes biologisches Gewebe als Interponat (eingelagertes Gewebe). Sie sollen Beweglichkeit erhalten, liefern aber je nach Technik und Patientenauswahl unterschiedlich belastbare Ergebnisse. Die Evidenz erlaubt keine pauschale Gleichsetzung mit der Arthrodese. Endoprothetische oder andere implantatbasierte Verfahren verlangen eine gesonderte Bewertung des konkreten Systems; Lockerung, Verschleiß, Subsidenz (Absinken des Implantats), Knochenverlust und Revisionsoperationen müssen besprochen werden. Eine spätere Arthrodese kann durch Defekte technisch anspruchsvoller werden [2, 3].

Cartiva-Sicherheitsinformation: Das synthetische Knorpelimplantat Cartiva ist angesichts des Rückrufs keine Routineoption. Der FDA-Rückruf der Klasse II vom 31.10.2024 betrifft alle zwischen Juli 2016 und Oktober 2024 vertriebenen Chargen und war im FDA-Datensatz mit Stand 23.10.2026 als offen geführt. Auch eine über das BfArM veröffentlichte Herstellerinformation weist auf Risiken hin. Bei bereits implantierten Systemen richten sich Kontrollen und weitere Maßnahmen nach Beschwerden, klinischem Befund und gegebenenfalls Bildgebung. Eine pauschale vorbeugende Explantation lässt sich daraus nicht ableiten [SI1, SI2].

Eine 2026 veröffentlichte Metaanalyse von sechs vergleichenden Studien fand kurzfristig Vorteile der Arthrodese bei der Schmerzreduktion; andere Endpunkte und die längerfristige Vergleichbarkeit bleiben durch die begrenzte Datenlage eingeschränkt. Historische Studienergebnisse zu Cartiva dürfen nicht als aktuelle Empfehlung zur Implantation oder als Aussage über die gegenwärtige Verfügbarkeit verstanden werden [31].

Offene und minimalinvasive Zugänge

Minimalinvasiv bezeichnet in erster Linie den Zugang und die Durchführungstechnik, nicht eine eigenständige biologische Behandlung der Arthrose. Kleine Inzisionen können die Weichteilbelastung reduzieren; sie garantieren weder weniger Schmerzen noch schnellere Heilung oder bessere Langzeitergebnisse. Auswahl und Durchführung erfordern eine entsprechende Ausbildung und Erfahrung. Die überwiegend retrospektiven Studien werden durch Lernkurven, unterschiedliche Operationstechniken und Patientenselektion beeinflusst [6, 7, 13, 14, 29].

Besondere Risiken sind thermische Schädigungen durch Fräsen, Verletzungen von Nerven, Sehnen oder Gefäßen, zurückbleibende Knochenpartikel und eine unvollständige Gelenkpräparation. Hinzu kommen die Strahlenexposition durch Bildwandlerkontrollen und mögliche Schwierigkeiten der dreidimensionalen Ausrichtung. Arthroskopische Kontrolle kann bestimmte Schritte unterstützen, beseitigt diese Risiken jedoch nicht. Anatomische Untersuchungen zeigen gefährdete Strukturen und technische Grenzen, erlauben aber keine unmittelbare Aussage über klinische Komplikationsraten [5, 11, 12, 26, 27, 29].

Verfahrensvergleich

Operationsfähigkeit, Nachbehandlung und Verlauf

Eine aktive lokale Infektion oder kritische Ischämie (schwere, das Gewebe gefährdende Minderdurchblutung) muss vor einer elektiven Rekonstruktion abgeklärt und behandelt werden. Diabetes mellitus, Osteoporose (Knochenschwund) oder höheres Lebensalter sind keine pauschalen absoluten Kontraindikationen (Gegenanzeigen); entscheidend sind Ausprägung, Stoffwechsellage, Durchblutung, Sensibilität, Knochenqualität und geplante Fixation. Präoperativ werden beeinflussbare Risiken optimiert. Die Aufklärung umfasst auch Wundheilungsstörungen, Nervenbeschwerden, Thrombose (Bildung eines Blutgerinnsels in einem Blutgefäß), komplexes regionales Schmerzsyndrom (anhaltende unverhältnismäßige Schmerzen mit weiteren Beschwerden an einer Gliedmaße), persistierende Schmerzen und die Möglichkeit weiterer Eingriffe [1, 2, 3].

Die Nachbehandlung wird an Verfahren, Stabilität, Begleiteingriffe und individuelles Risiko angepasst. Nach einer isolierten Cheilektomie wird häufig früh eine dosierte aktive und gegebenenfalls passive Gelenkbewegung begonnen, sofern Wund- und Weichteilverhältnisse dies erlauben. Nach zusätzlicher Osteotomie sind deren Schutz und Heilung zu berücksichtigen. Ein früher Bewegungsbeginn bedeutet keine sofortige uneingeschränkte Belastung. Schwellungsmanagement, Hochlagerung, Wundkontrollen und eine geeignete Schuhversorgung unterstützen die Rehabilitation [5, 9, 17].

Nach einer Arthrodese wird das fusionierte Metatarsophalangealgelenk nicht mobilisiert. Die erlaubte Belastung richtet sich nach Fixationskonstruktion, Knochenqualität und Heilungsverlauf; häufig wird für etwa 6-8 Wochen ein Schutzschuh verwendet, mit je nach Situation früher geschützter Belastung oder stärkerer Entlastung. Klinische und radiologische Kontrollen steuern die Freigabe. Ein einheitliches starres Protokoll ist für alle Patienten ungeeignet. Physiotherapie konzentriert sich hier auf Gangbild, angrenzende Gelenke und allgemeine Funktion [18, 19, 23, 28].

Arbeitsfähigkeit, Autofahren und Sport werden nach Belastungsart, operierter Seite, Schmerz, Schwellung, sicherer Fahrzeugbeherrschung und gegebenenfalls knöcherner Heilung beurteilt. Sportliche Belastungen werden schrittweise gesteigert; Zeitpunkt und erreichbares Niveau sind individuell. Zunehmende Rötung, Sekretion (Austritt von Wundflüssigkeit), Fieber, neue Durchblutungs- oder Sensibilitätsstörungen (Störungen der Empfindungsfähigkeit) sowie unverhältnismäßige Schmerzen erfordern eine zeitnahe ärztliche Abklärung [2, 3].

Einordnung der Evidenz

Die Literatur stützt eine an Beschwerden und Gelenkbefund orientierte Verfahrenswahl; für zahlreiche technische Varianten fehlen hochwertige direkte Langzeitvergleiche. Publizierte Erfolgs- oder Fusionsraten sind deshalb nur zusammen mit Studiendesign, Patientenauswahl und Nachbeobachtung interpretierbar. Eine spezifische aktuelle AWMF-Leitlinie zum Hallux rigidus wurde in der zugrunde liegenden Recherche nicht identifiziert. Die ACFAS Clinical Consensus Statements sind ausdrücklich ein klinisches Konsensuspapier und keine evidenzbasierte Leitlinie [K1].

Abkürzungsverzeichnis

• ACFAS: American College of Foot and Ankle Surgeons
• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• BfArM: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• CT: Computertomografie
• FDA: Food and Drug Administration
• MRT: Magnetresonanztomografie

Literatur

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Sicherheitsinformationen

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