Achillessehnenriss (Achillessehnenruptur) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Schmerzlinderung: Bedarfsgerechte, zeitlich begrenzte Behandlung der akuten verletzungsbedingten und gegebenenfalls postoperativen (nach einer Operation auftretenden) Schmerzen.
• Vermeidung thromboembolischer Komplikationen (Komplikationen durch Blutgerinnsel und Gefäßverschlüsse): Individuell indizierte medikamentöse Prophylaxe (Vorbeugung) während relevanter Immobilisation (Ruhigstellung) beziehungsweise eingeschränkter Belastbarkeit [LL1].
• Sichere Begleitbehandlung: Berücksichtigung von Blutungsrisiko, Organfunktion, Begleitmedikation und Arzneimitteln mit potenziell sehnengefährdenden Wirkungen.

Therapieempfehlungen

Die medikamentöse Therapie der Achillessehnenruptur (Riss der Achillessehne) ist eine Begleitbehandlung. Sie ersetzt weder die konservative funktionelle Behandlung (Behandlung ohne Operation mit gezielter Wiederherstellung der Funktion) noch eine gegebenenfalls erforderliche operative Versorgung und die anschließende Rehabilitation. Die Entscheidung zwischen konservativer und operativer Behandlung erfolgt individuell; beide Verfahren erfordern ein strukturiertes Nachbehandlungskonzept [1].

• Schmerztherapie:
  • Bei leichten bis mäßig starken Schmerzen kann Paracetamol eingesetzt werden. Die Auswahl richtet sich insbesondere nach Leberfunktion, Körpergewicht und Begleitmedikation [FI1].
  • Bei unzureichender Schmerzlinderung kann ein nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR), beispielsweise Ibuprofen, nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung kurzfristig eingesetzt werden. Die niedrigste wirksame Dosis und die kürzest mögliche Behandlungsdauer sind anzustreben [FI2].
  • NSAR dienen der Symptomkontrolle; ein Nutzen für die Heilung der rupturierten Sehne ist nicht belegt. Eine Beobachtungsstudie zeigte eine Assoziation zwischen NSAR-Einnahme und schlechteren funktionellen Ergebnissen, jedoch keinen Unterschied bei erneuter Ruptur oder Zeit bis zum normalen Gehen. Ein ursächlicher Zusammenhang lässt sich daraus nicht ableiten; ein generelles NSAR-Verbot ist durch diese Daten nicht begründet [2].
  • Bei akuten starken Schmerzen nach Verletzung oder Operation kommt Metamizol unter Beachtung seiner spezifischen Risiken infrage [FI3].
  • Eine routinemäßige längerfristige Analgetikatherapie ist nicht vorgesehen. Bei zunehmenden oder ungewöhnlich anhaltenden Schmerzen muss zunächst die Ursache überprüft werden.
• Medikamentöse Thromboseprophylaxe:
  • Bei immobilisierenden Verbänden oder entsprechend immobilisierenden Orthesen (medizinischen Stützvorrichtungen) und mittlerem oder hohem Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) (Blutgerinnsel in Venen und dadurch verursachte Gefäßverschlüsse) soll eine medikamentöse Prophylaxe empfohlen werden. Die Indikation besteht gegebenenfalls auch bei konservativer Behandlung [LL1].
  • Die Dauer richtet sich nach dem verbleibenden Risiko; eine Fortführung bis zur Entfernung des fixierenden Verbandes beziehungsweise bis zum Erreichen der Vollbelastung kann erforderlich sein [LL1].
  • Eine Achillessehnenruptur ist mit einem relevanten VTE-Risiko verbunden. In einer dänischen Kohorte mit 28.546 Betroffenen entwickelten 1,36 % innerhalb von 180 Tagen eine symptomatische VTE; das Risiko war besonders früh nach der Verletzung erhöht [3].
  • Eine Netzwerkmetaanalyse zu verletzungsbedingter Immobilisation der unteren Extremität zeigte eine Reduktion schwerwiegender VTE durch niedermolekulare Heparine (NMH), Fondaparinux und Rivaroxaban. Die Ergebnisse stammen aus unterschiedlichen Verletzungs- und Behandlungskollektiven und belegen keine gleichwertige Wirksamkeit aller Wirkstoffe speziell bei Achillessehnenruptur [4].
  • In einer kleinen randomisierten Studie nach operativer Achillessehnenversorgung reduzierte Dalteparin die mittels Screening erfassten tiefen Venenthrombosen (Blutgerinnsel in den tief gelegenen Venen) nicht signifikant. Diese spezifische Evidenzlücke ist bei der Nutzen-Risiko-Abwägung zu berücksichtigen; sie hebt die risikobezogene Leitlinienempfehlung nicht auf [5, LL1].
  • Bei konservativer Immobilisationsbehandlung kann der TRiP(cast)-Score die Risikoeinschätzung unterstützen. In der CASTING-Studie betrug die Rate symptomatischer VTE bei einem Score unter 7 ohne Antikoagulation (medikamentöse Hemmung der Blutgerinnung) 0,7 % innerhalb von drei Monaten. Die Studie belegt vor allem die Möglichkeit, bei geeigneten Patienten mit niedrigem Risiko auf eine Prophylaxe zu verzichten; sie begründet keinen pauschalen Verzicht bei Achillessehnenruptur und keinen Wirksamkeitsnachweis für die Behandlung höherer Risikogruppen [6].
  • Die Auswahl des Antikoagulans muss dessen konkrete Zulassung berücksichtigen. Bei konservativ behandelter traumatischer Immobilisation ist die Anwendung von Enoxaparin je nach Präparat und Zulassungswortlaut nicht von der Fachinformation erfasst; ein entsprechender Off-Label-Einsatz erfordert eine dokumentierte Aufklärung [FI4].
  • Acetylsalicylsäure ist kein ausreichend belegter Standardersatz für eine indizierte Antikoagulation bei dieser Verletzung [4].
• Keine routinemäßige medikamentöse Förderung der Sehnenheilung:
  • Für plättchenreiches Plasma (PRP) zeigte die randomisierte PATH-2-Studie bei konservativ behandelter akuter Achillessehnenruptur keinen Vorteil hinsichtlich Muskel-Sehnen-Funktion, patientenberichteter Funktion oder Lebensqualität. Eine routinemäßige Anwendung ist daraus nicht abzuleiten [7].
  • Glucocorticoide sind keine Therapie der Achillessehnenruptur. Insbesondere besteht keine Indikation zur Injektion (Einspritzung) in die rupturierte Sehne.

