Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) – Folgeerkrankungen

Im Folgenden die wichtigsten Erkrankungen bzw. Komplikationen, die durch eine Granulomatose mit Polyangiitis (Entzündung kleiner und mittelgroßer Blutgefäße mit knötchenartigen Entzündungsherden) (GPA; ehemals Wegener-Granulomatose) mitbedingt sein können:

Atmungssystem (J00-J99)

• Destruktive chronische Rhinosinusitis (chronische zerstörende Entzündung von Nase und Nasennebenhöhlen) mit Nasenseptumperforation (Loch in der Nasenscheidewand) – persistierende granulomatös-nekrotisierende Entzündung kann zu irreversibler Destruktion des Nasenseptums und chronischen strukturellen Schäden des oberen Respirationstrakts führen [1, 3]
• Subglottische bzw. tracheobronchiale Stenose (Verengung unterhalb des Kehlkopfs bzw. von Luftröhre und Bronchien) – entzündlich-fibrotische Verengung der zentralen Atemwege; mögliche Folgen sind Stridor (pfeifendes Atemgeräusch), relevante Atemwegsobstruktion und wiederholte endoskopische bzw. operative Interventionen bis hin zur Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) [4, 5]
• Persistierender pulmonaler Organschaden (bleibende Lungenschädigung) – pulmonale Manifestationen der GPA einschließlich nodulär-kavitärer Läsionen, entzündlicher Infiltrate und diffuser alveolärer Hämorrhagie (Blutung in die Lungenbläschen) können trotz Krankheitskontrolle bleibende strukturelle bzw. funktionelle Lungenschäden hinterlassen [2]

Augen und Augenanhangsgebilde (H00-H59)

• Skleritis (Entzündung der Lederhaut des Auges) und Keratitis (Hornhautentzündung) – insbesondere nekrotisierende Verlaufsformen können zu Skleraverdünnung (Ausdünnung der Lederhaut), kornealer Ulzeration (Geschwürbildung der Hornhaut) bzw. Perforation (Durchbruch) und dauerhaftem Visusverlust (Verlust der Sehschärfe) führen [6]
• Granulomatöse Orbitabeteiligung (knötchenartige Entzündung der Augenhöhle) (entzündlicher orbitaler Pseudotumor (entzündliche Raumforderung der Augenhöhle)) – mögliche Folgen sind Proptosis (Hervortreten des Augapfels), Motilitätsstörungen (Störungen der Augenbeweglichkeit), Diplopie (Doppelbilder) sowie Kompression des Nervus opticus (Druckschädigung des Sehnervs) mit bleibender Sehschädigung [6]
• Retinale bzw. choroidale Vaskulitis (Gefäßentzündung der Netzhaut bzw. Aderhaut) und ischämische Optikusneuropathie (Sehnervschädigung durch Durchblutungsstörung) – mögliche Ursache einer erheblichen und teilweise irreversiblen Visusminderung (verminderte Sehschärfe) bis zur Erblindung [6]

Herzkreislaufsystem (I00-I99)

• Kardiale GPA-Beteiligung (Herzbeteiligung der GPA) – seltene und heterogene Organmanifestation, insbesondere mit Perikarditis (Herzbeutelentzündung), Myokarditis (Herzmuskelentzündung) bzw. Kardiomyopathie (Herzmuskelerkrankung), Koronarbeteiligung (Beteiligung der Herzkranzgefäße), Klappenbeteiligung (Beteiligung der Herzklappen) oder Reizleitungsstörungen (Störungen der elektrischen Erregungsleitung des Herzens); mögliche Folgen sind Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen) und Herzinsuffizienz (Herzschwäche) [7]
• Kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Folgeereignisse (Folgeereignisse an Herz-Kreislauf-System und Hirngefäßen) – bei ANCA-assoziierten Vaskulitiden einschließlich GPA besteht ein erhöhtes Risiko für koronare Herzkrankheit (Durchblutungsstörung des Herzmuskels durch verengte Herzkranzgefäße), Myokardinfarkt (Herzinfarkt), Schlaganfall und Herzinsuffizienz [8, 9]
• Venöse Thromboembolien (Blutgerinnsel in Venen mit möglicher Gefäßverlegung) – erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien und insbesondere Lungenembolien (Verschluss einer Lungenarterie durch ein Blutgerinnsel); für die GPA wurde dieses Risiko populationsbasiert bestätigt und ist besonders im ersten Jahr nach Diagnosestellung ausgeprägt [9, 10]