Wirkstoffe

Die folgenden Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene. Die Auswahl erfolgt nach Schmerzintensität beziehungsweise VTE-Risiko; die aufgeführten Wirkstoffe sind nicht als obligate Kombination zu verstehen.

Nichtopioide Analgetika: Paracetamol

• Wirkweise: Analgetisch und antipyretisch; keine relevante periphere antiphlogistische Wirkung [FI1].
• Indikationen: Leichte bis mäßig starke Schmerzen [FI1].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit. Bei Lebererkrankungen besondere Vorsicht [FI1].
• Nebenwirkungen: Insbesondere Hepatotoxizität (Leberschädigung) bei Überdosierung; selten Überempfindlichkeitsreaktionen und Blutbildveränderungen [FI1].

Nichtsteroidale Antirheumatika

• Wirkweise: Cyclooxygenasehemmung; analgetisch, antiphlogistisch und antipyretisch [FI2].
• Indikationen: Kurzzeitige symptomatische Schmerzbehandlung; keine nachgewiesene Förderung der Sehnenheilung [2, FI2].
• Kontraindikationen: Unter anderem rezidivierende peptische Ulzera (wiederholt auftretende Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüre), aktive Blutung, schwere Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz (schwere Funktionsschwäche von Nieren, Leber oder Herz), NSAR-Unverträglichkeit und drittes Schwangerschaftstrimenon [FI2].
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden) und Blutungen, Nierenfunktionsstörungen, Flüssigkeitsretention (Einlagerung von Flüssigkeit), Überempfindlichkeitsreaktionen sowie kardiovaskuläre Risiken [FI2].

Nichtopioide Analgetika: Metamizol

• Wirkweise: Analgetisch und antipyretisch [FI3].
• Indikationen: Akute starke Schmerzen nach Verletzung oder Operation [FI3].
• Kontraindikationen: Insbesondere frühere metamizolbedingte Agranulozytose (starker Abfall bestimmter weißer Blutkörperchen mit erhöhter Infektionsgefahr), Knochenmarkfunktionsstörungen (Störungen der Blutbildung im Knochenmark), Analgetikaintoleranz (Unverträglichkeit von Schmerzmitteln), Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (angeborener Enzymmangel mit Gefahr der Zerstörung roter Blutkörperchen), akute intermittierende hepatische Porphyrie (seltene Stoffwechselerkrankung mit anfallsartigen Beschwerden) und drittes Schwangerschaftstrimenon [FI3].
• Nebenwirkungen: Agranulozytose, anaphylaktische Reaktionen (schwere allergische Sofortreaktionen), Hypotonie (niedriger Blutdruck), schwere Hautreaktionen und arzneimittelbedingte Leberschädigung [FI3].

Bei Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen oder schmerzhaften Schleimhautveränderungen Metamizol sofort absetzen und unverzüglich ein Blutbild einschließlich Differenzialblutbild veranlassen. Eine Agranulozytose kann unabhängig von der Dosis, auch nach früher problemloser Einnahme und kurz nach Therapieende auftreten. Routinemäßige Blutbildkontrollen ersetzen die symptombezogene Abklärung nicht [FI3, FI5].

Niedermolekulare Heparine

• Wirkweise: Antithrombinvermittelte Hemmung insbesondere von Faktor Xa [FI4].
• Indikationen: Individuell indizierte VTE-Prophylaxe [LL1].
• Kontraindikationen: Aktive relevante Blutung, Überempfindlichkeit, kürzlich aufgetretene immunvermittelte heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) (durch Heparin ausgelöste Immunreaktion mit Abfall der Blutplättchen und erhöhter Gerinnselgefahr) beziehungsweise nachweisbare entsprechende Antikörper [FI4].
• Nebenwirkungen: Blutungen, Hämatome (Blutergüsse), HIT und Hyperkaliämie (erhöhter Kaliumgehalt im Blut) [FI4].

Vor Beginn Nierenfunktion und Blutbild berücksichtigen. Bei einer Kreatinin-Clearance unter 15 ml/min ist Enoxaparin außerhalb der Hämodialyse (Blutwäsche) nicht empfohlen. Operations- und Anästhesiezeitpunkte (Zeitpunkte der Betäubung oder Narkose) müssen mit der Antikoagulation abgestimmt werden [FI4].

Beachte

• Arzneimittelanamnese: Systemisch oder inhalativ angewendete Fluorchinolone können Tendinitis (Sehnenentzündung) und Sehnenrupturen auslösen. Bei entsprechenden Sehnenbeschwerden ist die Behandlung zu beenden und eine Alternative zu prüfen. Das Risiko ist insbesondere bei älteren Menschen, Nierenfunktionsstörungen, Organtransplantation (Übertragung eines Spenderorgans) und gleichzeitiger systemischer Glucocorticoidtherapie erhöht; die Kombination mit systemischen Glucocorticoiden soll vermieden werden [FI6].
• Fortbestehendes Thromboserisiko: Eine Prophylaxe schließt eine tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie (Verschluss eines Lungengefäßes durch ein Blutgerinnsel) nicht aus. Neu auftretende einseitige Beinschwellung oder Wadenschmerzen erfordern eine zeitnahe Abklärung; bei plötzlicher Atemnot, Thoraxschmerzen (Brustkorbschmerzen) oder Synkope (kurzzeitiger Bewusstlosigkeit) ist eine sofortige Notfallabklärung erforderlich.
• Keine eigenständige Änderung der Nachbehandlung: Schmerzfreiheit unter Analgetika erlaubt keine zusätzliche Belastung außerhalb des vereinbarten Rehabilitationsplans.