Mund, Ösophagus (Speiseröhre), Magen und Darm (K00-K67; K90-K93)

• Gastrointestinale vaskulitisch-ischämische Läsionen (durch Gefäßentzündung und Durchblutungsstörung verursachte Schäden im Magen-Darm-Trakt) – seltene, jedoch potenziell schwere Organmanifestation mit gastrointestinalen Ulzerationen (Geschwüren im Magen-Darm-Trakt) und Blutungen, Darmischämie (Minderdurchblutung des Darms) sowie Darmperforation (Durchbruch der Darmwand) und nachfolgender Peritonitis (Bauchfellentzündung) [11]

Muskel-Skelett-System und Bindegewebe (M00-M99)

• Sattelnasendeformität (Einsinken des Nasenrückens) – irreversible erworbene Nasendeformität infolge fortschreitender Destruktion von Nasenseptumknorpel und knöchernen Stützstrukturen; häufig mit einer Nasenseptumperforation assoziiert [1, 3]

Ohren – Warzenfortsatz (H60-H95)

• Persistierende Schwerhörigkeit (bleibende Hörminderung) – chronische Otitis media (chronische Mittelohrentzündung), Mastoiditis (Entzündung des Warzenfortsatzes) und/oder Beteiligung von Mittel- bzw. Innenohr können eine bleibende Schallleitungs- (Hörminderung durch gestörte Schallübertragung) oder sensorineurale Hörminderung (Hörminderung durch Schädigung des Innenohrs oder Hörnervs) verursachen; Hörverlust gehört zu den relevanten langfristigen Organschäden der GPA [1, 3]

Psyche – Nervensystem (F00-F99; G00-G99)

• Vaskulitische periphere Neuropathie (Nervenschädigung durch Gefäßentzündung) bzw. Mononeuritis multiplex (gleichzeitige Schädigung mehrerer einzelner Nerven) – ischämische Schädigung peripherer Nerven infolge einer epineuralen Vaskulitis (Gefäßentzündung in der äußeren Nervenhülle); mögliche Folgen sind persistierende motorische und sensible Defizite, neuropathische Schmerzen (Nervenschmerzen) und funktionelle Einschränkungen [1, 12]
• Hypertrophe Pachymeningitis (entzündliche Verdickung der harten Hirnhaut) – seltene neurologische Komplikation mit entzündlich-fibrotischer Verdickung der Dura mater (harten Hirnhaut); mögliche Folgen sind chronische Kopfschmerzen, Hirnnervenparesen (Lähmungen von Hirnnerven), Krampfanfälle sowie fokale sensible oder motorische Defizite (umschriebene Gefühls- oder Bewegungsstörungen) [13]

Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind (R00-R99)

• Diffuse alveoläre Hämorrhagie – durch pulmonale Kapillaritis (Entzündung kleinster Lungengefäße) bedingte, potenziell lebensbedrohliche intraalveoläre Blutung (Blutung in den Lungenbläschen) mit möglicher akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz (akutem Atemversagen mit Sauerstoffmangel); bei gleichzeitiger rasch progredienter Glomerulonephritis (rasch fortschreitender Entzündung der Nierenkörperchen) liegt ein pulmorenales Syndrom (gleichzeitige schwere Lungen- und Nierenbeteiligung) vor [2, LL1, LL2]

Urogenitalsystem (Nieren, Harnwege – Geschlechtsorgane) (N00-N99)

• Pauci-immune nekrotisierende Glomerulonephritis mit Halbmondbildung (Nierenkörperchenentzündung mit Gewebeuntergang und halbmondförmigen Zellansammlungen bei nur wenigen Immunablagerungen) – typische renale GPA-Manifestation mit potenziell rasch progredientem Verlauf und Gefahr eines erheblichen irreversiblen Nephronverlusts [LL1, LL3]
• Akute Nierenschädigung (plötzliche Verschlechterung der Nierenfunktion) bis zum akuten Nierenversagen (plötzlicher Ausfall der Nierenfunktion) – Folge einer schweren aktiven Glomerulonephritis; ausgeprägte Verläufe können vorübergehend oder dauerhaft eine Nierenersatztherapie (Dialysebehandlung oder anderes Verfahren zum Ersatz der Nierenfunktion) erforderlich machen [LL1, LL3]
• Chronische Nierenkrankheit (dauerhafte Einschränkung der Nierenfunktion) – persistierender Verlust der Nierenfunktion infolge irreversibler glomerulärer und tubulointerstitieller Schädigung; eingeschränkte glomeruläre Filtrationsrate bzw. Proteinurie gehören zu den häufigsten langfristigen Organschäden bei ANCA-assoziierter Vaskulitis [1, 14, LL3]
• Terminale Niereninsuffizienz (dauerhaftes Endstadium des Nierenversagens) – schwerste renale Folgeerkrankung mit dauerhafter Dialysepflicht (Notwendigkeit einer Blutwäsche) bzw. Indikation zur Nierentransplantation (Übertragung einer Spenderniere); das individuelle Risiko wird wesentlich durch Nierenfunktion und histopathologischen Schweregrad bei Diagnosestellung bestimmt [14, LL3]

Prognosefaktoren

• Ausmaß der Nierenbeteiligung – die langfristige Nierenprognose wird insbesondere durch die Nierenfunktion bei Diagnosestellung, den Anteil morphologisch normaler Glomeruli sowie das Ausmaß interstitieller Fibrose (Narbenbildung im Nierenzwischengewebe) und tubulärer Atrophie (Schwund der Nierenkanälchen) bestimmt; diese Parameter bilden die Grundlage des validierten Improved ANCA Kidney Risk Score [14, LL3]
• Proteinase-3-ANCA-Positivität – gehört zu den am konsistentesten belegten Risikofaktoren für ein Rezidiv; eine Metaanalyse zeigte eine signifikante Assoziation zwischen Proteinase-3-ANCA und erhöhtem Rezidivrisiko [15]
• Respiratorische Manifestationen (Beteiligungen der Atemwege bzw. Lunge) und Rezidivrisiko – in der PEXIVAS-Auswertung waren neben Proteinase-3-ANCA insbesondere nicht-hämorrhagische respiratorische Manifestationen mit einem erhöhten späteren Rezidivrisiko assoziiert [16]
• ANCA-Verlauf – persistierende bzw. erneut positive oder ansteigende Anti-Neutrophilen-Zytoplasma-Antikörper können zur Risikoeinschätzung beitragen, besitzen für den individuellen Patienten jedoch keine ausreichende prädiktive Genauigkeit; Therapieentscheidungen sollen daher nicht ausschließlich anhand des ANCA-Verlaufs getroffen werden [LL1, LL2, LL3]
• Kumulativer irreversibler Organschaden (zunehmende bleibende Organschädigung) – die Schädigung nimmt im Langzeitverlauf zu; besonders häufig persistieren renale Schäden, HNO-Strukturschäden, Hörverlust und periphere Neuropathien [1]
• Pulmonale Beteiligung – insbesondere diffuse alveoläre Hämorrhagie und andere schwere pulmonale Manifestationen erhöhen die Akutmorbidität; pulmonale Manifestationen können außerdem dauerhafte Organschäden hinterlassen [2]
• Kardiovaskuläres und thromboembolisches Risiko – das erhöhte Risiko für arterielle kardiovaskuläre bzw. zerebrovaskuläre Ereignisse und venöse Thromboembolien trägt zur Langzeitmorbidität bei; thromboembolische Ereignisse treten bei GPA insbesondere früh nach Diagnosestellung gehäuft auf [8-10]
• Therapieassoziierter Langzeitschaden (langfristige Schäden durch die Behandlung) – neben der durch die Vaskulitis verursachten Organschädigung tragen insbesondere kumulative Glucocorticoid- und Immunsuppressivaexposition zur Langzeitmorbidität bei; therapieinduzierte Nebenwirkungen und Komorbiditäten sollen deshalb regelmäßig und getrennt von der Krankheitsaktivität erfasst werden [1, LL1, LL2]