Abkürzungen

• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.
• FI: Fachinformation beziehungsweise ergänzende behördliche Arzneimittelinformation.
• HIT: Heparininduzierte Thrombozytopenie.
• LL: Leitlinie.
• NMH: Niedermolekulare Heparine.
• NSAR: Nichtsteroidale Antirheumatika.
• p.o.: Per os; Einnahme über den Mund.
• PRP: Platelet-rich plasma; plättchenreiches Plasma.
• s.c.: Subkutan; Verabreichung unter die Haut.
• TRiP(cast): Thrombosis Risk Prediction for Patients with Cast Immobilisation; Instrument zur Abschätzung des Thromboserisikos bei Ruhigstellung.
• VTE: Venöse Thromboembolie.

Literatur

1. Myhrvold SB et al.: Nonoperative or Surgical Treatment of Acute Achilles’ Tendon Rupture. N Engl J Med. 2022;386:1409 bis 1420. doi: 10.1056/NEJMoa2108447.
2. Franco V et al.: Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug Use and Recovery after Achilles Tendon Rupture. Muscles Ligaments Tendons J. 2019;9(3):314 bis 321. doi: 10.32098/mltj.03.2019.02.
3. Pedersen MH et al.: Symptomatic Venous Thromboembolism After Achilles Tendon Rupture: A Nationwide Danish Cohort Study of 28,546 Patients With Achilles Tendon Rupture. Am J Sports Med. 2019;47(13):3229 bis 3237. doi: 10.1177/0363546519876054.
4. Douillet D et al.: Prevention of venous thromboembolic events in patients with lower leg immobilization after trauma: Systematic review and network meta-analysis with meta-epidemiological approach. PLoS Med. 2022;19(7):e1004059. doi: 10.1371/journal.pmed.1004059.
5. Lapidus LJ et al.: Prolonged thromboprophylaxis with dalteparin after surgical treatment of achilles tendon rupture: a randomized, placebo-controlled study. J Orthop Trauma. 2007;21(1):52 bis 57. doi: 10.1097/01.bot.0000250741.65003.14.
6. Douillet D et al.: Targeted prophylactic anticoagulation based on the TRiP(cast) score in patients with lower limb immobilisation: a multicentre, stepped wedge, randomised implementation trial. Lancet. 2024;403(10431):1051 bis 1060. doi: 10.1016/S0140-6736(23)02369-3.
7. Keene DJ et al.: Platelet rich plasma injection for acute Achilles tendon rupture: PATH-2 randomised, placebo controlled, superiority trial. BMJ. 2019;367:l6132. doi: 10.1136/bmj.l6132.

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). (AWMF-Registernummer: 003-001). Version 4.1, Januar 2026. Langfassung [LL1].

Fachinformationen

1. ratiopharm: Paracetamol-ratiopharm 500 mg Tabletten. Fachinformation, Dezember 2024. Fachinformation [FI1].
2. ratiopharm: IBU-ratiopharm 400 mg akut Schmerztabletten. Fachinformation, Juni 2026. Fachinformation [FI2].
3. ratiopharm: Novaminsulfon-ratiopharm 500 mg Tabletten. Fachinformation, November 2024. Fachinformation [FI3].
4. European Medicines Agency: Inhixa, Enoxaparin-Natrium. EU-Produktinformation; ergänzend Summary of Product Characteristics des Herstellers. Abruf: 9. Oktober 2026 [FI4].
5. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: Rote-Hand-Brief zu metamizolhaltigen Arzneimitteln. Wichtige Maßnahmen zur Minimierung der schwerwiegenden Folgen des bekannten Risikos für Agranulozytose. 9. Dezember 2024. Ergänzende behördliche Sicherheitsinformation. Rote-Hand-Brief [FI5].
6. European Medicines Agency: Chinolone und Fluorchinolone, Artikel-31-Verfahren. Änderungen der Fach- und Gebrauchsinformationen, Anhang III. Produktinformation; ergänzende Sicherheitsmitteilung vom Mai 2023 [FI6].