Literatur

1. Robson J, Doll H, Suppiah R et al.: Damage in the ANCA-associated vasculitides: long-term data from the European Vasculitis Study Group (EUVAS) therapeutic trials. Ann Rheum Dis. 2015;74(1):177-184. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203927
2. Junek M, Choi S, Garner S et al.: Pulmonary manifestations of granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis. Semin Arthritis Rheum. 2026;77:152949. doi: 10.1016/j.semarthrit.2026.152949
3. Felicetti M, Cazzador D, Padoan R et al.: Ear, nose and throat involvement in granulomatosis with polyangiitis: how it presents and how it determines disease severity and long-term outcomes. Clin Rheumatol. 2018;37(4):1075-1083. doi: 10.1007/s10067-018-4019-0
4. Almuhanna A, Almahboob A, Alhussien A et al.: Current Therapeutic Approaches to Subglottic Stenosis in Patients With GPA: A Systematic Review. Ear Nose Throat J. 2024;103(2):117-125. doi: 10.1177/01455613211036246
5. Denvir B, Shah AA, Hillel AT et al.: Tracheobronchial Stenosis in Granulomatosis With Polyangiitis: Immunosuppressant Use and Airway Dilation Frequency. ACR Open Rheumatol. 2026;8(4):e90023. doi: 10.1002/acr2.90023
6. Sfiniadaki E, Tsiara I, Theodossiadis P et al.: Ocular Manifestations of Granulomatosis with Polyangiitis: A Review of the Literature. Ophthalmol Ther. 2019;8(2):227-234. doi: 10.1007/s40123-019-0176-8
7. McGeoch L, Carette S, Cuthbertson D et al.: Cardiac Involvement in Granulomatosis with Polyangiitis. J Rheumatol. 2015;42(7):1209-1212. doi: 10.3899/jrheum.141513
8. Xie W, Xiao S, Li X et al.: Cardiovascular and cerebrovascular outcomes in anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: A systematic review with meta-analysis. Autoimmun Rev. 2024;23(6):103587. doi: 10.1016/j.autrev.2024.103587
9. Goyal A, Abbasi HQ, Mashkoor Y et al.: Assessment of cardiovascular risk in patients with ANCA-associated vasculitis: A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol Cardiovasc Risk Prev. 2024;23:200334. doi: 10.1016/j.ijcrp.2024.200334
10. Marozoff S, Mai A, Dehghan N et al.: Increased risk of venous thromboembolism in patients with granulomatosis with polyangiitis: A population-based study. PLoS One. 2022;17(6):e0270142. doi: 10.1371/journal.pone.0270142
11. Eriksson P, Segelmark M, Hallböök O: Frequency, Diagnosis, Treatment, and Outcome of Gastrointestinal Disease in Granulomatosis with Polyangiitis and Microscopic Polyangiitis. J Rheumatol. 2018;45(4):529-537. doi: 10.3899/jrheum.170249
12. Koike H, Nishi R, Ohyama K et al.: ANCA-Associated Vasculitic Neuropathies: A Review. Neurol Ther. 2022;11(1):21-38. doi: 10.1007/s40120-021-00315-7
13. Shimojima Y, Sekijima Y: Hypertrophic pachymeningitis in ANCA-associated vasculitis: Clinical and immunopathological features and insights. Autoimmun Rev. 2023;22(6):103338. doi: 10.1016/j.autrev.2023.103338
14. Bate S, McGovern D, Costigliolo F et al.: The Improved Kidney Risk Score in ANCA-Associated Vasculitis for Clinical Practice and Trials. J Am Soc Nephrol. 2024;35(3):335-346. doi: 10.1681/ASN.0000000000000274
15. King C, Druce KL, Nightingale P et al.: Predicting relapse in anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: a Systematic review and meta-analysis. Rheumatol Adv Pract. 2021;5(3):rkab018. doi: 10.1093/rap/rkab018
16. Junek ML, Merkel PA, Vilayur E et al.: Risk of Relapse of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis in a Randomized Controlled Trial of Plasma Exchange and Glucocorticoids. Arthritis Rheumatol. 2024;76(9):1431-1438. doi: 10.1002/art.42843

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S3-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der ANCA-assoziierten Vaskulitiden [2024-2029]. (AWMF-Registernummer 060-012). August 2024 Langfassung. [LL1]
2. Hellmich B, Sanchez-Alamo B, Schirmer JH et al.: EULAR recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2024;83(1):30-47. doi: 10.1136/ard-2022-223764. [LL2]
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ANCA Vasculitis Work Group: KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA)-Associated Vasculitis. Kidney Int. 2024;105(3S):S71-S116. doi: 10.1016/j.kint.2023.10.008. [LL3]